Although nitroglycerin is one of the oldest drugs in cardiology the problem of tolerance is a scientific challenge of today. The proceedings of this symposium highlight the most re cent questions related to this topic. Apparently, partial tolerance, or rather partial decrease in sensitivity, can arise during nitrate therapy. Probably this is the consequence of a partial readjustment of the vascular system. This readjustment refers particularly to the arterial system, i.e., to the hypoten sive effect of nitrates in the standing position. A similar effect on the venous side is not present. On the other hand, the results assembled in this volume confirm the experience of many decades that long-term antianginal therapy with nitrates remains effective even when high doses are applied. Thus partial tolerance which also occurs after other vasodilators such as prazosin, does not imply tolerance against antianginal effectiveness. From the information available to day it is reasonable to treat patients with angina pectoris acutely as well as chronically with nitrates in individually adjusted doses. Frankfurt, November 1982 M. Kaltenbach v Contents Foreword................................................................ V Session 1-Pharmacology Tolerance from the Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Viewpoints N. Rietbrock, A. Lassmann, B. G. Woodcock ................................ 3 Does Tolerance Develop During Long-Acting Nitrate Therapy? A Critical Review J. Abrams ............................................................... 13 Pharmacokinetics of Isosorbide Dinitrate During Tolerance Development Ho-Leung Fung .......................................................... 25 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Session II - Hemodynamics Lack of Tolerance Development to the Hemodynamic Effects of Nitrates in Patients with Chronic Congestive Heart Failure Joseph A. Franciosa ...................................................... 35 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ."

Der Wirkungsmechanismus der Nitrate, die in der Behandlung der Angina pectoris be- reits seit mehr als hundert lahren erfolgreich eingesetzt werden, konnte in den letzten lahren weitgehend aufgekUirt werden. Mit der Moglichkeit einer Toleranzentwicklung, das heiBt der Abschwachung der Wirkung unter Dauertherapie, tauchte in der letzten Zeit ein bereits friiher diskutiertes Problem von groBer praktischer Tragweite wiederum auf. Es war das Ziel dieses Symposiums, die neuesten Erkenntnisse auf diesem wichtigen Ge- biet zusammenfassend zu diskutieren. Offensichtlich kann es unter einer Nitratdauertherapie eine partielle Toleranz oder eine Abnahme der Ansprechbarkeit des Organismus auf Nitrate geben. Wahrscheinlich ist dies auf Anpassungs- oder Gegenregulationsphanomene des Kreislaufs zuruckzufUhren. Diese Vorgange werden besonders am arteriellen Kreislaufschenkel nachweisbar, z. B. in Form einer Verminderung der Abnahme des Blutdrucks und des Herzfrequenzanstiegs bei orthostatischer Belastung nach Einnahme von Nitraten. Ahnliche Effekte auf der venosen Seite wurden nicht nachgewiesen. Andererseits bestatigen die in diesem Band abgedruckten Ergebnisse die jahrzehntelange klinische Erfahrung, daB die antianginose Langzeitbehandlung mit Nitraten wirksam bleibt, auch bei Anwendung hoher Tagesdosen. Die partiellen Toleranzphanomene, die auch fUr andere Vasodilatantien wie z. B. Prazosin nachgewiesen wurden, fUhren nicht zu einer Toleranz in Bezug auf die antianginose Wirksamkeit. Damit bleibt sowohl die akute anfallskupierende Behandlung wie auch die chronische Anfallsprophylaxe mit Nitraten in individuell angepaBten Dosen gut begriindet.

Die koronare Herzkrankheit fordert in allen zivilisierten Landern einen hohen Zoll an Mortalitat und Morbiditat. Es ist deshalb notwendig, nach Wegen zu suchen, dieser - zumindest in Deutsch- land ungebrochenen -Entwicklung Einhalt zu gebieten. In manchen Fallen genugt allein schon eine Anamnese, um relativ fruh und mit hoher Treffsicherheit eine Myokardischamie auf dem Boden einer stenosierenden Koronarsklerose zu diagnostizieren. In den meisten Fallen sind jedoch wei- tergehende diagnostische Schritte zum Ausschluss oder zur Bestatigung einer koronaren Herz- krankheit erforderlich. Das vorliegende Buch will praktische Wege aufzeigen, die mit moeglichst geringem Aufwand zu einer adaquaten Diagnose fuhren. Deshalb ist bei der Darstellung der verschiedenen Krankheits- stadien bzw. Symptomkonstellationen stets auf ein ausgewogenes Verhaltnis zwischen diagnosti- schem Aufwand und moeglichen therapeutischen Konsequenzen abgehoben. Entsprechend ihrer diagnostischen Wertigkeit werden zunachst die nichtinvasiven Methoden dargestellt. Dabei gilt dem Belastungs-EKG als dem wohl wichtigsten Parameter unser besonderes Augenmerk. Neben zahlreichen subtilen technischen Details findet der Leser Angaben uber Treffsicherheit und Gren- zen dieser Methode. Besondere Aufmerksamkeit wird auch dem Stellenwert eventuell notwendi- ger erganzender Untersuchungsmethoden gewidmet, wie u. a. der konventionellen Roentgendia- gnostik, der Echokardiographie und der Nuklearmedizin. Die Verfasser sind der Meinung, dass die Koronarangiographie in jedem Falle einer strengen Indikation bedarf. Andererseits darf den Patienten, fur die lebenswichtige therapeutische Mass- nahmen von dieser Untersuchung abhangen, die Koronarangiographie nicht vorenthalten werden.