Nearly all medical specialities treat patients whose illnesses necessitate a means of nutrition which bypasses the gastrointestinal tract. Parenteral nutrition consequent ly means the administration of nutrient and building materials in qualitatively utilizable form and in quantitatively adequate amount by the intravenous route. This guarantees the requirements for energy and building materials under a variety of conditions, and compensates for any losses that might occur. The basis for any parenteral nutrition is the knowledge of the biochemical processes of intermediary metabolism under physiological and pathophysiological conditions (e. g. , starvation, post-stress metabolism, hypoxia, microcirculatory disturbances, etc. ). Only taken in these contexts can nutrient and bodybuilding sub stances be combined, measured out, and administered in such a way as to be definitively useful to the body. Research into the biochemistry and the patho biochemistry of intermediary metabolism has demonstrated possibilities, by means of which we may be able to "outwit" (to some extent) disturbances in utilization of certain nutrients under defined pathologic conditions. If the body receives and transforms substrate-precursors (e. g. , sorbitol), it can maintain an adequate level of nutrient and life-support substances; this slow rate of transformation to the substrate makes allowance for the limited utilization capacity, and covers the needs of the body by roundabout means. Some of the problems can now be considered solved, but a great many are still in the very early stages of elucidation, or await basic research.

Der Anteil der alten Leute an der Bevalkerung nimmt immer mehr zu, denn die Verbesserung der Methoden der Wiederbelebung, Anaesthesie, Infektionsbekampfung und der Fortschritte auf dem Gebiet der Geriatrie haben in den letzten 100 Jahren zu einer Verdoppelung der Lebenserwartung geftihrt. Die Zahl der alten Patienten nimmt auch auf unseren Intensiv- therapiestationen zu. Eine spezielle Beschaftigung mit den Be- sonderheiten der Intensivtherapie in den extremen Altersgruppen hat sich deshalb als notwendig erwiesen. Das Mainzer Symposium tiber die Intensivtherapie im Alter faBt die Vortrage der ver- schiedensten Fachgebiete zusammen: Grundlagenforscher, insbeson- dere physiologische Chemiker, Internisten, besonders Geri~ter, und Anaesthesisten, besonders auf dem Gebiet der Intensivpflege arbeitende "Reanimatologen", haben sich zusammengefunden, um das Problem der geriatrischen Intensivtherapie von allen Seiten zu beleuchten. Mage der vorliegende Band vor allem den in unseren Krankenhau- sern tatigen Anaesthesisten ein Ratgeber und Nachschlagewerk bei ihrer verantwortungsreichen Tatigkeit sein! RUDOLF FREY Mainz, im September 1974 INHALTSVERZEICHNIS Problematik des alten Menschen im Krankenhaus (R.SCHUBERT).

Einsatzmoglichkeiten des Neuromonitorings in der klinischen Anasthesie und Intensivmedizin sind Thema dieses Bandes. Die Autoren empfehlen gesicherte Verfahren fur die klinische Praxis, die bereits heute geeignet sind, das neurologische Outcome bei verschiedenen operativen Eingriffen zu verbessern und die Qualitat der Narkosefuhrung zu optimieren. Die Beitrage vermitteln deshalb auch Kenntnisse uber die entsprechenden Grundlagen und die wichtigsten Pathomechanismen akuter Hirnschaden in der perioperativen Phase. Das Buch soll - auch im Hinblick auf ein wachsendes Kostenbewusstsein - einen Beitrag zur Validierung des Neuromonitorings leisten und damit den Patienten nutzen."

Das Buch enth{lt eine aktuelle Bestandsaufnahme }ber die pathologischen Grundlagen des akuten Nierenversagens (ANV), die Prinzipien und Techniken der maschinellen Blutreinigungsverfahren (H{mofiltration, H{modialyse) sowie deren klinisch-intensivmedizinische Einsatzm|glichkeiten. Als zus{tzliches Thema wird die H{mapherese (Plasmaaustausch, Plasmasorption, Plasmapherese) abgehandelt. Die Beitr{ge der interdisziplin{ren Autorengruppe - An{sthesiologen, Intensivmediziner, Internisten, Nephrologen, Transfusionsmediziner - werden abgerundet und vertieft durch eine am Schlu~ des Buches zusammengefa~te Diskussion.

Aus dem interdisziplinaren Gesprach zwischen Wissenschaftlern und Klinikern der Fachgebiete Anasthesiologie, Geburtshilfe, Gynakologie und Padiatrie entstanden die Beitrage dieses Buches, die den aktuellen Stand der geburtshilflich-gynakologischen Anasthesie und Intensivmedizin widerspiegeln. Die anasthesiologische Betreuung der Schwangeren zur Geburt oder zur operativen Entbindung erfordert Wissen um spezifische Probleme. Eine Absprache zwischen Geburtshelfer und Anasthesisten uber das Vorgehen im Normalfall und in Risikosituationen ist dringend erforderlich. Die Beurteilung und Erstversorgung des Neugeborenen schliesst das geburtshilfliche Kapitel ab. Die Besonderheiten der Anasthesie in der Gynakologie beziehen sich besonders auf Kurzeingriffe. Hier ist die rasche postoperative Kooperationsfahigkeit ebenso zu gewahrleisten wie die kurzfristig notwendige tiefe Narkose und Analgesie. Das Buch eignet sich hervorragend zur Weiter- und Fortbildung und beleuchtet auch offene Fragen, die fur weitere intensive klinisch-experimentelle Forschung Anregung geben.

