Dieser Band ist die Fortsetzung von Beitragen internationaler Ex perten zur Physiologie und Pathophysiologie der ruckenmarksna hen Leitungsanaesthesien. Nachdem 1978 die Wirkung der Epiduralanaesthesie auf Kreis lauf und Atmung sowie auf die Stressreaktionen bei Operationen behandelt wurde, werden jetzt die Pharmakokinetik der Lokal anaesthetika, der Interaktion der Lokalanaesthetika mit Medika menten, die zusatzlich bei Regionalanaesthesien verabreicht werden und das Thromboembolierisiko bei Epiduralanaesthesie im Ver gleich zur Allgemeinnarkose angesprochen. Dabei wird insbesondere die klinisch wichtige Frage bespro chen, ob ruckenmarksnahe Leitungsanaesthesien bei Low-Dose Heparinisierung der Patienten durchgefiihrt werden durfen. AuEerdem wird der gegenwartige Stand der peripheren und ruckenmarksnahen Leitungsanaesthesien, vor aHem in den USA, aufgezeigt und mogliche neue Entwicklungen diskutiert. Diese Zusammenstellung soH dem Leser nicht das Lehrbuch ersetzen, sondern ihm einen raschen und umfassenden Dberblick uber den neuesten Stand der Entwicklung ermoglichen. Den Erfolg dieses Symposiums danken wir wiederum den in formativen und interessanten Beitragen der Referenten und Dis kussionsteilnehmer, sowie der groEzugigen Unterstutzung durch die Firma Astra Chemicals, Wedel/Holstein. Dusseldorf, im Oktober 1981 H.J. Wlist M. Zindler Inhaltsverzeichnis I. Pharmakokinetik der Lokalaniisthetika Vorsitz: B.G. Covino, Boston, USA und U. Borchard, DUsseldorf H. Stoeckel und P.M. Lauven Grundlagen der Pharmakokinetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 11 . . . . . . B.G. Covino Pharmacokinetics of Local Anesthetics 12 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 20 . . . . . . R. Dennhardt Pharmakokinetik und Metabolismus von Bupivacain ...... 21 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 30 . . . . . . L. Wiklund und A. Berlin-Wahlen The Influence of Liver Circulation of the Pharmacokinetics of Local Anaesthetics ... . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 32 . . . . Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 41 . . . . . ."

Die Chirurgie des Brustkorbs und seiner Organe hat seit der Perfektion der Narkosemethoden mit kunstlicher Beatmung und der Anwendungsmoglichkeit der Antibiotica gewaltige Fortschritte gemacht. Diese Erfolge waren mit einer gewissen Spezialisierung verbunden. Die Behebung akuter Notzustande durch Erkrankungen und Verletzungen des Brustkorbs und seiner Organe gehort aber heute zum allge- meinen arztlichen Aufgabenbereich. Denjenigen, denen der spezielle Einblick in den modernen Stand thoraxchirur- gischer Handlungen versagt blieb, solI die vorliegende Monographie, die auf dem Erfahrungsgut einer groBen Klinik und dem Studium der wichtigsten internationalen Literatur beruht, als informativer Leitfaden fUr Notfalle dienen. Vermittelt werden in der Empirik bewahrte, handfeste, diagnostische und therapeutische Richtlinien. Notfallsituationen erfordern in allen Disziplinen der Medizin schnelles Erkennen und zweckdienliches Handeln. Insbesondere gilt die Dringlichkeit fur die Notzustande im Thorax, weil behinderte Atemtatigkeit und Schadigungen des kardiovascularen Systems zur akuten Bedrohung des Lebens fuhren. Meist sind Notsituationen nicht mehr von einem Fachgebiet ganz zu ubersehen und benotigen eine vielseitige Dia- gnostik und Behandlung. Daher haben Chirurgen, Anasthesisten und Rontgenologen der Chirurgischen Universitatsklinik Dusseldorf die in zwei Jahrzehnten gemachten Erfahrungen zum 65. Geburtstag von E. DERRA in Wurdigung seiner Pionierarbeit auf dem Gebiete der Thoraxchirurgie zusammengestellt.

