and refinement that exists within the necessarily strict rules of the internal fixation method. In this way we seek to contribute to as weIl as to stimulate the search for rational solutions to surgical problems. It is assumed throughout that the reader is fa miliar with the technical fundamentals of internal fixation, and so these details are omitted. Instead, special indications and technical refinements are presented on the basis of case examples. Because an endless variety of situations can arise in orthopedic surgery (a circumstance that is attracting more and more surgeons to the field), we have taken ca re that our examples can readily be applied to novel situations. We now credit, in alphabetic order, those who contributed most to the techniques presented: R. BLATTER, A. BOITZY, C. BRUNNER, O. CECH, A. DEBRUNNER, F. MAGERL, G. SEGMUELLER, G. STUEHMER, and B.G. WEBER. We thus express thanks to those colleagues in our clinic who agreed to having their ideas published. But we are also grateful to our illustrators, H. and K. SCHUMACHER, our photographer, M. SCHAFFNER, and our chief secretary, U. OETLIKER, who contributed so much to the preparation of the manuscript. Finally, we thank Springer-Verlag for their patience with us and especiaUy for their efficient work in bringing the book to press. St. GaU, Fall 1981 CH.F. BRUNNER B.G. WEBER Contents Lag Screws ............. .

Professor B.G. WEBER has once again and in a very timely fashion produced a superb book on an orthopaedic subject of great importance. "The Extemal Fixator" is the most comprehensive text on the subject in orthopaedic literature to date. Professor WEBER thoroughly discusses extemal fixation with c1arity, organization, profuse illustrations and roentgenograms. Professor WEBER acknowledges that the use of extemal fixation in orthopaedic surgery is not newand traces its history over the years. He points out c1early the fact that though at various times the "method" has experienced periods of disrepute, modem sophistication, improved technology and a better understanding of its philosophy have given the system a newand perhaps permanent place in the armamentarium of the orthopaedic surgeon. All methods of treatment have critics as well as supporters, and not infrequently the strongest criticisms are the result of poor understanding of the philosophy proposed and its proper implementation. Professor WEBER, in his carefully detailed and well illustrated book, has made it abundantly c1ear that the use of extemal fixators in the treatment of fractures must be c1early understood by the orthopaedic surgeon in order to obtain satisfactory clinical results. His discussion of its philosophy, pathomechanics and technology are most comprehensive and leave "no stone untumed" and because of this the book represents a most comprehensive text on the subject.

In the last 10 years, total prosthetic replacement has become the hip oper ation for many but not all surgeons. In our clinic the increasing frequency of TP has been paralleled by a reduction in the frequency of 10 and HA. For the experienced orthopaedic surgeon and hip surgeon, hip disease has so many facets that it could not possibly be tackled with one operation alone. Thus, HA seems recently to have won renewed recognition. It has once more become the procedure of choice in specific cases, possibly because of certain disadvantages and complications associated with TP which have somewhat tempered the original optimism. Currently, the risk of infection or loosening of the pros thesis is such that the operation cannot justifiably be recommended for patients under 55-60 years of age. In contrast with HA, in the majority of cases the results of TP or 10 are not fully predictable. The loss of joint motion is offset by two important advantages: -complete freedom from pain - full weight bearing is possible on the arthrodesed hip. On following up our HA operations from 1961 to 1971, we examined the development of the operative procedures in our clinic. We found that the range of indications had narrowed as stricter criteria were applied in choosing patients for operation. Adequate and precise operative tech niques were developed. We studied the biomechanics of the hip joint exten sively (effect of arthrodesis on the statics and dynamics of the hip joint and neighbouring joints).

The publication of this Cast Manual is very timely. Technological advances made in the past two decades have resulted in increased popularization of open reduction and internal fixation in the treat ment of long bone fractures. Due primarily to incorrect application of those techniques, it has become increasingly apparent that its routine and casual use can result in complications - oftentimes of catastrophic nature. Students and practitioners of orthopedics must keep uppermost in their minds that osteogenesis takes place spontaneously through an orderly and physiological process. Surgical intervention and the intro duction of a foreign body at the fracture site alters that process. Though the fracture heals, it does so not because of the mechanical device but in spite of it. Therefore, internal fixation must be reserved only for those instances when its practical advantages heavily out weigh its biological disadvantages. The success of nonsurgical treatment of fractures is also predicated on the clear understanding of fracture healing and the proper application of stabilizing techniques. This cast manual emphasizes the importance of proper application of various casts and discusses very well those details which are important for the success of nonsurgical treatment of fractures. Dr. F. FREULER, Dr. U. WIEDMER, and D. BIANCHINI'S Cast Manual must be read carefully by students of orthopedics and used as a reference book for those who should keep abreast of new concepts and techniques of closed management of fractures. Summer 1979 AUGUSTO SARMIENTO, M. D."

