Die Haufigkeit nosokomialer, d. h. krankenhauserworbener Infektionen hat in den letzten Jahren standig zugenommen. Das bedeutet nicht, daB das Klinikpersonal hygienisch nachiassiger geworden ist, sondern daB unsere Patienten vor allem auf Intensivstationen, immer infektionsanfal liger werden und die Eingriffe, die wir bei ihnen vornehmen miissen, urn deren Oberleben zu ermoglichen, eine immer groBere Infektionsgefiihr dung mit sich bringen. Gleichzeitig muBten wir in den letzten J ahren akzeptieren, daB verschiedene, z. T. sehr aufwendige und teure MaB nahmen (z. B. Umbauten, Schleusen, Raumdesinfektionen in regelma Bigen Abstanden) nicht den Erfolg brachten, den wir gewiinscht hatten, namlich eine Senkung der Infektionsrate. Andere MaBnahmen, wie z. B. Handewaschen und Handedesinfektionen, sorgfiiltige pflegerische Techniken, Desinfektion von Instrumenten und Beatmungszubehor, Sterilisation, spielen in der Infektionskontrolle eine weit wichtigere Rolle. 1m vorliegenden Buch haben wir neben der zuletztgenannten Methode der Isolierung von infizierten Patienten einen relativ groBen Raum zuge messen, da diese MaBnahme die Infektionsgefahrdung nachweislich sen ken kann, auch wenn viele der erwahnten Erkrankungen auf Intensiv stationen nur selten vorkommen. Nicht geauBert haben wir uns zu Anti biotika, obwohl ohne Einschrankung des Antibiotikagebrauchs, insbe sondere fiir ungezielte Prophylaxe, Infektionskontrolle liickenhaft ist. Dieses Thema haben wir in einem anderen Buch ausfiihrlich behandelt. Wir mochten die Leser dieses Buches bitten, uns Hinweise zu geben, an welcher Stelle wir Erganzungen oder Verbesserungen anbringen konn ten, damit wir moglichst praxisnahe bleiben und die Neuauflage entspre chend aktualisieren konnen."

In den zuruckliegenden Jahren hat die intravenoese Narkose zweifellos an Bedeutung gewonnen und die Verfahren der Inhalationsanasthesie zuruckgedrangt. Dieser Vorgang wurde nicht zuletzt durch Publikationen ausgeloest oder zumindest unterstutzt, die nicht nur die Nebenwirkungen von Inhalationsanasthetika auf den narkotisierten Patienten selbst, sondern vor allem auch die schadlichen Auswirkungen auf das Anasthesiepersonal betrafen. Ob diese Entwicklung berechtigt war, ob sich heute nicht schon wieder eine Wende anbahnt, mag dahingestellt bleiben. Intravenoes anwendbare Anasthetika spielen nicht nur eine Rolle bei der Neuroleptanalgesie oder anderen empfohlenen intravenoesen Mono-bzw. Kombinationsnarkosen. Jede AHgemeinnarkose wird heute mit einem i. v. Anasthetikum eingeleitet; die dafur ver- wendeten Medikamente haben im weiteren Sinne auch eine zunehmende Bedeutung im Bereich der Pramedikation sowie der postoperativen Schmerzbekampfung und Sedierung, schliesslich auch in der Intensivtherapie. In den zuruckliegenden Jahren konnten auf diesem Gebiet umfassende neue Forschungsergebnisse gesammelt werden, die die klinische Praxis massgeblich beeinfiusst haben. So wurden unterschiedliche Formen intravenoeser Kombi- nationsnarkosen empfohlen, die klassische Neuroleptanalgesie modifiziert, es stehen aber auch zahlreiche neue Substanzen, z. B. aus der Reihe der Benzodiazepine, zur Verfugung oder sie befinden sich in klinischer Prufung. Insgesamt sahen wir in der Entwicklung der letzten Jahre genugend Grunde, um das Thema Die intravenoese Narkose fur die ganze Breite der eben genannten Indikationen erneut aufzugreifen.