Untersuchungen der letzten Jahre haben gezeigt, d irn Vergleich zur Allgemeinnarkose die verschiedenen Verfahren der Regionalanaesthesie perioperativ einen giinstigeren Einfl auf Atmung, Kreislaufund ope- rationsbedingte StreBreaktionen haben. Diese Vorteile, die besonders fUr Risikopatienten von Bedeutung sind, setzen eine sorgfliltige Tech- nik und Uberwachung voraus. Hierliber und tiber M nahmen zur Vermeidung von Komplika- tionen bei einer Regionalanaesthesie wurde von 26 Experten auf dem 3. Internationalen Symposium in DUsseldorf diskutiert. In diesem Band sind 29 Vortrlige zusammengef t, die zu den drei Themenkreisen 1. Techniken der Epidural-und Plexusanaesthesie, 2. mogliche Ursachen von Komplikationen bei Plexus-und rlickenmarks- nahen Leitungsanaesthesien, sowie 3. Wirkung und Gefahren der epidural bzw. intrathekal verabreichten Opiate gehalten wurden. Unter dem Blickwinkel der Sicherheit fUr den Patienten wurden die Technik und die fUr die Blockaden verwendeten Materialien und Medi- kamente, insbesondere epidural verabreichte Opiate, kritisch beurteilt und Verbesserungsvorschllige erarbeitet. Darnit kann sich der klinisch tlitige Anaesthesist schnell und urn- fassend tiber Aspekte der Leitungsanaesthesie informieren, die bisher in der Literatur nur wenig berlicksichtigt wurden. Dieser Band erglinzt den heutigen Erkenntnisstand tiber die Regio- nalanaesthesie, der in den beiden frliheren Banden dieser Serie darge- stellt wurde. VI Vorwort Den Erfolg dieses Symposiums verdanken wir wiederum den in- formativen interessanten Beitragen der Referenten und Diskussions- teilnehmer sowie der groBztigigen Untersttitzung durch die Firmen Astra Chemicals und Braun Melsungen. DUsseldorf, im Oktober 1982 Priv.-Doz. H. J. Wtist, Prof. M. d'Arcy Stanton-Hicks, Prof. M. Zindler Inhalt I Techniken der Regionalanaesthesie: Plexus-und Epiduralanaesthesie ............................ .

Die Entwicklung langwirksamer, gering toxischer Lokalanaesthetika sowie die Weiterentwicklung der Kathertechnik haben in den letzten Jahren eine Renaissance der gro en riickenmarksnahen Leitungsan- aesthesien bewirkt. Dieses stiindig wachsende Interesse flihrte im Juni 1978 interna- tionale Experten zu einem ersten Symposium in Dtisseldorf zusam- men, urn tiber neue Aspekte in der Regionalanaesthesie zu diskutieren. In diesem Band sind die 24 Vortrage zusammengef t, die zu den drei Themenkreisen tiber die Wirkung der Epiduralanaesthesie auf Herz und Kreislauf, tiber den Einflu der Epiduralanaesthesie bzw. der Allgemeinnarkose au(Stressreaktionen wahrend der Opera- tion sowie tiber die postoperative Fortsetzung der Epiduralanaesthe- sie in ihrer Auswirkung auf die Atemfunktion und die Haufigkeit von Lungenkomplikationen gehalten wurden. Anhand der weitgehend neuen Erkenntnissen wurden die Vor- und Nachteile der Epiduralanaesthesie im Vergleich zur Allgemein- narkose, insbesondere beim Risikopatienten, herausgearbeitet. Den Erfolg dieses Symposiums danken wir den informativen und interessanten Beitragen der Referenten und Diskussionsteilnehmer sowie der gro ziigigen Unterstiitzung durch die Firma Astra Chemi- cals, Wedel/Holst. Die vorgetragenen Ergebnisse dieses Symposiums werden den praktisch tiitigenAnaesthesisten in der Hoffnung zuganglich gemacht, d sie aus den neuesten Erkenntnissen der internationalen F orschung Anregungen zur Verb esse rung der taglichen Routine erhalten.

