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Die schwere unfallbedingte Verletzung stellt sowohl fiir den
Patienten als auch fur die Gesellschaft eine auBerordentliche
Belastung dar. Der Verunfallte ist betroffen durch eine in der
Regel lange Krankenhausbehandlung und Rehabilitationsphase, verbun
den mit der Belastung seiner sozialen Bindungen und eventuellen
korperlichen und psychischen Langzeitschiiden, die seine
Arbeitsfahigkeit vermindern und bis hin zur Pflegebedurftigkeit
reichen konnen. Das Gesundheitssystem wird durch enorme
Akutbehandlungskosten, welche bis weit uber 100000 DM betragen
konnen, und die weiteren Folgekosten fiir die Rehabilitation
belastet. Volkswirtschaftlich sind jedoch diese Aufwendungen
gerechtfertigt, da bei einem Durchschnittsalter der polytrau
matisierten Patienten von ca. 30 Jahren ungefahr 80% der
Oberlebenden in die Berufstatigkeit zuruckkehren. 1m Rahmen der
medizinischen Versorgung stellt das posttraumatische Organver sagen
nach schwerer Unfallverletzung mit einer hohen Sterblichkeitsrate
von 10 - 30 % hochste Anforderungen. Deshalb kommt neben der
Verbesserung der organerhaltenden MaBnahmen insbesondere der
Prophylaxe und der Vermeidung von Sekundarschiiden eine ganz
besondere Bedeutung zu. Hierzu ist einerseits eine kontinuierliche
Verbesserung der Rettungskette und gerade auch der organisatori
schen Strukturen im Krankenhaus bei der Erstversorgung notwendig.
Andererseits muss en die Ergebnisse pathophysiologischer und
pathobiochemischer Grundlagen forschung in den Behandlungsalltag
eingebracht und auf ihren praktischen Wert untersucht werden.
Dafiir ist eine enge Zusammenarbeit und ein standiger Wissens und
Erfahrungsaustausch zwischen Grundlagenforschern und den an der
Patienten versorgung beteiligten Fachdisziplinen unabdingbar. Die
Beitrage im vorliegenden Buch stellen deshalb die aktuellen
Moglichkeiten zur Vermeidung und Behandlung des posttraumatischen
Multiorganversagens interdis ziplinar dar. 1m Vordergrund stehen
dabei neue Behandlungskonzepte sowie der therapeutische Stellenwert
neuer pathophysiologischer Erkenntnisse."
Intention des vorliegenden Bandes ist es, Probleme der akademischen
Chirurgie aufzuzeigen und das Bewu~tsein hierf}r zu wecken. Die
einzelnen Referate zeigen auf, da~ in der studentischen Ausbildung
im Fach Chirurgie durch Lernzieldefinitionen und Vermittlung
problemorientierter Inhalte eine wesentliche Optimierung erreicht
werden kann. [hnliche Bestrebungen werden auch von der
Arbeitsgruppe aus Boston beschrieben. Neben den drei klassischen
S{ulen Lehre, Forschung und Krankenversorgung wurde als
weitererwesent- licher Bestandteil der akademischen Chirurgie die
inter- disziplin{re Zusammenarbeit als }bergreifendes Konzept dar-
gestellt. Bei der Bestandsaufnahme konnten wesentliche
Ansatzpunktef}r eine Qualit{tssicherung in der Aus-, Weiter- und
Fortbildung gefunden werden. Der Stellenwert des Wissenstransfers,
der Erfahrungen, Kenntnisse und Ergebnisse der experimentellen und
theoretischen Chirurgie sowie der Stellenwert der Natur- und
Geisteswissenschaften werden diskutiert. Von besonderem
Informationsgehalt ist die Gegen- }berstellung der
unterschiedlichen Weiterbildungssysteme in Deutschland,
Gro~britannien, Frankreich und den USA.
Seit Einf}hrung standardisierter Operationstechniken durch die
Arbeitsgemeinschaft f}r Osteosynthese (AO) vor }ber 30 Jahren hat
die operative Therapie von Frakturen gro~e Fortschritte gemacht.
