Die Anasthesie bei Kindern ist tratz der ganz graBen Fortschritte, die wir in unserem Fachgebiet in den zurlickliegenden J ahren errei- chen konnten, ein unterentwickelter Bereich geblieben. Schwer- punkte in dieser speziellen Aufgabenstellung haben sich nur an eini- gen wenigen Kliniken gebildet, dort wo die Anzahl der anasthesio- logisch zu versorgenden Kinder graB genug ist, urn entsprechende Erfahrungen in der Praxis zu sammeln, aber auch Forschung betrei- ben zu k6nnen. Nur wenige Anasthesisten wandten sich ausschlieB- lich, insbesondere an Kinderkrankenhausern, dieser Aufgabe zu. In allen anderen Bereichen muB jeder Anasthesist auch die Anasthesie im Kindesalter sicherstellen. Padiater und Anasthesisten weisen immer wieder darauf hin, daB ein Kind nicht die Miniaturausgabe eines Erwachsenen darstellt, daB es also nicht nur anatomische, sondern insbesondere physiolo- gische Besonderheiten gibt, die bei der Auswahl der Anasthesiever- fahren, der Durchftihrung der Narkose, aber auch der AUSWalll der Gerate und des Monitorings zu beach ten sind. Mit der Zielsetzung, die Sicherheit flir unsere Patienten weiter zu verbessern, hat die Deutsche Gesellschaft flir Anasthesiologie und Intensivmedizin Empfehlungen entwickelt, die die Geratekonstruk- tion, aber auch die tiberwachung betreffen. Dabei stellte sich heraus, daB diese Forderungen bei Verwendung der iiblichen Narkosesyste- me gerade im Kindesalter nicht zu realisieren waren. Herr Altemeyer, der Padiater und Anasthesist ist, hat in klinischen und tierexperi- mentellen Untersuchungen die Frage bearbeitet, welche Narkosesy- sterne unter welchen Voraussetzungen im Kindesalter anwendbar sind, urn die gleiche Sicherheit auch fiir diese spezielle Gruppe un- serer Patienten zu erreichen.

Das vorliegende Btichlein ist als kurzgefaf, ter Leitfaden flir diejenigen gedacht, die sich mit dem Problem des chronischen Schmerzes und mit der Behandlung des Schmerzkranken erstmals vertraut machen wollen. Es soll den Einstieg in das weite Feld der Diagnostik und Therapie der Schmerzkrankheit erleichtem. Wiihrend Tell I die neu- robiologischen Grundlagen der Schmerzentstehung, Schmerzleitung und Schmerzverarbeitung mit unserem heutigen Wissensstand be- schreibt, widmet sich Tell II den therapeutischen Moglichkeiten, ohne jedoch die einzelnen Verfahren in ihrer technischen Durch- flihrung zu beschreiben. Dies sei der entsprechenden Spezialliteratur vorbehalten, auf die im einzelnen hingewiesen wird. 1m Anhang ist das Ergebnis einer Umfrage listenma ig dargestellt, die wir 1981 mit dem Ziel durchflihrten, Kenntnis tiber den derzeitigen Stand der Behandlung chronischer Schmerzkranker in spezialisierten Behand- lungseinheiten, sog. Pain Clinics, zu erhalten. Bis zum Erscheinen dieses Buches sind zahlreiche Behandlungszentren hinzugekommen, so daf, die Liste gewili der Fortschreibung bedarf. Wir danken allen Kolleginnen und Kollegen und den nationalen Anasthesiegesellschaften fill ihre Hilfe bei unserer Umfrageaktion. Den Herausgebern dieser Schriftenreihe und dem Springer-Ver- lag danken wir flir ihr Interesse an unserer Arbeit und ihre fachkun- dige Hilfe und Beratung bei der Drucklegung. Osnabrock, im J anuar 1985 Marco A. Jimenez-Saenz Hermann Kreuscher Inhaltsverzeichnis Tell I Neurobiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 Neurobiologische Mechanismen der Entstehung, Ubertragung und Wahrnehmung von Schmerz . . . . . . 4 2. 1 Mechanismen der Entstehung von Schmerz in der Peripherie und dessen Leitung zum ZNS . . . . . . . . . . 4 2. 1. 1 Akuter Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2. 1. 2 Chronischer Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2. 1. 3 Nozizeption und Nozizeptoren . . . . . . . . . . . . . . . .