Das in jtingster Zeit standig wachsende Interesse am Themenkreis der Anaesthesie in der Geburtshilfe betrifft vor allem das Ge- biet der Regionalanaesthesie. Die hierbei verwendeten Lokalanaesthetica treten je nach ihren pharmakologischen Eigenschaften und nach der Applikationsart in unterschiedlichem MaBe diaplazentar auf das Kind tiber und kan- nen z. T. betrachtliche Nebenwirkungen beim Fetus und Neugebo- renen hervorrufen. Das Bemtihen um graBere Sicherheit ftir Mutter und Kind richtete sich in den letzten Jahren vor allem auf technische Verbesserun- gen der angewandten Verfahren sowie auf die Entwicklung neuer Lokalanaesthetica. Dieses Bemtihen war auch das Hauptanliegen des Dtisseldorfer Symposiums, auf dem Pharmakologen, Anaesthesiologen sowie Gyna- kologen und Geburtshelfer gemeinsam die pharmakologischen und klinischen Fragestellungen der Regionalanaesthesie in der Ge- burtshilfe am Beispiel des neuen Lokalanaestheticums Carticain (Ultracain) erarbeiteten. Der vorliegende Bericht mage einen Beitrag dazu leisten, die Anaesthesie in der Geburtshilfe zu fardern und sie ftir Mutter und Kind gleichermaBen sicher zu machen.

Die Coronarinsuffizienz ist die haufigste Ursache, die das Risi- ko einer Narkose und Operation erhoht. Durch die Uberalterung der Bevolkerung und durch die Fortschrit- te der operativen Medizin und der Anaesthesiologie ist die Zahl der Patienten mit Coronarinsuffizienz im operativen Krankengut auBerordentlich angestiegen. Auch die Zahl der coronarchirurgi- schen Operationen wird sich weiter stark erhohen. Diese Aktualitat der Coronarinsuffizienz gab den AnlaB, in einem Kreis von Physiologen, Kardiologen, Kardiochirurgen und Anaesthe- siologen neue Informationen und Erfahrungen zu diskutieren. Nach Grundlagenreferaten tiber die Pathophysiologie und die allge- meinen anaesthesiologischen Probleme bei der Coronarinsuffizienz wurden im zweiten Teil in einer Podiumsdiskussion mit Anaesthe- sisten der groBen Herzzentren aktuelle Probleme und neue Verfah- ren der Anaesthesie bei der Coronarchirurgie ausftihrlich disku- tiert. Es folgte ein Kolloquium mit Vortragen tiber die Therapie des postoperativen Herzversagens, wobei insbesondere die intra- aortale Gegenpulsation besprochen wurde. Bei dem vorgelegten Bericht tiber die Referate und die ausftihrli- che Diskussion wird erhofft, daB die anregende Atmosphare der informativen Streitgesprache trotz der unvermeidlichen redaktio- nellen Uberarbeitung noch erkennbar ist. Den Bemtihungen der Referenten aus den verschiedenen Fachgebieten und der Teilnehmer der Podiumsgesprache und der Diskussionen ist der Erfolg dieses Workshops zu verdanken. Wenn die Diskussionen und der Bericht tiber diesen Workshop dazu beitragen konnen, bei der Narkose von Patienten mit Coronarinsuf- fizienz Risiken, Komplikationen und Todesfalle zu verhtiten, dann haben sie ihren Zweck erftillt. Dtisseldorf, im August 1976 Martin Zindler INHALTSVERZEICHNIS I. Grundlagenreferate ..................................... .

