Vom 11.-14.9. 1985 fand in Graz der ZAK 85, die 19. gemeinsame Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und In- tensivmedizin, der Schweizerischen Gesellschaft fur Anasthesio- logie und Reanimation (Societe Suisse d' Anesthesiologie et de Reanimation) und der Osterreichischen Gesellschaft fur Anasthe- siologie, Reanimation und Intensivtherapie statt. Die nunmehr vorliegenden Kongrel3bande geben die ungekurzten wissenschaft- lichen Vortrage wieder, die zu den Hauptthemen und Workshops von den zur Teilnahme eingeladenen namhaften deutschsprachi- gen und auslandischen Kollegen gehalten wurden. 1m vorliegenden Band wird das Hauptthema dieses Kongresses behandelt, namlich die Anasthesie im kleinen und mittleren Krankenhaus. Anhand von Umfragen in der Schweiz, Osterreich und der Bundesrepublik Deutschland wurden die Fragen der per- sonellen Besetzung, der Zahl der Anasthesien, der Ausstattung der Operationssale, des Aufwachraumes und der Intensivpflege- station sowie Struktur und Leitung von Anasthesieabteilungen diskutiert. In einem weiteren Workshop wurden Fragen der Si- cherheit in der Anasthesie behandelt - ein Problem, das fur jedes Krankenhaus von grol3ter Bedeutung ist und fUr das nunmehr grundlegende Richtlinien existieren. Dariiber hinaus wird in die- sem Band auch die Transfusionsmedizin mit dem aktuellen Stand der Bluttransfusion, Autotransfusion und Hamodilution sowie den humoralen Faktoren behandelt. Die optimale Mitarbeit der Autoren hat es ermoglicht, dal3 die Kongrel3bande nur wenige Monate nach Ende des Kongresses in gedruckter Form vorliegen konnen. Dem Springer-Verlag sei fUr die ausgezeichnete Zusammenarbeit und den schnellen Druck ge- dankt, der die volle Aktualitat durch eine so friihzeitige Heraus- gabe der beim ZAK 85 in Graz gebrachten wissenschaftlichen Ar- beiten ermoglicht hat.

In den letzten Jahren beobachten wir eine Zunahme grosser chirurgischer Eingriffe bei Patienten mit hohem Narkose- und Operationsrisiko. Trotz dieser Entwicklung ist eher eine Abnahme der intraoperativen Komplikationshaufigkeit zu verzeichnen [21, 101]. Dabei hat die zunehmende Sicherheit des Patienten im Operationssaal in einigen Fal- len das Problem der Narkose- und Operationsletalitat in die postoperative Phase verschoben. Schon in der vielzitiert n Studie des Baltimore Anesthesia Study Committee [154] wurde diese Tendenz sichtbar, denn uber 50% toedlicher teilweise anasthesiebedingter Komplikationen wurden postoperativ beobachtet. Auch neuere Untersuchungen von Harrison et al. [91] und Marx et al. [135] bestatigen dieses Ergebnis. Dabei ist das Auftreten postoperativer Komplikationen eng mit Vorerkrankungen des Patienten verbunden. Insbesondere erhoehen bronchopulmonale und kardiale Vor- erkrankungen sowie eine Operationsdauer uber 120 min bei Abdominalchirurgie das postoperative Risiko [132]. Die kardiale Gefahrdung steigt deutlich, wenn praoperativ ein Herzinfarkt vorliegt und im perioperativen Verlauf niedrige Blutdrucke beobachtet werden [77, 187, 190]. Es ist jedoch noch ungeklart, aus welchen Grunden und zu welchem Zeitpunkt ein perioperativer Herzinfarkt bei Fehlen einer identifizierbaren Periode niedriger Blut- drucke ausgeloest wird. Vormittag et al. [197] wiesen in diesem Zusammenhang bereits auf die Bedeutung der unmittelbaren postnarkotischen Reflexaktivierung als moegliche Herzinfarktursache hin, und auch in der neueren Untersuchung von Rao et al. [159] wird die Verminderung der Haufigkeit des postoperativen Myokardinfarkts auf eine blutdrucknormalisierende Therapie in der fruhen postnarkotischen Periode bezogen.

Vom 11.-14.9. 1985 fand in Graz der ZAK 85, die 19. gemeinsame Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und In- tensivmedizin, der Schweizerischen Gesellschaft fUr Anasthesio- logie und Reanimation (Societe Suisse d'Anesthesiologie et de Reanimation) und der Osterreichischen Gesellschaft fur Anasthe- siologie, Reanimation und Intensivtherapie statt. Die nunmehr vorliegenden KongreBbande geben die ungekurzten wissenschaft- lichen Vortrage wieder, die zu den Hauptthemen und Workshops von den zur Teilnahme eingeladenen namhaften deutschsprachi- gen und auslandischen Kollegen gehalten wurden. 1m vorliegenden Band werden spezielle Anasthesieprobleme wie Myokardmetabolismus, Prophylaxe, Diagnostik und Thera- pie der Myokardischamie sowie die perioperativen Anasthesie- probleme bei herzkranken Patienten behandelt. Ein weiteres Hauptthema befaBt sich mit praktischen Aspekten der Regional- anasthesie wie Wahl und Toxizitat der Lokalanasthetika, Peridu- ral- und Interkostalblockade. Anasthesie- und intensivmedizini- sche Probleme beim Friih- und Neugeborenen runden diesen Band spezieller Anasthesieprobleme noch abo Die optimale Mitarbeit der Autoren hat es ermoglicht, daB die KongreBbande nur wenige Monate nach Ende des Kongresses in gedruckter Form vorliegen konnen. Dem Springer-Verlag sei fur die ausgezeichnete Zusammenarbeit und den schnellen Druck ge- dankt, der die volle Aktualitat durch eine so friihzeitige Heraus- gabe der beim ZAK 85 in Graz gebrachten wissenschaftlichen Ar- beiten ermoglicht hat.