Noch vor 40 Jahren verstarben 90% aller Unfalltoten innerhalb der ersten 24 h nach dem Un- fall (Kirschner 1938). Dieses Bild hat sich durch Einfuhrung der Schockbehandlung, die Ent- wicklung des Rettungswesens und die Anwendung ausgereifter Operationsverfahren v6llig ge- wandelt. Der Tod der Schwerstverletzten tritt nur noch in seltenen Hillen unmittelbar nach dem Unfall im irreversiblen Schock mit Herzkreislaufversagen oder im Nierenversagen ein (Baue 1975; Mittermayer 1973, 1977). Die jetzige Situation hat jedoch die Vorhersagen von Churchill (1947) bestatigt, dafll nach Ausmerzen schwacher Kettenglieder in der "UberIebenskette" der SchwerverIetzten mit dem Auftreten neuer Probleme zu rechnen seL An die Stelle der "schwachen Punkte" friiherer Zeiten ist in den 60er Jahren das Versagen der Lunge nach schwerem Trauma getreten. Trotz groGBPer Anstrengungen in Diagnostik und Therapie hat sich seit den ersten klassi- schen Berichten liber das posttraumatische Lungenversagen von Ashbaugh et al. (1967), Mosely u. Doty (1970), Powers et al. (1970), Pontoppidan et al. (1972), Barnes u. Merendino (1972), Blaisdell (1973), und Blaisdell u. Schlobohm (1973) nichts daran geandert, dafll diese Erkran- kung die haufigste Todesursache nach schwerem Trauma und Schock ist. Die Vielzahl der friiher verwendeten Bezeichnungen wie Schocklunge, RespiratorIunge u. a. wird heute unter dem Oberbegriff "adult respiratory distress syndrom"(ARDS) zusammengefaGBPt(BlaisdellI973). Je nach Schweregrad und Stadium werden unterschiedliche Letalitatszahlen angegeben. Divertie (1982) beziffert die Letalitat nach Eintritt eines Lungenversagens auf mehr aIs 50%.

Stoerungen im Stoffwechsel und Endokrinium sind in der operativen Medizin in der Regel Begleiterkrankungen, zu denen sich das Grundleiden addiert, das zur operativen Interven- tion fuhrt. Die Risiken durch endokrine oder metabolische Stoerungen in der pra-, intra- und postoperativen Phase interessieren den Anasthesisten und Operateur gleichermassen und erfordern meist eine konsiliarische Betreuung durch den internistischen Fachkollegen. Durch Stoerungen im Stoffwechsel und Endokrinium entstehen spezielle anasthesiologische Risiken, die die Auswahl der Anasthesiemittel und -methoden wesentlich beeinflussen. In der deutschsprachigen anasthesiologischen Literatur finden sich kaum ubersichtliche und praxis bezogene Darstellungen daruber, wie bei Patienten mit Stoerungen des Stoff- wechsels bzw. Endokriniums das Behandlungsrisiko durch pra-, intra- und postoperative Massnahmen vennindert werden kann. Die Teilnehmer des Workshops aus den verschiedensten medizinischen Disziplinen ver- suchten in wissenschaftlichen Beitragen und einer umfangreichen Diskussion Grundlagen und Empfehlungen zu folgenden Problemkreisen zu erarbeiten: Auswirkungen von Stoerungen des Stoffwechsels und Endokriniums auf Anasthesie und operatives Vorgehen. Auswirkungen von Anasthesie und operativen Eingriff auf diese Stoerungen und pra-, intra- und postoperative Massnahmen, die das Behandlungsrisiko auf ein moeglichst ge- ringes Ausmass reduzieren. Besonders sollten die praoperativen Massnahmen herausgestellt werden, welche der An- asthesist in Zusammenarbeit mit den internistischen Fachdisziplinen ergreifen muss, um die Ausgangslage der Patienten zu verbessern und um eine sichere UEberwachung wahrend der Anasthesie und des operativen Eingriffs zu gewahrleisten. Ferner sollten die Besonder- heiten der postoperativen Phase und die Moeglichkeiten ihrer Erkennung und Behandlung hervorgehoben werden.

Anasthesieabteilungen sind ebenso wie Intensivstationen heutzuta- ge integrierter Bestandteil eines Krankenhauses geworden. Differen- zierte Anasthesieverfahren und Behandlungsmethoden in der Inten- sivtherapie erfordern die VerfUgbarkeit physiologischer Daten fUr den behandelnden Arzt und das Pflegepersonal, urn schnelle und exakte Entscheidungen in lebensbedrohlichen Situationen treffen zu konnen. In den vergangenen Jahren hat sich die Computertechnologie zu einem hilfreichen und mittlerweile unverzichtbaren Bestandteil in der Oberwachung wiihrend der Narkose und der Intensivtherapie entwickelt. Die Verbesserung des physiologischen Monitorings flihrte zu einer sicheren Patientenversorgung. Das vorliegende Buch beinhaltet die Erfahrungen, die wir in 6 Jahren mit dem Einsatz der Computertechnologie in dem Bereich der Anasthesie und Intensivtherapie gesammelt haben .. Es kann nicht die Absicht dieses Buches sein, eine allgemeine Obersicht tiber die Moglichkeiten dieser neuen Technologie in der Medizin zu ge- ben, vielmehr sollte aus der Sicht des Anwenders die personliche Wertung tiber den Nutzen von ProzeBrechnern im Bereich der Anasthesie und Intensivmedizin anhand von sinnvollen Anwendungs- beispielen aufgezeigt werden. Es liegt in der Natur der verwendeten Technologie, daB viele Einsatzbeispiele, die in diesem Buch beschrieben werden, durch die rasante Entwicklung auf dem Computermarkt zum Teil als tiber- holt anzusehen sind. So hat sich die Rechnerkapazitat, die man fUr einen US-Dollar kaufen kann, in den letzten 5 Jahren etwa urn den Faktor 50000 erhOht. 1m wesentlichen gleich geblieben ist dagegen die Leistung, die ein Fachmann innerhalb eines Jahres an Software erstellen kann.

