Explore how the law shapes and influences public health In the newly revised second edition of Legal Epidemiology: Theory and Methods, a team of distinguished researchers delivers a thorough primer on the problems that arise in legal epidemiology—and potential solutions to those problems. Following an introduction to the basic concepts of the field in Part One, the book offers a rich collection of theories that researchers have used to study how law influences behavior in Part Two. The book also covers the special questions of measurement that arise when law is the independent variable and the various study designs for legal epidemiology. Drawing on the full range of social, psychological, sociological, and sociolegal disciplines to better understand, measure, and predict how much laws will influence health-relevant behaviors and environments, the editors have also included works that: Discuss the frameworks for legal epidemiology, including explorations of law in public health systems and services Examine how law influences behavior, including discussions of criminological theories, procedural justice theory, and economic theory Explore the design of legal epidemiology evaluations, including natural experiments, randomized trials, and qualitative research An essential and engaging resource for experienced social science researchers, health scientists, legal scholars, and policy analysts, Legal Epidemiology: Theory and Methods will also benefit students, novice scientists, and non-scientists seeking a general orientation to the subject.

The application of the caval catheter in emergency medicine and intensive care has today become routine. Generally, even in severe shock this route of access to the cardiovascular system is available in order to apply life saving volume substitution. It also permits longterm infusions in modern intensive care, particularly continuous administration of high-osmolarity solutions in par enteral nutrition. In both fields it represents one of the most important diagnostic parameters of circulatory disorders, enabl ing the registration of central venous pressure. Its undeniable advantages are counterbalanced by the dangers inherent in all invasive methods. Since sufficient experience and precise sta tistics are now at our disposal, the time has come for a provisional survey. While a few years ago it was considered mandatory to propagate the central venous access in order to advance new therapeutic and diagnostic methods, it is now necessary to recon sider and reformulate indications for its use. In this task it is essential to weigh the expected advantages against the possible complications in each and every case of catheter application. Cri tical scrutiny must include evaluation of techniques, approaches, and finally catheter materials; this paper presents the results of such a survey. The physician is hereby given the opportunity of being completely informed of evaluating the validity of his standard procedures. VIm, April 1977 C. BURRI F. W. AHNEFELD Table of Contents I. Introduction. . . . . . . . . 1 II. Indications for Caval Catheter 3 A. Caval Catheter in Emergency Situations 3 B."

Nearly all medical specialities treat patients whose illnesses necessitate a means of nutrition which bypasses the gastrointestinal tract. Parenteral nutrition consequent ly means the administration of nutrient and building materials in qualitatively utilizable form and in quantitatively adequate amount by the intravenous route. This guarantees the requirements for energy and building materials under a variety of conditions, and compensates for any losses that might occur. The basis for any parenteral nutrition is the knowledge of the biochemical processes of intermediary metabolism under physiological and pathophysiological conditions (e. g. , starvation, post-stress metabolism, hypoxia, microcirculatory disturbances, etc. ). Only taken in these contexts can nutrient and bodybuilding sub stances be combined, measured out, and administered in such a way as to be definitively useful to the body. Research into the biochemistry and the patho biochemistry of intermediary metabolism has demonstrated possibilities, by means of which we may be able to "outwit" (to some extent) disturbances in utilization of certain nutrients under defined pathologic conditions. If the body receives and transforms substrate-precursors (e. g. , sorbitol), it can maintain an adequate level of nutrient and life-support substances; this slow rate of transformation to the substrate makes allowance for the limited utilization capacity, and covers the needs of the body by roundabout means. Some of the problems can now be considered solved, but a great many are still in the very early stages of elucidation, or await basic research.

Der praktisch chirurgisch tatige Arzt - sei er in akademischer oder in nicht akademischer Stellung - wird nicht ohne einige Beklemmung Aus- stellungen moderner Gerate zur elektronischen Patienteniiberwachung und -behandlung durchschreiten. Selbst wenn er den verschiedenen Anwendungs- vorschriften im allgemeinen zu folgen vermag, so werden seine physikali- schen Kenntnisse zum Verstandnis dieser Apparate oft nicht ausreichen. Was ihn aber am meisten bedriickt, ist die Tatsache, daB er die yom Apparat vermittelten Daten nur schwer mit den einfachen" klinischen Kriterien vergleichen kann. Besonders umstritten war in den letzten J ahren die Aussagekraft der KreislaufgroBen PuIs und Blutdruck. Messungen des Zentralvenendruckes, des Blutvolumens und des Herzminutenvolumens schienen bald einmal die einzigen hoffahigen" Kreislaufkriterien. BURRI kommt das groBe Verdienst zu, mit groBem Arbeitsaufwand und aus kritischer Sicht ein beachtliches eigenes Krankengut beobachtet und die Ergebnisse mit den verfiigbaren Angaben ausder Literatur verglichen zu haben. Er gelangt dabei zum SchluB, daB PuIs und Blutdruck meist eine relevante Aussage iiber wesent- liche pathogenetische Momente des schlechten Zustandes" - insbesondere iiberKnderungen des extracellularen Bedarfvolumens - machen lassen. Dies gilt vor aHem fiir den als Schockindex bezeichneten Quotienten von PuIs iiber Blutdruck, der yom Statistiker mit Hilfe von Regressionsgeraden einer kritischen Analyse unterzogen worden ist.