Vom 11.-14.9. 1985 fand in Graz der ZAK 85, die 19. gemein- same Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedizin, der Schweizerischen Gesellschaft fUr Anas- thesiologie und Reanimation (Societe Suisse d' AnestMsiologie et de Reanimation) und der Osterreichischen Gesellschaft fUr Anas- thesiologie, Reanimation und Intensivtherapie statt. Die nunmehr vorliegenden KongreBbande geben die ungekurzten wissenschaft- lichen Vortrage wieder, die zu den Hauptthemen und Workshops von den zur Teilnahme eingeladenen namhaften deutschsprachi- gen und auslandischen Kollegen gehalten wurden. 1m vorliegenden Band wird der aktuelle Stand der klinischen Anasthesie mit den neuesten Forschungsergebnissen aus der In- halationsanasthesie, dem Pro und Kontra neuer i. v. Anasthetika, Muskelrelaxanzien und Antagonisten sowie der Pharmakodyna- mik und Pharmakokinetik der Inhalations-und i. v. Anasthetika behandelt. Gerade auf dem Gebiet der i. v. Anasthetika sind neue Forschungsergebnisse und Erfahrungen aus der klinischen For- schung mit den neuesten Mitteln niedergelegt. Die optimale Mitarbeit der Autoren hat es ermoglicht, daB die KongreBbande nur wenige Monate nach Ende des Kongresses in gedruckter Form vorliegen konnen. Oem Springer-Verlag sei fUr die ausgezeichnete Zusammenarbeit und den schnellen Druck ge- dankt, der die volle Aktualitat durch eine so friihzeitige Heraus- gabe der beim ZAK 85 in Graz gebrachten wissenschaftlichen Ar- beiten ermoglicht hat.

Fur den Deutschen AniisthesiekongreB 1984 habe ich als Schwer- punktthema: "Der Risikopatient in der Aniisthesie" ausgewiihlt. Unser Fachgebiet hat in den zuruckliegenden Jahren weitere we- sentliche Fortschritte erzielen konnen. Neue Aniisthetika und Ad- juvanzien, verbesserte Methoden der Diagnostik, insbesondere der Uberwachung, nicht zuletzt deutliche Fortschritte in der tech- nischen Ausstattung unserer Arbeitspliitze, haben uns neue Mog- lichkeiten erschlossen, die Aniisthesieverfahren noch sicherer ge- macht und vor allem den operativen Disziplinen neue Indikatio- nen erschlossen. Sorgen bereiten uns zwei sich stiindig verschiir- fende Probleme. Zum einen steigt der Anteil der Risikopatienten stiindig an, die Gefahrdung des Patienten durch Vorerkrankun- gen im Sinne einer M ultimorbiditiit nimmt damit zu. Zum ande- ren steigt aber auch, vor allem ohne Berucksichtigung der perso- nellen und materiellen Ausstattung, die rechtliche Bedrohung. Zahlreiche Auflagen, deren Realisierung auch wir uns wunschen, sind aus Kostengrunden nicht erfullbar, die Grenzen der Lei- stungsfiihigkeit vieler Aniisthesieabteilungen sind erreicht oder uberschritten. Aus diesen Grunden wiihlten wir zum Themenkomplex "Der Risikopatient in der Aniisthesie" fUnf Panelveranstaltungen aus, urn die Aufgabenstellungen fUr den Aniisthesisten unter den dargestellten Voraussetzungen definieren zu konnen. Neben den prii-, intra-und postoperativen Bereichen widmeten wir ein Panel dem Problem der klinischen Erstversorgung im Kindesalter, schlieBlich ein weiteres den juristischen Aspekten.

Seitdem vor nunmehr acht Jahren in dieser Schriftenreihe der Band 18 "Lokalanasthesie" veroffentlicht worden ist und darin ein kleiner Abschnitt auch der Behandlung chronisch Schmerzkranker gewidmet war, hat sich die Algesiologie mehr und mehr als interdisziplinares Interessengebiet fortentwickelt und ist aus der "simplen" Applikation von Analgetika oder Lokalanasthetika die komplexe Therapie der "Schmerzkrankheit" geworden. DaB dabei gerade der Anasthesiologie eine nicht unbedeutende Teilfunktion zukommt, darf nicht wundemehmen. 1st es doch immer schon die edelste und eigentlich zentrale Aufgabe unseres Fachgebietes gewesen, Schmerzen operativ zu verhindem oder postoperativ zu lin- demo Von diesem Konzept fUhrt nur ein kleines Sttick Weges zur Mitbehandlung auch des chronischen Schmerzes, wobei wir unser Wissen und Konnen sinnvoll anwenden sollen, uns aber ebenso sinnvoll in den interdisziplinaren Reigen der Algesiologen einzugliedem haben. In diesem Sinne wurde auch das Programm des Linzer Workshops gestaltet, dessen Bespre- chungsergebnisse in diesem Band vorgelegt werden. Die breite Streuung der Interessenge- biete fUhrt von der Pharmakologie und Physiologie tiber die Anasthesiologie, die Innere Medizin, die Neurologie und Psychiatrie, die Physikalische Medizin und die Orthopadie bis hin zur Neurochirurgie und Radiotherapie. Die Referenten, die sich in dankenswerter Weise fUr diese Aufgabe zur Verfiigung gestellt haben, sind - jeder auf seinem Spezialgebiet- anerkannte Wissenschaftler und sachkundige Top experts. Das gemeinsame Streben, welches in allen Beitragen zum Ausdruck kommt, ist in einer Optimierung der Schmerztherapie zu sehen.

Die zentraleuropiiischen gemeinsamen Kongresse der drei vorwie- gend deutschsprachigen Aniisthesiegesellschaften der Bundesrepublik . Deutschland, Osterreichs und der Schweiz geben Gelegenheit zum aus- giebigen Austausch von Erfahrungen und zur Dadegung der aktuellen Probleme. Dies war auch wiederum der Fall beim ZAK 1983, der damals im Herbst stattfand und von 2100 Teilnehmem besucht wurde. Allen Vorsitzenden und Mitwirkenden, die Sitzungen vorbereitet und geleitet oder durch Vortriige zum guten Gelingen beigetragen haben, sei hier herzlich gedankt. Auch gedenken wir in Dankbarkeit der gro en Vorarbeit, die unser leider kurz vor dem Kongre verstorbene Priv.-Doz. Dr. G. Haldemann, Aarau, a1s damaliger Leiter des Wissen- schaftlichen Komitees geleistet hat. Die Kurzfassungen der mehr als 600 Beitriige, d. h. aller Referate, auch der freien Vortriige, der Poster, der Filmsessionen und des Indu- strieforums wurden am Kongre beginn in einem Abstraktband, der als Supplementum der Zeitschrift Der Anaesthesist erschienen ist, abgege- ben. Die Vortriige zu den Hauptthemen ergeben drei Biinde der Schrift- reihe Anaesthesiologie und Intensivmedizin. Dabei wurden fachlich zusammengehorende oder verwandte Themen nach Moglichkeit zu- sammengef t. Der vorliegende Band I enthiilt die Referate, Diskussionen und Rundtischgespriiche tiber Notfallmedizin, Reanimation, Schadel- Hirn-Trauma, ARDS und Hochfrequenzbeatmung. 1m etwas umfang- reicheren zweiten Band sind die eher verfahrensspezifischen und phar- makologischen Themen untergebracht, und die Vortriige im dritten Band befassen sich vorwiegend mit der Anasthesie in der Herzchirurgie verschiedener Altersgruppen wie auch beim arteriosklerotischen Patien- ten, mit der EPH-Gestose und mit der Emiihrung in der postoperativen Friihphase.