Stoerungen im Stoffwechsel und Endokrinium sind in der operativen Medizin in der Regel Begleiterkrankungen, zu denen sich das Grundleiden addiert, das zur operativen Interven- tion fuhrt. Die Risiken durch endokrine oder metabolische Stoerungen in der pra-, intra- und postoperativen Phase interessieren den Anasthesisten und Operateur gleichermassen und erfordern meist eine konsiliarische Betreuung durch den internistischen Fachkollegen. Durch Stoerungen im Stoffwechsel und Endokrinium entstehen spezielle anasthesiologische Risiken, die die Auswahl der Anasthesiemittel und -methoden wesentlich beeinflussen. In der deutschsprachigen anasthesiologischen Literatur finden sich kaum ubersichtliche und praxis bezogene Darstellungen daruber, wie bei Patienten mit Stoerungen des Stoff- wechsels bzw. Endokriniums das Behandlungsrisiko durch pra-, intra- und postoperative Massnahmen vennindert werden kann. Die Teilnehmer des Workshops aus den verschiedensten medizinischen Disziplinen ver- suchten in wissenschaftlichen Beitragen und einer umfangreichen Diskussion Grundlagen und Empfehlungen zu folgenden Problemkreisen zu erarbeiten: Auswirkungen von Stoerungen des Stoffwechsels und Endokriniums auf Anasthesie und operatives Vorgehen. Auswirkungen von Anasthesie und operativen Eingriff auf diese Stoerungen und pra-, intra- und postoperative Massnahmen, die das Behandlungsrisiko auf ein moeglichst ge- ringes Ausmass reduzieren. Besonders sollten die praoperativen Massnahmen herausgestellt werden, welche der An- asthesist in Zusammenarbeit mit den internistischen Fachdisziplinen ergreifen muss, um die Ausgangslage der Patienten zu verbessern und um eine sichere UEberwachung wahrend der Anasthesie und des operativen Eingriffs zu gewahrleisten. Ferner sollten die Besonder- heiten der postoperativen Phase und die Moeglichkeiten ihrer Erkennung und Behandlung hervorgehoben werden.

Anasthesie in der Neurochirurgie ist ein Bereich unseres Fachgebietes, der gelegentlich als Stiefkind behandelt wird. Ein solcher Eindruck entsteht, wenn man nach deutschsprachi- gen Monographien, einschlagigen KongreB- oder Zeitschrifienbeitragen sucht. Jeder Anasthesist muB aber heute in der Lage sein, im Rahmen seiner klinisch-praktischen Tatigkeit zumindest die auBer- und innerklinische Erstversorgung Schadel-Hirn-traumati- sierter Patienten zu tibernehmen. Das Fehlen einer deutschsprachigen Monographie als Weiter- und Fortbildungsmoglichkeit war fUr die Veranstalter des Workshops, auf das dieser Band zuriickgeht, AnlaB genug, den Versuch zu unternehmen, eine tiberschaubare Monographie zu erarbeiten, die den moder- nen Aspekten anasthesiologischer Verfahren bei neurochirurgischen Eingriffen Rechnung tragt. Zutreffend haben CAMPKIN und TuRNER (1) in der Einleitung ihres Buches konstatiert, daB friiher Asphyxie und Anasthesie zu schwersten Schaden des Patienten gefUhrt haben und daB deshalb neurochirurgische Eingriffe in jenen Zeiten vorwiegend in Lokalanasthesie durchgefUhrt wurden. Wahrend der letzten zwei Jahrzehnte sind jedoch wesentliche Kenntnisse tiber Physiologie und Pathophysiologie, tiber den EinfluB der Pharmaka auf Hirndurchblutung und intrakra- nie11en Druck erarbeitet worden; so kann heute die Anasthesie in der Neurochirurgie als si- cher und komplikationsarm gelten. Die Indikationen fUr neurochirurgische Eingriffe wer- den durch die Probleme der Anasthesie nicht mehr eingeschrankt.

Nicht zufiillig beginnt die neue Schriftenreihe uber Fachkrankenpflege mit einem Band zur Anaesthesie und Intensivmedizin. Jahrelang hat sich die Deutsche Gesellschaft fur Anaesthesie und Wiederbelebung (DGA W) urn ein brauchbares Konzept fUr die Weiterbildung des Kran- kenpflegepersonals bemuht und zuniichst auch nach einer Empfehlung von Professor KURT WIEMERS einjiihrige Kurse durchgefUhrt. Umfang des Lehrstoffs, Zeit fUr ausreichende praktische Einubung und neue Gesetze bewogen das Priisidium der DGAW, yom 1. 1. 1974 an eine zweijiihrige Weiterbildungszeit zu empfehlen. Dem sind die meisten Anaesthesieabteilungen in der Bundesrepublik Deutschland inzwischen gefolgt. Diese Weiterbildung, als Privatinitiative begonnen und jetzt mit Unter- stutzung des ArbeitsfOrderungsgesetzes fortgefuhrt, muB bis heute leider auf staatliche Festschreibung verzichten; wenn sich nunmehr auch abzeichnet, daB die DGA W gemeinsam mit der Deutschen Kranken- hausgesellschaft und der Gewerkschaft Offentliche Dienste, Transport und Verkehr eine Obereinkunft mit den Gesetzgebern der Bundesliin- der erzielen kann. Eine so1che gesetzliche Regelung eilt, denn die Pionierzeit der An- aesthesiologie hierzulande geht zu Ende. Die VielfaltderNarkosemetho- den und -apparate sowie der Geriite zur Beatmung und Dberwachung unserer Patienten, die zunehmende Einsicht in die Pathophysiologie und die Entwicklung neuer Therapien fordern von Arzten und Pflegeperso- nal stiindig mehr Wissen, mehr praktische Erfahrung und Einarbeitung in neue Stellen mit h6herer Verantwortung. Fur die Weiterbildung heiBt das, es muB mehr grundlegendes theoreti- sches Wissen vermittelt werden und es mussen ausreichende praktische Erfahrungen gemacht werden k6nnen. Als erste Fachgesellschaft hat die DGA W ein klares Weiterbildungsprogramm fiir genau umschrie- bene Funktionen innerhalb der Krankenpflege entwickelt.

