Die Haufigkeit nosokomialer, d. h. krankenhauserworbener Infektionen hat in den letzten Jahren standig zugenommen. Das bedeutet nicht, daB das Klinikpersonal hygienisch nachiassiger geworden ist, sondern daB unsere Patienten vor allem auf Intensivstationen, immer infektionsanfal liger werden und die Eingriffe, die wir bei ihnen vornehmen miissen, urn deren Oberleben zu ermoglichen, eine immer groBere Infektionsgefiihr dung mit sich bringen. Gleichzeitig muBten wir in den letzten J ahren akzeptieren, daB verschiedene, z. T. sehr aufwendige und teure MaB nahmen (z. B. Umbauten, Schleusen, Raumdesinfektionen in regelma Bigen Abstanden) nicht den Erfolg brachten, den wir gewiinscht hatten, namlich eine Senkung der Infektionsrate. Andere MaBnahmen, wie z. B. Handewaschen und Handedesinfektionen, sorgfiiltige pflegerische Techniken, Desinfektion von Instrumenten und Beatmungszubehor, Sterilisation, spielen in der Infektionskontrolle eine weit wichtigere Rolle. 1m vorliegenden Buch haben wir neben der zuletztgenannten Methode der Isolierung von infizierten Patienten einen relativ groBen Raum zuge messen, da diese MaBnahme die Infektionsgefahrdung nachweislich sen ken kann, auch wenn viele der erwahnten Erkrankungen auf Intensiv stationen nur selten vorkommen. Nicht geauBert haben wir uns zu Anti biotika, obwohl ohne Einschrankung des Antibiotikagebrauchs, insbe sondere fiir ungezielte Prophylaxe, Infektionskontrolle liickenhaft ist. Dieses Thema haben wir in einem anderen Buch ausfiihrlich behandelt. Wir mochten die Leser dieses Buches bitten, uns Hinweise zu geben, an welcher Stelle wir Erganzungen oder Verbesserungen anbringen konn ten, damit wir moglichst praxisnahe bleiben und die Neuauflage entspre chend aktualisieren konnen."

Prinzip unserer Therapie bei Mehrfachverletzungen mu - bezogen auf den Wasser-Elektrolyt- Haushalt - sein, den Erhaltungs-und Funktionsstoffwechsel zu sichem bzw. wieder herzustel- len. Die korpereigenen Kompensationsmechanismen konnen vom Organismus nur zeitlich limi- tiert aufrech t erhal ten werden; eine friihzeitige und ausreichende Volumensubsti tu tion en tspre- chend den hiiufig sehr hohen Verlusten ist daher entscheidend. Nur so konnen irreversible Or- ganschiiden, die unabhiingig von der primiiren Verletzung den weiteren Verlauf des Schockge- schehens bestimmen, vermieden werden. Literatur 1. Ahnefeld, F . W., Burri, C., Kilian, J.: Schock und Schockbehandlung. Chimrg 47, 157 (1976) 2. Allgower, M.: Der traumatisch-hamorrhagische Schock. Chimrg 45,103 (1974) 3. Berman, I. R., Iliescu, H., Ranson, J. H. C., Eng, K.: Pulmoaruy capillary permeability - a transfusion lesion. J. Trauma 16,471 (1976) 4. Davis, J . 0.: What signals the kidney to release renin? Circulation Res. 28,3011 (1971) 5. Eigler, J., Held, E.: Mikrozirkulation in der Niere. In: Mikrozirkulation. Ahnefeld, F. W., Burri, C., Dick, W., Halmagyi, M. (Hrsg), p. 102, Schriftenreihe Klin. Anasthesie und Intensivtherapie, Bd. 5, Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1974 6. Ganzoni, A. M.: Fortschritte der Transfusionsmedizin. ArztI. Praxis 28, 3115 (1976) 7. Ganzoni, A. M., Reuff, U., Stampe, D., Koerner, K., Kilian, J.: Mikroaggregate im gelagerten Blut. Ver- und buffycoatfreiem Erythrozytenkonzentrat. Anaesthesist gleichende Untersuchungen an Vollblut 27, 115 (1978) 8. Jarhult, J.: Osmotic fluid transfer from tissue to blood during hemorrhagic hypotension. Acta physiol. scand.