Kolloidale Infusionsloesungen sind wesentlicher Bestandteil der prima- ren Volumenersatztherapie, sie sind erforderlich fur die pra- und intra- operative Hamodilution und werden in zunehmendem Umfange zur In- duktion einer Hamodilution bei peripheren und zerebralen Durchblu- tungsstoerungen angewandt. Unter den Kolloiden kommt den Loesun- gen von Dextran 60 und Dextran 40 aufgrund der sicheren Volumen- effekte, der gunstigen Wirkung auf die Fliesseigenschaften des Blutes und die Mikrozirkulation und ihrer sicheren antithrombotischen Wir- kung besondere Bedeutung zu. Allen Kolloiden gemeinsam sind Unver- traglichkeitsreaktionen anaphylaktoider bzw. anaphylaktischer Natur, die mit einer Haufigkeit von etwa 1% auftreten, jedoch im Einzelfall von lebensbedrohendem Charakter sein koennen. Schwere Zwischenfal- le mit z. T. letalem Ausgang sind immer wieder nach Infusion von we- nigen Millilitern Dextran berichtet worden, diese Nebenwirkungen ha- ben die Anwendung von Dextran in den letzten Jahren stark belastet. Aus diesem Grunde wurden vor etwa 15 Jahren von der Arbeits- gruppe Messmer, Richter und Hedin systematische Untersuchungen zur Frage des Pathomechanismus und einer moeglichen Pravention dieser Reaktion aufgenommen. Im Band 111 dieser Reihe hat Johannes Ring die Ergebnisse einer multizentrischen Studie zur Frage anaphylaktoi- der Reaktionen nach Infusion naturlicher und kunstlicher Kolloide vor- gelegt. Erstmals war in dieser Studie gezeigt worden, dass im Serum von Patienten, die eine schwere anaphylaktoide Reaktion nach Infusi- on von Dextran erlitten haben, Titer gegen Dextran gerichteter Anti- koerper nachweisbar sind.

Der im Herbst 1983 in Zurich abgehaltene Zentraleuropaische Anasthe- siekongress der drei vorwiegend deutschsprachigen Anasthesiegesell- schaften der Bundesrepublik Deutschland, oesterreichs und der Schweiz wurde von 2100 Teilnehmern besucht. Die Kurzfassungen der mehr als 600 Beitrage, d. h. aller Referate, auch der freien Vortrage, Poster, der Filmsessionen und des Industrie- forums wurden am Kongressbeginn in einem Abstraktband, der als Supplementum der Zeitschrift Der Anaesthesist erschienen ist, abge- geben. Die Vortrage zu den Hauptthemen ergeben drei Bande der Schriftenreihe Anaesthesiologie und Intensivmedizin. Dabei wurden fachlich zusammengehoerende oder verwandte Themen nach Moeglich- keit zusammengefasst. Dieser Band III enthalt in der Hauptsache die Referate und das Rundtischgesprach zur Anasthesie in der Herzchirurgie beim Klein- kind sowie beim Erwachsenen, ferner zur Anasthesie beim arterio- sklerotischen Patienten sowie die Referate und Diskussionen zur EPH- Gestose und zur Ernahrung in der postoperativen Fruhphase. Der erste Band beinhaltet die Themen Notfallmedizin, Reanimation, Schadel-Hirn-Trauma, ARDS und Hochfrequenzbeatmung. Im Band 11 sind die eher verfahrensspezifischen und pharmakologischen Themen untergebracht, letzteres mit Ausnahme des Referates uber pharmako- logische Probleme beim Neugeborenen, das in Band III Platz fand. Allen Vorsitzenden und Mitwirkenden, die Sitzungen vorbereitet und geleitet oder durch Vortrage zum guten Gelingen beigetragen haben, sei hier noch einmal herzlich gedankt. Angesichts der Fulle und Breite des Stoffes war uns eine eigentliche wissenschaftliche Herausgeberarbeit nicht moeglich. Die Verantwor- tung fur den fachlichen Inhalt muss deshalb beim einzelnen Autor bleiben.

Den AnstoB zu der vorliegenden Abhandlung gab die tiigliche Arbeit auf einer piidiatrischen Intensivstation. Etwa 70% der yom Autor betreuten Patienten waren wegen schweren Lungenerkrankungen beatmet, der groB te Teil davon (in der Aufbauphase der Station vor mehr als 10Jahren) Froh- und Neugeborene sowie junge Siiuglinge. Gerade bei den kleinsten Kindem waren die Therapieergebnisse, trotz des groBen Aufwandes, kaum besser als zu Ylppos Zeiten. Die noch keineswegs befriedigenden Resultate forderten das Bemuhen urn eine Verbesserung der Beatmungsbehandlung schwerstkranker Froh und Neugeborener sowie junger Siiuglinge geradezu heraus. Auf 2 Hauptwegen wurde versucht, das gesteckte Ziel zu erreichen. 1. Es wurde ein Therapie-(Beatmungs-)geriit entwickelt, das moglichst weitgehend an die Bedurfnisse der beschriebenen Patientengruppe adaptiert ist. AuBerdem wurden MeB- und Recheneinrichtungen ge schaffen, die eine umfangreiche Erfassung der lungenphysiologischen Werte unter den Bedingungen der Beatmung erlauben. 2. Es wurden Richtlinien erstellt, nach denen die Beatmungsparameter entsprechend der jeweiligen Lungensituation des einzelnen Patienten moglichst optimal gewiihlt werden konnen. Auf die Methoden der Stati stik muBte verzichtet werden, da sich die lungenphysiologischen Werte der einzelnen Patienten stark unterscheiden. AuBerdem iindem sich die mechanischen Werte der Lunge jedes Patienten erheblich wiihrend der gesamten Beatmungszeit. Sinn der Arbeit ist nicht die zweckfreie Forschung. Vielmehr handelt es sich urn eine zweckgebundene iirztliche Entwicklungsaufgabe, zu deren Erfullung allerdings ein nicht geringes MaB an Grundlagenforschung be trieben werden muBte.

