Die Zahl einschlagiger Publikationen zur "Totalen Intravenosen Anasthesie" (TIVA) nimmt taglich zu. Vergleichende Untersuchungen wurden durchgefuhrt zwischen Thiopental oder Methohexital, Etomidat, Propofol, Midazolam zur Narkoseeinleitung, zur kontrollierten Sedierung wahrend Regionalanasthesie, zur totalen intravenosen Anasthesie mit unterschiedlichen Opiaten und Muskelrelaxanzien, bei Erwach senen oder Kindern, bei stationaren oder ambulanten Patienten, in der Neurochirurgie, der Kardiochirurgie oder anderen Fachgebieten, mit unter schiedlichen Infusionsgeschwindigkei ten. Haben wir uns bisher besonders intensiv mit High-flow-, Low-flow- oder Minimal-flow-Anasthesien auseinandergesetzt, wird mit der Diskussion urn die TIVA an den "Grundfesten" der Zufuhr von Inhalationsanasthetika wie Lachgas, Enfluran, Isofluran etc. geruhrt. Es lag daher nahe, eine kritische Bestandsaufnahme durchzufUhren und zugleich eine Antwort auf folgende Fragen zu versuchen: Was ist im Rahmen derTIVA sicher, was vorteilhaft, aber auch, was nicht oder unzulanglich gesichert, deshalb ungewiB und moglicherweise gefahrlich? Die Referate beschiiftigen sich mit den Substanzen, die fur eine TIVA prinzipiell zur Verfugung stehen, untersuchen, ob sie fUr eine solche Aufgaben stellung geeignet sind, gehen der Frage nach, mit welchen Opiaten oder Relaxanzien ggf. kombiniert werden sollte, urn optimale Effekte zu erzielen. Dabei durfen nicht nur die Vorteile, sondern mussen auch die Nachteile offengelegt werden. Ein Beitrag befaBt sich mit der Frage, ob aus dem Abgehen von jeglicher Form einer Inhalationsanasthesie (mit Ausnahme von Sauerstoff bzw. Luft) auch andere Erfordernisse der Pramedikation oder der Konfiguration der Anasthesiegerate resultieren."

Im Chirurgischen Forum werden ausgew{hlte Beitr{ge vorab ver|ffentlicht, dieauf dem Kongre~ der Deutschen Gesellschaft f}r Chirurgie vorgetragen werden.Der Forumsausschu~ achtet dabei auf h|chste Qualit{t der Beitr{ge. Der Leser findet hier die neuesten Ergebnisse aus Forschung und Klinik }bersichtlich in einem Band.

Nach }ber 15-j{hriger klinischer Anwendung ist die Fibrinklebung in vielen chirurgischen Disziplinen ein Routineverfahren zur H{mostase, gas- und fl}ssigkeitsdichten Versiegelung sowie nicht zuletzt zur Gewebevereinigung geworden. Ziel des Buches ist es, eine aktuelle Bestandsaufnahme dieser faszinierenden Idee zu machen (alternativ: der Idee des biologischen Wundverschlusses) und dabei bew{hrte Indikationen neuen Anwendungsbereichen gegen}berzustellen. Der operativ t{tige Arzt erh{lt mit dieser Zusammenfassung einen ]berblick }ber den derzeitigen Wissensstand auf dem Gebiet der Fibrinklebung.

Auf den ersten Blick scheint das Thema des vorliegenden Buches zunachst weniger ein chirurgisches zu sein, sondern mehr ein rein kardiologisches. Tatsachlich jedoch eroffnet die grundsatzliche Moglichkeit der Rechneranalyse der originaren echokardiographischen Signale ein breites Feld von Informationsgewinnung fur die Entscheidungsfindung in der Nachsorge nach Herztransplantation. Ferner ist sie wichtig fur die Beurteilung von ischamischen oder sonstigen sich verandernden Myokardzustanden. Das Buch macht den Wert der "Texturanalyse" des Echokardiogramms fur die therapeutischen und chirurgischen Cerfahren nach Herztransplantation deutlich. Die Schriftenreihe "Fortschritte der Herz-, Thorax- und Gefasschirurgie" soll die Moglichkeit eroffnen, herausragende Promotions- und Habilitationsarbeiten aus diesem Fachgebiet, aber auch aus angrenzenden Bereichen, in Ganze zu publizieren, insbesondere wenn deren Themen fur eine breitere Leserschaft von Interesse sind."