Der vorliegende Band enthalt diejenigen "freien Vortrage", die yom Wissenschaftlichen Komitee flir den JahreskongreB 1982 (DAC '82) der Deutschen Gesellschaft flir Anasthesiologie und Intensivmedi- zin zum Vortrag ausgewahlt wurden. Die Auswahl erfolgte an Hand der zur Anmeldung eingereich- ten Abstracts, auf denen flir das Komitee Autor und Klinik zuvor unkenntlich gemacht wurden, urn so die Anonymitat des Anmel- ders zu wahren. Annahmen zum Vortrag erfolgten auf Mehrheitsbe- schluB. MaBgebend flir das Komitee war dabei der wissenschaftliche Wert der Anmeldung sowie das Faktum, daB sich die Mitteilung auch zum Vortrag eignete. Wichtige Arbeiten, die sich mit komplizierten Apparaturen oder mit komplexen Fragestellungen beschaftigten oder die komplexe Ergebnisse zum Inhalt hatten, also Themen, die sich einem Zuschauer besser nahebringen lassen als einem Zuhdrer, wurden auf die wissenschaftliche Ausstellung verwiesen. Einige we- nige Vortragende wurden gebeten, ihre Arbeit sowohl mUndlich vorzutragen als auch innerhalb der wissenschaftlichen Ausstellung darzustellen. Das war als Auszeichnung gedacht flir besonders ein- drucksvolle Arbeitsberichte. lu diesem KongreB DAC '82 wurden yom Wissenschaftlichen Komitee sehr viele der eingesandten Vortragsanmeldungen nicht angenommen. Ein haufiger Grund zur Ablehnung war die Einsen- dung eines Abstracts, aus dem wegen zu kurzer, dem behandelten Thema nicht angemessener Darstellung oder mangels konkret dar- gelegter Forschungsergebnisse sich das Komitee kein eindeutiges Bild yom wissenschaftlichen Wert der Anmeldung machen konnte. Denn das Komitee hatte sich das liel gesetzt, die Langeweile aus den Sitzungen flir freie Vortrage herauszuhalten.

Kalzium hat in der Physiologie eine Schlusselstellung und ist lebens- wichtig, es hat eine stabilisierende Wirkung auf erregbare Membrane, einen direkten Einfluss auf die Membrandurchlassigkeit ftir Natrium und Kalium. Es steuert die Koppelung zwischen den elektrischen Ereignissen an der Zellmembran und der kontraktilen Funktion der Muskelzelle. Kalziumionen haben zudem eine direkte Wirkung auf die Sekretion von Katecholaminen, Insulin und Vasopressin. Sie beeinflussen ebenfalls direkt die Gefasspermeabilitat, die Effekte verschiedener Medikamente auf die Kontraktilitat des Herzens und die Regulation des peripheren GeHisstonus. Mehrere Enzymsysteme koennen nur in Anwesenheit von Kalziumionen aktiviert werden. Daniel Scheidegger und Lambertus J. Drop, beide Schuler von Professor M. B. Laver, haben mit dem vorliegenden Buch einen grossen Beitrag geleistet zur Klariflzierung dieser rur die Klinik so wichtigen Zusammenhange. Sie haben dazu interessante und schwierige Experimente durch- gefiihrt und sie mit grosser Sorgfalt analysiert. Die groesste Qualitat dieser Arbeit, im Sinne und Geiste M. B. Laver's ausgefuhrt, liegt in der wissenschaftlichen Genauigkeit und Ehrlichkeit, sowie in der Klarheit der darausgezogenen Schlussfolgerungen. Genf, im Mai 1984 Prof. Dr. M. Gemperle Inhaltsverzeichnis Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 1 . . . . . . Das kalziumselektive Elektrodensystem ............... 5 Die Ionenselektivitat der Kalziumelektrode .. . . . . . . . .. . . 5 Wasserstoffionen .............................. 5 Natriumionen ................................ 6 Kaliumionen .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 6 . . . . . Magnesiumionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 6 . . . . . Anionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 6 . . . . . . . Ionenaktivitat oder Ionenkonzentration .. . . . . . . . . .. . . . 7 Normalwert der Konzentration des ionisierten Kalziums. . . .. 7 Faktoren, die die gemessene Konzentration des ionisierten Kalziums beeinflussen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 7 . . . . Kalziumionenkonzentration und das Q-T-Intervall im EKG . .. 12 Elektromechanische Koppelung durch Kalziumionen . . . . .. . 15 Transmembranoeser Kalziumionenfluss . . . . . . . . . . . .. . . 15 . . Die inotrope Wirkung von Kalzium und seine Kinetik .... _. 15 Intrazellularer Kalziumionenuberschuss . . . . . . . . . . .. . . 17 . .