sind: durch unermiidliches Nachhaken beim Einen und durch behutsa- mes Beschneiden der "Datenfiille" beim Anderen. Dafiir gilt dem Heraus- geber unser Dank. Oem Buch ist eine weite Verbreitung zu wiinschen, da- mit es die ihm zugedachte Funktion erfiillen kann: der Erhaltung und Pflege eines kollegialen ZusammengehOrigkeitsgefiihls innerhalb unseres Fachgebietes im gesamten deutschsprachigen Raum. Erlangen, im Herbst 1985 Professor Dr. med. E. Riigheimer VI Geleitwort zur zweiten Auflage Das Geleitwort zur ersten Auflage dieses Buehes sehrieb im Sommer 1965 Prof. Dr. Cornelius R. Ritsema van Eek, damals Ordinarius fUr Anaesthe- siologie an der UniversiUit Groningen, Holland, und Prasident des Welt- bundes der Anaesthesiegesellsehaften von 1960 bis 1964. Derzeit, namlieh von 1972 bis 1976, ist ein Anaesthesist aus dem deutseh- spraehigen Raum fUr wiirdig befunden worden, als Priisident der W.F.S.A. zu amtieren; eine Tatsaehe, die ieh nieht nur als personliehe, sondern aueh als Anerkennung fur aIle in diesem Verzeiehnis angefUhrten Kolleginnen und Kollegen betraehtet wissen moehte.

"Der Tatsache, d jede Transfusion fremden Blutes naturgemaE eine, Fehltransfusion' sein muE, wird im allgemeinen zu wenig Bedeutung beigemessen". Dieser Satz eines namhaften deutschen Trasfusionsme- diziners verlangt es, von uns ernst genommen zu werden, denn in der Tat kann trotz Beachtung der ABO-Blutgruppen, der Rhesusgruppen und eventueller Untergruppen das Blut eines Spenders mit dem des Empfangers nahezu nie absolut identisch sein. Dies ist einer der Beweg- grtinde, die in der jilngeren Vergangenheit zu einer gewissen Renaissance der intraoperativen Autotransfusion gefiihrt haben. Dariiber hinaus gilt als sicher, d durch Blutgaben tibertragbare Infektionskrankheiten wie Transfussionshepatitis, Zytomegalie- und Epstein-Barr-Virus-Erkran- kungen sowie die derzeit viel diskutierte Erkrankung AIDS durch Auf- arbeitung und Retransfusion des korpereigenen Blutes wenn nicht ganzlich verrnieden, so doch zumindest vermindert werden konnen. Die praoperative Blutentnahme, evtl. in Verbindung mit Tiefkiihl- konservierung von Frischplasma und/oder Erythrozyten, die isovolii- mische Hamodilution, aber auch erganzende Verfahren, wie z. B. kilnst- liche Hypotension sind geeignet, den intraoperativen Fremdblutbedarf zu reduzieren. Solange der Einsatz kilnstlicher sauerstofftransportieren- der Losungen noch den Forschern und nicht den Klinikern vorbehal- ten bleibt, kann die intraoperative Autotran fusion als ein sinnvolles alternatives oder erganzendes Verfahren der Fremdbluteinsparung an- gesehen werden.

Der vorliegende Band enthalt die Vortrage zu den Hauptthemen so wie die der Panels vom Deutschen Anasthesiekongress 1982 (DAC '82). Durch die Hauptthemen: "Der Umgang des Anasthesisten mit dem wachen Patienten" und "Interaktionen der Anasthesiologie" sollten bei diesem Kongress alle die angesprochen werden, die neben der wissenschaftlichen Forschung auch am Zweck dieser Forschung interessiert sind, weil die letzten Endes doch da ist fUr einen Patien ten, der zunehmend von unseren technischen Moglichkeiten irri tiert wird. Der Patient ist immer Mittelpunkt unserer Arbeit gewe sen, oft aber im Sinne von "Objekt." Wir sollten lernen, ihn als "Subjekt" zu sehen, als "patiens," der unseren Medizinbetrieb "er leiden" muss, wenn er gesund werden will. Wenn wir auf unsere Pa tienten wirklich eingehen, werden wir viele ihrer Aggressionen ab bauen. Nicht nur die klinische Anasthesie, auch die Forschung in der Anasthesie muss sich heute der Forderung nach "mehr Humanitat" stellen; das fordert nicht nur arztliche Ethik von uns, das verlangt heute auch die Rechtsprechung, wenn sie das Personlichkeitsrecht jedes einzelnen so entscheidend betont."

Der Fortschritt in der Medizin hat in den letzten Jahren ein beang stigendes Tempo erlangt. Die Zahl der Veroffentlichungen von Forschungsergebnissen nimmt standig zu, umgekehrt stimulieren diese Ergebnisse wiederum neue Forschungsanstrengungen. Die Folge ist eine Inflation von Publikationen, von Veranstaltungen und Kongressen. Da dies von uns Arzten kaum noch verkraftet wird, geht der Trend heute weg von den Mammutkongressen hin zu kleinen "Workshops," Symposien, dem Prototyp der Fortbil dung. Der vorliegende Band ist aus einem solchen Forum entstanden. Besser als auf irgend einem groBen KongreB konnen auf einem Symposium neueste Ergebnisse der Forschung vorgetragen und diskutiert werden; im kleinen Kreis kann ein Thema wie das vorlie gende in seinen wissenschaftlichen und praktischen Beziigen besonders effektiv dargestellt und diskutiert werden. Das gewahlte Thema ist hochaktuell, denn sowohl die prophylakti sche als auch therapeutische Anwendung von Immunglobulinen gehoren zu den taglichen Uberlegungen des Klinikers, haben wir es doch in fast allen Bereichen der Medizin in zunehmendem MaBe mit erworbenen Immundefekten zu tun. Bei ausgedehnten chirur gischen Eingriffen, insbesondere bei katabolen Tumorpatienten, aber auch bei polytraumatisierten Patienten ist ein erhebliches Absinken der Immunglobuline zu beobachten, welches auch bei ausreichender Kalorienzufuhr nur unzureichend kompensiert wer den kann. 1m postoperativen Verlauf ist diese Immunglobulinver minderung mit einem erhohten Infektionsrisiko, einer erhohten Infektionsmorbiditat und Mortalitat verbunden. Viele klinische Studien haben sich mit diesem Risiko der Patienten befaBt und Wege zur prophylaktischen und therapeutischen Uberwindung des Risikos aufgezeigt. In dies en Studien spiel en die Anwendung bzw. Applikation von Immunglobulinen immer wieder eine wichtige Rolle."