Die Stabilisierung von Knochenfragmenten mit Hilfe eines Fixateur externe geht wa- scheinlich auf LAMBOTTE (1902) zuruck. Der Fixateur externe ist jedoch noch nicht im gleichen Masse zum Durchbruch gekommen, wie die geschlossene Frakturenbehandlung nach BoeHLER, W ATSON-JONES, SARMIENTO und die stabilen Osteosynthesen. Aber auch die operative Frakturbehandlung hat erst 1958 durch die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen AO weltweite Verbreitung gefunden. Dabei ist die AO-Technik von deren Autoren MuLLER, ALLGOEWER und WILLENEGGER zu keiner Zeit etwa als allein richtige Methode verstanden worden, und in ihrem Buch "Technik der operativen Frakturenbehandlung", Springer-Verlag 1963, steht im Vorwort: "Wir koennen nicht genug warnen vor Osteosynthesen, die ohne entsprechende Schulung des Chirurgen und ohne notwendige technische Voraussetzungen bezuglich Instrumentarium und Asepsis im Operationsbetrieb durchgefuhrt werden ... ". Die Gefahren der direkten Osteosynthese haben die konservative Behandlung in modifizierter Form reaktiviert, so dass heute das "functional bracing" nach SARMIENTO vielerorts genauso oft Anw- dung findet, wie die AO-Technik.

Bis vor zehn Jahren galt die operative Hiiftversteifung bei der Behandlung der schmerzhaften einseitig teilversteiften oder stark inkongruenten Hiifte als Therapie der Wahl. Bei richtiger Indikation und Operationstechnik erzielte man damit ein standfestes, schmerzfreies Hiiftgelenk, mit dem die meisten Patienten sehr zufrieden waren. Heute glaubt nahezu jeder Hiiftpatient und leider auch mancher orthopadi- sche Chirurg, daB Totalprothesen bedenkenlos bei noch verhaltnismaBig jungen Patienten implantiert werden diirfen. Enttauschungen werden aber nicht lange auf sich warten lassen, denn Patienten unter fiinfzig Jahren werden ihre einstweilen schmerzfreien kiinstlichen Hiiftgelenke trotz allen arztlichen Mahnungen so sehr strapazieren, daB sich schon nach wenigen Jahren manche einzementierte Gelenkkorper lockem werden. Wohl kann eine Prothese ein- oder gar zweimal ausgewechselt werden, was aber dann? 1m Jahre 1970 wurden in einer Kollektivarbeit der neun groBten orthopadi- schen Kliniken der Schweiz die Ergebnisse der intertrochanteren Osteotomie in bezug auf Schmerzen, Gehfahigkeit, Beweglichkeit und Arbeitsfahigkeit kritisch analysiert. Es wurden Richtlinien fUr die Indikationsstellung, Wahl des Verfahrens und Operationstechnik ausgearbeitet. Eine Kollektivarbeit der Schweiz. Gesellschaft fUr Orthopadie solI demnachst die Spatergebnisse der Totalprothese fUr das dritte bis zehnte Jahr nach dem Eingriff zusammenstellen und nach ahnlichen Kriterien auswerten. 1m Laufe der letzten fUnfzehn Jahre hat sich die Technik der Arthrodese grundlegend geandert. Wahrend im Jahre 1958 noch niemand geglaubt hatte, daB eine Hiiftarthrodese ohne Gipsverband fest werden konne, wurden an verschiedenen Kliniken schon sechs Jahre spater die meisten Hiiftarthrodesen mit der Doppelplatte oder der Kreuzplatte versorgt und sofort funktionell nachbehandelt.