Das Fachgebiet Anasthesiologie ist jetzt 30 Jahre alt geworden. Seit seiner Grlindung im Jahre 1953 hat es eine gewaltige Entwicklung durchlaufen. Aus den ersten "Narkosespezialisten", von denen die Laien, aber auch viele A.rzte nichts oder nur Unzureichendes wu - ten, hat sich ein Netz einer umfassenden Anasthesieversorgung ent- wickelt, das weitaus mehr umfa t als nur die "Spezialitat Narkose". Der Berufsverband Deutscher Anasthesisten hat im Mai 1983 in Berlin aus diesem Anla seine Jahrestagung unter das Thema "Das Berufsbild des Anasthesisten" gestellt. Auf dieser Tagung wurde ver- sucht, den gegenwartigen Standort des Fachgebiets in der klinischen Anasthesie, in der Intensivmedizin und der Notfallmedizin, aber auch in der Niederlassung und in der Schmerztherapie zu bestim- men und Perspektiven ftir seine weitere Entwicklung aufzuzeigen. Der vorliegende Band enthalt die Vortrage dieser Tagung. Allen Referenten, die sich fUr diese Aufgabe zur Verfiigung ge- stellt und sie mit groi1er innerer Beteiligung erflillt haben, sei an die- ser Stelle noch einmal herzlich gedankt. Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. J. B. Brlickner und Frau A. Mahlitz, Berlin, flir die Orga- nisation dieser Tagung wie auch fUr die Bearbeitung der Vortrags- manuskripte. Auch dem Springer-Verlag sei ftir die schnelle und sorgfaltige Ausfiihrung und Gestaltung dieses Buches gedankt.

Die Thallium-Myokardszintigraphie hat sich in den vergangenen Jahren zu einer wichti- gen nicht-invasiven Methode der Koronardiagnostik entwickelt. Insbesondere vor Ein- griffen an den Herzkranzarterien konnten Fragen nach der Vitalitat der zu versorgenden Myokardareale nicht sicher beantwortet werden. Lieferte die Sichtauswertung von Myo- kardszintigrammen hier schon wichtige Hinweise, so steIIt die quantitative Computer- analyse des heute wesendich verbesserten Bildmaterials eine verlal3liche Bereicherung zur Beurteilung der regionalen myokardialen Mikroperfusion dar. Herr Privatdozent Dr. Hermann Eichstadt gehoerte Mitte der siebziger Jahre zu den ersten Kardiologen, die hierzulande die moegliche k1inische Anwendbarkeit der von uns vorgestellten Methoden erkannten. Seitdem hat er in systematischen Studien die diagno- stische Anwendung gerade in der perioperativen Koronardiagnostik bearbeitet und in intensiver und beispielhafter Zusammenarbeit mit unserer Radiologischen Fachdis i- piin Ansatze und Verbesserungen zur Quantifizierbarkeit dieses Verfahrens entwickelt. Das hier nun vorgelegte Werk von Herrn Eichstadt ist der Beweis, daB nur in enger Ko- operation zwischen Kardiologie und Radiologie und nicht in einem Konkurrenzdenken die Zukunftsprobleme des kardialen Imaging bewaItigt werden und gleichzeitig auch die groBen Chancen, die in diesem neuen Fachgebiet liegen, genutzt werden koennen. Die vorliegende Monographie faBt viele Teilaspekte seiner Untersuchungen zusam- men. So wird die Korrelation szintigraphischer Perfusionsareale zu koronarangiogra- phischen GefaBverlaufen ebenso untersucht, wie z. B. das Verhaltnis von szintigraphi- scher GesamtventrikelgroeBe zu CavumgroeBe beim VOrliegen einer Myokardinsuffizienz. Die Untersuchungen sind durch mathematische Ansatze akribisch begrundet und stati- stisch umfangreich abgesichert. Die SchluBfolgerungen werden vor dem Hintergrund langjahriger Erfahrungen des Autors mit den besprochenen Methoden gezogen.

Untersuchungen der letzten Jahre haben gezeigt, d irn Vergleich zur Allgemeinnarkose die verschiedenen Verfahren der Regionalanaesthesie perioperativ einen giinstigeren Einfl auf Atmung, Kreislaufund ope- rationsbedingte StreBreaktionen haben. Diese Vorteile, die besonders fUr Risikopatienten von Bedeutung sind, setzen eine sorgfliltige Tech- nik und Uberwachung voraus. Hierliber und tiber M nahmen zur Vermeidung von Komplika- tionen bei einer Regionalanaesthesie wurde von 26 Experten auf dem 3. Internationalen Symposium in DUsseldorf diskutiert. In diesem Band sind 29 Vortrlige zusammengef t, die zu den drei Themenkreisen 1. Techniken der Epidural-und Plexusanaesthesie, 2. mogliche Ursachen von Komplikationen bei Plexus-und rlickenmarks- nahen Leitungsanaesthesien, sowie 3. Wirkung und Gefahren der epidural bzw. intrathekal verabreichten Opiate gehalten wurden. Unter dem Blickwinkel der Sicherheit fUr den Patienten wurden die Technik und die fUr die Blockaden verwendeten Materialien und Medi- kamente, insbesondere epidural verabreichte Opiate, kritisch beurteilt und Verbesserungsvorschllige erarbeitet. Darnit kann sich der klinisch tlitige Anaesthesist schnell und urn- fassend tiber Aspekte der Leitungsanaesthesie informieren, die bisher in der Literatur nur wenig berlicksichtigt wurden. Dieser Band erglinzt den heutigen Erkenntnisstand tiber die Regio- nalanaesthesie, der in den beiden frliheren Banden dieser Serie darge- stellt wurde. VI Vorwort Den Erfolg dieses Symposiums verdanken wir wiederum den in- formativen interessanten Beitragen der Referenten und Diskussions- teilnehmer sowie der groBztigigen Untersttitzung durch die Firmen Astra Chemicals und Braun Melsungen. DUsseldorf, im Oktober 1982 Priv.-Doz. H. J. Wtist, Prof. M. d'Arcy Stanton-Hicks, Prof. M. Zindler Inhalt I Techniken der Regionalanaesthesie: Plexus-und Epiduralanaesthesie ............................ .