Das vorliegende Kliniktaschenbuch ist eine Zusammenfassung der gewonnenen Erfahrungen wahrend meiner Tatigkeit an der Neuro- chirurgischen Universitatsklinik Essen und der Neurologischen Uni- versitatsklinik Goettingen. Unter Berucksichtigung neuer Literatur sollten die besonderen Er- fordernisse neurologisch-neurochirurgischer Intensivpatienten in be- zug auf Diagnostik, Therapie und weiterfuhrende Rehabilitations- massnahmen dargestellt werden. Meinen Lehrern Prof. Dr. Grote und Prof. Dr. Bauer moechte ich an dieser Stelle fur ihre Unterstutzung und fachliche Unterweisung herzlich danken. Ebenso allen arztlichen Kollegen sowie den Ange- hoerigen des intensivmedizinischen und operativen Personals, ohne deren Mitwirkung ein grosser Teil der Untersuchungen nicht hatte durchgefuhrt werden koennen. Goettingen, Juli 1980 Wolfgang Gobiet v Inhaltsverzeichnis A. Beurteilung und Diagnostik 1 I. Bewusstseinslage ........ . 1 11. Besondere motorische Antworten 5 III. Hirnnerven . . . . . . . . . . 6 1. Nervus opticus . . . . . . . 6 2. Oculo-und Pupillomotorik 7 a) Pupillomotorik 8 b) Oculomotorik . 10 c) Blickparese .. 10 3. UEbrige Hirnnerven 11 IV. Hirnstammfunktion 11 1. Schutzreflexe 11 2. Vegetative Stoerungen 12 3. Hirnstammsyndrome 13 V. Reflexstatus ..... 15 VI. Unterscheidung zwischen supratentoriellen und infraten- toriellen Prozessen sowie toxischen bzw. metabolischen Einflussen 15 1. Supratentorielle Prozesse 15 2. Infratentorielle Prozesse . 16 3. Toxische oder metabolische Einflusse 17 4. Grenzfalle .... 17 5. Zusammenfassung 17 VII. Diagnostik ..... 18 1. AEussere Symptome 18 2. Laboruntersuchungen 20 3. Technische Untersuchungen 20 VII a) Basisuntersuchungen .. . . ... . . . 20 b) Spezielle Untersuchungen . . . . . . . . 22 4. Chirurgisches oder konservatives Vorgehen 31 5. Hirnstamm-Dysfunktion ... . . ... . . 33 B. Erstversorgung nach dem Ereignis und in der Klinik 34 I. Primarversorgung 36 11. Versorgung in der Klinik 37 1. Infusionstherapie 38 2. Sedierung 39 3. Venenkatheter ..

UEber das fur dieses Workshop ausgewahlte Thema Therapie mit Blutkomponenten ist in den zuruckliegenden Jahren auf Kongressen und Symposien immer wieder be- richtet und diskutiert worden, es entstand eine reichhaltige Literatur. Spezialisten unterschiedlicher Herkunft haben ihre Erkenntnisse dargestellt und Empfehlungen abgegeben. Bei einer kritischen Sichtung der Aussagen beherrschen, wie in der mo- demen Wissenschaft immer haufiger, Schlagworte die Szene, die zu entsprechenden Polarisierungen der Auffassungen fuhrten. Auch in diesem Bereich erscheint unter anderem die Klarung der Frage notwendig, was bei Abwagung der Kosten in Relation und Anforderungen sinnvoll und moeglich und auf grund der zu den Bedurfnissen Weiterentwicklung der Medizin wunschenswert oder erforderlich ist. Verstandlicher- weise stehen fur die Transfusionsmediziner andere Probleme im Vordergrund als fur den Kliniker, ja selbst in diesen beiden Gruppen bewirken unterschiedliche Voraus- setzungen, wie sie bei oertlichen und regionalen Blutspendediensten bestehen, oder auch ein unterschiedliches Krankengut Kontroversen oder zumindest andere Bewer- tungsmassstabe. Ohne einen standigen Erfahrungsaustausch und eine enge Kooperation ist die Loesung der anstehenden Probleme nicht moeglich. Experten sind heute nicht nur aufgerufen, die Weiterentwicklung auf allen medizinischen Gebieten voranzutreiben, sie mussen in Zwischenbilanzen auch uberprufen, ob sich ihre Vorstellungen im klini- schen Alltag, also an jedem Krankenhaus, realisieren lassen. Ohne eine solche kritische Bestandsaufnahme reden wir eher aneinander vorbei; die von allen gewunschte positive Entwicklung wird durch eine Verunsicherung ersetzt. Wir durfen insbesondere nicht vergessen, dass sich unsere Aufgaben, z. B. in der operativen Medizin, in den letzten zehn Jahren weiter und wesentlich verandert haben.