Die kontinuierliche Messung des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks erlaubt eine fortlaufende tiberwachung des pulmonalen Gasaus- tausches. Dieses bisher noch wenig gebrauchliche Verfahren diirfte mit der Weiterentwicklung kontinuierlicher tiberwachungstechni- ken in der Intensivmedizin und Anaesthesiologie wachsende Be- deutung erlangen. In dem vorliegenden Buch werden nach einer EinfiUuung in die Grundlagen des polarographischen Me prinzips und der kontinuier- lichen Sauerstoffmessung im BIut eigene Untersuchungen der In- vitro- und In-vivo-Eigenschaften zweier Typen intravasaler P0 - 2 Elektroden vorgelegt. Es folgen die Ergebnisse der kontinuierlichen P0 -Messung bei Intensivpatienten und Patienten mit Lungen- 2 erkrankungen, wobei das dynarnische Verhalten des arteriellen P0 2 bei Spontanatmung und bei Respiratorbeatmung, kreislaufbedingte Schwankungen des arteriellen P0 und das Vbergangsverhalten des 2 arteriellen P0 bei sprunghafter Anderung der inspiratorischen 2 Sauerstoffkonzentration beschrieben werden. In einer vergleichen- den Untersuchung des kontinuierlich arteriell und transcutan ge- messenen P0 wird die unterschiedliche Aussagekraft beider Ver- 2 fahren dargestellt. Nach Diskussion der Komplikationsmoglich- keiten wird in einer zusammenfassenden Beurteilung die klinische Wertigkeit der kontinuierlichen P0 -Messung im Vergleich mit 2 konkurrierenden Verfahren erortert. Ziel des Buches ist es, neben einer EinfiUuung in die Grundlagen und die methodischen Pro- bleme der kontinuierlichen arteriellen P0 -Messung einen tiber- 2 blick tiber die derzeitigen Moglichkeiten und den klinischen Stellen- wert dieses Verfahrens zu geben. Das Buch wendet sich sowohl an den praktisch tlitigen Intensivmediziner, Anaesthesisten und Atem- physiologen als auch an den biomedizinischen Techniker, der an der Anwendung und Entwicklung kontinuierlicher tiberwachungs- verfahren interessiert ist. Den Herren Prof. Dr. G.

Thromboembolische Erkrankungen ziihlen zwar schon seit langer Zeit zu den diagnostischen und therapeutischen Problemen sowohl der operativen Hicher als auch der inneren Medizin, doch ist gerade in den letzten Jahren das Interesse an der Beherrschung dieser Komplikationen erheblich gestiegen. Die Ursachen daftir liegen einerseits in der betrachtlichen Verfeinerung der Diagnostik, an derseits in der Verfligbarkeit neuer prophylaktischer und thera peutischer Moglichkeiten. Bei konsequenter Anwendung sind diese imstande, das Thromboserisiko und die Folgezustande nach Thrombosen erheblich zu vermindern. Es wurde deshalb der Versuch gemacht, das Problem der Thromboembolien umfassend darzustellen. Dabei kamen Anato men, Physiologen, Pathologen, Angiologen, Radiologen, Chirurgen und Internisten zu Wort, die die mannigfaltigen Probleme aus der Sicht der verschiedenen Fachgebiete beschrieben. Die Hauptkapitel des vorliegenden Bandes behandeln die Ana tomie der Venen, die Physiologie der Hiimostase und der Zirkula tion, die pathophysiologischen Grundlagen von Thromboembolien, die Methoden der Diagnostik venoser und arterieller Thrombosen und Embolien und die prophylaktischen sowie die therapeutischen konservativen und chirurgischen Moglichkeiten. Besondere Schwer punkte bilden die Gebiete der postoperativen Thrombosen sowie der arteriellen thromboembolischen Erkrankungen. Das Buch wendet sich an alle Kliniker, die sich mit dem Thromboseproblem befassen mussen und die sich tiber den derzeitigen Stand des ein schlagigen Wissens umfassend orientieren wollen."