1 Einleitung.- 2 Grundsatze der Therapie.- 2.1 Kausale oder symptomatische Behandlung.- 2.2 Therapiemoeglichkeiten.- 2.2.1 Medikamentoese Therapie.- 2.2.2 Physiotherapie.- 2.2.3 Elektrotherapie.- 2.2.4 Operative Massnahmen.- 2.2.5 Strahlentherapie.- 2.2.6 Psychotherapie.- 2.2.7 Unkonventionelle Therapieverfahren.- 2.3 Behandlungsfehler und Rechtsfragen.- Literatur.- 3 Behandlung haufiger neurologischer Symptome und Syndrome.- 3.1 Paresen.- 3.1.1 Schlaffe Paresen.- 3.1.2 Spastische Paresen.- 3.1.3 Schluckstoerungen und Singultus.- 3.2 Neurogene Blasenstoerungen.- 3.2.1 Schockblase.- 3.2.2 Automatenblase.- 3.2.3 Autonome Blase.- 3.2.4 Blaseninkontinenz.- 3.3 Querschnittslahmungen.- 3.3.1 Regulierung der Darmfunktion.- 3.3.2 Dekubitus.- 3.3.3 Tracheostoma.- 3.3.4 Sexualstoerungen.- 3.3.5 Zentrale Regulationsstoerungen.- 3.3.6 Hyperhidrosis.- 3.3.7 Physiotherapie.- 3.4 Analgesie und Sedierung.- 3.4.1 Schmerzbehandlung.- 3.4.1.1 Analgetika.- 3.4.1.2 Psychopharmaka und Besonderheiten der konservativen Schmerzbehandlung.- 3.4.1.3 Operative Eingriffe.- 3.4.1.4 Elektrostimulation des Nervensystems.- 3.4.1.5 Suggestivmassnahmen.- 3.4.1.6 Psychotherapie.- 3.4.2 Sedierung.- 3.5 Schlafstoerungen.- 3.6 Schwindeltherapie.- 3.6.1 Antivertiginosa in der Akuttherapie.- 3.6.2 Therapie der Bewegungskrankheit ("Kinetosen", "Reisekrankheit").- 3.6.3 Therapie peripher vestibularer und cochlearer Stoerungen mit Betahistinderivaten.- 3.6.4 Beeinflussung des vaskularen Schwindels.- 3.6.5 Schwindel bei Blutdruckregulationsstoerungen.- 3.6.6 Lagetrainingsprogramm bei benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel (Cupulolithiasis).- 3.6.7 Operative Massnahmen.- 3.7 Hirndrucksteigerungen.- 3.7.1 Konservative Hirndrucktherapie.- 3.7.2 Operative Massnahmen.- Literatur.- 4 Neurologische Intensivmedizin.- 4.1 Bewusstseinsstoerungen.- 4.1.1 Systematik und Pathogenese.- 4.1.2 Allgemeine Therapiemassnahmen.- 4.1.3 Differentialdiagnose organischer Bewusstseinsstoerungen.- 4.2 Atemstoerungen - Pathophysiologie, Diagnostik, Therapie.- 4.2.1 Physiologie der Atmung.- 4.2.2 Pathophysiologie der Ateminsuffizienz und cerebrale Hypoxie.- 4.2.3 Ursachen akuter/subakuter Ateminsuffizienz.- 4.2.4 Symptomatik der Ateminsuffizienz und Beatmungsindikationen.- 4.2.5 Behandlung der Ateminsuffizienz.- 4.2.5.1 Freihaltung der Atemwege.- 4.2.5.2 Endotracheale Intubation.- 4.2.5.3 Bronchialtoilette.- 4.2.5.4 Sauerstoff-Therapie.- 4.2.5.5 Apparative Beatmung (Indikation und Technik).- 4.2.5.6 Entwoehnung von der Maschine und Extubation.- 4.2.5.7 Tracheotomie.- 4.3 Stoerungen des Saure-Basen-Haushaltes.- 4.3.1 Physiologie.- 4.3.2 Pathophysiologie.- 4.3.3 Technik der Blutabnahme.- 4.3.4 Therapiemassnahmen bei Azidosen oder Alkalosen.- 4.4 Kunstliche Ernahrung (enterai und parenteral) und Regulierung des Flussigkeits- und Elektrolythaushaltes.- 4.4.1 Sondennahrung.- 4.4.2 Parenterale Ernahrung.- 4.4.3 Flussigkeitsbedarf und Regulierung des Wasserhaushaltes.- 4.4.4 Regulierung des Elektrolythaushaltes.- 4.5 Besonderheiten der pflegerischen Intensivmedizin (A. Schurmann u.J.Joerg).- 4.5.1 Organisation.- 4.5.2 Hygienische Massnahmen.- 4.5.3 UEberwachung.- 4.5.4 Pflegerische Massnahmen in der Prophylaxe und Therapie neurologischer "Intensivpatienten".- 4.6 Thromboseschutz, Antikoagulation, Fibrinolyse- und Antifibrinolyse-Therapie.- 4.6.1 Antikoagulation.- 4.6.2 Thrombozytenaggregationshemmer.- 4.6.3 Fibrinolytika.- 4.6.4 Antifibrinolytika.- 4.7 Blutdruckregulationsstoerungen.- 4.7.1 Hypotonien.- 4.7.2 Schock-Behandlung.- 4.7.3 Hypertonie.- 4.8 Infektionen.- 4.8.1 Infektionsprophylaxe.- 4.8.2 Antibiotikaeinsatz.- 4.8.2.1 Prophylaktische Antibiotika- und Infektionsprophylaxe.- 4.8.2.2 Antibiotikatherapie und-auswahl.- 4.9 Besondere Notfallmassnahmen auf neurologischem und allgemeinmedizinischem Gebiet.- 4.9.1 Therapie haufiger neurologischer Komplikationen.- 4.9.1.1 Temperaturregulationsstoerungen.- 4.9.1.2 Magen-Darm-Stoerungen.- 4.9.1.3 Diabetes insipidus.- 4.9.1.4 Hypophysa