In der Bundesrepublik Deutschland erleiden jahrlich 9.500 bis 10.000 Menschen schwere Verbrennungen oder Verbruhungen. Etwa 1.250 Verletzte bedurfen einer Intensivbehand- lung, fur die 138 "Spezialbetten" benoetigt werden. Diese Zahlen entstammen einer Denkschrift des Hauptverbands der Gewerblichen Berufs- genossenschaften. Tatsachlich verfugt die Bundesrepublik nur uber etwa 48 Betten in Spe- zialabteilungen fur Brandverletzte. Diese sind fast ausschliesslich von den Berufsgenossen- schaften erstellt worden, decken aber nicht einmal ein Drittel des Bedarfs, namlich fur gesetzlich versicherte Arbeits-und Wegeunfalle. Zwei Drittel aller Verbrennungen und Ver- bruhungen ereignen sich namlich in Haushalten, in der Freizeit und im Verkehr. Fur sie fehlt es an optimalen Behandlungsmoeglichkeiten. Die Bundesrepublik ist im Hinblick auf die Versorgung von Schwerbrandverletzten ein unterentwickeltes Land: Schweden, Dane- mark, Holland, Frankreich, England, die Schweiz, OEsterreich, die CSSR und Jugoslawien verfugen zum Teil bereits seit 20 Jahren uber ausreichende Behandlungszentren. Welche Grunde haben zu dieser Situation gefuhrt? 1. Schwerbrandverletzte haben keine Lobby. Entweder sie sterben oder sie werden -mehr oder weniger erfolgreich -"wiederhergestellt". Sie sind nicht chronisch krank oder pfle- gebedurftig, wie etwa Schadel-Hirn-Verletzte, Querschnittsgelahmte oder Multiple-Skle- rose-Kranke, und deshalb verschwinden sie - auch nach Brandkatastrophen -bald aus dem Bewusstsein der OEffentlichkeit.

Atmungsgymnastik, Inhalationstherapie und Atmungskontrolle sind wesentliche therapeutische bzw. diagnostische Massnahmen. Sie werden bei der Durchfuhrung der Intensivbehandlung, bei der Vorbereitung zur Operation, bei der Nachbehandlung operierter Patienten und in weiten Bereichen der konservativen Medizin in der Klinik dringend benoetigt. Sie sind ebenfalls unentbehrlich fur die Durchfuhrung atemtherapeuti- scher Massnahmen bei der Behandlung ambulanter Patienten. Korrekterweise - und dies ware zu wunschen - obliegt die Durchfuhrung der Atmungsgymnastik einer Krankengymnastin. Jedoch muss auch das Pflegepersonal - insbesondere in der Intensivbehandlung - uber ausrei- chende Kenntnisse und Fahigkeiten in diesem Aufgabenbereich verfu- gen, um erganzend bei der Durchfuhrung der Behandlung mitwirken zu koennen. Die korrekte Handhabung der technisch teilweise komplizierten Gerate, die Einhaltung der notwendigen Sterilisierungsvorschriften und der hy- gienischen Massnahmen bei der Anwendung von Inhalatoren erfordert eingehende Kenntnisse und Erfahrungen, die sowohl Krankengymna- stinnen als auch Krankenschwestern und Krankenpfleger besitzen mus- sen. Obwohl die entscheidende Kontrolle uber die Erfolge atmungsgymnasti- scher bzw. atemtherapeutischer Massnahmen durch die Blutgasanalyse erfolgt, ist die Anwendung geeigneter Kontrollgerate am Krankenbett notwendig. Reinigung, Sterilisierung und Handhabung dieser Gerate mussen ebenfalls erlernt werden. Diese Zusammenhange veranlassten uns, die notwendigsten atmungs- gymnastischen Massnahmen gemeinsam mit der Handhabung der Inha- latoren und der Gerate zur Atmungskontrolle am Krankenbett in dem vorliegenden Band abzuhandeln. Damit soll auch eine geeignete Unter- lage fur die Weiterbildung in der Fachkrankenpflege, aber auch fur die Fortbildung von Krankengymnasten auf dem Gebiet der Atmungsthera- pie zur Verfugung stehen.