Durch die Reorganisation der Rettungsdienste und durch eine Ver- schiebung des Unfallgeschehens gelangen immer mehr Poly trauma- tisierte in die Hand des Arztes. Ihr Schicksal hiingt davon ab, wie gut die verschiedenen Schadigungen erkannt und wie zuverlassig die Schwere des Verletzungsgrades eingeschatzt wird. Dabei wird nicht nur der erstbehandelnde Arzt am Ort des Geschehens, sondern auch der Klinikarzt vor schwerwiegende Entscheidungen gestellt. Die Letalitat in der Literatur schwankt je nach Definition zwischen 25 und 70%. Polytraumatisierte sind einerseits durch die erlittenen Verletzungen, andererseits durch den damit verbundenen trauma- tisch-hiimorrhagischen Schock und daraus resultierenden patholo- gischen Verlaufe vital gefahrdet. Bei der Entscheidung tiber die Art der zu beginnenden Thera- pie reicht es nicht aus, sich imf den klinischen Gesamteindruck zu verlassen. Laborchemische Parameter konnen bei der Entscheidung der Lage eine wertvolle Hilfe sein, wobei nicht verkannt wird, d sie keineswegs als alleinige Grundlage des therapeutischen Konzep- tes dienen konnen. So vielfach die Einzelverletzungen sein konnen, so uniform sind die pathophysiologischen Reaktionen auf die Ver- letzungen. Eine erfolgreiche Therapie mu zwangslaufig interdiszi- plinar sowohl die Einzelschadigungen beriicksichtigen, wie auch den Zustand des gesamten Organism us. Somit wird neben einer chirurgischen Versorgung der Traumatisierungen auch die Normali- sierung der veranderten physiologischen Systeme erforderlich sein. Der Organismus reagiert auf die Traumatisation sofort, d.h. nach we- nigen Minuten mit einer Umstellung der Stellgro en des Stoffwech- sels. Diese Umstellung ist keineswegs alleinige Folge der verander- ten Kreislaufverhaltnisse durch den Blutvolumenmangel, sondern humoral initiiert und somit auf alle Stoffwechselkreise sich aus- dehnend.

1m vorliegenden Fortbildungsband der Sektion Innere Medizin-Inten sivbehandlung werden der Sliure-Basen-Haushalt und die Blutgase be sprochen. Wir sind uns bewuBt, daB es schwierig ist, den wenig anschaulichen Stoff verstlindlich darzustellen. Die Kenntnis und die theoretischen Zusam menhlinge sind aber Voraussetzung fiir die Oberwachung und filr die Therapie der mit dem Sliure-Basen-Haushalt und den Blutgasen zusam menhlingenden Vitalfunktionsstorungen. Es wurde trotz Verzicht auf allzu groBe Vereinfachung auf die fiir die praktische Tlitigkeit wichtigen Dinge besonderer Wert gelegt. Wir hof fen, daB sich aus der Lektiire des Heftes ein Gewinn fiir die tligliche Arbeit ergibt. Dem Verlag mochten wir danken fiir die verstlindnisvolle und umsich tige Erstellung des Heftes. Frau P. Lux und Herro M. Kailas danken wir fiir die Hilfe bei der Fertigstellung des Manuskriptes. Niimberg, im November 1980 D. Seybold, U. Gessler V Inhaltsveneichnis 1. Einleitung . . . . . . . 1 2. Saure-Basen-Haushalt 2 2. 1. Physikalische Vorbemerkungen 2 2. 1. 1. Ion, Anion, Kation . . . . . . 2 2. 1. 2. Dissoziation . . . . . . . . . . 2 2. 1. 3. Dissoziation des Wassers (pH-Wert) 3 2. 1. 4. Saure, Basen . . . . . 3 4 2. 1. 5. Pufferung einer Losung 2. 1. 6. Salze 5 2. 1. 7. Hydrolyse . . . . . . . 5 2. 2. Physiologie des Saure-Basen-Haushaltes 5 2. 2. 1. Zufuhr und Bildung von Sauren und Basen im Stoffwechsel . . . . . . . . . . . . . 5 2. 2. 2. Pufferungssysteme im Blut . . . . . . . . . 6 2. 2. 3. Regulation des Saure-Basen-Haushaltes 8 2. 3. Diagnostik der Storungen des Saure-Basen-Haushaltes 10 2. 3. 1. Saure-Basen-Status im Blut . . . . . . . . . . . . . . 10 2. 3. 2. Gewinnung des Liquor cerebro-spinalis zur Bestimmung des Saure-Basen-Gehaltes . . . . . . . . . . . . . . . . . . ."