nenkursen und Publikationen m6gen dazu beigetragen haben. Es geht uns hier nicht darum, Erfinderanspruche zu erheben, sondern vielmehr darum, aufzuzeigen, daB innerhalb der richti- gerweise starren Osteosynthesegrundgesetze ein Freiraum fUr Kreativitiit, fUr Varianten und Verfeinerungen besteht. Es erge- ben sich dabei sinn volle operative L6sungen, und der operative Alltag erfahrt anregende Bereicherung. In jedem Kapitel wird die Kenntnis der Grundtechnik als ge- liiufig vorausgesetzt und deshalb darauf nicht niiher eingegan- gen. Vorgetragen werden dagegen jeweils besondere Indikatio- nen und technische Feinheiten anhand von Fallbeispielen. Un- schwer lassen sich un sere Erfahrungen auf andere Situationen ubertragen, denn die Zahl der denkbaren Varianten in der ortho- piidischen Chirurgie ist endlos - ein Umstand, der so viele Chir- urgen verschiedener Schattierungen immer wieder in ihren Bann zieht. In alphabetischer Reihenfolge nennen wir aIle jene, die mit den dargestellten Techniken in Zusammenhang stehen: R. BLATTER, A. BOITZY, CH. BRUNNER, 0. CECH, A. DEBRUNNER, F. MAGERL, G. SEGMULLER, G. STUHMER, B.G. WEBER. Unser Dank richtet sich deshalb an die Kollegen un serer Klinik fUr das Einverstiindnis, ihre Ideen ver6ffentlichen zu durfen. Aber auch an die Zeichner H. und K. SCHUMACHER, an un sere Photographin M. SCHAFFNER, an un sere Chefsekretiirin U. OET- LIKER, welche zur Druckreife dieses Buches soviel beigetragen haben, richtet sich unser Dank. Dem Springer-Verlag dank en wir fUr die Geduld mit uns, dann aber besonders fUr die ziigige und hervorragende Drucklegung. St. Gallen, Sommer 1981 Ch.F. BRUNNER B.G. WEBER InhaItsverzeichnis 1 Zugschraube .......... .

In den letzten 25 Jahren mag der falsche Eindruck entstanden sein, dass mit der stabilen Osteosynthese und funktionellen Nachbehand- lung im Sinne der AO die konservative Knochenbruchbehandlung nur mehr gelegentlich angebracht sei. In Wirklichkeit werden an der Klinik fur Orthopadische Chirurgie des Kantonsspitals St. Gallen klare Richtlinien dafur beachtet, welche Fraktur der operativen und welche der konservativen Behandlung bedarf. Von diesen Richtli- nien gibt es naturlich Abweichungen in der einen oder anderen Richtung, je nachdem, welcher Patient welche Fraktur aufweist und wie die Begleitumstande sind. Zahlenmassig ausgedruckt werden an unserer Klinik beim Kind 85% der Schaftbruche, beim Erwachsenen 40% der Schaftbruche konservativ behandelt. Im vorliegenden Buch haben in einer zweiten Auflage Dr. F. Freuler, Dr. U. Wiedmer und Herr D. Bianchini, Gipspfleger, jene Massnah- men dargestellt, die entweder zur konservativen Behandlung dienen oder die operative Versorgung erganzen. Dabei handelt es sich um Extensionen, Fixationen, Gipsschienen und Gipsverbande her- koemmlicher Art, in der jetzigen Auflage mit Berucksichtigung der neuen Kunststoffverbande und der funktionellen Verbande ("tap- ing"). Die Autoren haben das Verdienst, zahlreiche Massnahmen und Tricks zusammengestellt zu haben. Von der Beherrschung dieser Massnahmen hangt in hohem Grade das Heilungsergebnis sowohl bei konservativer als auch bei operativer Behandlung von Verletzun- gen des Bewegungsapparats ab. Meinen Mitarbeitern gilt besonde- rer Dank dafur, auch mit der 2. Auflage Ihrer Schrift dazu einen Bei- trag zu leisten.

In den Gipsfibeln I (Freuler, Wiedmer, Bianchini: Springer 1975) und II (Wiedmer, Freuler, Bianchini: Springer 1976) sind die an unserer Klinik geliiufigen Fixationen und Extensionen der konserva- tiven Behandlung von Verletzungen des Bewegungsapparates darge- stellt worden. Es lag deshalb nahe, auch fiir die operativen Verfahren eine Nachbehandlungsfibel zu verfassen. Ohne korrekte Nachbehandlung, ohne richtige Lagerung, ohne kor- rekte Schienung, besonders ohne perfekten Gipsverband wiihrend der richtigen Verweildauer wird das Ergebnis orthopiidisch-trauma- tologischer Operationen zunichte gemacht. Der Leser findet in der vorliegenden Zusammenstellung die klinik- eigenen MaBnahmen, wie sie sich iiber Jahre herauskristallisiert ha- ben. Dem Orthopiiden und Traumatologen werden damit erprobte Richtlinien vermittelt fUr die allzu oft vemachliissigte Weiterbehand- lung von Korrektureingriffen und von mit AO-Technik versorgten Knochenbriichen. Diese wichtige Ergiinzung des Schrifttums haben wir meinen Mitar- beitem Dr. F. Hardegger und D. Bianchini zu verdanken. B. G. WEBER v Inhaltsverzeichnis Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv A. AUgemeines iiber Verbfutde, Lagerungen und Nachbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . 1 1. Verbiinde ..... 1 Lagerungen 2. 1 3. Nachbehandlungen 2 B. Scholtergiirtel ond obere Extremitiit . . . . . .