Die Verletzungen des Kniebandapparates haben in den letzten Jahren stetig zugenornrnen. Parallel dazu hat sich unser Wissen zur speziellen Anatomie dieses Gelenkes, Pathophysio- logie, Diagnostik und Therapie der Traumafolgen wesentlich erweitert. Weltweit ist man sich heute einig, daB eine Bandverletzung mit Instabilitat eine anatomische Rekonstruk- tion verlangt. Durch dieses Vorgehen kann in frischen Fallen eine Erfolgsquote von urn 90% erreicht werden. Weit vorsichtiger ist die Prognose bei der chronischen Instabilitat zu stellen. Die iiberaus zahlreichen operationstechnischen Verfahren, die im Verlaufe der Jahre durch die Literatur gegangen sind, verraten eine gewisse Unsicherheit und Unzufriedenheit mit dem jeweils Erreichten. Wir selbst hatten mit ortsstandigem Bandersatz recht giinstige Friihergebnisse, muBten aber bei Spatkontrollen, wie viele andere, wieder eine groBere Zahl von Sekundar- instabilitaten - wohl durch zunehmende Dehnung der Strukturen - feststellen. Seit iiber 8 Jahren beschaftigen wir uns deshalb in engem Kontakt mit Zentren in England (Jenkins), Frankreich (Lemaire), Siidafrika (Strover) und den USA (Alexander, Weiss) mit dem Bandersatz durch Kohlenstoffasern. Dieses Material besitzt hervorragende biomechanische Eigenschaften und eine auBer- ordentlich hohe Biokompatibilitat, leider aber auch eine hohe Fragilitat bei Kriimmungiiber einen kleinen Radius. Die Beschichtung der Bander, ihre Einscheidung bei intraarticularer Anwendung und operationstechnische Besonderheiten vermogen die Rupturgefahr signi- fikant zu senken. Wir sind weit davon entfernt, die Kohlenstoffaserbander als das heute einzig "wahre" Material zu empfehlen, werden aber durch die festgestellten Dauerergebnisse ermutigt, auf diesem Gebiete weiterzufahren.

Der Bundesrat heiSt die Teilnehmer an der 4. Deutsch-Osterreichisch-Schweizerischen Un- falltagung, die zum zweitenmal in der Schweiz stattfindet, herzlich willkommen. Ein be- sonderer GruB sei an die Besucher aus Deutschland und aus

Anasthesie in der Neurochirurgie ist ein Bereich unseres Fachgebietes, der gelegentlich als Stiefkind behandelt wird. Ein solcher Eindruck entsteht, wenn man nach deutschsprachi- gen Monographien, einschlagigen KongreB- oder Zeitschrifienbeitragen sucht. Jeder Anasthesist muB aber heute in der Lage sein, im Rahmen seiner klinisch-praktischen Tatigkeit zumindest die auBer- und innerklinische Erstversorgung Schadel-Hirn-traumati- sierter Patienten zu tibernehmen. Das Fehlen einer deutschsprachigen Monographie als Weiter- und Fortbildungsmoglichkeit war fUr die Veranstalter des Workshops, auf das dieser Band zuriickgeht, AnlaB genug, den Versuch zu unternehmen, eine tiberschaubare Monographie zu erarbeiten, die den moder- nen Aspekten anasthesiologischer Verfahren bei neurochirurgischen Eingriffen Rechnung tragt. Zutreffend haben CAMPKIN und TuRNER (1) in der Einleitung ihres Buches konstatiert, daB friiher Asphyxie und Anasthesie zu schwersten Schaden des Patienten gefUhrt haben und daB deshalb neurochirurgische Eingriffe in jenen Zeiten vorwiegend in Lokalanasthesie durchgefUhrt wurden. Wahrend der letzten zwei Jahrzehnte sind jedoch wesentliche Kenntnisse tiber Physiologie und Pathophysiologie, tiber den EinfluB der Pharmaka auf Hirndurchblutung und intrakra- nie11en Druck erarbeitet worden; so kann heute die Anasthesie in der Neurochirurgie als si- cher und komplikationsarm gelten. Die Indikationen fUr neurochirurgische Eingriffe wer- den durch die Probleme der Anasthesie nicht mehr eingeschrankt.

