Mit dem statistischen Beweis der Unwirtschaftlichkeit kassen- arztlicher Leistungen tun sich aIle Beteiligten schwer. Der Sozialgerichtsbarkeit ist es aufgegeben, mit dieser in der Rechts- geschichte vollig neuen Beweisform erstmals umzugehen. Dariiber gibt es manchen StoBseufzer ihrer Richter, auch der Revisionsrichter. Ein Senatsvorsitzender an einem Berufungs- gericht hat das Unbehagen der Tatsachengerichte treffend so zum Ausdruck gebracht: "Bei den Tatsachenfeststellungen ha- ben wir ungeheure Schwierigkeiten; wo anfangen, wo aufho- ren, wie verwirklichen?" Neue Formen der Bewaltigung offentlicher Aufgaben - wie der von den Kassenarztlichen Vereinigungen angewandte statisti- sche Vergleich als Mittel, die arztlichen Leistungen ihrer Mit- glieder auf ihre Wirtschaftlichkeit zu iiberpriifen - liefem eben nicht gleichzeitig das Riistzeug zur begrifflichen Durchdrin- gung und rechtssystematischen Ordnung, die beide notwendig sind fUr jede Rechtsprechung, die ihre Funktion erfUllen will: Rechtsstreitigkeiten nicht nur den materiellen Rechtswerten entsprechend, sondem auch ohne Will kii r, also in gleichgela- gerten Fallen gleich zu entscheiden. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts geht bisher u. a. davon aus, daB der statistische Nachweis der Unwirtschaftlich- keit arztlicher Leistungen zwar ein sog. Anscheinsbeweis sei, daB dieser Beweis vom Arzt jedoch nicht nur "erschiittert", son- dem -durch die Geltendmachung von "Praxisbesonderheiten" -voll widerlegt werden miisse; dabei wurde auch eine gegenbe- weisliche Einzelfallpriifung nicht ausgeschlossen. Mit der nachfolgenden Arbeit wird der Versuch untemommen, zur KHirung dieser neuartigen Beweisproblematik beizutragen. Kassel, Mai 1985 E.Baader Inhaltsverzei chnis Einleitung . . . . . . 1 Unwirtschaftlichkeit 3 Uberpriifung der Unwirtschaftlichkeit und Beweislast . 5 Der Beweis der Unwirtschaftlichkeit ...... . 13 Zum Beweisrecht der arztlichen "Einwendungen" 19 Riickblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 37 . . . .

Der sozialgerichtliche ProzeB, bei dem es urn Honorarkiirzungen und Schadensersatzforderungen wegen unwirtschaftlicher kassenarztli- cher Behandlungs- und Verordnungsweise geht, wirft besondere Pro- bleme auf. Dies nicht nur deshalb, weil die (regelmaBige) Grundlage des Priifungssystems, namlich die wirtschaftliche Beurteilung der arztlichen Tatigkeit anhand statistischer Vergleiche, schon ihrer Na- tur nach umstritten sein wird, sondem auch deshalb, weil ein solcher ProzeB besondere Fragen und damit auch Unsicherheiten hinsicht- lich der Beweisanforderungen und der Darlegungslast der Beteilig- ten mit sich bringt. Mit der vorliegenden Arbeit wird der (konzen- trierte) Versuch untemommen, dies en Problemstoff aus dem Ganzen des Verfahrens zu analysieren und seine Einzelheiten in einen syste- matischen Zusammenhang zu. bringen, die sich ergebenden Rechts- fragen grundsatzlich zu vertiefen und die bisherige Rechtsprechung entsprechend einzuordnen. Damit solI den mit derartigen Prozessen BefaBten - Richtem, Beteiligten (Ante, Kassenarztliche Vereinigun- gen, Krankenkassen) und Rechtsanwalten - eine Orientierungshilfe zur Bewaltigung dieses schwierigen Verfahrens gegeben werden. E. Baader Kassel, Marz 1983 Inhaltsverzeichnis A. Grundlagen . . . . . . . . . . . . 1 1. Das Wirtschaftlichkeitsgebot 1 2. Organe der Durchsetzung. . 1 3. Honorarktirzung und Schadensersatz 2 B. Unwirtschaftlichkeit als unbestimmter Rechtsbegriff . 5 1. Unwirtschaftlichkeit der Behandlung 5 2. Unwirtschaftlichkeit der Verordnung . 7 C. Rechtliche Priifung der Unwirtschaftlichkeit 9 I. Einzelfallpriifung . . . . . . . . . . . . 9 II. Priifung anhand des statistischen Vergleichs 9 1. Vergleichbarkeit der Praxen. . . 10 2. Vergleichbarkeit der Leistungen . . . 11 3. Zusammenfassung . . . . . . . . . . 12 III. Der SchluB auf die Unwirtschaftlichkeit 13 1. Normale Streuung. . . . . . . 13 2. Das Mittelfeld . . . . . . . . . 14 3. Offensichtliches MiBverhaltnis 14 IV. Einwendungen des Arztes . . . . 15 a) Berechnungsfehler . . . . .