sind: durch unermiidliches Nachhaken beim Einen und durch behutsa- mes Beschneiden der "Datenfiille" beim Anderen. Dafiir gilt dem Heraus- geber unser Dank. Oem Buch ist eine weite Verbreitung zu wiinschen, da- mit es die ihm zugedachte Funktion erfiillen kann: der Erhaltung und Pflege eines kollegialen ZusammengehOrigkeitsgefiihls innerhalb unseres Fachgebietes im gesamten deutschsprachigen Raum. Erlangen, im Herbst 1985 Professor Dr. med. E. Riigheimer VI Geleitwort zur zweiten Auflage Das Geleitwort zur ersten Auflage dieses Buehes sehrieb im Sommer 1965 Prof. Dr. Cornelius R. Ritsema van Eek, damals Ordinarius fUr Anaesthe- siologie an der UniversiUit Groningen, Holland, und Prasident des Welt- bundes der Anaesthesiegesellsehaften von 1960 bis 1964. Derzeit, namlieh von 1972 bis 1976, ist ein Anaesthesist aus dem deutseh- spraehigen Raum fUr wiirdig befunden worden, als Priisident der W.F.S.A. zu amtieren; eine Tatsaehe, die ieh nieht nur als personliehe, sondern aueh als Anerkennung fur aIle in diesem Verzeiehnis angefUhrten Kolleginnen und Kollegen betraehtet wissen moehte.

"Der Tatsache, d jede Transfusion fremden Blutes naturgemaE eine, Fehltransfusion' sein muE, wird im allgemeinen zu wenig Bedeutung beigemessen". Dieser Satz eines namhaften deutschen Trasfusionsme- diziners verlangt es, von uns ernst genommen zu werden, denn in der Tat kann trotz Beachtung der ABO-Blutgruppen, der Rhesusgruppen und eventueller Untergruppen das Blut eines Spenders mit dem des Empfangers nahezu nie absolut identisch sein. Dies ist einer der Beweg- grtinde, die in der jilngeren Vergangenheit zu einer gewissen Renaissance der intraoperativen Autotransfusion gefiihrt haben. Dariiber hinaus gilt als sicher, d durch Blutgaben tibertragbare Infektionskrankheiten wie Transfussionshepatitis, Zytomegalie- und Epstein-Barr-Virus-Erkran- kungen sowie die derzeit viel diskutierte Erkrankung AIDS durch Auf- arbeitung und Retransfusion des korpereigenen Blutes wenn nicht ganzlich verrnieden, so doch zumindest vermindert werden konnen. Die praoperative Blutentnahme, evtl. in Verbindung mit Tiefkiihl- konservierung von Frischplasma und/oder Erythrozyten, die isovolii- mische Hamodilution, aber auch erganzende Verfahren, wie z. B. kilnst- liche Hypotension sind geeignet, den intraoperativen Fremdblutbedarf zu reduzieren. Solange der Einsatz kilnstlicher sauerstofftransportieren- der Losungen noch den Forschern und nicht den Klinikern vorbehal- ten bleibt, kann die intraoperative Autotran fusion als ein sinnvolles alternatives oder erganzendes Verfahren der Fremdbluteinsparung an- gesehen werden.

Der Fortschritt in der Medizin hat in den letzten Jahren ein beang stigendes Tempo erlangt. Die Zahl der Veroffentlichungen von Forschungsergebnissen nimmt standig zu, umgekehrt stimulieren diese Ergebnisse wiederum neue Forschungsanstrengungen. Die Folge ist eine Inflation von Publikationen, von Veranstaltungen und Kongressen. Da dies von uns Arzten kaum noch verkraftet wird, geht der Trend heute weg von den Mammutkongressen hin zu kleinen "Workshops," Symposien, dem Prototyp der Fortbil dung. Der vorliegende Band ist aus einem solchen Forum entstanden. Besser als auf irgend einem groBen KongreB konnen auf einem Symposium neueste Ergebnisse der Forschung vorgetragen und diskutiert werden; im kleinen Kreis kann ein Thema wie das vorlie gende in seinen wissenschaftlichen und praktischen Beziigen besonders effektiv dargestellt und diskutiert werden. Das gewahlte Thema ist hochaktuell, denn sowohl die prophylakti sche als auch therapeutische Anwendung von Immunglobulinen gehoren zu den taglichen Uberlegungen des Klinikers, haben wir es doch in fast allen Bereichen der Medizin in zunehmendem MaBe mit erworbenen Immundefekten zu tun. Bei ausgedehnten chirur gischen Eingriffen, insbesondere bei katabolen Tumorpatienten, aber auch bei polytraumatisierten Patienten ist ein erhebliches Absinken der Immunglobuline zu beobachten, welches auch bei ausreichender Kalorienzufuhr nur unzureichend kompensiert wer den kann. 1m postoperativen Verlauf ist diese Immunglobulinver minderung mit einem erhohten Infektionsrisiko, einer erhohten Infektionsmorbiditat und Mortalitat verbunden. Viele klinische Studien haben sich mit diesem Risiko der Patienten befaBt und Wege zur prophylaktischen und therapeutischen Uberwindung des Risikos aufgezeigt. In dies en Studien spiel en die Anwendung bzw. Applikation von Immunglobulinen immer wieder eine wichtige Rolle."