Zu Ehren des 65. Geburtstages von Maurice E. MUller und J org Rehn fand vom 3.-5. 3. 1983 auf der Reisensburg die 16. Arbeitstagung zur klinischen Trauma- tologie statt. Hierbei befaJl, ten sich 46 Spezialisten aus den Gebieten der Chirurgie, Neurologie, Ortho- padie, Physikalischen Therapie und Unfallchirurgie rnit den Fragen der Biomechanik, Pathophysiologie, Diagnostik, operativen und konservativen Therapie sowie der Nach- behandlung von Spatschaden nach Verletzungen des Schultergtirtels. Die Thematik betraf sowohl die Folgen knocherner Verletzungen an Clavicula, Scapula und proximalem Humerus als auch die Spatschaden nach Traumatisierung der zwischengeschalteten Gelenke sowie der Nerven dieser Region. Die entsprechenden Probleme wurden in Dbersichtsreferaten dargestellt, die interessie- renden Fragen anschlieBend in ausgiebig und offen geftihrten Diskussionen erarbeitet. Durch die Kugelgestalt des Schultergelenkes und die Kompensationsmogllchkeiten in den Nebengelenken des Schultergtirtels stellen die rein knochernen Verletzungsfolgen funktionell das kleinere Problem der Spatschaden dieses Korperabschnittes dar. Bei ge- gebener Indikation erlauben die modernen Verfahren einer winkelgenauen Korrektur, libungsstabilen Osteosynthese und ggf. Knochentransplantation meist die Wiederherstel- lung anatomischer Skelettverhaltnisse. Weitaus groBere Funktionsbehinderungen und therapeutische Schwierlgkeiten gehen von den Weichteilschaden aus. Dies betrifft sowohl die schmerzhafte wie die schmerzarme Schultersteife, die chronischen Verrenkungen der Schllisselbeingelenke als auch die Folgen einer habituellen Schulterluxation. Die operative Arthrolyse des Schultergelenkes ist ein nlitzlicher, aber difiziler Behandlungsschritt, der eine genaue Vordiagnostik erfordert. Das- selbe gilt fur die geschlossene Schultermobilisation. Bei den chronischen Verrenkungen der Schllisselbeingelenke basiert die Operations- indikation auf einem genauen Abwagen der tatsachlichen Behinderung.

Die Organisatoren der 4. Deutsch-OEsterreichisch-Schweizerischen Unfallchirurgentagung vom 08. -11. Juni 1983 in Lausanne haben versucht, diese Veranstaltung so zu gestalten, dass sie moeglichst allen, die sich mit Unfallpatienten befassen, etwas bietet: Die Hauptthe- men sind weit gestreut, sie bringen UEbersichtsreferate und Rundtischgesprache zu den Ver- letzungen des Abdomens, des Gesichtes, der Schulterweichteile, der Wirbelsaule, des Knor- pels, aber auch zur Katastrophenmedizin und zu psychischen Unfallfolgen. Daneben stehen in zwei Parallelsitzungen die Experimentelle Traumatologie und Neue Erfahrungen uber Diagnostik, Operationstechniken, Instrumente und Implantate auf dem Programm. Auf den bisherigen nationalen und internationalen Tagungen wurden die Ergebnisse der unfallchi- rurgischen Forschung an einem, maximal an zwei Halbtagen abgehandelt, die Mehrzahl der Anmeldungen konnten bei der zur Verfugung stehenden Zeit gar nicht angenommen wer- den. Da aber gerade die Forschung auf diesem Gebiet in unseren drei Landern weltweite Anerkennung gefunden hat, schien es mehr als gerechtfertigt, der Darstellung der Ergebnisse in der experimentellen Traumatologie einen weiten Raum zu gewahren, um den heutigen Stand einem breiten Kreis zuganglich zu machen und Anregungen fur die Zukunft zu geben. Die Programmgestaltung machte es moeglich, dass samtliche Anmeldungen zum Thema ex- perimentelle Traumatologie ins Programm aufgenommen werden konnten, diese Tatsache gilt auch fur Neue Erfahrungen uber Diagnostik, Operationstechniken, Instrumente und Implantate. Dieses zweite Hauptgebiet der Parallelsitzungen sollte allen unfallchirurgisch Tatigen - auch aus kleineren Krankenhausern und aus der Praxis - ermoeglichen, spezielle Probleme aufzugreifen und darzustellen.