Die konservative Behandlung von Extremit{tenverletzungen ist
dadurch in den Hintergrund gedr{ngt worden. Dennoch darf nicht
}bersehen werden, da~ etwa 50% der Frakturen beim Erwachsenen und
}ber 90% der Br}che bei Kindern auch heute noch konservativ
behandelt werden. Die Ausbildung einer ganzen Generation von
Chirurgen und Orthop{den hat mit den Anforderungen derkonservativen
Knochenbruchbehandlung jedoch nicht mehr Schritt gehalten. Der
Erwerb von Kenntnissen der verschiedenen Osteosyntheseverfahren hat
die j}ngere Generation weitgehend beansprucht und L}cken in der
Kunst geschlossener Knochenbruchbehandlung hinterlassen. Ziel
dieses Buches ist es, eine moderne Standortbestimmung bei der
konservativen Knochenbruchbehandlung von Extremit{tenverletzungen,
aber auch der Verletzungen der Wirbels{ule und des Beckens
aufzuzeigen. International f}hrende Unfallchirurgen mit besonderen
Erfahrungen im Bereichder geschlossenen Knochenbruchbehandlung
haben dazu ihre Beitr{ge anl{~lich des IX. M}nchener
Innenstadt-Symposiums vom 11.-14. Oktober 1990 geliefert. Gerade
vor dem Hintergrund einer im deutschsprachigen Raum forcierten
operativen Frakturbehandlung konnten die konservativen
Behandlungskonzepte aus dem angels{chsischen und skandinavischen
Sprachraum und die Schule von Lorenz B|hler interessante Gegens{tze
aufzeigen. Insgesamt erzielen alle publizierten Vortr{ge jedoch
eine Synthese, welche das Pendel nichtzu sehr auf eine Seite
ausschlagen l{~t. F}r die j}ngere Generation der Chirurgen und
Orthop{den sind sicherlich interessante Behandlungsergebnisse einer
erstaunlich wirkungsvollen konservativen Knochenbruchbehandlung
aufgezeigt worden.
In einer prospektiven klinischen Studie wurden bedeutsame
Mediatoren bzw. Indikatoren des Entzundungsprozesses im Hinblick
auf ihre klinisch-diagnostische und prognostische Relevanz beim
Polytrauma erstmals an einem grossen Krankenkollektiv uber einen
14tagigen Untersuchungszeitraum untersucht. Analysiert wurden neben
einer Reihe klinisch-chemischer Routineparameter 17 spezifische und
unspezifische Entzundungsfaktoren. Das Verhalten dieser Faktoren
wurde abhangig vom Krankheitsverlauf sowie bei Sepsis und Infektion
dargestellt. Damit wurde der Nachweis geliefert, dass die
Freisetzung biochemischer Faktoren weder ein spezifisches
Organversagen noch eine bakterielle Infektion wiederspiegelt,
sondern ausschliesslich die Schwere des allgemeinen systemischen
Organversagens ausdruckt. Eine Reihe dieser Parameter (Laktat,
Elastase, Kathepsin B, AT III, Prothrombin etc.) erwies sich als
geeignet zur Vorhersage spateren Organversagens und Versterbens,
wobei bereits heute einige fur den klinischen Routinebetrieb als
wertvolle Zusatzhilfen empfohlen werden konnen. Dieses Buch bildet
eine wichtige Grundlage fur weitere klinische und experimentelle
Mediatorenforschung beim Polytrauma. Daneben vermittelt es Lesern,
die mit dieser Materie nicht so vertraut sind, anschaulich die beim
schweren Trauma ablaufenden Pathomechanismen und zeigt gleichzeitig
deren klinisch-praktische Relevanz und Anwendbarkeit auf.