Die respiratorische Insuffizienz beim Neugeborenen oder sehr kleinen Frtihgeborenen stellt die Intensivmedizin in der Kinderheilkunde vor schwierige menschliche, therapeutische und tech- nische Probleme. Die menschlichen Schwierigkeiten, die aus der unzureichenden Kenntnis des Arztes tiber die spatere gesundheitliche Entwicklung seines vital gefahrdeten Patienten entste- hen, diirfenjedoch nicht verhindern, sich den therapeutischen und technologischen Aufgaben mit allen Kraften zu widmen. Die vorliegende Untersuchung ist die Zusammenfassung von Bemtihungen wahrend einiger Jahre, in klinischer Arbeit und durch einfache Experirnente die Arbeitsweise von Respiratoren kennenzulernen, die heute fiir die Behandlung der respiratorischen Insuffizienz beirn Neu-und Frtihgeborenen empfohlen werden. In manchen Fallen konnten technische Verbesserungen vorgeschlagen werden, die die Weiterentwicklung moglicherweise gefOrdert haben. Es finden sich deshalb bewlihrte altere Gerate neben vollig neu konstruierten Apparaten in dieser Arbeit aufgeflihrt. Der anregende Dialog zwischen medizinisch-technischer Industrie und therapeu- tisch tatigem Arzt ist eine neue und dankbare Aufgabe in der padiatrischen Intendivmedizin. 1 Entwicklung der Therapie der respiratorischen Insufftzienz beim Kind Das Atemnotsyndrom mit seinen vielen verschiedenen Ursachen, besonders das auch als Hya- lin-Membran-Krankheit bekannte idiopathische Atemnotsyndrom, ist der haufigste Grund fUr Todesfalle bei Frtih-undNeugeborenen [44]. Es wird vemutet, daB allein in den USA etwa 10% alier Frtihge borenen daran erkranken und heu te noch ungefahr ein Viertel dieser Kinder in der respiratorischen InsuffIzienz verstirbt [68]. Bei den Uberlebenden finden sich in tiberdurch- schnittlicher Haufung neurologische Dauerschaden, die sich oft erst in den spateren Lebens- jahren zeigen.

Das Syndrom des Kreislaufschocks kann durch viele, sehr unterschiedliche Ursachen ausge- loest werden: Trauma, Blutverlust, Infektion, Versagen der Pumpfunktion des Herzens, Ver- giftungen, Antigenreaktionen seien hier genannt, um haufige Schockursachen aufzuzahlen. Das schockausloesende Moment mindert die Sauerstoffversorgung des Organismus, resultie- rende Regelmechanismen zielen auf Kompensation dieser Stoergroesse. Die Summe aller Reak- tionen, die der Schockursache folgen, direkte Schaden und feedback-Mechanismen, die so- wohl den Sauerstoffmangel verbessern aber auch verschlimmern koennen, bilden letztlich das klinische Bild des Kreislaufschocks. Schock ist ein ausgepragt dynamisches Geschehen, die pathophysiologischen Veranderungen koennen je nach gewahltem Beobachtungszeitpunkt eine sehr unterschiedliche Auspragung aufweisen. Von einem bestimmten Schweregrad der Schadigung oder auch der Dauer des Sauerstoffmangels an wird die UEberlebenschance im- mer kleiner: Der Schock mundet in das therapieresistente irreversible Stadium. Bei der Vielzahl moeglicher Schockursachen und der Haufigkeit des Syndroms uberrascht es nicht, dass hier die Forschung einen grossen Stellenwert hat und in verschiedenen Spezial- gebieten der Medizin Beitrage dazu erfolgen. Leider ist trotz dieser vielfaltigen Bemuhun- gen unser Wissen um die pathophysiologischen Zusammenhange des Schocks noch immer sehr luckenhaft. Wenn es auch in den letzten Jahren gelang, dem Arzt wichtige therapeuti- sche Hilfsmittel-Volumenersatz und Beatmung seien hier als Beispiele genannt - in die Hand zu geben, so sterben immer noch viele unserer Patienten im schweren Schock, ohne dass wir in der Lage sind, das Geschehen aufzuhalten.