1 Einleitung.- 2 Grundsatze der Therapie.- 2.1 Kausale oder symptomatische Behandlung.- 2.2 Therapiemoeglichkeiten.- 2.2.1 Medikamentoese Therapie.- 2.2.2 Physiotherapie.- 2.2.3 Elektrotherapie.- 2.2.4 Operative Massnahmen.- 2.2.5 Strahlentherapie.- 2.2.6 Psychotherapie.- 2.2.7 Unkonventionelle Therapieverfahren.- 2.3 Behandlungsfehler und Rechtsfragen.- Literatur.- 3 Behandlung haufiger neurologischer Symptome und Syndrome.- 3.1 Paresen.- 3.1.1 Schlaffe Paresen.- 3.1.2 Spastische Paresen.- 3.1.3 Schluckstoerungen und Singultus.- 3.2 Neurogene Blasenstoerungen.- 3.2.1 Schockblase.- 3.2.2 Automatenblase.- 3.2.3 Autonome Blase.- 3.2.4 Blaseninkontinenz.- 3.3 Querschnittslahmungen.- 3.3.1 Regulierung der Darmfunktion.- 3.3.2 Dekubitus.- 3.3.3 Tracheostoma.- 3.3.4 Sexualstoerungen.- 3.3.5 Zentrale Regulationsstoerungen.- 3.3.6 Hyperhidrosis.- 3.3.7 Physiotherapie.- 3.4 Analgesie und Sedierung.- 3.4.1 Schmerzbehandlung.- 3.4.1.1 Analgetika.- 3.4.1.2 Psychopharmaka und Besonderheiten der konservativen Schmerzbehandlung.- 3.4.1.3 Operative Eingriffe.- 3.4.1.4 Elektrostimulation des Nervensystems.- 3.4.1.5 Suggestivmassnahmen.- 3.4.1.6 Psychotherapie.- 3.4.2 Sedierung.- 3.5 Schlafstoerungen.- 3.6 Schwindeltherapie.- 3.6.1 Antivertiginosa in der Akuttherapie.- 3.6.2 Therapie der Bewegungskrankheit ("Kinetosen", "Reisekrankheit").- 3.6.3 Therapie peripher vestibularer und cochlearer Stoerungen mit Betahistinderivaten.- 3.6.4 Beeinflussung des vaskularen Schwindels.- 3.6.5 Schwindel bei Blutdruckregulationsstoerungen.- 3.6.6 Lagetrainingsprogramm bei benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel (Cupulolithiasis).- 3.6.7 Operative Massnahmen.- 3.7 Hirndrucksteigerungen.- 3.7.1 Konservative Hirndrucktherapie.- 3.7.2 Operative Massnahmen.- Literatur.- 4 Neurologische Intensivmedizin.- 4.1 Bewusstseinsstoerungen.- 4.1.1 Systematik und Pathogenese.- 4.1.2 Allgemeine Therapiemassnahmen.- 4.1.3 Differentialdiagnose organischer Bewusstseinsstoerungen.- 4.2 Atemstoerungen - Pathophysiologie, Diagnostik, Therapie.- 4.2.1 Physiologie der Atmung.- 4.2.2 Pathophysiologie der Ateminsuffizienz und cerebrale Hypoxie.- 4.2.3 Ursachen akuter/subakuter Ateminsuffizienz.- 4.2.4 Symptomatik der Ateminsuffizienz und Beatmungsindikationen.- 4.2.5 Behandlung der Ateminsuffizienz.- 4.2.5.1 Freihaltung der Atemwege.- 4.2.5.2 Endotracheale Intubation.- 4.2.5.3 Bronchialtoilette.- 4.2.5.4 Sauerstoff-Therapie.- 4.2.5.5 Apparative Beatmung (Indikation und Technik).- 4.2.5.6 Entwoehnung von der Maschine und Extubation.- 4.2.5.7 Tracheotomie.- 4.3 Stoerungen des Saure-Basen-Haushaltes.- 4.3.1 Physiologie.- 4.3.2 Pathophysiologie.- 4.3.3 Technik der Blutabnahme.- 4.3.4 Therapiemassnahmen bei Azidosen oder Alkalosen.- 4.4 Kunstliche Ernahrung (enterai und parenteral) und Regulierung des Flussigkeits- und Elektrolythaushaltes.- 4.4.1 Sondennahrung.- 4.4.2 Parenterale Ernahrung.- 4.4.3 Flussigkeitsbedarf und Regulierung des Wasserhaushaltes.- 4.4.4 Regulierung des Elektrolythaushaltes.- 4.5 Besonderheiten der pflegerischen Intensivmedizin (A. Schurmann u.J.Joerg).- 4.5.1 Organisation.- 4.5.2 Hygienische Massnahmen.- 4.5.3 UEberwachung.- 4.5.4 Pflegerische Massnahmen in der Prophylaxe und Therapie neurologischer "Intensivpatienten".- 4.6 Thromboseschutz, Antikoagulation, Fibrinolyse- und Antifibrinolyse-Therapie.- 4.6.1 Antikoagulation.- 4.6.2 Thrombozytenaggregationshemmer.- 4.6.3 Fibrinolytika.- 4.6.4 Antifibrinolytika.- 4.7 Blutdruckregulationsstoerungen.- 4.7.1 Hypotonien.- 4.7.2 Schock-Behandlung.- 4.7.3 Hypertonie.- 4.8 Infektionen.- 4.8.1 Infektionsprophylaxe.- 4.8.2 Antibiotikaeinsatz.- 4.8.2.1 Prophylaktische Antibiotika- und Infektionsprophylaxe.- 4.8.2.2 Antibiotikatherapie und-auswahl.- 4.9 Besondere Notfallmassnahmen auf neurologischem und allgemeinmedizinischem Gebiet.- 4.9.1 Therapie haufiger neurologischer Komplikationen.- 4.9.1.1 Temperaturregulationsstoerungen.- 4.9.1.2 Magen-Darm-Stoerungen.- 4.9.1.3 Diabetes insipidus.- 4.9.1.4 Hypophysa