In der Bundesrepublik Deutschland erleiden jahrlich 9.500 bis 10.000 Menschen schwere Verbrennungen oder Verbruhungen. Etwa 1.250 Verletzte bedurfen einer Intensivbehand- lung, fur die 138 "Spezialbetten" benoetigt werden. Diese Zahlen entstammen einer Denkschrift des Hauptverbands der Gewerblichen Berufs- genossenschaften. Tatsachlich verfugt die Bundesrepublik nur uber etwa 48 Betten in Spe- zialabteilungen fur Brandverletzte. Diese sind fast ausschliesslich von den Berufsgenossen- schaften erstellt worden, decken aber nicht einmal ein Drittel des Bedarfs, namlich fur gesetzlich versicherte Arbeits-und Wegeunfalle. Zwei Drittel aller Verbrennungen und Ver- bruhungen ereignen sich namlich in Haushalten, in der Freizeit und im Verkehr. Fur sie fehlt es an optimalen Behandlungsmoeglichkeiten. Die Bundesrepublik ist im Hinblick auf die Versorgung von Schwerbrandverletzten ein unterentwickeltes Land: Schweden, Dane- mark, Holland, Frankreich, England, die Schweiz, OEsterreich, die CSSR und Jugoslawien verfugen zum Teil bereits seit 20 Jahren uber ausreichende Behandlungszentren. Welche Grunde haben zu dieser Situation gefuhrt? 1. Schwerbrandverletzte haben keine Lobby. Entweder sie sterben oder sie werden -mehr oder weniger erfolgreich -"wiederhergestellt". Sie sind nicht chronisch krank oder pfle- gebedurftig, wie etwa Schadel-Hirn-Verletzte, Querschnittsgelahmte oder Multiple-Skle- rose-Kranke, und deshalb verschwinden sie - auch nach Brandkatastrophen -bald aus dem Bewusstsein der OEffentlichkeit.

Vor genau 25 Jahren erschien bei Saunders "The recovery room" von Max S. SADOVE und 1. H. CROSS. In zahlreichen operativen Kliniken sind seither Aufwachraume bzw. Aufwachstationen eingerichtet worden, aber noch gehort der Aufwachraum nicht tiberall zu den unverzichtbaren N otwendigkeiten einer operativen Klinik. Neue Narkosemittel, neue Kombinationen, insbesondere die von Opioiden mit Psycho- pharmaka, ergeben neue Wirkungsprofile. Untersuchungen zur Pharmakodynamik und Pharmakokinetik dieser Mittel bzw. Mittelkombinationen fUhren uns zu neuen Einsichten in den Ablauf der Aufwachphase. Sie geben uns auch Erklarungen, weshalb mit Komplika- tionen jenseits des bisher als notwendig erachteten postanasthetischen Uberwachungszeit- raums gerechnet werden mu13. Diese Erkenntnisse sowie gerichtliche Auseinandersetzungen infolge postnarkotischer Zwi- schenfalle veranla13ten uns, das Thema "Aufwachraum - Aufwachphase. Eine anasthesiologische Aufgabe" im Rahmen eines Workshops in Referat und Diskussion zu bearbeiten. Allen Teilnehmern an dieser Veranstaltung ist dafUr zu danken, da13 sie ihre Beitrage im Sinne des didakti- schen Konzepts dieser Buchreihe profund aufgearbeitet und die vorgetragenen Stand- punkte im Hinblick auf die klinischen Belange der friihen postoperativen Phase erortert haben. Als Ergebnis konnen wir nun eine aktuelle Bilanz der Probleme und unserer Auf- gaben in der kritischen postnarkotischen Phase vorlegen, die auch unsere Argumente fUr die Einrichtung, die Organisation und den Betrieb von Aufwacheinheiten zusammenfa13t. Die Herausgeber haben den Firmen Janssen GmbH, Neuss, und Siemens AG, Erlangen, fUr die groI3zugige UnterstUtzung zu danken, die die Durchflihrung dieses Workshops ermoglichte. Dank gebtihrt schlie13lich auch dem Springer-Verlag fUr die gute und be- wahrte Zusammenarbeit bei der ztigigen Produktion dieses Bandes.

In den zuruckliegenden Jahren hat die intravenoese Narkose zweifellos an Bedeutung gewonnen und die Verfahren der Inhalationsanasthesie zuruckgedrangt. Dieser Vorgang wurde nicht zuletzt durch Publikationen ausgeloest oder zumindest unterstutzt, die nicht nur die Nebenwirkungen von Inhalationsanasthetika auf den narkotisierten Patienten selbst, sondern vor allem auch die schadlichen Auswirkungen auf das Anasthesiepersonal betrafen. Ob diese Entwicklung berechtigt war, ob sich heute nicht schon wieder eine Wende anbahnt, mag dahingestellt bleiben. Intravenoes anwendbare Anasthetika spielen nicht nur eine Rolle bei der Neuroleptanalgesie oder anderen empfohlenen intravenoesen Mono-bzw. Kombinationsnarkosen. Jede AHgemeinnarkose wird heute mit einem i. v. Anasthetikum eingeleitet; die dafur ver- wendeten Medikamente haben im weiteren Sinne auch eine zunehmende Bedeutung im Bereich der Pramedikation sowie der postoperativen Schmerzbekampfung und Sedierung, schliesslich auch in der Intensivtherapie. In den zuruckliegenden Jahren konnten auf diesem Gebiet umfassende neue Forschungsergebnisse gesammelt werden, die die klinische Praxis massgeblich beeinfiusst haben. So wurden unterschiedliche Formen intravenoeser Kombi- nationsnarkosen empfohlen, die klassische Neuroleptanalgesie modifiziert, es stehen aber auch zahlreiche neue Substanzen, z. B. aus der Reihe der Benzodiazepine, zur Verfugung oder sie befinden sich in klinischer Prufung. Insgesamt sahen wir in der Entwicklung der letzten Jahre genugend Grunde, um das Thema Die intravenoese Narkose fur die ganze Breite der eben genannten Indikationen erneut aufzugreifen.