Eine Anaesthesie bei Sliuglingen und Kleinkindern kann vielfaltige Abweichungen von den Bedingungen einer Erwachsenennarkose bieten. Verlinderte Vertellungsrliume, apparative Besonderheiten, Art des Eingriffes und nicht zuletzt die psychische Situation eines Kindes im Krankenhaus erfordern fUr die Durchflihrung einer Anaesthesie nicht nur Spezialkenntnisse, sondern auch Einfuhlungs- vermogen. Von einer Subspezialitlit unseres Faches zu sprechen, oder dies gar zu fordern, wlire sachlich jedoch nicht zu rechtferti- gen und wtirde den Gegebenheiten unserer tliglichen Arbeit wider- sprechen: Anaesthesien an Kindern finden heute in so vielen opera- iiven Spezialgebieten statt, d jeder Narkosearzt die dabei zu be- achtenden Besonderheiten kennen und beherrschen mu . Es ver- wundert deshalb nicht, wenn dem Therna "Kinderanaesthesie" auf unseren Kongressen immer ein Schwerpunkt eingerliumt wurde. Dieser Band gibt die Vortriige und Diskussionen des Panels "Narko- se im Kindesalter" (Leitung: J. Wawersik, Kiel) wieder, die auf dem 17. Zentraleuropiiischen Anaesthesiekongre (ZAK 81) in Berlin gehalten wurden. Angeschlossen sind die freien Vortrlige zur Kin- deranaesthesie (Vorsitzende: V. Feurstein, Salzburg und R. Klose, Mannheim) dieses Kongresses. Die Aufwachphase einer Anaesthesie kann sich tiber Stunden ausdehnen. Trotz Aufwachrliumen, die leider noch nicht in allen Krankenhliusern vorhanden sind, sinkt der Uberwachungsaufwand gegentiber der intraoperativen Phase betrlichtlich. Bedeutet dies eine Gefahrdung fUr den Patienten? Die Forschung hat die Auf- wachphase bislang leider zu wenig beachtet. Der zweite Tell dieses Bandes enthiilt Vortrlige und Diskussionen eines von K. Bonhoeffer, Koln auf dem ZAK 81 organisierten Panels tiber Narkoseausleitung zusammen mit freien Vortrligen zum Thema Prlimedikation/frtihe postoperative Phase (Vorsitz S. Fitzal, Wien und F. T. Schuh, Kiel).

Ohne Morphium mochte ich kein Arzt sem. Es ist der Freund, welcher in der Hand des kundigen Arztes Schmerzen nimmtund dort, wo es Not tut, Euthanasie schafft. Un- gezahlten . Millionen Menschen hat es in allen Erdteilen, bei allen VOlkem geholfen und hilft noch taglich. Es ist eine Pflicht der Dankbarkeit, mitzuwirken, da, der Name seines Entdeckers, des Apothekers S e r ii t r n e r, wenigstens allen deutschen Arzten und Apothekem aL') den engeren F ach- genossen vertraut wird. Nur wenige kennen ihn bisher. Zwar erwahnt ihn eine Anzahl deutscher Lehrbiicher der Pharma- kologie; in vielen fehlt er, wie fast regelm ig in den aus- landischen, welche ich einzusehen Gelegenheit hatte. Es ist der Miihe wert, da da Wandel geschaffen wird. Drei wissenschaftliche Verdienste sind es, welche S e - t ii r n e r s amen N mit ehernen Buchstaben in die Wissenschafts- geschichte eingeschrieben haben: - V- die Entdeckung des M 0 r phi urn s; die dabei klar herausgearbeitete Entdeckung der ganzen chemischen Gruppe der Alkaloide; die bestimmt ausgesprochene Ansicht, dag der Erreger de r C hoI era "ein giftiges, belebtes, also sich selbst fort- pflanzendes belebendes Wesen sei" (1831). Auger Lockemann und Schelenz haben aus Pader- born stammende Gelehrte, wie der Apotheker Koch, Coenen und Kromeke, in den letzten Jahren Serturners Namen aus der Verborgenheit herausgezogen.