Auf den ersten Blick mag es unverstandlich erscheinen, weshalb dem Thema "Enterale Emiihrungstherapie" eine so groBe Bedeutung zugemessen wird, daB dieser Themenbereich als Gegenstand eines wissenschaftlichen Workshops ausgewiihlt wurde, wo doch die enterale Substratzufuhr die natiirlichste Applikation zu sein scheint. Die Begriindung liegt in einer interessanten und stiirmischen Entwicklung der klinischen Emabrungstherapie. Es besteht kein Zweifel, daB die medizinische Leistungsbreite in vielen Bereichen wesentlich von der Entwicklung der parenteralen Emiihrungstherapie mitgetragen wird. Auf der Grundlage der in der Entwicklung der parenteralen Emiihrungstberapie gewonnenen Erkenntnisse sind heute Voraussetzungen erfiillt, neue Emiihrungstherapien auch auf enteralem Wege zu er- forschen und zu entwickeln. Wir miissen zunachst festhalten, daB nicht nur die Vermeidung schwerwiegender Komplika- tionen der parenteralen Emahrungstherapie maBgebend war, sondem die Erfiillung von Vorbedingungen die Entwicklung enteraler Emabrungstherapiekonzepte wesentlich stimulierte. Eine Voraussetzung zur Entwicklung enteraler Emiihrungstherapien bestand in der Unter- suchbarkeit der Funktion des Magen-Darm-Trakts unter physiologischen und pathologischen Bedingungen. Uber neue biochemische und biophysikalische Verfahren wurden nicht nur Antworten zu Fragen der Motilitat und der Energieversorgung des Darms, sondem gan;z besonders auch die hormonelle Charakterisierung und Quantifizierbarkeit der Digestions- und Absorptionsleistungen - vor allem des an sich gesunden Intestinums unter pathologischen Korperbedingungen - moglich. Die Wiederentdeckung des Magen-Darm-Trakts als Organ hatte zur Folge, daB iiber neue Technologien die Bereitstellung von Nabrgemischen ermog- licht wurde, die an die veranderten Digestionsleistungen adaptiert wurden und so weitgehend die fehlgeschlagenen Elementardiaten durch die modemen Oligopeptid- und Saccharid- praparate ersetzten.

Wahrend der Narkose vertraut der Patient sein Leben vollstandig dem Anasthe- sisten an: sein Bewusstsein und seine Atemtatigkeit sind ausgeschaltet, seine Schutzreflexe teilweise unterdruckt. Eine luckenlose UEberwachung hilft dem Arzt, dass diese Phase heute in den allermeisten Fallen sicher und ohne Schadigung uberstanden wird. Denn lebenswichtige Organsysteme - Herz, Gehirn, Lungen, Nieren, Leber - und der Stoffwechsel durfen in ihrer Funktion nicht mehr beeintrachtigt werden als operationsbedingt unumganglich. Auch bei schwer- kranken Patienten aufIntensivstationen ist eine fruhzeitige und moeglichst genaue Erfassung von Funktionsstoerungen oft lebensentscheidend. Dem Arzt in Anas- thesie und Intensivmedizin steht dafur eine umfangreiche Palette von diagnosti- schen Methoden, Messverfahren und UEberwachungsgeraten zur Verfugung. Diese Fulle erschwert in der taglichen klinischen Arbeit die Auswahl der geeigneten Gerate und UEberwachungsprogramme fur den einzelnen Patienten. Viele AErzte sind mit den physikalisch-technischen und physiologischen Grundlagen zahl- reicher Mess-und Registrierverfahren auch zu wenig vertraut, um begrundet die notwendigen und nutzlichen Methoden auswahlen und auf solche verzichten zu koennen, deren Aussagewert in keinem Verhaltnis zum finanziellen und per- sonellen Aufwand steht. Diese Problematik veranlasste uns, das 2. Internationale Erlanger Anasthesie- Symposion unter das Thema "Notwendiges und nutzliches Messen in Anasthesie und Intensivmedizin" zu stellen. Wenn AErzte heute vom Messen und den dazu verwendeten Geraten sprechen, so geraten sie damit in den Augen der OEffentlichkeit in das Spannungsfeld zwischen technischer Perfektion und Humanitat. Aber: die Technik - gut beherrscht und indikations-und bedeutungsgerecht angewandt - ist aus unserer Sicht ein Humanum ersten Ranges.

Der polytraumatisierte Patient stellt die Anasthesiologie und die unterschiedlichen operativen Bereiche immer wieder vor neue Probleme, da nicht nur das AusmaB der Verletzungen, sondem auch deren Lokalisation und Kombination tiber den Ablaufder Versorgung, vor allem die sich nahtlos anschlie endepostoperative Intensivtherapie entscheiden. Der Polytraurnatisierte ist nicht nur durch die Verletzungen und deren direkte Folgen, wie Blutung, Schock, Gewebezertriimmerung, gefahrdet, sondem er entwickelt zusatzlich eine schwere Stoffwechselkrankheit mit eigengesetzli- chem Ablauf, die als Postaggressionssyndrom gekennzeichnet wird. Moore legte vor nunmehr 30 Jahren die erste urnfassende Unter- suchung tiber das Stoffwechselgeschehen bei traumatisierten Pa- tienten vor und defmierte die Stadien des Ablaufes. Seit dem erga- ben sichjedoch aus unterschiedlichen Grunden wesentliche Veran- derungen der Voraussetzungen. Die Anzahl polytraurnatisierter Pa- tienten nahm nicht nur zu, die Vberlebenschancen stiegen auch bei schwersten Schadigungen durch die verbesserte praklinische Erst- versorgung, die erweiterten Moglichkeiten der Anasthesie und ope- rativen Medizin, die Fortschritte in der Infusions- und Tranfusions- therapie, besonders aber durch den Einsatz neuer Methoden und Verfahren der Intensivmedizin. Eine wesentliche Rolle zur Vber- wachung der Stoffwechselkrankheit spielt neben der Stabilisierung der vitalen Funktionen die Emahrungstherapie. Diese Therapie mu jedoch dem jeweiligen Zustand des Stoffwechsels adaptiert werden. An einem Kollektiv polytraumatisierter Patienten hat Herr J. E. Schmitz zunachst urnfassende Untersuchungen mit der Ziel- setzung durchgeftihrt, den metabolischen Status zu definieren, um damit verla liche Aussagen tiber den moglichen Energie- und Sub- stratumsatz und die Toleranzbreite des Organismus in der Akzep- tanz exogen zugeftihrter Substrate zu erhalten.