Das bewegliche Gelenk des Menschen, die Schulter, bietet bei
komplexer Biomechanik eine Vielzahl von Verletzungs- und
Erkrankungsmoglichkeiten und reagiert mit einer sehr dif- fusen und
im ersten Anschein gleichfOrmigen Schmerzantwort. Der gro e
Bewegungsumfang und die Menge der Weichteilstrukturen erschweren
die "Ermittlung" der Schmerzursachen und stellen hohe Anforderungen
an die Kenntnisse des Untersuchers. Basierend auf einer subtilen
Differentialdiagnose sind gro e Fortschritte bei der Therapie der
verschiedenen Schmerzzustande moglich. Zur Standortbestimmung haben
wir das Thema "Verletzungen der Schulterregion" in den Mittelpunkt
des VI. Miinchner Innenstadt-Symposiums am 16./17. September 1987
gestellt und gezielt nur kompetente "Schulter-Chirurgen"
eingeladen, die slimtlich der Einladung gefolgt waren. Urn den
vorliegenden Kongre band moglichst informativ zu gestalten, wurden
die Themen "kapitelweise" vorgetragen und die einzelnen Krankheits-
bilder zusammengefa t abgehandelt. So entstand nicht nur ein
Vortragsband, sondern vielmehr eine aktuelle Orientierungshilfe bei
der Diagnostik und Behandlung der Schulter- verletzung. Neben einem
theoretischen Einftihrungskapitel wurde der klinischen und
apparativen Diagnostik ein breiter Platz eingeriiumt. Das sog.
Impingementsyndrom als fest definiertes Erkrankungsbild erfahrt
seine differentialdiag.'1ostische Abgrenzung. Die verschiedenen
Techniken der Rotatorenmanschettenruptur werden beschrieben.
Diagnostik-und Therapie- ansatz der Schulterinstabilitat sowie die
verschiedenen operativen Verfahren sind wichtige Beitriige im
Kapitel der Schulterluxationen. Die Traumatologie des
Schultergtirtels kommt am Beispiel Klavikula, AC-Gelenk, Skapula
und Humeruskopf ebenso zur Darstellung wie die Prothetik des
Schultergelenks. Das Kapitel Physiotherapie bedeutet nicht nur
einen Anhang, sondern bietet eine gute Obersicht tiber die
Referate. Wir danken allen Autoren ftiT ihre Beitrage, die
konstruktive Mitarbeit und die ztigige Bearbeitung der Manuskripte.
Seit 1957 wird nach langjahrigen wissenschaftlichen Vorarbeiten
durch Maatz und Bauermeister ein industriell zubereiteter,
macerierter Rinderknochen dem chirurgisch tatigen Kliniker als
Knochentransplan- tat angeboten. Der sog. "Kieler Span" wird durch
ein besonderes Macera- tionsverfahren entfettet und seiner
cellularen Bestandteile entledigt. Seine biologische Struktur und
die verbliebenen Kalksalze sollen ihn be- fahigen - in ein
geeignetes knoechernes Lager verpflanzt - metaplasti- sche
Knochenneubildung in Gang zu setzen oder das Lager zur Callus-
bildung anzuregen. Der Wunsch des Klinikers nach einem geeigneten
Knochentrans- plantat, das die autologe Knochentransplantation
ersetzt, ist verstand- lich. Die autologe Transplantation erfordert
einen zweiten operativen Eingriff, fur grosse knochenplastische
Eingriffe steht nicht immer ge- nugend koerpereigener Knochen zur
Verfugung. Dem heteroplastischen Material dagegen sind bezuglich
Gewinnung, Menge und Form keine Grenzen gesetzt. Die Maceration des
tierischen Knochengewebes beseitigt die be- kannten Nachteile der
Antigen-Antikoerperreaktion art-und individual- spezifischer
Eiweisskoerper. Experimentelle Ergebnisse und klinische An-
fangserfolge weckten die Hoffnung auf volle klinische
Verwendbarkeit des Spanes. Seither sind mehr als 10 Jahre
klinischer Erprobung vergangen. Die Angaben uber den klinischen
Wert des Macerationsspanes sind wider- spruchlich. Es erschien
deshalb zweckmassig, experimentell Leistungs- fahigkeit und Grenzen
des Spanes zu prufen und die Ergebnisse in Be- ziehung zu setzen zu
den bekannten Gesetzmassigkeiten der Knochen- uberpflanzung. Der
Wert eines Transplantates wird gemessen I. am Ablauf des
unmittelbaren Einheilungsvorganges, 2. an seiner Osteogenetischen
Potenz, 3. an der Art des knoechernen Umbaus.
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