Modern drugs are invented according to medical needs, making use of the latest innovations in technology. They are sophisticated, efficacious, and costly, but are they effective? Are they superior to existing - and cheaper - alternatives, and is this superiority reflected in increased cost-effectiveness? Are they socially more beneficial? These questions, and those related to the intriguing search for better quality of life, are addressed in this book by experts from the fields of medicine, epidemiology, economics, sociology and the pharmaceutical industry. The book describes the environmental situation in the United States and Europe in which pharmaceutical development takes place; it also explores the grounds for agreement as well as disagreement between the social and the economic evaluations of progress. It tackles the problem of outcome measurements, patients' behavior, quality of life, and individual value judgments and describes methodological boundaries in the socioeconomic evaluation of drugs.

Explorative Datenanalyse wurde von Andrews (1) definiert als 'manipu- lation, summarization, and display of data to make them more compre- hensible to human minds, thus uncovering underlying strnctures in the data and detecting important departures from that structure'. Besonders das 'Aufdecken wichtiger Unterschiede in den beobachteten Strukturen' und das 'Zuganglichmachen fur den menschlichen Verstand' lassen die explorativen Verfahren als geeignete Datenanalyseinstrumente in der medizinischen Qualitatssicherung erscheinen. Unter medizinischer Qualitatssicherung sei hier die Sicherung der Qualitat arztlichen Handelns und weniger die Qualitatskontrolle medizi- nisch-technischer Gerate verstanden, wohl wissend, daB cas Funktionie- ren der Qualitatskontrolle im technischen Bereich (Labor, Rontgendia- gnostik etc.) eine wesentliche Voraussetzung fur eine gute Qualitat arztlichen Handelns ist. Der medizin-technische Bereich ist als ein Sonderproblem der Qualitatssicherung arztlichen Handelns anzusehen. Die Abgrenzungen sind jedoch unscharf, wie z.B. die Sicherung der Be~un- dungsqualitat in der Pathologie zeigt, wo ohne medizinische und fur das arztliche Handeln relevante Informationen eine sinnvolle Qualitatssi- cherung kaurn betrieben werden kann. Anwendungsfelder ZIELE Das Bi-Cycle-Modell von Brown (2) beschreibt die ...@ IJJ einzelnen Schritte, die DEFINITION BEOBACHTUNG VON KRITERIEN PROBLEMERKENNUNG ...im Rahmen einer routine- UN 0 STANDARDS bzw. -VERIFIZIERUNG maBigen Qualitatssiche- ,J,. rung arztlichen Handelns 5 @ durchlaufen werden mussen FORTBILDUNG PROBLEMANALYSE (Abb.1). Nach der Zieldefiniton, ,J,.

Frtihjahrstagungen der GMDS sind dadurch gekennzeichnet, daB ihre Themen- stellungen eng umgrenzt sind. Dadurch entsteht ein relativ umfassender Uberblick tiber den Stand der Forschung im gewahlten Problernbereich. DaB dadurch der Kreis der Angesprochenen automatisch kleiner wird, ist nicht notwendigerweise die Konsequenz, wie die 6. Frtihjahrstagung in Heidel- berg zeigte. Der hier vorliegende Tagungsbericht faBt lediglich jene Vortrage zusam- men, die zum vom Fachbereich Planung und Auswertung verantworteten The- menbereich "Methodische Probleme einer systematischen Frtiherkennung" gehorten. Die Beitrage zum Rahmenthema "Datenprasentation" des Fachbe- reichs Medizinische Informatik werden in einem eigenen Band in dieser Serie des Springer-Verlags veroffentlicht. Die in diesem Band veroffentlichten Beitrage der Frtihjahrstagung be- schaftigen sich tiberwiegend mit der Krebsfrtiherkennung, nur einige Bei- trage betreffen die Frtiherkennung von Herz-Kreislauf-Krankheiten. Dies stellt keinesfalls ein Abbild der laufenden Forschung dar, sondern ent- spricht der bereits im Call-for-papers vorgegebenen Strukturierung des Rahmenthemas: Uberblicksreferate - Evaluierung der gesetzlichen Krebs- frtiherkennung - Beitrage zur Verbesserung von FrtiherkennungsmaBnahmen. tiber den Informationsaustausch hinaus war es Tagungsziel, Methodiker, Epidemiologen und Kliniker in ein offenes Gesprach tiber den Stand der Frtiherkennung und die Chancen ihrer Weiterentwicklung zu ftihren. Dies erschien und erscheint irnrner noch dringend notwendig in einer Zeit, in der einerseits in der 5ffentlichkeit. die Frtiherkennung wesentlich hau- figer wesentlich kritischer gesehen wird, als noch vor etwa 2 Jahren, andererseits in den nachsten Jahren das Forschungsforderungsprograrnrn der Bundesregierung "Forschung und Entwicklung im Dienste der Gesund- heit" auch auf den Gebieten der Evaluierung und Verbesserung der Frtih- erkennung weitere Impulse geben wird.