Die Etablierung der Anasthesie als eigenstlindiges Fach hat in den letzten 30 J ahren zu einer erheblichen Reduzierung narkosebedingter schwerer und todlicher Komplikationen geftihrt [210]. Immer eingreifendere chirurgische Ma1l, nahmen hatten diese Verselbstandigung der Anasthesie ebenso erforderlich gemacht wie der arztliche Wille, dem Patienten eine moglichst groBe Sicherheit zu gewahrleisten. Die Entwicklung der anasthesiologischen Methoden hat den Tod in "tabula" zur gro en Seltenheit werden lassen. Gewandelt hat sich auch das Spektrum narkosebedingter Kompli- kationen. In friiherer Zeit standen v. a. respiratorische Probleme im Vordergrund. Heute gilt das Augenmerk den Komplikationen, die de postoperativen Verlauf entscheidend beein- flussen konnen. Zunehmend werden seit einigen J ahren auch Unvertraglichkeitsreaktionen nach Applikation von Medikamenten beobachtet [89, 158]. Dies scheint in Zusammenhang mit einer Zunahme der Allergieneigung in der Bevolkerung zu stehen [135, 394]. Die Komplikationsdichte in der Anasthesiologie wurde mittlerweile auf ein so niedriges Niveau gesenkt, da1l, in der Bevolkerung nicht selten Unkenntnis iiber das Narkoserisiko herrscht. Dies gilt insbesondere flir geplante Eingriffe. Presseberichte, die jeden Narkose- zwischenfall spekulativ aufbereiten, tragen ihren Teil dazu bei, diese Einstellung eher noch zu verstarken [283]. Urn so mehr muB es daher im Bestreben aller Anasthesisten liegen, das Risiko der Narkose noch weiter zu senken.

Der vorliegende Band enthalt die Vortrage zu den Hauptthemen so wie die der Panels vom Deutschen Anasthesiekongress 1982 (DAC '82). Durch die Hauptthemen: "Der Umgang des Anasthesisten mit dem wachen Patienten" und "Interaktionen der Anasthesiologie" sollten bei diesem Kongress alle die angesprochen werden, die neben der wissenschaftlichen Forschung auch am Zweck dieser Forschung interessiert sind, weil die letzten Endes doch da ist fUr einen Patien ten, der zunehmend von unseren technischen Moglichkeiten irri tiert wird. Der Patient ist immer Mittelpunkt unserer Arbeit gewe sen, oft aber im Sinne von "Objekt." Wir sollten lernen, ihn als "Subjekt" zu sehen, als "patiens," der unseren Medizinbetrieb "er leiden" muss, wenn er gesund werden will. Wenn wir auf unsere Pa tienten wirklich eingehen, werden wir viele ihrer Aggressionen ab bauen. Nicht nur die klinische Anasthesie, auch die Forschung in der Anasthesie muss sich heute der Forderung nach "mehr Humanitat" stellen; das fordert nicht nur arztliche Ethik von uns, das verlangt heute auch die Rechtsprechung, wenn sie das Personlichkeitsrecht jedes einzelnen so entscheidend betont."

Der Workshop, der diesem Band zugrunde liegt, trug urspriinglich den Titel "Balancierte Anasthesie". Der Begriff der "Balanced anesthesia" wurde 1926 erstmals durch LUNDY fUr die Kombination von Priimedikation, Lokalanasthesie und Aligemeinanasthesie verwendet. Das Konzept findet sich schon bei CRILE, 1905. BONICA merkt in seinem Buch "Obstetric analgesia und anesthesia" unter anderem an "Mit der Einfiihrung der Muskelrelaxantien, neuer Inhalations- und intravenoser Anasthetika und einer weiterentwickelten Technik ihrer Anwendung hat sich die, Balanced anesthesia' verbreitet." Und weiter " ..., daB die Verwen- dung verschiedener Substanzen, von denen jede mit einem bestimmten Ziel eingesetzt wird ..., wahrend sie Nebenwirkungen eliminieren oder. zumindest vermindem, wesentlich besser fUr den Patienten ist als der Versuch, die Erfordernisse mit einer einzigen Substanz abzu- decken." Wenngleich das Konzept der modemen Kombinationsanasthesie damit perfek)lbeschrieben worden ist, wird unter balancierter Anasthesie bzw. dem jiingst verwendeten Begriff der balancierten Regionalanasthesie auch die Kombination mit Pramedikationssubstanzen, unter Umstanden die Kombination mit blutdrucksenkenden Mittel etc. verstanden. Urn den Inhalt des Workshops und den Inhalt dieses Bandes gegeniiber dem moglicherweise umfassenderen Begriff der "Balanced anesthesia" abzugrenzen, wurde anliiBlich des Work- shops entschieden, den Titel des Workshops selbst und den Titel des Bandes in "Kombina- tionsanasthesie" zu andem.

Die Anasthesie bei Kindern ist tratz der ganz graBen Fortschritte, die wir in unserem Fachgebiet in den zurlickliegenden J ahren errei- chen konnten, ein unterentwickelter Bereich geblieben. Schwer- punkte in dieser speziellen Aufgabenstellung haben sich nur an eini- gen wenigen Kliniken gebildet, dort wo die Anzahl der anasthesio- logisch zu versorgenden Kinder graB genug ist, urn entsprechende Erfahrungen in der Praxis zu sammeln, aber auch Forschung betrei- ben zu k6nnen. Nur wenige Anasthesisten wandten sich ausschlieB- lich, insbesondere an Kinderkrankenhausern, dieser Aufgabe zu. In allen anderen Bereichen muB jeder Anasthesist auch die Anasthesie im Kindesalter sicherstellen. Padiater und Anasthesisten weisen immer wieder darauf hin, daB ein Kind nicht die Miniaturausgabe eines Erwachsenen darstellt, daB es also nicht nur anatomische, sondern insbesondere physiolo- gische Besonderheiten gibt, die bei der Auswahl der Anasthesiever- fahren, der Durchftihrung der Narkose, aber auch der AUSWalll der Gerate und des Monitorings zu beach ten sind. Mit der Zielsetzung, die Sicherheit flir unsere Patienten weiter zu verbessern, hat die Deutsche Gesellschaft flir Anasthesiologie und Intensivmedizin Empfehlungen entwickelt, die die Geratekonstruk- tion, aber auch die tiberwachung betreffen. Dabei stellte sich heraus, daB diese Forderungen bei Verwendung der iiblichen Narkosesyste- me gerade im Kindesalter nicht zu realisieren waren. Herr Altemeyer, der Padiater und Anasthesist ist, hat in klinischen und tierexperi- mentellen Untersuchungen die Frage bearbeitet, welche Narkosesy- sterne unter welchen Voraussetzungen im Kindesalter anwendbar sind, urn die gleiche Sicherheit auch fiir diese spezielle Gruppe un- serer Patienten zu erreichen.