Die parenterale Ernahrung hat in den letzten 15 Jahren eine sturmische Entwicklung durchgemacht und muss heute als fester Bestandteil der therapeutischen Medizin an- gesehen werden. Ausreichende Kenntnisse uber die technischen Moeglichkeiten dieser Therapie, die Auswirkungen ihrer einzelnen Bausteine auf den Stoffwechsel des Kran- ken sowie ihre Risiken sollten zum Rustzeug jedes klinisch tatigen Arztes gehoeren. Es kann heute keine Entschuldigung mehr dafur geben, dass der Nahrungsbedarf eines Kranken ungedeckt bleibt, nur weil er nicht mehr in der Lage ist, oral genugend Nah- rung aufzunehmen. Die Standardinfusionstherapie, ublicherweise bestehend aus 2 bis 3 Liter Elek- trolyt-Aminosauren- oder niedrigprozentigen Kohlenhydratloesungen unterscheidet sich von der hochkalorischen parenteralen Ernahrung vor allem durch die Osmolaritat des Infusionsgemisches und dem Zugangsweg. Bei der Standardtherapie ist der peri- phere Zugang die Regel und ein Verlust an Struktur- oder Funktionsproteinen wird bewusst in Kauf genommen, da eine ausreichende Energiezufuhr zur Verstoffwechse- lung der zugefuhrten Aminosauren nicht moeglich ist, ohne Schaden an der Venen- wand hervorzurufen. Durch die hochkalorische parenterale Ernahrung werden, wobei der zentrale Venenkatheter eine Grundvoraussetzung ist, dem Kranken hochprozen- tige Kohlenhydratloesungen, Fette und Aminosauren in einer Groessenordnung verab- reicht, die nicht nur seinen aktuellen Bedarf decken, sondern auch vorbestehende Mangelzustande ausgleichen koennen. Die Kathetertechnik und die Entwicklung der Infusionsloesungen befindet sich auf einem so hohen Stand, dass eine parenterale Versorgung des Organismus mit Nahrstoffen auch uber Monate hinweg moeglich ist. Besondere Beobachtungen erfuhr in der letzten Zeit die Anwendung der hoch- kalorischen parenteralen Ernahrung bei den entzundlichen Darmerkrankungen und in der Onkologie.

Die respiratorische Insuffizienz beim Neugeborenen oder sehr kleinen Frtihgeborenen stellt die Intensivmedizin in der Kinderheilkunde vor schwierige menschliche, therapeutische und tech- nische Probleme. Die menschlichen Schwierigkeiten, die aus der unzureichenden Kenntnis des Arztes tiber die spatere gesundheitliche Entwicklung seines vital gefahrdeten Patienten entste- hen, diirfenjedoch nicht verhindern, sich den therapeutischen und technologischen Aufgaben mit allen Kraften zu widmen. Die vorliegende Untersuchung ist die Zusammenfassung von Bemtihungen wahrend einiger Jahre, in klinischer Arbeit und durch einfache Experirnente die Arbeitsweise von Respiratoren kennenzulernen, die heute fiir die Behandlung der respiratorischen Insuffizienz beirn Neu-und Frtihgeborenen empfohlen werden. In manchen Fallen konnten technische Verbesserungen vorgeschlagen werden, die die Weiterentwicklung moglicherweise gefOrdert haben. Es finden sich deshalb bewlihrte altere Gerate neben vollig neu konstruierten Apparaten in dieser Arbeit aufgeflihrt. Der anregende Dialog zwischen medizinisch-technischer Industrie und therapeu- tisch tatigem Arzt ist eine neue und dankbare Aufgabe in der padiatrischen Intendivmedizin. 1 Entwicklung der Therapie der respiratorischen Insufftzienz beim Kind Das Atemnotsyndrom mit seinen vielen verschiedenen Ursachen, besonders das auch als Hya- lin-Membran-Krankheit bekannte idiopathische Atemnotsyndrom, ist der haufigste Grund fUr Todesfalle bei Frtih-undNeugeborenen [44]. Es wird vemutet, daB allein in den USA etwa 10% alier Frtihge borenen daran erkranken und heu te noch ungefahr ein Viertel dieser Kinder in der respiratorischen InsuffIzienz verstirbt [68]. Bei den Uberlebenden finden sich in tiberdurch- schnittlicher Haufung neurologische Dauerschaden, die sich oft erst in den spateren Lebens- jahren zeigen.