Ais Dr. J. Neumark im Sommer 1974 von einem ein und einhalbjahrigen Studienaufenthalt in den USA nach Wien zuriickkehrte, beauftragte ich ihn mit der Verbesserung und moglichsten Standardisierung der Anaesthesiemethoden in der Geburtshilfe in unserem Klinikum. Er hat sich seither dieser Aufgabe mit gro er Hingabe unterzogen und es ist zweifellos sein Verdienst, die kontinuierliche lumbale Epiduralanaesthesie als geburtshilfliche Schmerzausschaltungsme- thode in Osterreich eingeflihrt, propagiert und gelehrt zu haben. Mit zunehmender Vertiefung in die theoretischen und praktischen Aspekte dieser Methode wurde es Herm Neumarkjedoch immer deutlicher bewu t, d noch viele Fragen offen wa- ren und einer wissenschaftlichen Bearbeitung bedurften. Umfangreiches Literaturstudium er- gab zwar, d viele Teilaspekte (z. B. Technik, Pharmakologie, Kreislaufdynamik) bereits durchforscht worden waren - wobei z. T. sehr widerspriichliche Resultate zutage traten -, d es aber an einer kritischen Sichtung und zusammenfassenden Bewertung mangelte. Ich bestarkte daher Herm Kollegen Neumark vor etwa zwei Jahren in seiner Idee, diesem Mangel abzuhelfen und eine Monographie zu verfassen, die auch seine eigenen Erfahrungen und expe- rimentellen Erkenntnisse mit einbeziehen sollten. Was uns dabei vorschwebte, war eine Me- thode, die sich nicht nur in der Geburtshilfe, sondem auch aufvielen anderen Gebieten der operativen Medizin bewahrt hatte, kritisch zu durchleuchten, ihre Moglichkeiten und Grenzen darzulegen und dies einem gro eren Kollegenkreis zur Kenntnis zu bringen.

Die Entwicklung langwirksamer, gering toxischer Lokalanaesthetika sowie die Weiterentwicklung der Kathertechnik haben in den letzten Jahren eine Renaissance der gro en riickenmarksnahen Leitungsan- aesthesien bewirkt. Dieses stiindig wachsende Interesse flihrte im Juni 1978 interna- tionale Experten zu einem ersten Symposium in Dtisseldorf zusam- men, urn tiber neue Aspekte in der Regionalanaesthesie zu diskutieren. In diesem Band sind die 24 Vortrage zusammengef t, die zu den drei Themenkreisen tiber die Wirkung der Epiduralanaesthesie auf Herz und Kreislauf, tiber den Einflu der Epiduralanaesthesie bzw. der Allgemeinnarkose au(Stressreaktionen wahrend der Opera- tion sowie tiber die postoperative Fortsetzung der Epiduralanaesthe- sie in ihrer Auswirkung auf die Atemfunktion und die Haufigkeit von Lungenkomplikationen gehalten wurden. Anhand der weitgehend neuen Erkenntnissen wurden die Vor- und Nachteile der Epiduralanaesthesie im Vergleich zur Allgemein- narkose, insbesondere beim Risikopatienten, herausgearbeitet. Den Erfolg dieses Symposiums danken wir den informativen und interessanten Beitragen der Referenten und Diskussionsteilnehmer sowie der gro ziigigen Unterstiitzung durch die Firma Astra Chemi- cals, Wedel/Holst. Die vorgetragenen Ergebnisse dieses Symposiums werden den praktisch tiitigenAnaesthesisten in der Hoffnung zuganglich gemacht, d sie aus den neuesten Erkenntnissen der internationalen F orschung Anregungen zur Verb esse rung der taglichen Routine erhalten.