Klinik, Diagnostik, Risikobeurteilung, Prognose Therapie, Pravention - inkl. Therapieversagen, rezidivierende Pneumonie Kasuistiken Qualitatssicherung der Behandlung, Leitlinien

Die Tachykiudien bei Aufregung, Scham, Zorn, aber auch Freude, sind ebenso Zeichen fUr die dominierende Rolle zentral-nervoser EinflUsse auf den Kreislauf wie die extremen Bradykardien im na- ttirlichen Schlaf. Das autonome Nervensystem vermittelt tiber seine vagalen und sympathischen Efferenzen diese Herzfrequenzreaktio- nen, und zwar unabhlingig von der Funktion homoostatischer Kreislaufreflexe, aber in enger Beziehung zum kortikalen Aktivie- fUr Anaes- rungszustand, der Vigilanz. Obwohl das Zielorgan thetika in erster linie das Gehirn ist und auch bekannt ist, d Anaesthetika die Vigilanz beeinflussen, wurde den zentral- nervosen Einfllissen bei der Beurteilung der Kreislaufumstellung in Narkose kal, lm Beachtung geschenkt. Vier Jahre lang hat Herr Priv.-Doz. Dr. K. Inoue die Bedeutung autonomer Antriebe auf das Herz fUr die Kreislaufumstellung in f t die Flille seiner Narkose tierexperimentell bearbeitet, und er Beobachtungen und die daraus folgenden Oberlegungen und Ver- allgemeinerungen in dem vorliegenden Buch, seiner Habilitations- schrift, zusammen. Es gelingt ihm durch Kombination verschiedener methodischer Ansiitze, u.a. durch Ableitung elektrischer Signale von vagalen Herz- efferenzen sowie durch wechselweise selektive Ausschaltung vagaler und sympathischer Antriebe auf das Herz am Beispiel einer Reihe von Injektionsanaesthetika verschiedenster Herkunft nachzuweisen, da1\ die fUr sie charakteristischen Herzfrequenzeffekte Folge ihrer zentral-vagolytischen Wirkung, nicht jedoch reflektorischer oder peripher-vagolytischer Natur sind.

Die gegenwartige Einstellung der Anaesthesiologen zur Praxis der kontrollierten Hypotension ist zwiespaltig: die einen verteidigen sie nachdrucklich als Bereicherung der Anaesthesie- Technik, die anderen stehen ihr skeptisch gegenuber oder lehnen sie als sinnlos und ge- fahrlich ab [17, 18,24,25,27,32,36,55,59,102]. Die Kontroverse hat vor allem historische Hintergrunde. In den ersten Jahren der praktischen Anwendung fehlte eine verbindliche Definition des Begriffes kontrollierte Hypotension; es gab eine Vielzahl hoechst unterschiedlicher Techniken; die physiologischen Reaktionen des Organismus waren metho- disch nicht erfassbar und die Assoziation zum gefurchteten Schock-Syndrom lag nahe. Zusatzlich war die kontinuierliche uberwachung wahrend und nach der Hypotension unzulanglich und Komplikationen daher keine Seltenheit [25,27,39,55,59]. Inzwischen haben sich Konzept und Methoden der kontrollierten Hypotesion erheblich gewandelt. Die Sicherheit fur den Patienten ist auf der Grundlage genauerer Kenntnisse uber die Wirkung der Blutdrucksenkung auf die Organe sowie verbesserter kontinuierlicher uberwachungstechniken groesser geworden; sie hat sogar nach Meinung von Enderby [27], einem Wegbereiter der kontrollierten Hypotension, in den Handen des Erfahrenen ein Ausmass erreicht, das demjenigen einer in Normotension durchgefuhrten Anaesthesie gleich- zusetzen ist.

Vor 20 Jahren, 1962, reifte die Idee "Coronary Care Area", suchte sich geeignete Kopfe und wurde konzipiert. Damit war es moglich geworden, die bereits seit langerer Zeit in Spital em verfiigbaren Me- tho den zur Wiederbelebung, Herzmassage und Defibrillation, wirk- sam anzuwenden. Der Erfolg stellte sich rasch ein. Die Spitalletalitat der Krankheit Myokardinfarkt sank von urn 40% auf etwa 15%. Eine ganze Reihe wertvoller Nebenprodukte war seither zu emten: Steiler Anstieg des Wissens urn die Krankheit Myokardinfarkt, auch durch den Einsatz inzwischen entwickelter modemer Untersuchungsme- tho den und Reehner. Betraehtliehe Verbesserung der quantitativen Diagnose. Zeitliehe Ausdehnung der Uberwachung naeh Erkenntnis der Tatsache, daB das Komplikationsrisiko vor Spitaleintritt am hoehsten und naeh wenigen Tagen noeh nicht erIoschen ist. Ausrieh- tung der Bemiihungen auf jene Patienten, denen tatsaehlieh gehol- fen werden kann. Wirksame Mal3nahme zur Verhiitung gewisser Komplikationen. Erhebliche Verkiirzung des Spitalaufenthaltes und damit der Krankheitsdauer. Neue Aufgabe fUr die Krankenschwe- ster. 1m vorliegenden Buch werden am Basler Beispiel die modeme Herz- station, ihre Arheitsweise, ihre Moglichkeiten und ihre Ergebnisse in Diagnose, Therapie und Prophylaxe dargestellt. Die Darstellung ist beeindruekend, wird viele anspreehen und bei der Planung, im Auf- bau, im Betrieb und in der Beurteilung einer Herzstation sehr niitzli- che Dienste leisten. Die Darstellung beeindruckt auch, wei I sie er- kennen lal3t, was im Laufe von 20 Jahren aus jenem Konzept 1962 geworden ist.