Auf den ersten Blick mag es unverstandlich erscheinen, weshalb dem Thema "Enterale Emiihrungstherapie" eine so groBe Bedeutung zugemessen wird, daB dieser Themenbereich als Gegenstand eines wissenschaftlichen Workshops ausgewiihlt wurde, wo doch die enterale Substratzufuhr die natiirlichste Applikation zu sein scheint. Die Begriindung liegt in einer interessanten und stiirmischen Entwicklung der klinischen Emabrungstherapie. Es besteht kein Zweifel, daB die medizinische Leistungsbreite in vielen Bereichen wesentlich von der Entwicklung der parenteralen Emiihrungstherapie mitgetragen wird. Auf der Grundlage der in der Entwicklung der parenteralen Emiihrungstberapie gewonnenen Erkenntnisse sind heute Voraussetzungen erfiillt, neue Emiihrungstherapien auch auf enteralem Wege zu er- forschen und zu entwickeln. Wir miissen zunachst festhalten, daB nicht nur die Vermeidung schwerwiegender Komplika- tionen der parenteralen Emahrungstherapie maBgebend war, sondem die Erfiillung von Vorbedingungen die Entwicklung enteraler Emabrungstherapiekonzepte wesentlich stimulierte. Eine Voraussetzung zur Entwicklung enteraler Emiihrungstherapien bestand in der Unter- suchbarkeit der Funktion des Magen-Darm-Trakts unter physiologischen und pathologischen Bedingungen. Uber neue biochemische und biophysikalische Verfahren wurden nicht nur Antworten zu Fragen der Motilitat und der Energieversorgung des Darms, sondem gan;z besonders auch die hormonelle Charakterisierung und Quantifizierbarkeit der Digestions- und Absorptionsleistungen - vor allem des an sich gesunden Intestinums unter pathologischen Korperbedingungen - moglich. Die Wiederentdeckung des Magen-Darm-Trakts als Organ hatte zur Folge, daB iiber neue Technologien die Bereitstellung von Nabrgemischen ermog- licht wurde, die an die veranderten Digestionsleistungen adaptiert wurden und so weitgehend die fehlgeschlagenen Elementardiaten durch die modemen Oligopeptid- und Saccharid- praparate ersetzten.

Wahrend der Narkose vertraut der Patient sein Leben vollstandig dem Anasthe- sisten an: sein Bewusstsein und seine Atemtatigkeit sind ausgeschaltet, seine Schutzreflexe teilweise unterdruckt. Eine luckenlose UEberwachung hilft dem Arzt, dass diese Phase heute in den allermeisten Fallen sicher und ohne Schadigung uberstanden wird. Denn lebenswichtige Organsysteme - Herz, Gehirn, Lungen, Nieren, Leber - und der Stoffwechsel durfen in ihrer Funktion nicht mehr beeintrachtigt werden als operationsbedingt unumganglich. Auch bei schwer- kranken Patienten aufIntensivstationen ist eine fruhzeitige und moeglichst genaue Erfassung von Funktionsstoerungen oft lebensentscheidend. Dem Arzt in Anas- thesie und Intensivmedizin steht dafur eine umfangreiche Palette von diagnosti- schen Methoden, Messverfahren und UEberwachungsgeraten zur Verfugung. Diese Fulle erschwert in der taglichen klinischen Arbeit die Auswahl der geeigneten Gerate und UEberwachungsprogramme fur den einzelnen Patienten. Viele AErzte sind mit den physikalisch-technischen und physiologischen Grundlagen zahl- reicher Mess-und Registrierverfahren auch zu wenig vertraut, um begrundet die notwendigen und nutzlichen Methoden auswahlen und auf solche verzichten zu koennen, deren Aussagewert in keinem Verhaltnis zum finanziellen und per- sonellen Aufwand steht. Diese Problematik veranlasste uns, das 2. Internationale Erlanger Anasthesie- Symposion unter das Thema "Notwendiges und nutzliches Messen in Anasthesie und Intensivmedizin" zu stellen. Wenn AErzte heute vom Messen und den dazu verwendeten Geraten sprechen, so geraten sie damit in den Augen der OEffentlichkeit in das Spannungsfeld zwischen technischer Perfektion und Humanitat. Aber: die Technik - gut beherrscht und indikations-und bedeutungsgerecht angewandt - ist aus unserer Sicht ein Humanum ersten Ranges.

Der Workshop, der diesem Band zugrunde liegt, trug urspriinglich den Titel "Balancierte Anasthesie". Der Begriff der "Balanced anesthesia" wurde 1926 erstmals durch LUNDY fUr die Kombination von Priimedikation, Lokalanasthesie und Aligemeinanasthesie verwendet. Das Konzept findet sich schon bei CRILE, 1905. BONICA merkt in seinem Buch "Obstetric analgesia und anesthesia" unter anderem an "Mit der Einfiihrung der Muskelrelaxantien, neuer Inhalations- und intravenoser Anasthetika und einer weiterentwickelten Technik ihrer Anwendung hat sich die, Balanced anesthesia' verbreitet." Und weiter " ..., daB die Verwen- dung verschiedener Substanzen, von denen jede mit einem bestimmten Ziel eingesetzt wird ..., wahrend sie Nebenwirkungen eliminieren oder. zumindest vermindem, wesentlich besser fUr den Patienten ist als der Versuch, die Erfordernisse mit einer einzigen Substanz abzu- decken." Wenngleich das Konzept der modemen Kombinationsanasthesie damit perfek)lbeschrieben worden ist, wird unter balancierter Anasthesie bzw. dem jiingst verwendeten Begriff der balancierten Regionalanasthesie auch die Kombination mit Pramedikationssubstanzen, unter Umstanden die Kombination mit blutdrucksenkenden Mittel etc. verstanden. Urn den Inhalt des Workshops und den Inhalt dieses Bandes gegeniiber dem moglicherweise umfassenderen Begriff der "Balanced anesthesia" abzugrenzen, wurde anliiBlich des Work- shops entschieden, den Titel des Workshops selbst und den Titel des Bandes in "Kombina- tionsanasthesie" zu andem.