Prinzip unserer Therapie bei Mehrfachverletzungen mu - bezogen auf den Wasser-Elektrolyt- Haushalt - sein, den Erhaltungs-und Funktionsstoffwechsel zu sichem bzw. wieder herzustel- len. Die korpereigenen Kompensationsmechanismen konnen vom Organismus nur zeitlich limi- tiert aufrech t erhal ten werden; eine friihzeitige und ausreichende Volumensubsti tu tion en tspre- chend den hiiufig sehr hohen Verlusten ist daher entscheidend. Nur so konnen irreversible Or- ganschiiden, die unabhiingig von der primiiren Verletzung den weiteren Verlauf des Schockge- schehens bestimmen, vermieden werden. Literatur 1. Ahnefeld, F . W., Burri, C., Kilian, J.: Schock und Schockbehandlung. Chimrg 47, 157 (1976) 2. Allgower, M.: Der traumatisch-hamorrhagische Schock. Chimrg 45,103 (1974) 3. Berman, I. R., Iliescu, H., Ranson, J. H. C., Eng, K.: Pulmoaruy capillary permeability - a transfusion lesion. J. Trauma 16,471 (1976) 4. Davis, J . 0.: What signals the kidney to release renin? Circulation Res. 28,3011 (1971) 5. Eigler, J., Held, E.: Mikrozirkulation in der Niere. In: Mikrozirkulation. Ahnefeld, F. W., Burri, C., Dick, W., Halmagyi, M. (Hrsg), p. 102, Schriftenreihe Klin. Anasthesie und Intensivtherapie, Bd. 5, Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1974 6. Ganzoni, A. M.: Fortschritte der Transfusionsmedizin. ArztI. Praxis 28, 3115 (1976) 7. Ganzoni, A. M., Reuff, U., Stampe, D., Koerner, K., Kilian, J.: Mikroaggregate im gelagerten Blut. Ver- und buffycoatfreiem Erythrozytenkonzentrat. Anaesthesist gleichende Untersuchungen an Vollblut 27, 115 (1978) 8. Jarhult, J.: Osmotic fluid transfer from tissue to blood during hemorrhagic hypotension. Acta physiol. scand.

Muskelrelaxanzien gehOren zu den Substanzen, mit denen der Anasthesist taglich umgeht - sowohl wahrend der Narkose als auch im Bereich der Intensivtherapie und in der Notfallmedizin. Die verschiedensten Arter. von Muskelrelaxanzien sind seit der klinischen Anwendung der ersten Substanzen neu-oder weiterentwickelt worden, einige von ihnen haben Eingang in die Klinik gefunden. Trotz der vielfachen Beschaftigung mit Muskelrelaxanzien sind die beiden Substanzen, die in der jeweiligen Gruppe urspriinglich entwickelt und eingeflihrt wurden, immer noch im Gebrauch. Ebenso ist man jedoch immer noch auf der Suche nach besseren, besser steuerbaren, nebenwirkungsarmeren oder gar nebenwirkungsfreien Substanzen, die ihre Wirkung in dem gewtinschten graduellen und zeitlichen AusmaB entsprechend der Dosierung, der Injektionsgeschwindigkeit etc. entfalten und die dariiber hinaus keine anderen als eben diese muskelrelaxierenden Eigenschaften besitzen. Wahrend im englischen Sprachraum in den letzten Jahren zumindest zwei einschlagige Monographien bzw. Zusammenstellungen tiber Muskelrelaxanzien erschienen sind (S. A FELDMAN: Muscle relaxants. Philadelphia, London, Toronto: W. B. Saunders Company 1979; R. L. KATZ: Muscle relaxants. Amsterdam, London, New York: Excerpta Medica 1975), wurden im deutschen Sprachraum Muskelrelaxanzien in Einzelarbeiten, Ubersichtspublikationen oder in Teilaspekten dargestellt.