Muskelrelaxanzien gehOren zu den Substanzen, mit denen der Anasthesist taglich umgeht - sowohl wahrend der Narkose als auch im Bereich der Intensivtherapie und in der Notfallmedizin. Die verschiedensten Arter. von Muskelrelaxanzien sind seit der klinischen Anwendung der ersten Substanzen neu-oder weiterentwickelt worden, einige von ihnen haben Eingang in die Klinik gefunden. Trotz der vielfachen Beschaftigung mit Muskelrelaxanzien sind die beiden Substanzen, die in der jeweiligen Gruppe urspriinglich entwickelt und eingeflihrt wurden, immer noch im Gebrauch. Ebenso ist man jedoch immer noch auf der Suche nach besseren, besser steuerbaren, nebenwirkungsarmeren oder gar nebenwirkungsfreien Substanzen, die ihre Wirkung in dem gewtinschten graduellen und zeitlichen AusmaB entsprechend der Dosierung, der Injektionsgeschwindigkeit etc. entfalten und die dariiber hinaus keine anderen als eben diese muskelrelaxierenden Eigenschaften besitzen. Wahrend im englischen Sprachraum in den letzten Jahren zumindest zwei einschlagige Monographien bzw. Zusammenstellungen tiber Muskelrelaxanzien erschienen sind (S. A FELDMAN: Muscle relaxants. Philadelphia, London, Toronto: W. B. Saunders Company 1979; R. L. KATZ: Muscle relaxants. Amsterdam, London, New York: Excerpta Medica 1975), wurden im deutschen Sprachraum Muskelrelaxanzien in Einzelarbeiten, Ubersichtspublikationen oder in Teilaspekten dargestellt.

Die parenterale Ernahrung hat in den letzten 15 Jahren eine sturmische Entwicklung durchgemacht und muss heute als fester Bestandteil der therapeutischen Medizin an- gesehen werden. Ausreichende Kenntnisse uber die technischen Moeglichkeiten dieser Therapie, die Auswirkungen ihrer einzelnen Bausteine auf den Stoffwechsel des Kran- ken sowie ihre Risiken sollten zum Rustzeug jedes klinisch tatigen Arztes gehoeren. Es kann heute keine Entschuldigung mehr dafur geben, dass der Nahrungsbedarf eines Kranken ungedeckt bleibt, nur weil er nicht mehr in der Lage ist, oral genugend Nah- rung aufzunehmen. Die Standardinfusionstherapie, ublicherweise bestehend aus 2 bis 3 Liter Elek- trolyt-Aminosauren- oder niedrigprozentigen Kohlenhydratloesungen unterscheidet sich von der hochkalorischen parenteralen Ernahrung vor allem durch die Osmolaritat des Infusionsgemisches und dem Zugangsweg. Bei der Standardtherapie ist der peri- phere Zugang die Regel und ein Verlust an Struktur- oder Funktionsproteinen wird bewusst in Kauf genommen, da eine ausreichende Energiezufuhr zur Verstoffwechse- lung der zugefuhrten Aminosauren nicht moeglich ist, ohne Schaden an der Venen- wand hervorzurufen. Durch die hochkalorische parenterale Ernahrung werden, wobei der zentrale Venenkatheter eine Grundvoraussetzung ist, dem Kranken hochprozen- tige Kohlenhydratloesungen, Fette und Aminosauren in einer Groessenordnung verab- reicht, die nicht nur seinen aktuellen Bedarf decken, sondern auch vorbestehende Mangelzustande ausgleichen koennen. Die Kathetertechnik und die Entwicklung der Infusionsloesungen befindet sich auf einem so hohen Stand, dass eine parenterale Versorgung des Organismus mit Nahrstoffen auch uber Monate hinweg moeglich ist. Besondere Beobachtungen erfuhr in der letzten Zeit die Anwendung der hoch- kalorischen parenteralen Ernahrung bei den entzundlichen Darmerkrankungen und in der Onkologie.

wertvolle faehliehe Beratung bei Frau Dr. Kleinheisterkamp, Herrn Prof.