Die Erfahrungen in der Behandlung von Schmerzen wahrend und nach Operationen, in der Anwendung von Analgetika, Lokal- anaesthetika und regionalen Blockaden, weisen den Anaesthesisten als Spezialisten in der Schmerzbehandlung aus. Die Therapie des chronischen Schmerzes wie auch des Tumorschmerzes erfordert die Zusammenarbeit von Spezialisten aus verschiedenen medizi- nischen Disziplinen um Erfolg zu haben. Der Anaesthesist wird aber auch hier bei Anwendung der Methoden seines Fachgebietes ein unverzichtbarer Partner im Schmerzte am sein. Es uberrascht deshalb nicht, dass der wissenschaftlichen Beschaftigung mit den Schmerzphanomenen und ihrer Therapie in unserem Fachgebiet ein immer breiterer Raum gewidmet wird. Neue Erkenntnisse, wie die Entdeckung der Opiatrezeptoien und des Endorphinsystems, fuhrten einerseits zu einer intensiveren Beschaftigung mit alteren Methoden der Schmerzbehandlung, wie z.B. Akupunktur und Elektrostimulationsanalgesie, aber auch zur Entwicklung neuer Methoden, wie z.B. der epiduralen Anwendung von Opiaten. Gerade diese Methode hat in den letzten drei Jahren eine so sturmische Entwicklung durchgemacht, dass manchmal un- ter Erfolgskasuistiken und theoretischen Abhandlungen die kriti- sche, distanzierte Stellungnahme in den Hintergrund trat.

Als mit Beginn des technischen Zeitalters die Erfmdung der Inhala- tionsnarkose die operative Medizin entscheidend veranderte, war die Geburtshilfe eingeschlossen. So wurde schon ab Januar 1847 uber Zangengeburten und Kaiserschnitte unter AEtherinhalation be- richtet und man versuchte auch die neue Methode zur Erleichte- rung des Geburtsschmerzes einzusetzen. Gleichzeitig begann man moegliche Nebenwirkungen zwischen Anaesthesie, Geburtsv- gang und Zustand des Kindes zu beobachten: "Die Hauptbesorg- nisse, die man hegte, dass in Folge der gewoehnlich eintretenden Muskelerschlaffung die Wehenthatigkeiten unterbrochen werden durften, und dass ein nachtheiliger Einfluss auf das Kind stattfmden koennte, haben sich bisher als unstatthaft erwiesen. Die Kontraktio- nen des Uterus dauerten wahrend des Betaubungszustandes, sowohl ihrer Starke, als ihrer Raschheit gleich fort, und die Kinder wurden gesund und lebend zur Welt befoerdert" (A. Bauer, Prag 1847, S. 52). Auch die moderne Anaesthesie wurde rasch an die speziellen Gegebenheiten der Operationssale unserer Frauenkliniken adap- tiert. Zunehmend fanden sich Anaesthesisten, die sich den hier vor- handenen Spezialproblemen widmen. Wiederbelebung des Neu- geborenen und Anwendung der Regionalanaesthesie zur Schmerz- behandlung brachten eine Ausweitung unserer Anaesthesietatigkeit mit sich. Die Zusammenarbeit mit den Geburtshelfern war immer unproblematisch; die Anaesthesisten wurden hier stets als willkom- mene Partner begrusst. Auf dem Zentraleuropaischen Anaesthesiekongress 1981 in Berlin war ein ganzer Vormittag der Tatigkeit des Anaesthesisten in der Geburtshilfe gewidmet. Gerti Marx und Erich Saling waren die Moderatoren, namhafte Spezialisten aus den beiden Fachgebie- ten sassen im Panel.

Als im Jahre 1978 Herr Professor Mayrhofer die Frage an mich herantrug, ob ich bereit ware, eine Monographie uber die kardio- pulmonale Wiederbelebung zu verfassen, habe ich sie ohne zu zoe- gern und mit Freude, mit Ja beantwortet. Ich hatte namlich an- genommen, dass ich aufgrund meiner verhaltnismassig langen Tatig- keit auf einer Intensivstation mit einem gemischten Patienten- kollektiv unter der Leitung von Professor R. Kucher und spater von Professor H. Benzer, sowie in meinem jetzigen Aufgabenbe- reich - zustandiger Oberarzt fur die 11. Universitatsklinik fur Unfallchirurgie - genug praktische Erfahrungen sammeln ko- te und auch die theoretischen Grundlagen der Wiederbelebung weitgehend beherrsche. Ich musste wahrend den Vorbereitungsarbei- ten aber bald einsehen, dass meine Annahme, die an mich - stellte Aufgabe mit Leichtigkeit loesen zu koennen, unrichtig war, denn je mehr ich mich in die Materie vertieft hatte, desto um- fangreicher schien die Thematik zu sein und desto mehr wurde fur mich bis dahin unbekanntes Material zum Vorschein gebracht. Es muss jedoch auch vermerkt werden, dass meine Begeisterung an der Arbeit parallel mit meinen zunehmenden Erkenntnissen wuchs, weil die Notwendigkeit dieses Buchs in dieser Schriftenreihe fur mich immer offenkundiger wurde. Fur diese Behauptung koennen mehrere Grunde angefuhrt werden: 1) Im deutschen Sprachgebiet existiert meines Wissens keine um- fassende Darstellung uber die Wiederbelebung. 2) Die Zahl der entsprechenden Buchbeitrage, ubersichtsreferate und Originalarbeiten ist zwar sehr gross, die vielfach verlangte Ein- heit der Lehre, die im Interesse der Sache gefordert wird, fehlt jedoch im Gegensatz zur englischsprachigen Literatur.