Das vorliegende Kliniktaschenbuch ist eine Zusammenfassung der gewonnenen Erfahrungen wahrend meiner Tatigkeit an der Neuro- chirurgischen Universitatsklinik Essen und der Neurologischen Uni- versitatsklinik Goettingen. Unter Berucksichtigung neuer Literatur sollten die besonderen Er- fordernisse neurologisch-neurochirurgischer Intensivpatienten in be- zug auf Diagnostik, Therapie und weiterfuhrende Rehabilitations- massnahmen dargestellt werden. Meinen Lehrern Prof. Dr. Grote und Prof. Dr. Bauer moechte ich an dieser Stelle fur ihre Unterstutzung und fachliche Unterweisung herzlich danken. Ebenso allen arztlichen Kollegen sowie den Ange- hoerigen des intensivmedizinischen und operativen Personals, ohne deren Mitwirkung ein grosser Teil der Untersuchungen nicht hatte durchgefuhrt werden koennen. Goettingen, Juli 1980 Wolfgang Gobiet v Inhaltsverzeichnis A. Beurteilung und Diagnostik 1 I. Bewusstseinslage ........ . 1 11. Besondere motorische Antworten 5 III. Hirnnerven . . . . . . . . . . 6 1. Nervus opticus . . . . . . . 6 2. Oculo-und Pupillomotorik 7 a) Pupillomotorik 8 b) Oculomotorik . 10 c) Blickparese .. 10 3. UEbrige Hirnnerven 11 IV. Hirnstammfunktion 11 1. Schutzreflexe 11 2. Vegetative Stoerungen 12 3. Hirnstammsyndrome 13 V. Reflexstatus ..... 15 VI. Unterscheidung zwischen supratentoriellen und infraten- toriellen Prozessen sowie toxischen bzw. metabolischen Einflussen 15 1. Supratentorielle Prozesse 15 2. Infratentorielle Prozesse . 16 3. Toxische oder metabolische Einflusse 17 4. Grenzfalle .... 17 5. Zusammenfassung 17 VII. Diagnostik ..... 18 1. AEussere Symptome 18 2. Laboruntersuchungen 20 3. Technische Untersuchungen 20 VII a) Basisuntersuchungen .. . . ... . . . 20 b) Spezielle Untersuchungen . . . . . . . . 22 4. Chirurgisches oder konservatives Vorgehen 31 5. Hirnstamm-Dysfunktion ... . . ... . . 33 B. Erstversorgung nach dem Ereignis und in der Klinik 34 I. Primarversorgung 36 11. Versorgung in der Klinik 37 1. Infusionstherapie 38 2. Sedierung 39 3. Venenkatheter ..