Vor genau 25 Jahren erschien bei Saunders "The recovery room" von Max S. SADOVE und 1. H. CROSS. In zahlreichen operativen Kliniken sind seither Aufwachraume bzw. Aufwachstationen eingerichtet worden, aber noch gehort der Aufwachraum nicht tiberall zu den unverzichtbaren N otwendigkeiten einer operativen Klinik. Neue Narkosemittel, neue Kombinationen, insbesondere die von Opioiden mit Psycho- pharmaka, ergeben neue Wirkungsprofile. Untersuchungen zur Pharmakodynamik und Pharmakokinetik dieser Mittel bzw. Mittelkombinationen fUhren uns zu neuen Einsichten in den Ablauf der Aufwachphase. Sie geben uns auch Erklarungen, weshalb mit Komplika- tionen jenseits des bisher als notwendig erachteten postanasthetischen Uberwachungszeit- raums gerechnet werden mu13. Diese Erkenntnisse sowie gerichtliche Auseinandersetzungen infolge postnarkotischer Zwi- schenfalle veranla13ten uns, das Thema "Aufwachraum - Aufwachphase. Eine anasthesiologische Aufgabe" im Rahmen eines Workshops in Referat und Diskussion zu bearbeiten. Allen Teilnehmern an dieser Veranstaltung ist dafUr zu danken, da13 sie ihre Beitrage im Sinne des didakti- schen Konzepts dieser Buchreihe profund aufgearbeitet und die vorgetragenen Stand- punkte im Hinblick auf die klinischen Belange der friihen postoperativen Phase erortert haben. Als Ergebnis konnen wir nun eine aktuelle Bilanz der Probleme und unserer Auf- gaben in der kritischen postnarkotischen Phase vorlegen, die auch unsere Argumente fUr die Einrichtung, die Organisation und den Betrieb von Aufwacheinheiten zusammenfa13t. Die Herausgeber haben den Firmen Janssen GmbH, Neuss, und Siemens AG, Erlangen, fUr die groI3zugige UnterstUtzung zu danken, die die Durchflihrung dieses Workshops ermoglichte. Dank gebtihrt schlie13lich auch dem Springer-Verlag fUr die gute und be- wahrte Zusammenarbeit bei der ztigigen Produktion dieses Bandes.

In den zuruckliegenden Jahren hat die intravenoese Narkose zweifellos an Bedeutung gewonnen und die Verfahren der Inhalationsanasthesie zuruckgedrangt. Dieser Vorgang wurde nicht zuletzt durch Publikationen ausgeloest oder zumindest unterstutzt, die nicht nur die Nebenwirkungen von Inhalationsanasthetika auf den narkotisierten Patienten selbst, sondern vor allem auch die schadlichen Auswirkungen auf das Anasthesiepersonal betrafen. Ob diese Entwicklung berechtigt war, ob sich heute nicht schon wieder eine Wende anbahnt, mag dahingestellt bleiben. Intravenoes anwendbare Anasthetika spielen nicht nur eine Rolle bei der Neuroleptanalgesie oder anderen empfohlenen intravenoesen Mono-bzw. Kombinationsnarkosen. Jede AHgemeinnarkose wird heute mit einem i. v. Anasthetikum eingeleitet; die dafur ver- wendeten Medikamente haben im weiteren Sinne auch eine zunehmende Bedeutung im Bereich der Pramedikation sowie der postoperativen Schmerzbekampfung und Sedierung, schliesslich auch in der Intensivtherapie. In den zuruckliegenden Jahren konnten auf diesem Gebiet umfassende neue Forschungsergebnisse gesammelt werden, die die klinische Praxis massgeblich beeinfiusst haben. So wurden unterschiedliche Formen intravenoeser Kombi- nationsnarkosen empfohlen, die klassische Neuroleptanalgesie modifiziert, es stehen aber auch zahlreiche neue Substanzen, z. B. aus der Reihe der Benzodiazepine, zur Verfugung oder sie befinden sich in klinischer Prufung. Insgesamt sahen wir in der Entwicklung der letzten Jahre genugend Grunde, um das Thema Die intravenoese Narkose fur die ganze Breite der eben genannten Indikationen erneut aufzugreifen.

wertvolle faehliehe Beratung bei Frau Dr. Kleinheisterkamp, Herrn Prof.

Bewusstsein lasst sich nicht einfach auf der Basis von Transducereigenschaften peripherer Rezeptoren, etwa der Retina, sowie der Transformation, Kodierung und Weiterleitung der hier generierten Impulse zu spezifischen Schaltstationen im Thalamus und in der Kortex erklaren. Die Beschreibung der kortikalen Antwort auf einen optischen oder akustischen Reiz ist lediglich die Beschreibung der physiologischen Perzeption. Der entscheidende Vorgang, namlich die Integration der verschiedenen Daten zur bewussten Wahrnehmung, ist in seinen Einzelheiten noch nicht uberschaubar und bestenfalls Hypothese. Die elektronenoptische Morphologie wie auch die modemen mikroelektro- physiologischen Techniken haben einen wichtigen Beitrag geleistet; der Schlussel zum Verstandnis durfte aber in Prozessen der molekularen Biologie zu suchen sein, einem der interessantesten Grenzgebiete der modemen Wissenschaft bei der Erforschung der Funktion des menschlichen Geistes. Fur den Kliniker ist die Stoerung des Phanomens Bewusstsein bei den verschiedenen Krankheiten ein faszinierender Aspekt. Ist es ein bestimmter Metabolit oder eine vulnerable anatomische Struktur, die bei allen Krankheiten fur die Bewusstseinsstoerung verantwortlich ist. Das ist wohl kaum anzunehmen. Bei Schadel-Him-Traumen z. B. koennen wichtige, anatomisch fassbare Strukturen des Bewusstseins - die Formatio reticularis - direkt oder indirekt uber einen erhoehten intrakraniellen Druck betroffen sein. Daneben ist eine funktionelle Stoerung durch ein Himoedem denkbar. Bei einer zerebralen Ischamie, etwa durch einen Herzstillstand, steht die Stoerung des Substrat- angebotes an die Nervenzelle im Vordergrund.