Das Buch bietet einen ]berblick }ber Pathophysiologie, Diagnostik, Management, operative Techniken sowie klinische Erfahrungen und Ergebnisse der Verletzungen des Brustkorbes. Es wird eine umfassende Darstellung der L{sionen aller anatomischen Strukturen - von der Thoraxwand bis zum Mediastinum - und deren Behandlung gegeben. Dar}berhinaus werden Beeinflussung der Prognose und pathophysiologischen Wechselwirkungen durch Begleitverletzungen beim Polytrauma aufgezeigt. Die interdisziplin{re Aufarbeitung des Themas erm-glicht Einblicke in alle mit der Behandlung des Thoraxtraumas befa ten Fachrichtungen und damit Verst{ndnis f}r Zusammenh{nge und Wertigkeiten im diagnostischen und therapeutischen Handeln.

Angaben uber die Inzidenz neurologischer und psychischer Funktionsstorungen nach kardiopulmonalen Bypassoperationen reichen in verschiedenen klinischen Untersuchungen von 5 bis 64 %, wobei die Funktionsausfalle von leichten neurologischen Veranderungen bis zu zerebralen Infarkten reichen. Die Haufigkeit objektivierbarer Enzephalopathien wird 3 Monate nach kardiopulmonalem Bypass mit etwa 12 % angegeben. Vor diesem Hintergrund lassen sich aus der durch Hypothermie und kardiopulmonalem Bypass veranderten zerebralen Homoostase theoretische Uberlegungen zur moglichen Ursache neurologischer und neuropsychologischer Storungen ableiten. Mit diesem Buch wird erstmals eine systematische Studie uber das Verhalten von Hirndurchblutung, zerebralem Metabolismus, EEG-Verlaufen und postoperativer Inzidenz neurologischer/neuropsychologischer Symptomatik nach pulsatiler und nichtpulsatiler Perfusionstechnik in Verbindung mit Hypothermie vorgelegt. Das Kernergebnis aus dieser Untersuchung zeigt, dass ein nicht temperaturkorrigiertes Saure-Basen-Management wahrend der extrakorporalen Zirkulation und Hypothermie fur das Gehirn physiologischer ist und die Kopplung zwischen Hirnmetabolismus und Durchblutung unter diesen Bedingungen erhalten bleibt.

Es ist eine wesentliche Aufgabe des Anasthesisten, optimale Bedingungen fur die Operation zu schaffen und deren physiologische und psychologische Folgen so weit wie moeglich zu begrenzen, ja sie sogar voellig auszuschalten. Da kardio- vaskulare Erkrankungen bei chirurgisch behandelten Patienten nicht nur be- sonders haufig, sondern auch mit einem hohen Risikopotential fur den perioperativen Verlauf verknupft sind, ist es nicht erstaunlich, dass das kardio- vaskulare System unverandert im Zentrum des Interesses und der Anstrengun- gen der Anasthesiologie steht. Zu dieser Thematik ist bereits vor 16 Jahren (1975) in einem Workshop zum Thema Der Risikopatient in der Anasthesie - Herz-Kreislauf-System der damalige Erkenntnisstand uber Ausmass und Wich- tigkeit, Erkennung und Ausschaltung kardiovaskularer Gefahrdungen des ope- rativen Patienten erarbeitet und als Band 11 der Reihe Klinische Anasthesiologie und Intensivtherapie im Jahre 1976 publiziert worden. Die quantitative Bedeutung kardiovaskularer Stoerungen fur die operative Medizin ist seit dieser Zeit nicht geringer geworden. Angewachsen sind aber zweifellos unsere Kenntnisse uber ihren Einfluss auf den perioperativen Verlauf und das Ergebnis des chirurgischen Eingriffs. Neue und verbesserte Verfahren der praoperativen Diagnostik sowie der intra- und postoperativen UEberwa- chung stehen zur Verfugung, und unsere therapeutischen Interventionsmoeglich- keiten haben zugenommen. Auch die kardiovaskulare Chirurgie hat einen Wandel erfahren.