UEber das fur dieses Workshop ausgewahlte Thema Therapie mit Blutkomponenten ist in den zuruckliegenden Jahren auf Kongressen und Symposien immer wieder be- richtet und diskutiert worden, es entstand eine reichhaltige Literatur. Spezialisten unterschiedlicher Herkunft haben ihre Erkenntnisse dargestellt und Empfehlungen abgegeben. Bei einer kritischen Sichtung der Aussagen beherrschen, wie in der mo- demen Wissenschaft immer haufiger, Schlagworte die Szene, die zu entsprechenden Polarisierungen der Auffassungen fuhrten. Auch in diesem Bereich erscheint unter anderem die Klarung der Frage notwendig, was bei Abwagung der Kosten in Relation und Anforderungen sinnvoll und moeglich und auf grund der zu den Bedurfnissen Weiterentwicklung der Medizin wunschenswert oder erforderlich ist. Verstandlicher- weise stehen fur die Transfusionsmediziner andere Probleme im Vordergrund als fur den Kliniker, ja selbst in diesen beiden Gruppen bewirken unterschiedliche Voraus- setzungen, wie sie bei oertlichen und regionalen Blutspendediensten bestehen, oder auch ein unterschiedliches Krankengut Kontroversen oder zumindest andere Bewer- tungsmassstabe. Ohne einen standigen Erfahrungsaustausch und eine enge Kooperation ist die Loesung der anstehenden Probleme nicht moeglich. Experten sind heute nicht nur aufgerufen, die Weiterentwicklung auf allen medizinischen Gebieten voranzutreiben, sie mussen in Zwischenbilanzen auch uberprufen, ob sich ihre Vorstellungen im klini- schen Alltag, also an jedem Krankenhaus, realisieren lassen. Ohne eine solche kritische Bestandsaufnahme reden wir eher aneinander vorbei; die von allen gewunschte positive Entwicklung wird durch eine Verunsicherung ersetzt. Wir durfen insbesondere nicht vergessen, dass sich unsere Aufgaben, z. B. in der operativen Medizin, in den letzten zehn Jahren weiter und wesentlich verandert haben.

Ais Dr. J. Neumark im Sommer 1974 von einem ein und einhalbjahrigen Studienaufenthalt in den USA nach Wien zuriickkehrte, beauftragte ich ihn mit der Verbesserung und moglichsten Standardisierung der Anaesthesiemethoden in der Geburtshilfe in unserem Klinikum. Er hat sich seither dieser Aufgabe mit gro er Hingabe unterzogen und es ist zweifellos sein Verdienst, die kontinuierliche lumbale Epiduralanaesthesie als geburtshilfliche Schmerzausschaltungsme- thode in Osterreich eingeflihrt, propagiert und gelehrt zu haben. Mit zunehmender Vertiefung in die theoretischen und praktischen Aspekte dieser Methode wurde es Herm Neumarkjedoch immer deutlicher bewu t, d noch viele Fragen offen wa- ren und einer wissenschaftlichen Bearbeitung bedurften. Umfangreiches Literaturstudium er- gab zwar, d viele Teilaspekte (z. B. Technik, Pharmakologie, Kreislaufdynamik) bereits durchforscht worden waren - wobei z. T. sehr widerspriichliche Resultate zutage traten -, d es aber an einer kritischen Sichtung und zusammenfassenden Bewertung mangelte. Ich bestarkte daher Herm Kollegen Neumark vor etwa zwei Jahren in seiner Idee, diesem Mangel abzuhelfen und eine Monographie zu verfassen, die auch seine eigenen Erfahrungen und expe- rimentellen Erkenntnisse mit einbeziehen sollten. Was uns dabei vorschwebte, war eine Me- thode, die sich nicht nur in der Geburtshilfe, sondem auch aufvielen anderen Gebieten der operativen Medizin bewahrt hatte, kritisch zu durchleuchten, ihre Moglichkeiten und Grenzen darzulegen und dies einem gro eren Kollegenkreis zur Kenntnis zu bringen.

Das Syndrom des Kreislaufschocks kann durch viele, sehr unterschiedliche Ursachen ausge- loest werden: Trauma, Blutverlust, Infektion, Versagen der Pumpfunktion des Herzens, Ver- giftungen, Antigenreaktionen seien hier genannt, um haufige Schockursachen aufzuzahlen. Das schockausloesende Moment mindert die Sauerstoffversorgung des Organismus, resultie- rende Regelmechanismen zielen auf Kompensation dieser Stoergroesse. Die Summe aller Reak- tionen, die der Schockursache folgen, direkte Schaden und feedback-Mechanismen, die so- wohl den Sauerstoffmangel verbessern aber auch verschlimmern koennen, bilden letztlich das klinische Bild des Kreislaufschocks. Schock ist ein ausgepragt dynamisches Geschehen, die pathophysiologischen Veranderungen koennen je nach gewahltem Beobachtungszeitpunkt eine sehr unterschiedliche Auspragung aufweisen. Von einem bestimmten Schweregrad der Schadigung oder auch der Dauer des Sauerstoffmangels an wird die UEberlebenschance im- mer kleiner: Der Schock mundet in das therapieresistente irreversible Stadium. Bei der Vielzahl moeglicher Schockursachen und der Haufigkeit des Syndroms uberrascht es nicht, dass hier die Forschung einen grossen Stellenwert hat und in verschiedenen Spezial- gebieten der Medizin Beitrage dazu erfolgen. Leider ist trotz dieser vielfaltigen Bemuhun- gen unser Wissen um die pathophysiologischen Zusammenhange des Schocks noch immer sehr luckenhaft. Wenn es auch in den letzten Jahren gelang, dem Arzt wichtige therapeuti- sche Hilfsmittel-Volumenersatz und Beatmung seien hier als Beispiele genannt - in die Hand zu geben, so sterben immer noch viele unserer Patienten im schweren Schock, ohne dass wir in der Lage sind, das Geschehen aufzuhalten.