Stoerungen im Stoffwechsel und Endokrinium sind in der operativen Medizin in der Regel Begleiterkrankungen, zu denen sich das Grundleiden addiert, das zur operativen Interven- tion fuhrt. Die Risiken durch endokrine oder metabolische Stoerungen in der pra-, intra- und postoperativen Phase interessieren den Anasthesisten und Operateur gleichermassen und erfordern meist eine konsiliarische Betreuung durch den internistischen Fachkollegen. Durch Stoerungen im Stoffwechsel und Endokrinium entstehen spezielle anasthesiologische Risiken, die die Auswahl der Anasthesiemittel und -methoden wesentlich beeinflussen. In der deutschsprachigen anasthesiologischen Literatur finden sich kaum ubersichtliche und praxis bezogene Darstellungen daruber, wie bei Patienten mit Stoerungen des Stoff- wechsels bzw. Endokriniums das Behandlungsrisiko durch pra-, intra- und postoperative Massnahmen vennindert werden kann. Die Teilnehmer des Workshops aus den verschiedensten medizinischen Disziplinen ver- suchten in wissenschaftlichen Beitragen und einer umfangreichen Diskussion Grundlagen und Empfehlungen zu folgenden Problemkreisen zu erarbeiten: Auswirkungen von Stoerungen des Stoffwechsels und Endokriniums auf Anasthesie und operatives Vorgehen. Auswirkungen von Anasthesie und operativen Eingriff auf diese Stoerungen und pra-, intra- und postoperative Massnahmen, die das Behandlungsrisiko auf ein moeglichst ge- ringes Ausmass reduzieren. Besonders sollten die praoperativen Massnahmen herausgestellt werden, welche der An- asthesist in Zusammenarbeit mit den internistischen Fachdisziplinen ergreifen muss, um die Ausgangslage der Patienten zu verbessern und um eine sichere UEberwachung wahrend der Anasthesie und des operativen Eingriffs zu gewahrleisten. Ferner sollten die Besonder- heiten der postoperativen Phase und die Moeglichkeiten ihrer Erkennung und Behandlung hervorgehoben werden.

Das vorliegende Btichlein ist als kurzgefaf, ter Leitfaden flir diejenigen gedacht, die sich mit dem Problem des chronischen Schmerzes und mit der Behandlung des Schmerzkranken erstmals vertraut machen wollen. Es soll den Einstieg in das weite Feld der Diagnostik und Therapie der Schmerzkrankheit erleichtem. Wiihrend Tell I die neu- robiologischen Grundlagen der Schmerzentstehung, Schmerzleitung und Schmerzverarbeitung mit unserem heutigen Wissensstand be- schreibt, widmet sich Tell II den therapeutischen Moglichkeiten, ohne jedoch die einzelnen Verfahren in ihrer technischen Durch- flihrung zu beschreiben. Dies sei der entsprechenden Spezialliteratur vorbehalten, auf die im einzelnen hingewiesen wird. 1m Anhang ist das Ergebnis einer Umfrage listenma ig dargestellt, die wir 1981 mit dem Ziel durchflihrten, Kenntnis tiber den derzeitigen Stand der Behandlung chronischer Schmerzkranker in spezialisierten Behand- lungseinheiten, sog. Pain Clinics, zu erhalten. Bis zum Erscheinen dieses Buches sind zahlreiche Behandlungszentren hinzugekommen, so daf, die Liste gewili der Fortschreibung bedarf. Wir danken allen Kolleginnen und Kollegen und den nationalen Anasthesiegesellschaften fill ihre Hilfe bei unserer Umfrageaktion. Den Herausgebern dieser Schriftenreihe und dem Springer-Ver- lag danken wir flir ihr Interesse an unserer Arbeit und ihre fachkun- dige Hilfe und Beratung bei der Drucklegung. Osnabrock, im J anuar 1985 Marco A. Jimenez-Saenz Hermann Kreuscher Inhaltsverzeichnis Tell I Neurobiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 Neurobiologische Mechanismen der Entstehung, Ubertragung und Wahrnehmung von Schmerz . . . . . . 4 2. 1 Mechanismen der Entstehung von Schmerz in der Peripherie und dessen Leitung zum ZNS . . . . . . . . . . 4 2. 1. 1 Akuter Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2. 1. 2 Chronischer Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2. 1. 3 Nozizeption und Nozizeptoren . . . . . . . . . . . . . . . .