Diese Arbeit wurde im Auftrag des "Rat von Sachverstandigen fUr Umweltfragen" im Jahr 1986 erstellt. Die Erarbeitung einer so umfassenden Stellungnahme war mir nur durch die intensive Beteiligung meiner Mitarbeiter im GSF-Medis-Institut moglich . . Auf der Basis gemeipsam erarbeiteter Vorgaben wurden die Kapitel von einzelnen Mitarbeitem unabhan8ig ausgearbeitet. In einer Foige von Redaktionsbesprechungen wurde den Beitragen und ihrer Abfolge die endgiiltige Form gegeben. Herro Gerd Welzl gebiihrt besonderer Dank fUr die Koordinierung der Arbeiten. FUr das Schreiben des Textes und die geduldige Erfiillung unserer vielen redaktionellen Wiinsche gilt Hannelore Guth und Monika Rauen unser aller herzlicher Dank. Dem Rat von Sachverstandigen fUr UmweItfragen sei gedankt, daB er einer unabhangigen und vorzeitigen Veroffentlichung dieses Bandes zustimmte. Wilhelm van Eimeren Inhaltsverzeichnis Einleitung und Zusammenfassung W. van Eimeren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Auswertestrategien und Studienkonzepte bei umweltepidemiologischen Studien G. Welzl und H. Scherb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 TE I L I Beschreibung und Beurteilung von Studien zur Untersuchung des Einflusses von Umweltfaktoren auf Gesundheit und Krankheit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1. Luftverschmutzung T . . Faus-Kessler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2. Fremdstoff'e in Lebensmitteln H. Scherb und E. Weigelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 3. Trinkwasserinhaltsstoff'e J. Tritschler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 4. Liirm G. Welzl und G. Rediske . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 5. Ionisierende Strahlung K. Konig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 TElL II Methodische Aspekte zu statistisch analytischen Studien R. Lasser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Einleitung und Zusammenfassung Wilhelm van Eimeren 1."

Das Thema "Gesundheit und Umwelt" zog 750 Tagungsteilnehmer nach M}nchen, umErgebnisse und methodische Fragen der interdisziplin{ren Forschung aus Epidemiologie, medizinischer Biometrie und Informatik zu diskutieren. Die hier abgedruckten Beitr{ge versuchen folgende Thesen zu belegen: - Rationale quantitative Risikoanalysen relativieren die Gesundheitsgef{hrdung aus der Umwelt. - Multikausalit{t und Komplexit{t der Zusammenh{nge in der Forschung m}ssen ber}cksichtigt und in der Diskussion vertragen werden. - Von Vergleichen zwischen Populationenaus Ost und West k-nnen weitere Aufschl}sse erhofft werden. - Auch hoherapparativer Aufwand sichert keine leichter interpretierbaren Ergebnisse. - Risikoforschung kann und mu auf eine rationale Basis gestellt werden. - Unter DV-Einsatz mu die ]bersicht }ber die Ergebnisse behalten und diese effektiv weitervermittelt werden. - Die generelle Lehre f}r die Umweltmedizin ist f}r einen Laien nicht leicht verst{ndlich, was f}r die t{gliche gesellschaftliche Auseinandersetzung }berdie gesundheitsgerechte Gestaltung der Umwelt manch falschem Botschafterden Weg bereitet: den gro en Vereinfachern, die alles genau wissen und f}r jedes ein Rezept haben, den gro en Skeptikern, die alles noch genauer wissenwollen, ehe sie entschlossen handeln.