Die Entwicklung langwirksamer, gering toxischer Lokalanaesthetika sowie die Weiterentwicklung der Kathertechnik haben in den letzten Jahren eine Renaissance der gro en riickenmarksnahen Leitungsan- aesthesien bewirkt. Dieses stiindig wachsende Interesse flihrte im Juni 1978 interna- tionale Experten zu einem ersten Symposium in Dtisseldorf zusam- men, urn tiber neue Aspekte in der Regionalanaesthesie zu diskutieren. In diesem Band sind die 24 Vortrage zusammengef t, die zu den drei Themenkreisen tiber die Wirkung der Epiduralanaesthesie auf Herz und Kreislauf, tiber den Einflu der Epiduralanaesthesie bzw. der Allgemeinnarkose au(Stressreaktionen wahrend der Opera- tion sowie tiber die postoperative Fortsetzung der Epiduralanaesthe- sie in ihrer Auswirkung auf die Atemfunktion und die Haufigkeit von Lungenkomplikationen gehalten wurden. Anhand der weitgehend neuen Erkenntnissen wurden die Vor- und Nachteile der Epiduralanaesthesie im Vergleich zur Allgemein- narkose, insbesondere beim Risikopatienten, herausgearbeitet. Den Erfolg dieses Symposiums danken wir den informativen und interessanten Beitragen der Referenten und Diskussionsteilnehmer sowie der gro ziigigen Unterstiitzung durch die Firma Astra Chemi- cals, Wedel/Holst. Die vorgetragenen Ergebnisse dieses Symposiums werden den praktisch tiitigenAnaesthesisten in der Hoffnung zuganglich gemacht, d sie aus den neuesten Erkenntnissen der internationalen F orschung Anregungen zur Verb esse rung der taglichen Routine erhalten.

wertvolle faehliehe Beratung bei Frau Dr. Kleinheisterkamp, Herrn Prof.

This is a book for clinician educators. It offers modern, evidence-based practices to use in teaching learners at a range of levels, with an emphasis on concrete strategies that teachers can implement in their own clinical practices as well as in small and large group settings. Medical education is rapidly changing with emerging evidence on best practices and a proliferation of new technologies. As strategies for effectively teaching medical learners evolve, it is important to understand the implications for Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine (PCCM). This text is structured to allow easy access to the reader. Chapters are organized around level of learner (e.g., medical student to PCCM fellow to practicing physicians) as well as the location of teaching. Given the variety of clinical settings in which PCCM physicians teach, specific consideration of best practices, broad changes in curricular design and pedagogy are considered in different clinical contexts. Each chapter begins with a focus on why the topic is important for clinician educators. A review of the available evidence and relevant medical education theory about the topic follows, with examples from specific studies that provide insight into best practices regarding the concepts and topics discussed in the chapter. For chapters focusing on learners, different environments are considered and similarly, if the focus is on the learning environment, attention is paid to the approach to different learners. Each chapter ends with a summary of the primary points from the chapter and concrete examples of how clinician teachers can put the concepts discussed in the chapter into practice. This is an ideal guide for educators in pulmonary, critical care, and sleep medicine.