Die seit etwa 15 lahren sowohl im praktisch-klinischen Bereich als auch im anasthesiolo- gischen Schrifttum deutlich zunehmende Bedeutung der ortlichen Schmerzausschaltung ist nicht zu fibersehen. In groBen Zentren werden 10 bis 15% aller operativen Eingriffe unter Regionalanasthesie vorgenommen, das Interesse hat liingst auch und gerade auf mittlere und kleinere Krankenhauser fibergegriffen, eine echte nRenaissance" der Lokal- aniisthesie scheint eine durch harte Zahlen belegbare Tatsache geworden zu sein. DaB eine solche Entwicklung gerade im Zeitalter hOchst verfeinerter und gepflegter Narkosekunst zu beobachten ist, laBt sich vor allem aus den Fortschritten, die auf dem Gebiete der Lokalanasthesie zu verzeichnen sind, zwanglos erkliiren: Neue Lokal- aniisthetika mit erhohter Wirkungsstiirke, verminderter Toxizitat, verkiirzter Latenzzeit und verliingerter Wirkungsdauer wurden verftigbar, technisch-methodische Neuerungen vor allem im Bereiche der riickenmarksnahen Leitungsanasthesien haben z. B. die ehemals verrufene Spinalanasthesie wieder durchaus "gesellschaftsfahig" gemacht und ermoglichen einen effektvollen Einsatz auch kontinuierlicher Methoden, und schlieB- lich haben bessere Kenntnisse der Physiologie und Pathophysiologie der Lokalanasthesie alle Voraussetzungen dazu geschaffen, die Methoden fundierter anzuwenden und die Sicherheit fUr unsere Patienten damit weiter zu erhohen.

In der Schriftenreihe wurden bisher umgrenzte Themenbereiche dargestellt, die ins- besondere fUr die Weiter-und Fortbildung im Fachgebiet der Anasthesie von beson- derem Interesse sind. Dabei stand jedoch stets die fUr unser Fach wichtige interdiszi- plinare Zusammenarbeit im Vordergrund. Wir haben in diesem Band zum ersten Mal die Ergebnisse eines Workshop zusammen- gefaBt, zu dem zwar wiederum die Referenten und Diskussionsteilnehmer aus unter- schiedlichen Fachgebieten stammten, bei dem es jedoch ausschlieBlich urn die Bewertung und Charakterisierung eines neuen, fUr die Anasthesie interessanten Praparates ging. Das Flunitrazepam (Rohypnol) ist in einigen Landem bereits seit mehreren lahren im Handel, in anderen, so auch bei uns, war es bisher nur als Ver- suchspraparat erhaltlich. Die gestellte Aufgabe bestand darin, eine Bilanz aufgrund vorliegender urnfangreicher wissenschaftlicher Untersuchungen und klinischer Erfahrungen zu erstellen. Es ging uns darum, eine umfassende Information uber die Pharmakologie dieser neuen Substanz zu vermitteln, insbesondere die Fragen beant- worten zu lassen, in welchen Bereichen der Anasthesie und Intensivmedizin sich Indikationen fUr den Einsatz des Flunitrazepam ergeben. Der Anasthesist benotigt diese Informationen, urn erkennen zu konnen, wo ein neues Praparat mit bereits vorhandenen konkurriert, wo die besonderen Vorzuge, aber auch Nachteile und Kontraindikationen liegen. Nur allzuoft ist versucht worden, gerade fUr neu einge- fUhrte Mittel eine zu breit angelegte "Indikationspalette" zu empfehIen, nicht zuletzt deswegen, weil die Erstuntersucher ein solches Praparat besonders gut kennen und damit auch Indikationsgebiete "erschlieBen", die spater nicht oder zumindest nicht in vollem Umfange bestatigt werden konnen.

Die Erkenntnis, daB Kinder keine kleinen Erwachsenen sind und folglich auch nicht als solche behandelt werden durfen, hat unter anderem dazu geflihrt, daB die Piidiatrie der Notwendigkeit einer parenteralen bzw. enteralen bzw. gemischten Substitution von Fliissigkeit, Mineralien und Niihrstoffen bereits zu einem Zeitpunkt Beachtung geschenkt hat, als entsprechende Erkenntnisse in der Erwachsenenmedizin - aus we1chen Grunden auch immer - noch keine klinisch relevanten Konsequenzen hatten. Die Piidiatrie hat wiederum in den letzten lahren Folgerungen aus der Erkenntnis gezogen, daB selbst Neugeborene keine kleinen Kinder sind und folglich auch nicht als solche behandelt werden durfen. Diesen beiden Statements wurde - gewissermaBen als Ausgangspunkt des Workshop mit dem Thema "Grundlagen der Erniihrungsbehandlung im Kindesalter" - ein drittes Statement hinzugefligt: Kranke Kinder - gleichgultig welcher Altersstufe - sind nicht identisch miteinander und durfen folglich - speziell bezogen auf Infusionstherapie und parenterale Erniihrnng - auch nicht identisch behandelt werden. Ais geradezu klassische Beispiele flir eine derartige Aussage werden z. B. schwerstkranke Kinder mit Enteritiden auf der einen Seite und schwersttraumatisierte bzw. operierte Kinder auf der anderen Seite zitiert. Die Stichhaltigkeit einer derartigen Hypothese muBte jedoch - und hier lag ein Schwerpunkt des Workshop - uberpruft werden, wobei insbesondere der Fragestellung nachzugehen war, ob sich die moglicherweise altersspezifischen Reaktionsweisen beim "konservativ" erkrankten Kind anders auswirken als beim "operativ" erkrankten, ob nicht doch weitgehend identische pathophysiologische Verhaltensmuster erkennbar sind, ob dementsprechend die Therapie in Abhiingigkeit von der zugrundeliegenden Erkrankung und dem Alter nicht doch uniform konzipiert und auch gehandhabt werden kann.