Dieser Band faBt die Vortrage und Ergebnisse der wissenschaftlichen Ausstellung (postersession) zum Thema "Regionalanaesthesie" zu- sammen, die auf der 17. Gemeinsamen Tagung der Osterreichischen Gesellschaft fUr Anaesthesiologie, Reanimation und Intensivthera- pie, der Schweizerischen Gesellschaft fUr Anaesthesiologie und Reanimation sowie der Deutschen Gesellschaft fUr Anaesthesiologie und Intensivmedizin - Zentraleuropaischer Anaesthesiekongre- yom 15. bis 19. September 1981 im Internationalen Congress Centrum (ICC) in Berlin gehalten wurden. Die Regionalanaesthesie hat in der letzten Dekade eine wich- tige und bemerkenswerte Renaissance gehabt. Die vor vielen Jahren entwickelten Methoden wurden tiberprtift und unter Verwendung neuer Medikamente weiterentwickelt. Die Definition der speziellen Indikationen fur Risikopatienten macht Fortschritte. Urn dem interessierten Leser einen Vberblick tiber den aktuellen Stand der Forschung auf diesem Gebiet zu geben, haben wir des- halb die auf dem KongreB aus organisatorischen Grunden verstreu- ten Beitrage zu diesem Hauptthema zusammengefaBt. 1m einzelnen handelt es sich urn die Manuskripte der Vortrage des Panels E 16 "Regionalanaesthesie - Aktuelle Probleme" (Moderator: H. Bergmann, Linz) sowie freie Vortrage aus den Ver- anstaltungen "Regionalanaesthesie I", G 1 (Vorsitz: K.H. Weis und J. WUst, DUsseldorf), G 8 (Vorsitz: W. Haider, Wien und P.M. Suter, Genf), G 14 (Vorsitz: P. Frey, ZUrich und F. Jesch, Mtinchen), "Regionalanaesthesie II", G 15 (Vorsitz: E. Lanz, Mainz und G. Mitterschiffthaler, Innsbruck), G 18 (Vorsitz: R. Dennhardt, Berlin-Steglitz und K.F. Rothe, Ttibingen) sowie der Postersession. Den Vorsitzenden sei an dieser Stelle noch einmal Dank gesagt fUr die straffe Leitung der Sitzungen und die lebhaften Diskussio- nen nach den Vortragen.

In der Bundesrepublik Deutschland erleiden jahrlich 9.500 bis 10.000 Menschen schwere Verbrennungen oder Verbruhungen. Etwa 1.250 Verletzte bedurfen einer Intensivbehand- lung, fur die 138 "Spezialbetten" benoetigt werden. Diese Zahlen entstammen einer Denkschrift des Hauptverbands der Gewerblichen Berufs- genossenschaften. Tatsachlich verfugt die Bundesrepublik nur uber etwa 48 Betten in Spe- zialabteilungen fur Brandverletzte. Diese sind fast ausschliesslich von den Berufsgenossen- schaften erstellt worden, decken aber nicht einmal ein Drittel des Bedarfs, namlich fur gesetzlich versicherte Arbeits-und Wegeunfalle. Zwei Drittel aller Verbrennungen und Ver- bruhungen ereignen sich namlich in Haushalten, in der Freizeit und im Verkehr. Fur sie fehlt es an optimalen Behandlungsmoeglichkeiten. Die Bundesrepublik ist im Hinblick auf die Versorgung von Schwerbrandverletzten ein unterentwickeltes Land: Schweden, Dane- mark, Holland, Frankreich, England, die Schweiz, OEsterreich, die CSSR und Jugoslawien verfugen zum Teil bereits seit 20 Jahren uber ausreichende Behandlungszentren. Welche Grunde haben zu dieser Situation gefuhrt? 1. Schwerbrandverletzte haben keine Lobby. Entweder sie sterben oder sie werden -mehr oder weniger erfolgreich -"wiederhergestellt". Sie sind nicht chronisch krank oder pfle- gebedurftig, wie etwa Schadel-Hirn-Verletzte, Querschnittsgelahmte oder Multiple-Skle- rose-Kranke, und deshalb verschwinden sie - auch nach Brandkatastrophen -bald aus dem Bewusstsein der OEffentlichkeit.