Yom 15. - 17. Februar 1979 fand auf Schlo Reisensburg der 12. Unfallchirurgische Workshop statt. Er stand als Ehrung im Zeichen des 65. Geburtstages von A. N. Witt, der hervorragende Verdienste auf den Gebieten der Unfallchirurgie und der Wiederherstellungs- chirurgie hat. Ihrn soIl der vorliegende Band gewidmet werden. Entsprechend dem Sinne der Arbeitstagungen auf der Reisensburg haben sich 45 Spezia- listen aus den Gebieten Chirurgie, Orthopadie und Unfallchirurgie mit den Problemen der Pathophysiologie, der Diagnostik, Therapie, Nachbehandlung und Prognose von Frakturen und Luxationen im Beckenbereich bef t. Die Zunahrne von schweren Verkehrsunfallen haben einen entsprechenden Anstieg von therapeutisch problematischen Verletzungen im Beckenbereich gebracht, die Fortschritte in der operativen Behandlung von Frakturen und Gelenksprengungen haben bei Chirurgen, UnfaHchirurgen und Orthopaden gro es Interesse geweckt. Die konservative Therapie von Acetabulumfrakturen, instabilen Beckenringbriichen sowie Sprengungen der Symphyse und der Ileosacralgelenke tritt mehr und mehr in den Hintergrund. Die offene Reposition und Stabilisation von Acetabulumfrakturen mit Dis- lokation und Stufen vor aHem im tragenden Anteil des Gelenkes verlangen yom Operateur eine genaue Kenntnis der Anatornie mit der entsprechenden Zugangsproblematik sowie der Osteosynthesetechnik. Hier handelt es sich urn Eingriffe, die flir ein gutes Ergebnis ent- sprechend hochqualifizierte Voraussetzungen verlangen. Die technisch relativ einfache Ver- sorgung von Sprengungen erlauben eine friihfunktionelle Nachbehandlung und lassen ein oft mehrere Monate dauerndes Krankenlager vermeiden.

Bewusstsein lasst sich nicht einfach auf der Basis von Transducereigenschaften peripherer Rezeptoren, etwa der Retina, sowie der Transformation, Kodierung und Weiterleitung der hier generierten Impulse zu spezifischen Schaltstationen im Thalamus und in der Kortex erklaren. Die Beschreibung der kortikalen Antwort auf einen optischen oder akustischen Reiz ist lediglich die Beschreibung der physiologischen Perzeption. Der entscheidende Vorgang, namlich die Integration der verschiedenen Daten zur bewussten Wahrnehmung, ist in seinen Einzelheiten noch nicht uberschaubar und bestenfalls Hypothese. Die elektronenoptische Morphologie wie auch die modemen mikroelektro- physiologischen Techniken haben einen wichtigen Beitrag geleistet; der Schlussel zum Verstandnis durfte aber in Prozessen der molekularen Biologie zu suchen sein, einem der interessantesten Grenzgebiete der modemen Wissenschaft bei der Erforschung der Funktion des menschlichen Geistes. Fur den Kliniker ist die Stoerung des Phanomens Bewusstsein bei den verschiedenen Krankheiten ein faszinierender Aspekt. Ist es ein bestimmter Metabolit oder eine vulnerable anatomische Struktur, die bei allen Krankheiten fur die Bewusstseinsstoerung verantwortlich ist. Das ist wohl kaum anzunehmen. Bei Schadel-Him-Traumen z. B. koennen wichtige, anatomisch fassbare Strukturen des Bewusstseins - die Formatio reticularis - direkt oder indirekt uber einen erhoehten intrakraniellen Druck betroffen sein. Daneben ist eine funktionelle Stoerung durch ein Himoedem denkbar. Bei einer zerebralen Ischamie, etwa durch einen Herzstillstand, steht die Stoerung des Substrat- angebotes an die Nervenzelle im Vordergrund.