Die Indikationen zur Durchftihrung einer Infusionstherapie sind in den zUrUckliegenden lahren sHindig erweitert worden. RoutinemaBig kommt in den Bereichen der Intensiv- medizin eine parenterale Emahrung iiber Wochen und Monate zur Anwendung. Der Kliniker, letztlich fUr alle durch die Zufuhr von Infusionslosungen entstehenden Zwischenfalle oder Nebenwirkungen verantwortlich, muB sich die iiber Grundbedingungen der Herstellung und Aufbewahrung dieser Losungen in ausreichender Weise informieren. Er muB die Risiken kennen, die sich aus der heute iiblichen Infusionstechnik ergeben, gleichgiiltig, ob es sich urn die Gefahren einer bakteriellen Kontamination oder die Funktion von Infusionspumpen handelt. In den einzelnen medizinischen Fachdisziplinen haben sich im Bereich der Infusionstherapie neue Techniken ergeben, viele Probleme der Anwendungstechnik sind aber noch ungelost. Die Filtration von Infusionslosungen, Blut und Blutbestandteilen erfordert Kenntnisse iiber Moglichkeiten, Indikationen und Gefahren. Aus diesen Griinden haben sich zu diesem Workshop Techniker der verschiedenen Sparten, Hygieniker, Kliniker unterschiedlicher medizinischer Fa- gebiete und Angehorige des Bundesgesundheitsamtes zusammengefunden, urn in Referaten und - wie bei den von uns durchgefUhrten Workshops iiblich - in einer breit angelegten Diskussion aIle Probleme zu erortem, die einer Losung bediirfen, urn die Arzneimittelsicherheit zu vergroBem und die Anwendungstechniken zu verbessem. Die erarbeiteten Ergebnisse lassen einmal die Notwendigkeit eines umfassenden Erfahrungsaustausches zwischen Herstellem und Anwendem erkennen, zum anderen liefem sie ein gut verwertbares Informationsmaterial fUr aIle Arzte, die eine Informations- therapie betreiben. Die Herausgeber danken den Firmen Biotest-Serum-Institut GmbH, Frankfurt, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, und 1. Pfrimmer + Co., Erlangen, fUr die groBziigige Unterstiitzung bei der Durchfiihrung dieses Workshop.

Die Erhaltung der Homoostase, eine primare Aufgabe in der post operativen und posttraumatischen Therapie, setzt eine dem Be darf adaptierte Substitution mit Wasser und Elektrolyten voraus. Der uneingeschrankte Ablauf der vitalen Funktionen garantiert' die das Leben erhaltenden Stoffwechselvorgange und das damit eng verbundene Gleichgewich t im Saure-Basen-Haushait. Gerade die Infusionstherapie wurde in den letzten Jahren weit gehend schematisiert, urn eine breite Anwendung zu ermoglichen. Schlagworte, wie "Basis- oder Nierenstarter-Losungen," "Blind pufferung mit alkalisierenden Substanzen" werden .haufig ge braucht. Sind die in der Klinik gangigen Schemata richtig? Er ftillen konfektionierte Losungen die aufzustellenden Forderungen? Gentigt die Zufuhr von Wasser und Salzen, urn den Ablauf der nach Traumen und Operationen notwendigen reparati'ven Leistungen zu sichern? Welche Besonderheiten sind bei der Infusionstherapie von Sauglingen und Kleinkindern zu beachten? Besteht eine Mog lichkeit, die divergierende Nomenklatur zu vereinfachen, urn dadurch eine bessere Verstandigung zu erreichen? Oder schliealich: Welche Aspekte sind in der Notfalltherapie bei Storungen im Wasser-Elektrolyt- und Saure-Basen-Haushalt zu beach ten? Diese und viele andere Fragen forderten eine Bestandsaufnahme mit dem Ziel, durch Korrekturen unseres Wissens die Korrekturmoglich keiten der Infusionstherapie voll auszuschopfen. Wir hoffen, daa die in diesem Band zusammengefaaten Referate und die Er gebnisse der Diskussion die wichtigsten in der Praxis immer wiederkehrenden Fragen beantworten konnen. 8 Wir danken der Firma B. Braun, Melsungen, die uns die Durch ftihrung des Workshop ermoglichte, den Teilnehmern des Workshop ftir ihre intensive Mitarbeit, dem Verlag ftir die Untersttitzung unserer Bemtihungen urn eine schnelle Publikation."