Variablen ............................................................. 103 Diagnosen ............................................................. 109 Tabellenanhang ....................................................... 115 Literatur .............................................................. 247 Verzeichnis der Abbildungen Abb. 1. Auftretenshaufigkeiten ausgewahlter Diagnosengruppen nach Altersgruppen der Patienten .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 33 . . . . . . . Abb.2. Haufigkeitsverteilungen der Patienten mit ausgewahlten Diagnosengruppen nach Altersgruppen der Patienten .................................................. 39 Abb.3. Haufigkeitsverteilung der Patienten nach Diagnosenzahl ................................................. 66 Abb. 4. Variablenherkunft .............................................. 104 Verzeichnis der Tabellen im Text Tabelle 1. Scheine nach Scheinart, Behandlungsart, Fachgruppe und Bezirk ..................................... 5 Tabelle 2. Arzte nach Fachgruppe, Scheinzahl in der Stichprobe und Bezirk ................................................. 6 Tabelle 3. Patienten nach Geschlecht, KassenzugehOrigkeit, Versicherten-und Altersgruppen sowie Wohnort . . . . . . . . . . . . . . . 8 Tabelle 4. Patienten nach Alters-und Versichertengruppen .............. 9 Tabelle 5. Patienten nach Behandlungsart .............................. 9 Tabelle 6. Patienten nach Behandlungsart und Anzahl der Scheine (= Anzahl der Arzte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 10 . . . . . . . . Tabelle 7. Patienten nach Anzahl der Behandlungstage und Geschlecht ............................................. 11 Tabelle 8. Patienten nach Fachgruppe der konsultierten Arzte und nach Geschlecht ............................................ 13 Tabelle 9. Patienten nach Inanspruchnahme von Allgemeinarzten oder Facharzten und nach Alter ....... ......................... 14 Tabelle 10. Patienten nach Inanspruchnahme von Primiir-oder Sekundararzten und nach Alter .............................. 15 Tabelle 11. Patienten nach Scheinart .................................... 16 Tabelle 12. Patienten nach Anzahl und Art der verwendeten Scheine .............................. . . . . . . .. . . 17 Tabelle 13. Patienten nur in kurativer Behandlung und nur mit Uberweisungs-oder Belegarztscheinen nach Patientenmerkmalen ........................................ 18 Tabelle 14. Haufigste Einzelleistungen nach Abrechnungshaufigkeit und Ansatz in Patienten ....................................... . 19 XII Tabelle 15. Patienten nach Inanspruchnahme von Leistungsgruppen ...................................... 19 Tabelle 16. Patienten nach Alter, Geschlecht, Versichertengruppe unct Wohnort sowie nach Kassenzugehorigkeit ..................... 21 Tabelle 17. Patienten nach Inanspruchnahmemerkmalen und Kassenart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 22 . . . . . . . . . . . . . . . Tabelle 18. Patienten nach Inanspruchnahme von Arztgruppen und Kassenart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 23 . . . . . . . . . . . . ."

Der vorliegende Band enthalt den AbschluBbericht Uber ein Forschungs- projekt, das die Gesellschaft fur Strahlen- und Umweltforschung (GSF) im Auf trag des Bayerischen Staatsministeriums fUr Arbeit und Sozial- ordnung (StMAS) und in Zusammenarbeit sowohl mit diesem Ministerium a 1 s auch mi t den Landes verb and en der Orts-, Betri ebs- und Innungs- krankenkassen in Bayern, der Landwirtschaft1ichen Krankenkasse Ober- bayern und der Kassenarzt1ichen Vereinigung Bayerns durchgefUhrt hat. Ausgangspunkt des Projekts war das gemeinsame Interesse der genann- ten Institutionen an einer wissenschaft1ichen Begleitung und Bewer- tung der "Gesamtvertrage zwi schen den Landesverbanden der bayer i- schen RVO-Kassen und der Kassenarzt 1 i chen Verei ni gung Bayerns mi t GUltigkeit yom 1. 7. 1979 (genannt Bayern-Vertrag)"; die recht1iche Grund1age der Forschungsarbeiten bi1deten zwei Vertrage, die am 1. 12. 1980 abgesch10ssen wurden: - erstens ei n "Werkvertrag" zwi schen dem Frei staat Bayern, vertreten durch das StMAS, und der GSF, in dem der Forschungsauftrag an das lnst itut fUr Med; z; n; sche lnformat i k und Systemforschung (MEDlS) der GSF definiert sowie seine administrative und finanzielle Ab- wicklung geregelt wird; - zweitens ein "Kooperationsvertrag" zwischen allen Beteiligten, in dem deren Rechte und Aufgaben bei der Ausarbeitung wie auch Ver- wertung der Untersuchungsergebnisse festgelegt sind. Ein Bericht Uber die erste Phase der Studie wurde von der Arbeits- gruppe Soziookonomie des MEDIS-Instituts der GSF 1982 veroffentlicht (Schwefe1 et a1. 1982).

Unter dem Eindruck der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen gewinnen oko- nomische Uberlegungen im Gesundheitswesen zunehmend an Bedeutung. Die Notwendigkeit, den Gesundheitszustand effektiv und efftzient zu verbessem, ruft nach einer Auswahl wirkungsvoller Verfahren aufgrund objektivierbarer Kriterien. In der heudgen Situation kann die friiher geauBerte Ansicht, daB Geld keine Rolle spielen durfe, wo Gesundheit und das menschliche Wohlbefinden auf dem Spiel stehen, nicht mehr langer aufrechterhalten werden, da sie bei beschrankten Mitteln unweigerlich zu Ungleichheiten in der Behandlung fuhren muBte. Die vielfaltigen Anforderungen an den modemen Sozialstaat verpflichten vielmehr alle Beteiligten zu einem moglichst rationellen Einsatz der Ressourcen, unter Abwagen der Beurtei- lung der Altemativen. Der Ruf nach Methoden zur Bewertung der Leistungen des Gesundheitswesens und des Nutzens der einzelnen Verfahren ist nicht neu. Es sind jetzt gut 20 Jahre her, seit Fuchs seine Monographie unter dem Titel, Who shalllive?'l veroffentlicht hat und darin das zentrale Thema der Auswahl verschiedener Verfahren auf indivi- dueller und auf sozialer Ebene als Notwendigkeit fUr das Gesundheitswesen ent- wickelte.