Anasthesieabteilungen sind ebenso wie Intensivstationen heutzuta- ge integrierter Bestandteil eines Krankenhauses geworden. Differen- zierte Anasthesieverfahren und Behandlungsmethoden in der Inten- sivtherapie erfordern die VerfUgbarkeit physiologischer Daten fUr den behandelnden Arzt und das Pflegepersonal, urn schnelle und exakte Entscheidungen in lebensbedrohlichen Situationen treffen zu konnen. In den vergangenen Jahren hat sich die Computertechnologie zu einem hilfreichen und mittlerweile unverzichtbaren Bestandteil in der Oberwachung wiihrend der Narkose und der Intensivtherapie entwickelt. Die Verbesserung des physiologischen Monitorings flihrte zu einer sicheren Patientenversorgung. Das vorliegende Buch beinhaltet die Erfahrungen, die wir in 6 Jahren mit dem Einsatz der Computertechnologie in dem Bereich der Anasthesie und Intensivtherapie gesammelt haben .. Es kann nicht die Absicht dieses Buches sein, eine allgemeine Obersicht tiber die Moglichkeiten dieser neuen Technologie in der Medizin zu ge- ben, vielmehr sollte aus der Sicht des Anwenders die personliche Wertung tiber den Nutzen von ProzeBrechnern im Bereich der Anasthesie und Intensivmedizin anhand von sinnvollen Anwendungs- beispielen aufgezeigt werden. Es liegt in der Natur der verwendeten Technologie, daB viele Einsatzbeispiele, die in diesem Buch beschrieben werden, durch die rasante Entwicklung auf dem Computermarkt zum Teil als tiber- holt anzusehen sind. So hat sich die Rechnerkapazitat, die man fUr einen US-Dollar kaufen kann, in den letzten 5 Jahren etwa urn den Faktor 50000 erhOht. 1m wesentlichen gleich geblieben ist dagegen die Leistung, die ein Fachmann innerhalb eines Jahres an Software erstellen kann.

Noch vor 40 Jahren verstarben 90% aller Unfalltoten innerhalb der ersten 24 h nach dem Un- fall (Kirschner 1938). Dieses Bild hat sich durch Einfuhrung der Schockbehandlung, die Ent- wicklung des Rettungswesens und die Anwendung ausgereifter Operationsverfahren v6llig ge- wandelt. Der Tod der Schwerstverletzten tritt nur noch in seltenen Hillen unmittelbar nach dem Unfall im irreversiblen Schock mit Herzkreislaufversagen oder im Nierenversagen ein (Baue 1975; Mittermayer 1973, 1977). Die jetzige Situation hat jedoch die Vorhersagen von Churchill (1947) bestatigt, dafll nach Ausmerzen schwacher Kettenglieder in der "UberIebenskette" der SchwerverIetzten mit dem Auftreten neuer Probleme zu rechnen seL An die Stelle der "schwachen Punkte" friiherer Zeiten ist in den 60er Jahren das Versagen der Lunge nach schwerem Trauma getreten. Trotz groGBPer Anstrengungen in Diagnostik und Therapie hat sich seit den ersten klassi- schen Berichten liber das posttraumatische Lungenversagen von Ashbaugh et al. (1967), Mosely u. Doty (1970), Powers et al. (1970), Pontoppidan et al. (1972), Barnes u. Merendino (1972), Blaisdell (1973), und Blaisdell u. Schlobohm (1973) nichts daran geandert, dafll diese Erkran- kung die haufigste Todesursache nach schwerem Trauma und Schock ist. Die Vielzahl der friiher verwendeten Bezeichnungen wie Schocklunge, RespiratorIunge u. a. wird heute unter dem Oberbegriff "adult respiratory distress syndrom"(ARDS) zusammengefaGBPt(BlaisdellI973). Je nach Schweregrad und Stadium werden unterschiedliche Letalitatszahlen angegeben. Divertie (1982) beziffert die Letalitat nach Eintritt eines Lungenversagens auf mehr aIs 50%.

Der vorliegende Band enthalt diejenigen "freien Vortrage", die yom Wissenschaftlichen Komitee flir den JahreskongreB 1982 (DAC '82) der Deutschen Gesellschaft flir Anasthesiologie und Intensivmedi- zin zum Vortrag ausgewahlt wurden. Die Auswahl erfolgte an Hand der zur Anmeldung eingereich- ten Abstracts, auf denen flir das Komitee Autor und Klinik zuvor unkenntlich gemacht wurden, urn so die Anonymitat des Anmel- ders zu wahren. Annahmen zum Vortrag erfolgten auf Mehrheitsbe- schluB. MaBgebend flir das Komitee war dabei der wissenschaftliche Wert der Anmeldung sowie das Faktum, daB sich die Mitteilung auch zum Vortrag eignete. Wichtige Arbeiten, die sich mit komplizierten Apparaturen oder mit komplexen Fragestellungen beschaftigten oder die komplexe Ergebnisse zum Inhalt hatten, also Themen, die sich einem Zuschauer besser nahebringen lassen als einem Zuhdrer, wurden auf die wissenschaftliche Ausstellung verwiesen. Einige we- nige Vortragende wurden gebeten, ihre Arbeit sowohl mUndlich vorzutragen als auch innerhalb der wissenschaftlichen Ausstellung darzustellen. Das war als Auszeichnung gedacht flir besonders ein- drucksvolle Arbeitsberichte. lu diesem KongreB DAC '82 wurden yom Wissenschaftlichen Komitee sehr viele der eingesandten Vortragsanmeldungen nicht angenommen. Ein haufiger Grund zur Ablehnung war die Einsen- dung eines Abstracts, aus dem wegen zu kurzer, dem behandelten Thema nicht angemessener Darstellung oder mangels konkret dar- gelegter Forschungsergebnisse sich das Komitee kein eindeutiges Bild yom wissenschaftlichen Wert der Anmeldung machen konnte. Denn das Komitee hatte sich das liel gesetzt, die Langeweile aus den Sitzungen flir freie Vortrage herauszuhalten.