Die seit etwa 15 lahren sowohl im praktisch-klinischen Bereich als auch im anasthesiolo- gischen Schrifttum deutlich zunehmende Bedeutung der ortlichen Schmerzausschaltung ist nicht zu fibersehen. In groBen Zentren werden 10 bis 15% aller operativen Eingriffe unter Regionalanasthesie vorgenommen, das Interesse hat liingst auch und gerade auf mittlere und kleinere Krankenhauser fibergegriffen, eine echte nRenaissance" der Lokal- aniisthesie scheint eine durch harte Zahlen belegbare Tatsache geworden zu sein. DaB eine solche Entwicklung gerade im Zeitalter hOchst verfeinerter und gepflegter Narkosekunst zu beobachten ist, laBt sich vor allem aus den Fortschritten, die auf dem Gebiete der Lokalanasthesie zu verzeichnen sind, zwanglos erkliiren: Neue Lokal- aniisthetika mit erhohter Wirkungsstiirke, verminderter Toxizitat, verkiirzter Latenzzeit und verliingerter Wirkungsdauer wurden verftigbar, technisch-methodische Neuerungen vor allem im Bereiche der riickenmarksnahen Leitungsanasthesien haben z. B. die ehemals verrufene Spinalanasthesie wieder durchaus "gesellschaftsfahig" gemacht und ermoglichen einen effektvollen Einsatz auch kontinuierlicher Methoden, und schlieB- lich haben bessere Kenntnisse der Physiologie und Pathophysiologie der Lokalanasthesie alle Voraussetzungen dazu geschaffen, die Methoden fundierter anzuwenden und die Sicherheit fUr unsere Patienten damit weiter zu erhohen.

Yom 9. bis 11. Februar 1978 fand auf der Reisenburg der 10. Unfallchirur- gische Workshop statt. Er stand als Ehrung im Zeichen der 60. Geburts- tage von Maurice Edmond MUller und Jorg Rehn, einem Schweizer und einem Deutschen, die beide hervorragendste Verdienste auf dem un fall- chirurgischen Gebiet haben. Entsprechend dem Sinne dieser Tagung haben sich 43 Spezialisten aus den Gebieten Chirurgie, Orthopadie, Physikalische Therapie, Radio1ogie und Unfallchirurgie mit Problemen der Pathophysiologie, der Diagnostik, Therapie, Nachbehandlung und Prognose der Arthrose und Instabilitat am oberen Sprunggelenk befa8t. Die schmerzhafte posttraumatische Arthro- se tritt in dieser Region des Bewegungsapparates recht haufig auf und be- sitzt durch ihre Auswirkungen auf die Gehfahigkeit grof!Je klinische und soziale Bedeutung. Die neueren Verfahren der stabilen Osteosynthese haben Mog1ichkeiten zur Frtih-, Sekundar- und sogar Spatkorrektur post- traumatischer Fehlstellungen, die als Praarthrose aufzufassen sind, gegeben. Operative Verfahren werden in Einzelheiten dargestellt und entsprechende Ergebnisse aus zahlreichen Kliniken mitgeteilt. Dasselbe gilt ftir die post- traumatische Instabilitat, zu deren Behandlung zahlreiche Verfahren ange- geben sind. In der Diskussion und den Empfehlungen wurde versucht, ein mog1ichst physiologisches Verfahren zu bestimrnen. Der vorliegende Band der Hefte zur Unfallheilkunde, vom Springer- Verlag in ktirzester Zeit nach dem Workshop herausgebracht, enthalt die Referate von sorgfliltig ausgewiihlten Kennem der entsprechenden Teil- gebiete sowie die in ausgicbig und offen geftihrten Diskussionen gemein- sam erarbeiteten SchluBfolgerungen und Empfehlungen, die dem praktisch unfallchirurgisch Tiitigen eine wertvolle Hilfe bei seiner taglichen Arbeit sein mochten.

In der Schriftenreihe wurden bisher umgrenzte Themenbereiche dargestellt, die ins- besondere fUr die Weiter-und Fortbildung im Fachgebiet der Anasthesie von beson- derem Interesse sind. Dabei stand jedoch stets die fUr unser Fach wichtige interdiszi- plinare Zusammenarbeit im Vordergrund. Wir haben in diesem Band zum ersten Mal die Ergebnisse eines Workshop zusammen- gefaBt, zu dem zwar wiederum die Referenten und Diskussionsteilnehmer aus unter- schiedlichen Fachgebieten stammten, bei dem es jedoch ausschlieBlich urn die Bewertung und Charakterisierung eines neuen, fUr die Anasthesie interessanten Praparates ging. Das Flunitrazepam (Rohypnol) ist in einigen Landem bereits seit mehreren lahren im Handel, in anderen, so auch bei uns, war es bisher nur als Ver- suchspraparat erhaltlich. Die gestellte Aufgabe bestand darin, eine Bilanz aufgrund vorliegender urnfangreicher wissenschaftlicher Untersuchungen und klinischer Erfahrungen zu erstellen. Es ging uns darum, eine umfassende Information uber die Pharmakologie dieser neuen Substanz zu vermitteln, insbesondere die Fragen beant- worten zu lassen, in welchen Bereichen der Anasthesie und Intensivmedizin sich Indikationen fUr den Einsatz des Flunitrazepam ergeben. Der Anasthesist benotigt diese Informationen, urn erkennen zu konnen, wo ein neues Praparat mit bereits vorhandenen konkurriert, wo die besonderen Vorzuge, aber auch Nachteile und Kontraindikationen liegen. Nur allzuoft ist versucht worden, gerade fUr neu einge- fUhrte Mittel eine zu breit angelegte "Indikationspalette" zu empfehIen, nicht zuletzt deswegen, weil die Erstuntersucher ein solches Praparat besonders gut kennen und damit auch Indikationsgebiete "erschlieBen", die spater nicht oder zumindest nicht in vollem Umfange bestatigt werden konnen.