Die Etablierung der Anasthesie als eigenstlindiges Fach hat in den letzten 30 J ahren zu einer erheblichen Reduzierung narkosebedingter schwerer und todlicher Komplikationen geftihrt [210]. Immer eingreifendere chirurgische Ma1l, nahmen hatten diese Verselbstandigung der Anasthesie ebenso erforderlich gemacht wie der arztliche Wille, dem Patienten eine moglichst groBe Sicherheit zu gewahrleisten. Die Entwicklung der anasthesiologischen Methoden hat den Tod in "tabula" zur gro en Seltenheit werden lassen. Gewandelt hat sich auch das Spektrum narkosebedingter Kompli- kationen. In friiherer Zeit standen v. a. respiratorische Probleme im Vordergrund. Heute gilt das Augenmerk den Komplikationen, die de postoperativen Verlauf entscheidend beein- flussen konnen. Zunehmend werden seit einigen J ahren auch Unvertraglichkeitsreaktionen nach Applikation von Medikamenten beobachtet [89, 158]. Dies scheint in Zusammenhang mit einer Zunahme der Allergieneigung in der Bevolkerung zu stehen [135, 394]. Die Komplikationsdichte in der Anasthesiologie wurde mittlerweile auf ein so niedriges Niveau gesenkt, da1l, in der Bevolkerung nicht selten Unkenntnis iiber das Narkoserisiko herrscht. Dies gilt insbesondere flir geplante Eingriffe. Presseberichte, die jeden Narkose- zwischenfall spekulativ aufbereiten, tragen ihren Teil dazu bei, diese Einstellung eher noch zu verstarken [283]. Urn so mehr muB es daher im Bestreben aller Anasthesisten liegen, das Risiko der Narkose noch weiter zu senken.

Der polytraumatisierte Patient stellt die Anasthesiologie und die unterschiedlichen operativen Bereiche immer wieder vor neue Probleme, da nicht nur das AusmaB der Verletzungen, sondem auch deren Lokalisation und Kombination tiber den Ablaufder Versorgung, vor allem die sich nahtlos anschlie endepostoperative Intensivtherapie entscheiden. Der Polytraurnatisierte ist nicht nur durch die Verletzungen und deren direkte Folgen, wie Blutung, Schock, Gewebezertriimmerung, gefahrdet, sondem er entwickelt zusatzlich eine schwere Stoffwechselkrankheit mit eigengesetzli- chem Ablauf, die als Postaggressionssyndrom gekennzeichnet wird. Moore legte vor nunmehr 30 Jahren die erste urnfassende Unter- suchung tiber das Stoffwechselgeschehen bei traumatisierten Pa- tienten vor und defmierte die Stadien des Ablaufes. Seit dem erga- ben sichjedoch aus unterschiedlichen Grunden wesentliche Veran- derungen der Voraussetzungen. Die Anzahl polytraurnatisierter Pa- tienten nahm nicht nur zu, die Vberlebenschancen stiegen auch bei schwersten Schadigungen durch die verbesserte praklinische Erst- versorgung, die erweiterten Moglichkeiten der Anasthesie und ope- rativen Medizin, die Fortschritte in der Infusions- und Tranfusions- therapie, besonders aber durch den Einsatz neuer Methoden und Verfahren der Intensivmedizin. Eine wesentliche Rolle zur Vber- wachung der Stoffwechselkrankheit spielt neben der Stabilisierung der vitalen Funktionen die Emahrungstherapie. Diese Therapie mu jedoch dem jeweiligen Zustand des Stoffwechsels adaptiert werden. An einem Kollektiv polytraumatisierter Patienten hat Herr J. E. Schmitz zunachst urnfassende Untersuchungen mit der Ziel- setzung durchgeftihrt, den metabolischen Status zu definieren, um damit verla liche Aussagen tiber den moglichen Energie- und Sub- stratumsatz und die Toleranzbreite des Organismus in der Akzep- tanz exogen zugeftihrter Substrate zu erhalten.

Stoerungen im Stoffwechsel und Endokrinium sind in der operativen Medizin in der Regel Begleiterkrankungen, zu denen sich das Grundleiden addiert, das zur operativen Interven- tion fuhrt. Die Risiken durch endokrine oder metabolische Stoerungen in der pra-, intra- und postoperativen Phase interessieren den Anasthesisten und Operateur gleichermassen und erfordern meist eine konsiliarische Betreuung durch den internistischen Fachkollegen. Durch Stoerungen im Stoffwechsel und Endokrinium entstehen spezielle anasthesiologische Risiken, die die Auswahl der Anasthesiemittel und -methoden wesentlich beeinflussen. In der deutschsprachigen anasthesiologischen Literatur finden sich kaum ubersichtliche und praxis bezogene Darstellungen daruber, wie bei Patienten mit Stoerungen des Stoff- wechsels bzw. Endokriniums das Behandlungsrisiko durch pra-, intra- und postoperative Massnahmen vennindert werden kann. Die Teilnehmer des Workshops aus den verschiedensten medizinischen Disziplinen ver- suchten in wissenschaftlichen Beitragen und einer umfangreichen Diskussion Grundlagen und Empfehlungen zu folgenden Problemkreisen zu erarbeiten: Auswirkungen von Stoerungen des Stoffwechsels und Endokriniums auf Anasthesie und operatives Vorgehen. Auswirkungen von Anasthesie und operativen Eingriff auf diese Stoerungen und pra-, intra- und postoperative Massnahmen, die das Behandlungsrisiko auf ein moeglichst ge- ringes Ausmass reduzieren. Besonders sollten die praoperativen Massnahmen herausgestellt werden, welche der An- asthesist in Zusammenarbeit mit den internistischen Fachdisziplinen ergreifen muss, um die Ausgangslage der Patienten zu verbessern und um eine sichere UEberwachung wahrend der Anasthesie und des operativen Eingriffs zu gewahrleisten. Ferner sollten die Besonder- heiten der postoperativen Phase und die Moeglichkeiten ihrer Erkennung und Behandlung hervorgehoben werden.