Kalzium hat in der Physiologie eine Schlusselstellung und ist lebens- wichtig, es hat eine stabilisierende Wirkung auf erregbare Membrane, einen direkten Einfluss auf die Membrandurchlassigkeit ftir Natrium und Kalium. Es steuert die Koppelung zwischen den elektrischen Ereignissen an der Zellmembran und der kontraktilen Funktion der Muskelzelle. Kalziumionen haben zudem eine direkte Wirkung auf die Sekretion von Katecholaminen, Insulin und Vasopressin. Sie beeinflussen ebenfalls direkt die Gefasspermeabilitat, die Effekte verschiedener Medikamente auf die Kontraktilitat des Herzens und die Regulation des peripheren GeHisstonus. Mehrere Enzymsysteme koennen nur in Anwesenheit von Kalziumionen aktiviert werden. Daniel Scheidegger und Lambertus J. Drop, beide Schuler von Professor M. B. Laver, haben mit dem vorliegenden Buch einen grossen Beitrag geleistet zur Klariflzierung dieser rur die Klinik so wichtigen Zusammenhange. Sie haben dazu interessante und schwierige Experimente durch- gefiihrt und sie mit grosser Sorgfalt analysiert. Die groesste Qualitat dieser Arbeit, im Sinne und Geiste M. B. Laver's ausgefuhrt, liegt in der wissenschaftlichen Genauigkeit und Ehrlichkeit, sowie in der Klarheit der darausgezogenen Schlussfolgerungen. Genf, im Mai 1984 Prof. Dr. M. Gemperle Inhaltsverzeichnis Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 1 . . . . . . Das kalziumselektive Elektrodensystem ............... 5 Die Ionenselektivitat der Kalziumelektrode .. . . . . . . . .. . . 5 Wasserstoffionen .............................. 5 Natriumionen ................................ 6 Kaliumionen .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 6 . . . . . Magnesiumionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 6 . . . . . Anionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 6 . . . . . . . Ionenaktivitat oder Ionenkonzentration .. . . . . . . . . .. . . . 7 Normalwert der Konzentration des ionisierten Kalziums. . . .. 7 Faktoren, die die gemessene Konzentration des ionisierten Kalziums beeinflussen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 7 . . . . Kalziumionenkonzentration und das Q-T-Intervall im EKG . .. 12 Elektromechanische Koppelung durch Kalziumionen . . . . .. . 15 Transmembranoeser Kalziumionenfluss . . . . . . . . . . . .. . . 15 . . Die inotrope Wirkung von Kalzium und seine Kinetik .... _. 15 Intrazellularer Kalziumionenuberschuss . . . . . . . . . . .. . . 17 . .

Das Fachgebiet Anasthesiologie ist jetzt 30 Jahre alt geworden. Seit seiner Grlindung im Jahre 1953 hat es eine gewaltige Entwicklung durchlaufen. Aus den ersten "Narkosespezialisten", von denen die Laien, aber auch viele A.rzte nichts oder nur Unzureichendes wu - ten, hat sich ein Netz einer umfassenden Anasthesieversorgung ent- wickelt, das weitaus mehr umfa t als nur die "Spezialitat Narkose". Der Berufsverband Deutscher Anasthesisten hat im Mai 1983 in Berlin aus diesem Anla seine Jahrestagung unter das Thema "Das Berufsbild des Anasthesisten" gestellt. Auf dieser Tagung wurde ver- sucht, den gegenwartigen Standort des Fachgebiets in der klinischen Anasthesie, in der Intensivmedizin und der Notfallmedizin, aber auch in der Niederlassung und in der Schmerztherapie zu bestim- men und Perspektiven ftir seine weitere Entwicklung aufzuzeigen. Der vorliegende Band enthalt die Vortrage dieser Tagung. Allen Referenten, die sich fUr diese Aufgabe zur Verfiigung ge- stellt und sie mit groi1er innerer Beteiligung erflillt haben, sei an die- ser Stelle noch einmal herzlich gedankt. Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. J. B. Brlickner und Frau A. Mahlitz, Berlin, flir die Orga- nisation dieser Tagung wie auch fUr die Bearbeitung der Vortrags- manuskripte. Auch dem Springer-Verlag sei ftir die schnelle und sorgfaltige Ausfiihrung und Gestaltung dieses Buches gedankt.

Die Thallium-Myokardszintigraphie hat sich in den vergangenen Jahren zu einer wichti- gen nicht-invasiven Methode der Koronardiagnostik entwickelt. Insbesondere vor Ein- griffen an den Herzkranzarterien konnten Fragen nach der Vitalitat der zu versorgenden Myokardareale nicht sicher beantwortet werden. Lieferte die Sichtauswertung von Myo- kardszintigrammen hier schon wichtige Hinweise, so steIIt die quantitative Computer- analyse des heute wesendich verbesserten Bildmaterials eine verlal3liche Bereicherung zur Beurteilung der regionalen myokardialen Mikroperfusion dar. Herr Privatdozent Dr. Hermann Eichstadt gehoerte Mitte der siebziger Jahre zu den ersten Kardiologen, die hierzulande die moegliche k1inische Anwendbarkeit der von uns vorgestellten Methoden erkannten. Seitdem hat er in systematischen Studien die diagno- stische Anwendung gerade in der perioperativen Koronardiagnostik bearbeitet und in intensiver und beispielhafter Zusammenarbeit mit unserer Radiologischen Fachdis i- piin Ansatze und Verbesserungen zur Quantifizierbarkeit dieses Verfahrens entwickelt. Das hier nun vorgelegte Werk von Herrn Eichstadt ist der Beweis, daB nur in enger Ko- operation zwischen Kardiologie und Radiologie und nicht in einem Konkurrenzdenken die Zukunftsprobleme des kardialen Imaging bewaItigt werden und gleichzeitig auch die groBen Chancen, die in diesem neuen Fachgebiet liegen, genutzt werden koennen. Die vorliegende Monographie faBt viele Teilaspekte seiner Untersuchungen zusam- men. So wird die Korrelation szintigraphischer Perfusionsareale zu koronarangiogra- phischen GefaBverlaufen ebenso untersucht, wie z. B. das Verhaltnis von szintigraphi- scher GesamtventrikelgroeBe zu CavumgroeBe beim VOrliegen einer Myokardinsuffizienz. Die Untersuchungen sind durch mathematische Ansatze akribisch begrundet und stati- stisch umfangreich abgesichert. Die SchluBfolgerungen werden vor dem Hintergrund langjahriger Erfahrungen des Autors mit den besprochenen Methoden gezogen.