Unter Mitarbeit zahlreicher Fachwissenschaftler

Die Erkenntnis, daB Kinder keine kleinen Erwachsenen sind und folglich auch nicht als solche behandelt werden durfen, hat unter anderem dazu geflihrt, daB die Piidiatrie der Notwendigkeit einer parenteralen bzw. enteralen bzw. gemischten Substitution von Fliissigkeit, Mineralien und Niihrstoffen bereits zu einem Zeitpunkt Beachtung geschenkt hat, als entsprechende Erkenntnisse in der Erwachsenenmedizin - aus we1chen Grunden auch immer - noch keine klinisch relevanten Konsequenzen hatten. Die Piidiatrie hat wiederum in den letzten lahren Folgerungen aus der Erkenntnis gezogen, daB selbst Neugeborene keine kleinen Kinder sind und folglich auch nicht als solche behandelt werden durfen. Diesen beiden Statements wurde - gewissermaBen als Ausgangspunkt des Workshop mit dem Thema "Grundlagen der Erniihrungsbehandlung im Kindesalter" - ein drittes Statement hinzugefligt: Kranke Kinder - gleichgultig welcher Altersstufe - sind nicht identisch miteinander und durfen folglich - speziell bezogen auf Infusionstherapie und parenterale Erniihrnng - auch nicht identisch behandelt werden. Ais geradezu klassische Beispiele flir eine derartige Aussage werden z. B. schwerstkranke Kinder mit Enteritiden auf der einen Seite und schwersttraumatisierte bzw. operierte Kinder auf der anderen Seite zitiert. Die Stichhaltigkeit einer derartigen Hypothese muBte jedoch - und hier lag ein Schwerpunkt des Workshop - uberpruft werden, wobei insbesondere der Fragestellung nachzugehen war, ob sich die moglicherweise altersspezifischen Reaktionsweisen beim "konservativ" erkrankten Kind anders auswirken als beim "operativ" erkrankten, ob nicht doch weitgehend identische pathophysiologische Verhaltensmuster erkennbar sind, ob dementsprechend die Therapie in Abhiingigkeit von der zugrundeliegenden Erkrankung und dem Alter nicht doch uniform konzipiert und auch gehandhabt werden kann.

Die Anwendung eines Cava-Katheters gehoert heute in den Bereichen der Notfall- und der Intensivmedizin zu den Routineverfahren. Ganz allgemein betrachtet, ist diese Form des Zuganges zum Gefasssystem bei Notfallen auch noch im schweren Schock moeglich, um die lebens- rettende Volumensubstitution zu sichern, oder aber sie erlaubt bei In- tensivtherapie-Patienten die heute ubliche Langzeitinfusionstherapie, insbesondere die kontinuierliche Zufuhr hyperosmolarer Nahrloesungen im Rahmen der fur diese Patienten lebenserhaltenden parenteralen Er- nahrung. In beiden Bereichen erschliessen wir uns damit gleichzeitig eine der wichtigsten diagnostischen Moeglichkeiten zur Beurteilung der Kreislaufverhaltnisse in Form der Registrierung des zentralvenoesen Druckes. Diesen unbestreitbaren Vorteilen stehen aber Gefahren ge- genuber, die alle invasiven Methoden beinhalten. Nachdem ausreichen- de Erfahrungen und sorgfaltige statistische Beurteilungen vorliegen, entsteht die Aufgabe, eine erneute Zwischenbilanz vorzulegen. Wah- rend noch vor wenigen Jahren die Anwendung des zentralvenoesen Zu- ganges propagiert werden musste, um damit neue therapeutische und diagnostische Wege zu erschliessen, ist es jetzt an der Zeit, die Indika- tionsstellung zu uberprufen und neu zu formulieren. Dabei gilt der Grundsatz, dass bei Anwendung des Cava-Katheters in jedem Einzel- fall zwischen erhofften Vorteilen und moeglichen Komplikationen abzu- wagen ist. Die kritische Bestandsaufnahme muss zudem eine Bewertung der Techniken, der Zugangswege und schliesslich des Kathetermaterials enthalten. Mit dieser Arbeit wird das Ergebnis einer solchen Bilanz vorgelegt. Jeder Arzt erhalt damit die Moeglichkeit einer umfassenden Information und die Voraussetzungen fur eine kritische uberprufung der in seinem Bereich gultigen Grundsatze. Ulm, im September 1977 C. BURRI F. W. AHNEFELD Inhaltsverzeichnis I. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . .

Die Indikationen zur Durchftihrung einer Infusionstherapie sind in den zUrUckliegenden lahren sHindig erweitert worden. RoutinemaBig kommt in den Bereichen der Intensiv- medizin eine parenterale Emahrung iiber Wochen und Monate zur Anwendung. Der Kliniker, letztlich fUr alle durch die Zufuhr von Infusionslosungen entstehenden Zwischenfalle oder Nebenwirkungen verantwortlich, muB sich die iiber Grundbedingungen der Herstellung und Aufbewahrung dieser Losungen in ausreichender Weise informieren. Er muB die Risiken kennen, die sich aus der heute iiblichen Infusionstechnik ergeben, gleichgiiltig, ob es sich urn die Gefahren einer bakteriellen Kontamination oder die Funktion von Infusionspumpen handelt. In den einzelnen medizinischen Fachdisziplinen haben sich im Bereich der Infusionstherapie neue Techniken ergeben, viele Probleme der Anwendungstechnik sind aber noch ungelost. Die Filtration von Infusionslosungen, Blut und Blutbestandteilen erfordert Kenntnisse iiber Moglichkeiten, Indikationen und Gefahren. Aus diesen Griinden haben sich zu diesem Workshop Techniker der verschiedenen Sparten, Hygieniker, Kliniker unterschiedlicher medizinischer Fa- gebiete und Angehorige des Bundesgesundheitsamtes zusammengefunden, urn in Referaten und - wie bei den von uns durchgefUhrten Workshops iiblich - in einer breit angelegten Diskussion aIle Probleme zu erortem, die einer Losung bediirfen, urn die Arzneimittelsicherheit zu vergroBem und die Anwendungstechniken zu verbessem. Die erarbeiteten Ergebnisse lassen einmal die Notwendigkeit eines umfassenden Erfahrungsaustausches zwischen Herstellem und Anwendem erkennen, zum anderen liefem sie ein gut verwertbares Informationsmaterial fUr aIle Arzte, die eine Informations- therapie betreiben. Die Herausgeber danken den Firmen Biotest-Serum-Institut GmbH, Frankfurt, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, und 1. Pfrimmer + Co., Erlangen, fUr die groBziigige Unterstiitzung bei der Durchfiihrung dieses Workshop.

Die Erhaltung der Homoostase, eine primare Aufgabe in der post operativen und posttraumatischen Therapie, setzt eine dem Be darf adaptierte Substitution mit Wasser und Elektrolyten voraus. Der uneingeschrankte Ablauf der vitalen Funktionen garantiert' die das Leben erhaltenden Stoffwechselvorgange und das damit eng verbundene Gleichgewich t im Saure-Basen-Haushait. Gerade die Infusionstherapie wurde in den letzten Jahren weit gehend schematisiert, urn eine breite Anwendung zu ermoglichen. Schlagworte, wie "Basis- oder Nierenstarter-Losungen," "Blind pufferung mit alkalisierenden Substanzen" werden .haufig ge braucht. Sind die in der Klinik gangigen Schemata richtig? Er ftillen konfektionierte Losungen die aufzustellenden Forderungen? Gentigt die Zufuhr von Wasser und Salzen, urn den Ablauf der nach Traumen und Operationen notwendigen reparati'ven Leistungen zu sichern? Welche Besonderheiten sind bei der Infusionstherapie von Sauglingen und Kleinkindern zu beachten? Besteht eine Mog lichkeit, die divergierende Nomenklatur zu vereinfachen, urn dadurch eine bessere Verstandigung zu erreichen? Oder schliealich: Welche Aspekte sind in der Notfalltherapie bei Storungen im Wasser-Elektrolyt- und Saure-Basen-Haushalt zu beach ten? Diese und viele andere Fragen forderten eine Bestandsaufnahme mit dem Ziel, durch Korrekturen unseres Wissens die Korrekturmoglich keiten der Infusionstherapie voll auszuschopfen. Wir hoffen, daa die in diesem Band zusammengefaaten Referate und die Er gebnisse der Diskussion die wichtigsten in der Praxis immer wiederkehrenden Fragen beantworten konnen. 8 Wir danken der Firma B. Braun, Melsungen, die uns die Durch ftihrung des Workshop ermoglichte, den Teilnehmern des Workshop ftir ihre intensive Mitarbeit, dem Verlag ftir die Untersttitzung unserer Bemtihungen urn eine schnelle Publikation."