The book provides up-to-date and easy to understand information on airway management with special emphasis on practical management along with required theory background and key points. It covers all aspects of airway management including education, training, audit, controversies, recent advances, case discussion, etc. The book covers all the techniques of airway management like the use of video laryngoscopy, fibre-optic intubation, and retrograde intubation. Further, the book includes a chapter on airway management during transmittable infectious diseases, such as COVID-19. The book also includes separate chapters on the available guidelines; discussion of interesting cases; neonatal airway; and out of hospital airway management. The book is written by experienced authors keeping in mind the unique problems and situations related to this specialized and vital area of patient management. It presents summary and key points in each chapter. Overall, this book provides practical, specialty oriented and patient centered approach to airway management. The book is a useful resource for postgraduate students, residents and fellows in anesthesia, emergency medicine, critical care medicine. It is also relevant for anesthesiologists, intensivists, emergency physicians and internal medicine physicians.

Advanced critical care echocardiography brings many benefits to critical care medicine. For those wishing to practice echo at a more advance level, it is necessary to master the theoretical aspects. The Oxford Textbook of Advanced Critical Care Echocardiography provides a physiological and evidence-based reference guide to the principles and techniques of advanced echocardiography. Both transoesophageal and transthoracic echocardiography are addressed and over 300 videos, 470 figures and, 140 mcqs are included making this an ideal adjunct for courses for intensivists. The foundations of advanced echocardiography are outlined before specific assessment methods of critical care echo are provided. In reality, most critically ill patients do not suffer only one clinical problem so a section on integrated techniques explains how to answer both common and unexpected critical care questions. Finally the re use of echocardiography in critical care is explored. Important reference values for clinical use can be accessed easily in the appendices. The Oxford Textbook of Advanced Critical Care Echocardiography includes access to online-only content, consisting of videos, figures and multiple choice questions that can be used to reinforce understanding. This online material can be accessed by activating your unique access code. Authored by an international team of expert practitioners this textbook reflects the International Consensus Statement on Training Standards for Advanced Critical Care Echocardiography. Designed for trainees and consultants, this resource provides comprehensive and integrated coverage of all aspects of advanced critical care echo.

CVVH, CVVHD and CVVHDF: These terms will soon no longer be a "black box" for you! This book is aimed at physicians and nurses in intensive care units who want to both apply and understand continuous renal replacement procedures. Step-by-step, the functionalities and characteristics of all common renal replacement procedures, such as continuous veno-venous hemofiltration, hemodialysis, and hemodiafiltration, are explained in a comprehensible manner, and the clinical implications of the parameters to be set are described. A separate chapter is devoted to the topic of citrate anticoagulation, an understanding of which is essential when using continuous renal replacement procedures. With this knowledge, the most suitable therapy can be selected for each patient and optimally adapted to the patient's needs.

All physicians are involved in the management of pain at some level or the other, but of the various specialties and health professions, orthopedic surgeons are at the frontline of delivering perioperative pain care for a wide variety of problems that range from skeletal trauma, joint replacement procedures, bone tumors and spinal conditions. Perioperative Pain Management for Orthopedic and Spine Surgery offers a concise yet comprehensive overview of the surgical spine pain management field to help practitioners effectively plan and enhance perioperative pain control. Chapters provide guidance on solving common dilemmas facing surgeons who are managing patients with pain related problems and clinical decision-making, and explore essential topics required for the trainee and practitioner to quickly assess the patient with pain, to diagnose pain and painful conditions, determine the feasibility and safety of surgical procedure needed, and arrange for advanced pain management consults and care if needed. This text also explores the latest evolving techniques and appropriate utilization of modern equipment and technology to safely provide care. Highly accessible and written by experts in the field, Perioperative Pain Management for Orthopedic and Spine Surgery is an ideal resource for practicing orthopedic and spine surgeons, anesthesiologists, critical care personnel, residents, medical students.