Erniihrungsprobleme wurden in der klinischen Medizin lange Zeit hindurch nur am Rande behandelt. In der Regel wurden sie im Zusammenhang mit Stoffwechselerkran kungen besprochen und fanden daher das Interesse nur weniger Spezialisten. Uber den Stoffwechsel im StreB oder in der postoperativen Phase und tiber die hieraus sich ergebenden Erniihrungsprobleme dagegen war kaum etwas bekannt. Vor 15 lahren etwa befaBten sich nur einige wenige, kleine Arbeitsgruppen in der Welt mit Fragen der parenteralen und der ktinstlichen Erniihrung. Anfangs nahm die Klinik von diesen Arbeiten kaum Kenntnis. Dies iinderte sich jedoch sehr rasch, als die Klinik lernte, aus den Ergebnissen dieser Arbeiten in immer gr6Berem Umfang Nutzen zu ziehen. Heute hat die ktinstliche Erniihrung ebenso wie die parenterale Erniihrung ihren festen Platz in der Medizin. Ftir die tiigliche Arbeit am Krankenbett sind die modernen Erniihrungsformen oft genug ein entscheidender Bestandteil der Therapie. Unstreitig sind manche groBe Eingriffe der modernen Chirurgie ohne eine exakt bilanzierte Erniihrung - gleichgtiltig, ob auf oralem oder parenteralem Wege, ob halb- oder voIlsynthetisch - nicht erfolgreich durchfUhrbar. Die entscheidenden Anregungen und Entwicklungen gingen von Arbeitsgruppen in Schweden, den USA und in Deutschland aus. Sie schufen die Grundlagen der modernen Erniihrungsformen und gewannen wesentliche Erkenntnisse tiber regelmiiBig auftretende StoffwechselstOrungen im Gefolge chirurgischer Eingriffe, nach Verbrennungen, nach Herzinfarkten oder anderen StreBsituationen. Zwischen diesen Arbeitsgruppen bestanden schon fruhzeitig enge Kontakte, die schlieBlich zur Grundung der Internationalen GeseIlschaft fUr Parenterale Erniihrung fUhrten."

Zunehmende Luftverschmutzung infolge fortschreitender Industrialisierung, ansteigen- der Tabakkonsum und Erhoehung des durchschnittlichen Lebensalters haben die Erkrankungen der Atmungsorgane erheblich vermehrt. Im klinischen Gesamtkrankengut ist heute mit 6-8% solcher Krankheitsfalle zu rechnen. Dabei ist vom 50. Lebensjahr an ein steiler Anstieg festzustellen. Bei Patienten uber 50 Jahre findet man in 33%, bei Patienten uber 60 Jahre in 53% manifeste Erkrankungen des respiratorischen Systems. Im praoperativen Status sowie intraoperativ nehmen respiratorische Stoerungen in der Skala der begleitenden Morbiditat den zweiten Platz ein, postoperativ ftihren sie mit weitem Abstand die Liste der Komplikationen und letalen Verlaufe an. Insgesamt stel- len die Beeintrachtigungen der Lungenfunktion den relevantesten und bedrohlichsten pathophysiologischen Einzelstoerfaktor ftir den operativen Patienten dar. Diese Tatbestande liessen die Veranstaltung eines Workshop begrundet erscheinen. Einschlagig erfahrene Wissenschaftler und Kliniker sollten aus verschiedener Sicht ihr Spezialwissen einbringen; die Synopsis ihrer Erkenntnisse und Erfahrungen sollte eine moeglichst umfassende Abklarung des Risikos respiratorischer Stoerungen ftir den Patienten in der Anasthesie ergeben. Zunachst war die Frage zu klaren, wie das heute verfugbare breitgefacherte Unter- suchungsprogramm der Lungenfunktion einzusetzen ist und welche Aussagekraft die Einzelkomponenten besitzen. Die synoptische Analyse sollte Aufschluss geben uber den Stellenwert folgender Untersuchungsmethoden: Gezielte Anamnese und klinische Befunderhebung, die Untersuchung der kleinen Lungenfunktion mit ihren Mess- ergebnissen der Vitalkapazitat, des Sekundenvolumens, des Atemgrenzwertes und diverser Flussraten in verschiedenen Exspirationsphasen, die weitergehende Abklarung der statischen und dynamischen Lungenvolumina wie der Stroemungswiderstande in den Atemwegen mittels des Ganzkoerperplethysmographen, die Erganzung durch die Messung der Blutgase an verschiedenen Orten des grossen und kleinen Kreislaufes.

Wir haben auch fur dieses Workshop ein Thema von interdisziplinarem Charakter und Interesse ausgewahlt. Die einzelnen Beitrage vermitteln das fur die Weiter- und Fort- bildung notwendige oder zu erganzende Grundlagenwissen, in der Diskussion wird der Versuch unternommen, die besonders aktuellen Probleme aus der Sicht der ver- schiedenen am Workshop beteiligten medizinischen Fachgebiete zu beleuchten und schliesslich Empfehlungen fur die klinische Praxis zu geben. In diesem Workshop haben wir mit der Analyse der Risikofaktoren begonnen, die fur den intra- und postoperativen Verlauf, die Auswahl einer Vor- oder Korrekturbehand- lung, schliesslich aber auch fur die Auswahl des Anasthesieverfahrens und die Therapie des postoperativen Abschnittes Bedeutung haben. In weiteren geplanten Workshops werden wir uns den Risikofaktoren zuwenden, die aus Stoerungen der Atemfunktion und des Stoffwechsels resultieren. Der Patient wird einem immer umfangreicher werdenden Untersuchungsprogramm unterzogen, um eine differenzierte Diagnostik zu ermoeglichen und damit eine klare und bessere Indikationsstellung fur den Operateur zu erarbeiten. In dem Augenblick, in dem die Diagnose feststeht und kein Zweuel an der Notwendigkeit einer chirur- gischen Intervention gegeben ist, bleiben aber selbst bei Wahleingriffen in vielen Fallen nur noch wenige Stunden, um die Risikofaktoren zu analysieren oder gar Begleitkrankheiten vorzubehandeln. Alle vorausgehenden Massnahmen sind also bisher im wesentlichen auf das operativ anzugehende Grundleiden, nicht aber auf den Organismus ausgerichtet, der dieses Grundleiden beinhaltet und der nun einer Narkose und Operation zugefuhrt werden soll.