Untersuchungen der letzten Jahre haben gezeigt, d irn Vergleich zur Allgemeinnarkose die verschiedenen Verfahren der Regionalanaesthesie perioperativ einen giinstigeren Einfl auf Atmung, Kreislaufund ope- rationsbedingte StreBreaktionen haben. Diese Vorteile, die besonders fUr Risikopatienten von Bedeutung sind, setzen eine sorgfliltige Tech- nik und Uberwachung voraus. Hierliber und tiber M nahmen zur Vermeidung von Komplika- tionen bei einer Regionalanaesthesie wurde von 26 Experten auf dem 3. Internationalen Symposium in DUsseldorf diskutiert. In diesem Band sind 29 Vortrlige zusammengef t, die zu den drei Themenkreisen 1. Techniken der Epidural-und Plexusanaesthesie, 2. mogliche Ursachen von Komplikationen bei Plexus-und rlickenmarks- nahen Leitungsanaesthesien, sowie 3. Wirkung und Gefahren der epidural bzw. intrathekal verabreichten Opiate gehalten wurden. Unter dem Blickwinkel der Sicherheit fUr den Patienten wurden die Technik und die fUr die Blockaden verwendeten Materialien und Medi- kamente, insbesondere epidural verabreichte Opiate, kritisch beurteilt und Verbesserungsvorschllige erarbeitet. Darnit kann sich der klinisch tlitige Anaesthesist schnell und urn- fassend tiber Aspekte der Leitungsanaesthesie informieren, die bisher in der Literatur nur wenig berlicksichtigt wurden. Dieser Band erglinzt den heutigen Erkenntnisstand tiber die Regio- nalanaesthesie, der in den beiden frliheren Banden dieser Serie darge- stellt wurde. VI Vorwort Den Erfolg dieses Symposiums verdanken wir wiederum den in- formativen interessanten Beitragen der Referenten und Diskussions- teilnehmer sowie der groBztigigen Untersttitzung durch die Firmen Astra Chemicals und Braun Melsungen. DUsseldorf, im Oktober 1982 Priv.-Doz. H. J. Wtist, Prof. M. d'Arcy Stanton-Hicks, Prof. M. Zindler Inhalt I Techniken der Regionalanaesthesie: Plexus-und Epiduralanaesthesie ............................ .

Eine Anaesthesie bei Sliuglingen und Kleinkindern kann vielfaltige Abweichungen von den Bedingungen einer Erwachsenennarkose bieten. Verlinderte Vertellungsrliume, apparative Besonderheiten, Art des Eingriffes und nicht zuletzt die psychische Situation eines Kindes im Krankenhaus erfordern fUr die Durchflihrung einer Anaesthesie nicht nur Spezialkenntnisse, sondern auch Einfuhlungs- vermogen. Von einer Subspezialitlit unseres Faches zu sprechen, oder dies gar zu fordern, wlire sachlich jedoch nicht zu rechtferti- gen und wtirde den Gegebenheiten unserer tliglichen Arbeit wider- sprechen: Anaesthesien an Kindern finden heute in so vielen opera- iiven Spezialgebieten statt, d jeder Narkosearzt die dabei zu be- achtenden Besonderheiten kennen und beherrschen mu . Es ver- wundert deshalb nicht, wenn dem Therna "Kinderanaesthesie" auf unseren Kongressen immer ein Schwerpunkt eingerliumt wurde. Dieser Band gibt die Vortriige und Diskussionen des Panels "Narko- se im Kindesalter" (Leitung: J. Wawersik, Kiel) wieder, die auf dem 17. Zentraleuropiiischen Anaesthesiekongre (ZAK 81) in Berlin gehalten wurden. Angeschlossen sind die freien Vortrlige zur Kin- deranaesthesie (Vorsitzende: V. Feurstein, Salzburg und R. Klose, Mannheim) dieses Kongresses. Die Aufwachphase einer Anaesthesie kann sich tiber Stunden ausdehnen. Trotz Aufwachrliumen, die leider noch nicht in allen Krankenhliusern vorhanden sind, sinkt der Uberwachungsaufwand gegentiber der intraoperativen Phase betrlichtlich. Bedeutet dies eine Gefahrdung fUr den Patienten? Die Forschung hat die Auf- wachphase bislang leider zu wenig beachtet. Der zweite Tell dieses Bandes enthiilt Vortrlige und Diskussionen eines von K. Bonhoeffer, Koln auf dem ZAK 81 organisierten Panels tiber Narkoseausleitung zusammen mit freien Vortrligen zum Thema Prlimedikation/frtihe postoperative Phase (Vorsitz S. Fitzal, Wien und F. T. Schuh, Kiel).

Ohne Morphium mochte ich kein Arzt sem. Es ist der Freund, welcher in der Hand des kundigen Arztes Schmerzen nimmtund dort, wo es Not tut, Euthanasie schafft. Un- gezahlten . Millionen Menschen hat es in allen Erdteilen, bei allen VOlkem geholfen und hilft noch taglich. Es ist eine Pflicht der Dankbarkeit, mitzuwirken, da, der Name seines Entdeckers, des Apothekers S e r ii t r n e r, wenigstens allen deutschen Arzten und Apothekem aL') den engeren F ach- genossen vertraut wird. Nur wenige kennen ihn bisher. Zwar erwahnt ihn eine Anzahl deutscher Lehrbiicher der Pharma- kologie; in vielen fehlt er, wie fast regelm ig in den aus- landischen, welche ich einzusehen Gelegenheit hatte. Es ist der Miihe wert, da da Wandel geschaffen wird. Drei wissenschaftliche Verdienste sind es, welche S e - t ii r n e r s amen N mit ehernen Buchstaben in die Wissenschafts- geschichte eingeschrieben haben: - V- die Entdeckung des M 0 r phi urn s; die dabei klar herausgearbeitete Entdeckung der ganzen chemischen Gruppe der Alkaloide; die bestimmt ausgesprochene Ansicht, dag der Erreger de r C hoI era "ein giftiges, belebtes, also sich selbst fort- pflanzendes belebendes Wesen sei" (1831). Auger Lockemann und Schelenz haben aus Pader- born stammende Gelehrte, wie der Apotheker Koch, Coenen und Kromeke, in den letzten Jahren Serturners Namen aus der Verborgenheit herausgezogen.