Qualitatssicherung arztlichen Handelns wird gegenwartig in der Bundesrepublik Deutschland recht kontrovers diskutiert. Der Fach- bereich "Planung und Auswertung" der Deutschen Gesellschaft fur medizinische Dokumentation, Informatik und Statistik (GMDS) ver- suchte daher auf seiner Tubinger Fruhjahrstagung 1981, Methodi- kern und Krzten ein Forum fur die Diskussion der Qualitatssiche- rung zu geben. Die Fruhjahrstagungen der GMDS verfolgen eng umschriebene Themen mit dem Charakter von Arbeitstagungen und dem betonten Bemuhen um den Dialog. 1981 sollte damit der Qualitatssicherung in der Bun- desrepublik eine zugleich praxisnahe wie polemikferne Entwicklung moglicher gemacht werden. Die in dem vorliegenden Band enthaltenen Beitrage - entstanden aus Vortragen und Postern der Fruhjahrstagung - zeugen von der Vielfalt an Problemen und Losungsansatzen. Sie vermitteln ein un- gefahres Bild dessen, was bei uns auf dem Gebiet der Qualitatssi- cherung geschieht. Wir hoffen, daB der durch die Tagung und die Publikation der Tagungsbeitrage begonnene Erfahrungsaustausch zum Wohle einer effektiven Qualitatssicherung arztlichen Han- delns fortgesetzt werden kann. Wir danken nicht zuletzt besonders herzlich allen Tubinger Kolle- ginnen und Kollegen, insbesondere dem ortlichen Tagungsleiter, Herrn H. Juranek, und dem Prasidenten der GMDS, Herrn Professor Dr. C. Th. Ehlers, Gottingen, dafur, daB sie die Durchfuhrung der Tagung so tatkraftig unterstutzten und damit den Autoren und uns diesen Band ermoglichten.

In den letzten Jahren werden auch in der Bundesrepublik Bemuhungen irnrner haufiger, zur Analyse der strukturellen bzw. organisatorischen Voraussetzungen und der Generierung oder Fundierung von Vorschlagen zur Anderung der Gesundheitsversorgung mit wissenschaftlichen Metho- den beizutragen. Bisher allerdings existiert in Deutschland keine eindeutige publi- zistische oder organisatorische Konzentration der mit der Gesund- heitssystemforschung befaEten Wissenschaftler bzw. ihrer Beitrage. Die Fruhjahrstagung des Fachbereichs Planung und Auswertung sollte - zurnindest bezogen auf die "GMDS-Offentlichkeit" - mit eingeladenen Beitragen deshalb nicht nur exemplarisch einen Eindruck von diesem Forschungsbereich vermitteln, sondern auch den darin Tatigen Gelegen- heit geben, sich als eine interdisziplinare Wissenschaftlergruppe wahrzunehmen, die - wenn sie auf Dauer effektiv sei will - auch entsprechende strukturelle Voraussetzungen fur den wissenschaftlichen Dialog schaffen muE. Munchen, im August 1978 Wilhelm van Eimeren INHALTSVERZEICHNIS Seite 1. Impulse fUr Systemforschung in der ambulanten Versorgung durch EDV-Einsatz J. R. M5HR 2. Krankenhaussystemanalyse zur medizinisch 21 okonomischen Entscheidungsvorbereitung K. HANSEN 3. Zur optimalen GroBe von Krankenhausern 37 D. FISCHER 4. Vergleiche von Gesundheitssystemen 49 E. SCHACH 5, Untersuchungen ifuer die personellen und finan- 64 ziellen Entlastungsmoglichkeiten der Kranken- hausversorgung durch Differenzierung der Krankenhausaktivitaten nach vollstationarer und semistationarer Versorgung P. SWERTZ 6. Probleme alternativer Angebotsstrukturen im 97 Gesundheitswesen I. METZE 7. Kosten der Tollwutbekampfung in der Bundesrepu- 112 blik Deutschland (BRD) 1976 J. BERGER, J. QUANDER und A. ROJAHN 8. Bewertung stationarer gesundheitlicher Leistun 125 gen R. K. SCHICKE 9, Gesundheitsindices - Probleme und Aufgaben - 134 W. van EIMEREN 10.