Allgemeiner Teil.- A. Die spezielle Problematik der Kinderfrakturen.- I. Epiphysenfugenverletzungen.- 1. Epiphysenloesungen.- 2. Eigentliche Epiphysenfrakturen.- 3. Die Schadigung der germinativen Zone und des periepiphysaren Ringes.- II. Frakturheilung.- III. Operationsindikationen.- IV. Narkose - Lokalanaesthesie?.- B. Allgemeines zur Gipstechnik.- I. Polsterung.- 1. Hautschutz.- 2. Schlauchmull (Tubegauz, Stulpa).- 3. Filz, Webril etc.- 4. Kreppapier.- 5. Synthetische Watte.- 6. Schaumgummi.- II. Gips.- 1. Gipsbinden.- 2. Gipslonguetten.- 3. Anlegen des Gipses.- 4. Entfernen des Gipses.- 5. Keilen des Gipsverbandes.- 6. Fenstern des Gipsverbandes.- C. Extensionen.- D. Abkurzungen.- Spezieller Teil.- A. Schultergurtel und obere Extremitat.- I. Fixationen bei Verletzungen der Schulter.- 1. Der Rucksackverband.- 2. Der modifizierte Desault-Verband nach Gilchrist..- 3. Die Overhead-Extension.- 4. Operationsindikationen..- II. Fixationen bei Verletzungen des Oberarmes.- 1. Die Gips-U-Schiene.- 2. Die Humerusextension mit der Olecranonschraube.- 3. Operationsindikationen.- III. Fixationen bei Verletzungen des Ellbogens.- 1. Die dorsale Oberarmgipsschiene.- 2. Collar-and-Cuff-Fixation nach Blount.- 3. Der zirkulare Oberarmgips.- 4. Operationsindikationen.- IV. Fixationen bei Verletzungen des Unterarmes.- 1. Die dorsale Unterarmgipsschiene.- 2. Der zirkulare Unterarmgips.- 3. Der zirkulare Oberarmgips.- 4. Operationsindikationen.- V. Fixationen bei Verletzungen der Hand.- 1. Der schienende Tube-Gauz-Verband.- 2. Der Faustverband.- 3. Die Gipsrinne fur den Daumen.- 4. Der Steigbugelgipsverband des Daumens.- 5. Die Hyperextensionsfingerschiene.- 6. Der Iselin-Gips (Appareil Standard).- 7. Der modifizierte Iselin-Gips.- 8. Der Naviculare-Gips.- 9. Spezialschiene zur Ruhigstellung der subcapitalen Metacarpale-Fraktur (Boxer-Fraktur).- 10. Operationsindikationen.- B. Becken und untere Extremitat.- VI. Fixationen bei Verletzungen des Beckens und des Huftgelenkes.- Allgemeines.- 1. Der Kreuzzug.- 2. Die supracondylar Steinmannagel-Extension.- 3. Operationsindikationen.- VII. Fixationen bei Verletzungen des Oberschenkels.- 1. Der Beckenbeingips.- 2. Der Oberschenkelliegegips.- 3. Die Overhead-Extension nach Bryant.- 4. Die Extension nach Weber.- 5. Die Russel-Extension.- 6. Operationsindikationen.- VIII. Fixationen bei Verletzungen des Kniegelenkes.- 1. Die Oberschenkelgipsschiene.- 2. Die Oberschenkelgipshulse.- 3. Operationsindikationen.- IX. Fixationen bei Verletzungen des Unterschenkels.- 1. Die Oberschenkelgipsschiene nach Harter.- 2. Der primare Oberschenkelgehgips nach Boehler-Dehne.- 3. Der Gipsstiefel nach Sarmiento.- 4. Der Unterschenkelgehgips.- 5. Die Calcaneus-Steinmannagel-Extension.- 6. Operationsindikationen.- X. Fixationen bei Verletzungen des oberen Sprunggelenkes.- 1. Der Steigbugelgipsverband.- 2. Die abnehmbare dorsale Unterschenkelgipsschiene.- 3. Der Unterschenkelgehgips.- 4. Operationsindikationen.- XI. Fixationen bei Verletzungen des Fusses.- 1. Die Heftpflasterfixation.- 2. Der Hohmann-Dachziegelverband.- 3. Der Unterschenkelgehgips mit Zehenplatte.- 4. Operationsindikationen.- C. Wirbelsaule.- XII. Fixationen bei Verletzungen der Wirbelsaule.