Das vorliegende Btichlein ist als kurzgefaf, ter Leitfaden flir diejenigen gedacht, die sich mit dem Problem des chronischen Schmerzes und mit der Behandlung des Schmerzkranken erstmals vertraut machen wollen. Es soll den Einstieg in das weite Feld der Diagnostik und Therapie der Schmerzkrankheit erleichtem. Wiihrend Tell I die neu- robiologischen Grundlagen der Schmerzentstehung, Schmerzleitung und Schmerzverarbeitung mit unserem heutigen Wissensstand be- schreibt, widmet sich Tell II den therapeutischen Moglichkeiten, ohne jedoch die einzelnen Verfahren in ihrer technischen Durch- flihrung zu beschreiben. Dies sei der entsprechenden Spezialliteratur vorbehalten, auf die im einzelnen hingewiesen wird. 1m Anhang ist das Ergebnis einer Umfrage listenma ig dargestellt, die wir 1981 mit dem Ziel durchflihrten, Kenntnis tiber den derzeitigen Stand der Behandlung chronischer Schmerzkranker in spezialisierten Behand- lungseinheiten, sog. Pain Clinics, zu erhalten. Bis zum Erscheinen dieses Buches sind zahlreiche Behandlungszentren hinzugekommen, so daf, die Liste gewili der Fortschreibung bedarf. Wir danken allen Kolleginnen und Kollegen und den nationalen Anasthesiegesellschaften fill ihre Hilfe bei unserer Umfrageaktion. Den Herausgebern dieser Schriftenreihe und dem Springer-Ver- lag danken wir flir ihr Interesse an unserer Arbeit und ihre fachkun- dige Hilfe und Beratung bei der Drucklegung. Osnabrock, im J anuar 1985 Marco A. Jimenez-Saenz Hermann Kreuscher Inhaltsverzeichnis Tell I Neurobiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 Neurobiologische Mechanismen der Entstehung, Ubertragung und Wahrnehmung von Schmerz . . . . . . 4 2. 1 Mechanismen der Entstehung von Schmerz in der Peripherie und dessen Leitung zum ZNS . . . . . . . . . . 4 2. 1. 1 Akuter Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2. 1. 2 Chronischer Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2. 1. 3 Nozizeption und Nozizeptoren . . . . . . . . . . . . . . . .

Die Anasthesie bei Kindern ist tratz der ganz graBen Fortschritte, die wir in unserem Fachgebiet in den zurlickliegenden J ahren errei- chen konnten, ein unterentwickelter Bereich geblieben. Schwer- punkte in dieser speziellen Aufgabenstellung haben sich nur an eini- gen wenigen Kliniken gebildet, dort wo die Anzahl der anasthesio- logisch zu versorgenden Kinder graB genug ist, urn entsprechende Erfahrungen in der Praxis zu sammeln, aber auch Forschung betrei- ben zu k6nnen. Nur wenige Anasthesisten wandten sich ausschlieB- lich, insbesondere an Kinderkrankenhausern, dieser Aufgabe zu. In allen anderen Bereichen muB jeder Anasthesist auch die Anasthesie im Kindesalter sicherstellen. Padiater und Anasthesisten weisen immer wieder darauf hin, daB ein Kind nicht die Miniaturausgabe eines Erwachsenen darstellt, daB es also nicht nur anatomische, sondern insbesondere physiolo- gische Besonderheiten gibt, die bei der Auswahl der Anasthesiever- fahren, der Durchftihrung der Narkose, aber auch der AUSWalll der Gerate und des Monitorings zu beach ten sind. Mit der Zielsetzung, die Sicherheit flir unsere Patienten weiter zu verbessern, hat die Deutsche Gesellschaft flir Anasthesiologie und Intensivmedizin Empfehlungen entwickelt, die die Geratekonstruk- tion, aber auch die tiberwachung betreffen. Dabei stellte sich heraus, daB diese Forderungen bei Verwendung der iiblichen Narkosesyste- me gerade im Kindesalter nicht zu realisieren waren. Herr Altemeyer, der Padiater und Anasthesist ist, hat in klinischen und tierexperi- mentellen Untersuchungen die Frage bearbeitet, welche Narkosesy- sterne unter welchen Voraussetzungen im Kindesalter anwendbar sind, urn die gleiche Sicherheit auch fiir diese spezielle Gruppe un- serer Patienten zu erreichen.

Anasthesieabteilungen sind ebenso wie Intensivstationen heutzuta- ge integrierter Bestandteil eines Krankenhauses geworden. Differen- zierte Anasthesieverfahren und Behandlungsmethoden in der Inten- sivtherapie erfordern die VerfUgbarkeit physiologischer Daten fUr den behandelnden Arzt und das Pflegepersonal, urn schnelle und exakte Entscheidungen in lebensbedrohlichen Situationen treffen zu konnen. In den vergangenen Jahren hat sich die Computertechnologie zu einem hilfreichen und mittlerweile unverzichtbaren Bestandteil in der Oberwachung wiihrend der Narkose und der Intensivtherapie entwickelt. Die Verbesserung des physiologischen Monitorings flihrte zu einer sicheren Patientenversorgung. Das vorliegende Buch beinhaltet die Erfahrungen, die wir in 6 Jahren mit dem Einsatz der Computertechnologie in dem Bereich der Anasthesie und Intensivtherapie gesammelt haben .. Es kann nicht die Absicht dieses Buches sein, eine allgemeine Obersicht tiber die Moglichkeiten dieser neuen Technologie in der Medizin zu ge- ben, vielmehr sollte aus der Sicht des Anwenders die personliche Wertung tiber den Nutzen von ProzeBrechnern im Bereich der Anasthesie und Intensivmedizin anhand von sinnvollen Anwendungs- beispielen aufgezeigt werden. Es liegt in der Natur der verwendeten Technologie, daB viele Einsatzbeispiele, die in diesem Buch beschrieben werden, durch die rasante Entwicklung auf dem Computermarkt zum Teil als tiber- holt anzusehen sind. So hat sich die Rechnerkapazitat, die man fUr einen US-Dollar kaufen kann, in den letzten 5 Jahren etwa urn den Faktor 50000 erhOht. 1m wesentlichen gleich geblieben ist dagegen die Leistung, die ein Fachmann innerhalb eines Jahres an Software erstellen kann.