Nach dem ersten Epontol-Symposium 1964 in Frankfurt, auf dem die pharmakologischen Grundlagen und die ersten klinischen Beobachtungen berichtet wurden, erschien es sinnvoll, jetzt weitere Ergebnisse zusammen- fassend zu besprechen und zu diskutieren. In dem vorliegenden Band werden Vortrage und Diskussionen des Internationalen Symposiums uber Propanidid, das am 10. -12. Juni 1971 in Scheveningen stattfand, veroeffentlicht. Dabei wurde auf die bewahrte Anwendung von Propanidid fur Kurz- narkosen kaum eingegangen, um mehr Zeit zu gewinnen fur die Diskussion der Wirkung auf Herz und Kreislauf und der Histamin-Probleme sowie der klinischen Erfahrungen bei der Narkoseeinleitung, der Langzeitnarkose und der Anwendung in der Zahnheilkunde, der Geriatrie, der Geburtshilfe und bei verschiedenen speziellen Indikationen. Durch die Mitarbeit der Referenten und Diskussionsteilnehmer konnte nach 10 Jahren klinischer Anwendung von Propanidid eine Bilanz gezogen werden und ein Beitrag zur besseren Auswahl und Anwendungstechnik sowie zur Verminderung der potentiellen Gefahren von intravenoesen Narkosemitteln erarbeitet werden. M. ZINDLER H. YAMAMURA W. WIRTH Inhaltsverzeichnis Pharmakologische Untersuchungsergebnisse Neue pharmakokinetische Untersuchungsergebnisse uber Propanidid (J. PUETTER und H. STOCKHAUSEN) . . . . . . . . . . . . . . 3 Eiweissbindung von intravenoesen Narkosemitteln (H. KURz) . . . . 16 Diskussion der pharmakologischen und experimentellen Untersuch- gen uber Propanidid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Herz- und Kreislaufuntersuchungen Die Beeinflussung der linksventricularen Myokardcontractilitat und Hamodynamik durch Propanidid beim Hund (D. SOGA, R. BEER, J. ANDRAE und B. BADER) . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Die Veranderungen im Contractionsablauf des Herzens in Epontol- Narkose (H. LENNARTZ und H. P. SIEPMANN) . . . . . . . . 40 UEber die Wirkung von Propanidid auf die Coronardurchblutung und Hamodynamik des Hundeherzens (R. DUDzIAK, K. W. RAFF und F. KoscHE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Die Veranstalter der XI. Gemeinsamen Tagung der Osterreichischen, Schweizerischen und Deutschen Gesellschaften fur Anaesthesiologie und Reanimation und die Herausgeber der Zeitschrift "Der Anaesthesist" sowie der Schriftenreihe "Anaesthesiologie und Wiederbelebung" sind ubereingekommen, die anHif3lich oben genannter Tagung gehaltenen Vor- trage uber Freie Themen im W ortlaut in der Zeitschrift "Der Anaesthesist" zu veroffentlichen. Die Publikation aller Referate uber die Hauptthemen 1. Anaesthesie bei Eingriffen an endokrinen Organen, 2. Anaesthesie bei Neugeborenen und Sauglingen, 3. Anaesthesie im hOheren Lebensalter und 4. Intensivtherapie sowie der beiden Rundgesprache Anaesthesist und Herzrhythmusstiirungen und Grenzen der Wiederbelebung und Intensivtherapie erfolgt in drei Bmden der Schriftenreihe "Anaesthesiologie und Wieder- belebung". Dieser letzte der drei Bande enthiilt in seinem ersten Tell die Vortrage uber Anaesthesie bei Eingriffen an endokrinen Organen und in seinem zweiten Hauptabschnitt die Podiumsdiskussion Anaesthesist und Herzrhythmussto- rungen. Sowohl bei den Referaten als auch bei dem Rundgesprach kommen Theoretiker und Kliniker in gleicher Weise zu Wort. Aufierdem ist die Beteiligung von Vertretern einer ganzen Reihe von medizinischen Diszi- plinen ein erfreulicher Beweis fUr die interdisziplinare Zusammenarbeit, welcher sich der Anaesthesist besonders verpflichtet fuhlt. Die gemeinsame Betreuung und Behandlung von Patienten vor, wahrend und nach Eingriffen an endokrinen Organen sowie auch von Kranken aller Altersklassen mit HerzrhythmusstOrungen kann geradezu als Musterbeispiel fur modernes Zusammenwirken in Klinik und Forschung angesehen werden. Auch von diesem Aspekt her wunschen wir vorliegender Sammlung aktueller Beitrage einen recht grofien Leserkreis.