Die systematische Unterweisung in der klinischen Praxis hat im Rahmen der Weiterbildung die Aufgabe, einerseits neue Kenntnisse und Fertig- keiten zu vermitteln und andererseits die wiihrend der Ausbildung und Berufsausiibung erworbenen Kenntnisse und Fiihigkeiten zu vertiefen und zu erweitern. Diese grundsiitzliche Aufgabenstellung der Weiterbildung macht es er- forderlich, auch so1che Probleme zu besprechen, die in Ansiitzen bereits im Rahmen der Berufsausbildung abgehandelt werden. In dem vorliegenden Buch sind MaBnahmen wie Punktion, Injektion, Infusion und Transfusion sowie Handlungen, die mit der Einfiihrung und Handhabung von GefiiBkathetern zusammenhiingen, systematisch- be- schrieben. Es wurde insbesondere darauf Wert gelegt, daB iiber die grundsiitzlichen Kenntnisse hinaus diejenigen Gesichtpunkt beriicksich- tigt werden, die hinsichtlich der speziellen Belange der klinischen Praxis im Rahmen der Intensivbehandlung fiir die Zusammenarbeit zwischen Pflegekriiften und Arzten wichtig sind. Mit Riicksicht darauf, daB die theoretischen Grundlagen der praktischen Tiitigkeit in gesonderten Biinden der Schriftenreihe "Fachschwesterl Fachpfleger" beschrieben werden sollen, verzichteten wirweitgehend auf die Darstellung dieser Zusammenhiinge. Da in diesem Band erstmalig medizinische Eingriffe im einzelnen bespro- chen werden, die nach der geJtenden Rechtsprechung Korperverletzun- gen darstellen und nur durch die Einwilligung des Patienten zu rechtferti- gen sind, mochten wir nicht versiiumen, kurz auf einige grundsiitzliche Feststellungen in diesem Zusammenhang hinzuweisen. Es ist sowohl fiir Pflegekriifte als auch fiir Arzte wichtig, die Bedeutung der Weiterbildung in einem rechtskonformen Zusammenhang zu sehen.

so abzufassen, dass er sich fur die praktische Unterweisung wahrend des taglichen Arbeitsablaufes eignet."

Vor vier Jahren haben wir bereits einmal innerhalb eines Workshops versucht, die da- mals giiltigen Indikationen fUr kolloidale Volumenersatzmittel gegeniiber Blut und Blut- bestandteilen sowie Elektrolyt16sungen abzugrenzen (Band 1). Die seinerzeit erarbeiteten Ergebnisse haben auch heute noch ihre Giiltigkeit. Dennoch sind in den letzten Jahren, insbesondere fUr die Dextranpriiparate, neue und zusiitzliche Indikationsgebiete er- schlossen worden. Dariiber hinaus wurde ein neues Kolloid, die Hydroxyiithylstiirke, fUr die klinische Anwendung freigegeben. In den letzten zwei Jahren kamen aber auch vermehrt Nebenreaktionen bei der Anwendung kiinstlicher Kolloide zur Beobachtung, inzwischen liegen hieriiber Publikationen vor. Die Deutsche Arzneimittelkommission sah sich veranlaBt, auf diese zum Teil schweren Nebenreaktionen hinzuweisen und in diesem Zusammenhang eine Uberpriifung der Indikationen zu fordem. Die Ursache der Nebenreaktionen ist bisher nur zum Teil aufgekliirt. Bei vielen Klinikern besteht eine unzureichende Information iiber die weiterhin giiltigen Indikationen, die mogliche Soforttherapie, aber auch der Nebenreaktionen. In der Klinik herrscht eine weitgehende Verunsicherung, die Diskussion iiber Alternativen, aber auch iiber die Indikations- stellung selbst ist noch in vollem Gange. Aus dies em Grunde erschien es sinnvoll, die Wirkungen und Nebenwirkungen kolloida- ler Voiumenersatzmittel, insbesondere der Dextranpriiparate, erneut zu iiberpriifen. In diesem Band sind insbesondere die neueren und zusiitzlichen Indikationen fUr Kol- loide, speziell Dextrane, in Referaten dargestellt worden. Es wurde weiterhin der Versuch unternommen, die bisher bekannt gewordenen Nebenreaktionen und deren Ursachen zu analysieren und in einer ausfUhrlichen Diskussion zu erortern. Es kam insbesondere darauf an, die weiterhin als berechtigt anzusehenden Indikationen zu kliiren und Emp- fehlungen fUr die Soforttherapie bei Nebenreaktionen aufzustellen.