In dem vorliegenden Heft werden die V ortrage und die Referate der beiden Podiumgespriiche uber Anaesthesie bei Herzoperationen und fur GefaBoperationen veroffentlicht, die auf der Tagung der Deutschen, Gsterreichischen und Schweizerischen Anaesthesiegesellschaften 1965 in Zurich gehalten wurden. Die bedeutendsten Fortschritte der operativen Medizin in den letzten Jahren wurden gerade auf dem Gebiet der Herz- und GefaBchirurgie erzielt. Wahrend diese Eingriffe fruher nur an einzelnen Zentren durchgefUhrt wurden, breiten sie sich jetzt auf eine standig groBere Zahl von Kranken- hausern aus. Die besonderen Anaesthesieprobleme, die hier besprochen werden, sind aber nicht nur deshalb von groBem Interesse, sondern auch, weil viele neue Erkenntnisse bezuglich der Oberwachung, MeBtechnik, Verhutung und Behandlung von Komplikationen sowie uber Analysen der Blutgase und des Saure-Basen-Haushaltes erarbeitet wurde, die allgemein von groBer Bedeutung auch fur die Versorgung anderer Patienten sind. Wir hoffen, daB die hier mitgeteilten Erfahrungen auf dem Gebiet der Anaesthesie bei Herz-und GefaBoperationen dazu beitragen, daB un sere Patienten diese oft sehr eingreifenden Operationen besser uberstehen. Gleichzeitig werden viele Anregungen und Hinweise gegeben, die fUr die Tatigkeit des Anaesthesisten auch auf anderen Gebieten nutzbar ge- macht werden konnen.

Nachdem das Kurznarkoticum Bayer 1420 uber 11/ Jahre experi- 2 mentell und klinisch erprobt worden ist und bereits im Fruhjahr 1963 ein Kolloquium hieruber stattgefunden hat, halte ich die Zeit fur gekommen, uber dieses Anaesthetikum eine oeffentliche Diskus- sion zu veranstalten*. Das Praparat Bayer 1420 ist eine 5 bzw. 2,5%ige Loesung von Propanidid in wasserigem Cremophor EL. Propanidid ist die che- mische Kurzbezeichnung (generk name) fur 3-Methoxy-4-(N, N- diathylcarbamoylmethoxy)-phenylessigsaure-n-propylester. Mit der Bezeichnung Propanidid (Epontol (R)**) ist im Text der folgenden klinischen Arbeiten immer die injektionsfertige Loesung gemeint. Hamburg im Juli 1964 K. HORATZ * Bei der Drucklegung hat sich ergeben, dass inzwischen von weiteren Prufstellen insgesamt 9442 Narkosen durchgefuhrt worden sind, so dass jetzt eine Zahl von 20000 Narkosen vorliegt. ** Wz. Bayer, Leverkusen Inhaltsverzeichnis A. Experimentelle Grundlagen HORATZ, K.: Vorwort HILTMANN, R., H. WOLLWEBER, W. WIRTH und F. HOFFMEISTER: Neue estergruppenhaltige Phenoxyessigsaureamide mit narko- scher Wirksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 WIRTH, W. und F. HOFFMEISTER: Pharmakologische Untersuchungen mit Propanidid (3-Methoxy-4-(N, N-diathylcarbamoylmethoxy)- phenylessigsaure-n-propylester) . . . . . . . . . . . . . . . 17 HOFFMEISTER, F.: Zur Wirkung von Propanidid auf Spontan-EEG und induzierte Potentiale von Katzen und Kaninchen. . . . . 47 PUTTER, J.: UEber den fermentativen Abbau des Propanidid . . . . 61 DUHM, B., W. MAuL, H. MEDENWALD, K. PATZSCHKE undL. A. WEGNER: Tierexperimentelle Untersuchungen mit Propanidid-uC . . . . 78 HOFFMEISTER, F., E. GRUENVOGEL und W. WIRTH: Tierexperimentelle Untersuchungen zur intraarteriellen Vertraglichkeit von Nar- tika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 WEIS, K. -H. und J. RucKEs: Funktionelle und morphologische Ver- anderungen nach Injektion des Kurznarkotikums Propanidid in die Arteria femoralis der Ratte . . . . . . . . . . . . . . .