Das Buch behandelt die Auswirkungen von bAsartigen Tumoren (solide Tumore und hAmatologische Systemerkrankungen) auf das periphere Nervensystem. Die Gliederung umfaAt die einzelnen Abschnitte des PNS (Hirnnerven, Spinalwurzel, Plexus, Rumpfnerven, periphere Nerven), den neuromuskulAren Aoebergang und die Muskulatur. In jedem Kapitel werden verschiedene Ursachen von LAsionsmAglichkeiten erArtert und mit eigenen Erfahrungen, die an etwa 1000 neuroonkologischen Patienten gewonnen wurden, verglichen. Darstellung und Gliederung sind fA1/4r das periphere Nervensystem neu. Besondere Aufmerksamkeit wird der Ursache, Klinik und klinischen Bedeutung von "paraneoplastischen" Syndromen gewidmet. Der Aufbau und die Gliederung des Buches sollen der praktischen und klinischen Anwendung dienen. Ziel ist es, dem Leser die verschiedenen MAglichkeiten und die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von PNS-LAsionen bei bAsartigen Tumoren zu vermitteln.

Die GefaBchirurgie hat sich in den letzten lahrzehnten zu einem der wichtigsten Teilbereiche der Chirurgie entwickelt. Sie hat sich dabei immer als ein Fach verstan- den, das eine interdisziplinare Zusammenarbeit zwischen Chirurgen, Angiologen, Angioradiologen, Neurologen u. a. benotigt. Diese Zusammenarbeit ist mittlerweile unerlaBlich geworden. Unter diesem Gesichtspunkt wurde fUr das 3. Berliner GefiiBchirurgische Sympo- sium das interdisziplinare Thema Angiologische Notfalle gewahlt. Mit dieser The- matik sollten neben den angiologisch und gefiiBchirurgisch Tatigen auch Kollegen anderer Bereiche, vornehmlich der Inneren Medizin, aber auch die Praktiker ange- sprochen werden. Denn der "angiologische Notfall" wird, meist durch Hausarzt oder Notarzt, in Krankenhauser aller Versorgungsstufen eingeliefert. Viele angiolo- gische Notfallpatienten miissen in einem bestimmten Umfang auch in einem Haus behandelt werden konnen, das keinen gefaBchirurgischen oder angiologischen Schwerpunkt aufweist. Auch die Weichenstellung zur Notfalldiagnostik, Erken- nung des bedrohlichen Krankheitsbildes, ErstmaBnahmen und rasche Weiterleitung zum Spezialisten gehoren zu diesen Aufgaben. Am Veranstaltungsort dieses GefiiBchirurgischen Symposiums stand die Wiege der Westberliner GefaBchirurgie. Damals war der Name noch "Stadtisches Kran- kenhaus Westend". Wegen der politischen Nachkriegssituation im geteilten Berlin hatte "Westend" zusatzlich die Aufgaben des Universitatsklinikums der neugegriin- deten Freien Universitat Berlin zu iibernehmen. Diese Entwicklung der GefiiBchi- rurgie in West-Berlin wird einleitend yom Nestor der Berliner GefaBchirurgie, Herrn Kollegen Geert Riicker, aus eigener Beobachtung und aktivem Mitwirken dargestellt.

In diesem Band wird zum ersten Mal uber die Beatmung mit Helium-Sauerstoff und Stickstoff-Sauerstoff-Gemischen berichtet. Aufgrund der physikalischen Eigenschaften von Helium sinken Atemwegswiderstand und damit der Beatmungsdruck. Patienten, die unter einer kritischen Erhohung des Atemwegswiderstandes leiden, konnen damit besser ventiliert werden. Dem pulmonalen Barotrauma wird vorgebeugt und die Weaningphase kann gunstig beeinflusst werden.

Gesamtkalzium im Plasma besteht aus einem eiweissgebundenen und einem komplexgebundenen Anteil sowie den freien Kalziumionen. Allein diese Kalziumionen sind biologisch aktiv. Die Eigendynamik des ionisierten Kalziums gegenuber der Gesamtkalziumkonzentration in akuten klinischen Situationen wie z. B. Massiv-Zitratblut-Transfusion, Schocksituation und extrakorporaler Zirkulation wird in diesem Buch methodisch grundlich und exakt nachgewiesen. Der Autor untersucht in verschiedenen in vitro-Versuchsreihen und einer klinischen Untersuchung die Frage, ob und welche gesetzmassigen Veranderungen der Konzentration der freien Kalziumionen in Abhangigkeit von Temperaturvariationen oder Verschiebungen des pH-Wertes bestehen. Die Ergebnisse zeigen sehr deutlich, dass die freien Kalziumionen nicht einfach als eine konstante Fraktion der Gesamtkalziummenge anzusehen sind. Sie besitzen vielmehr eine Eigendynamik, die erheblich von dem Eiweissgehalt im Blut und der jeweiligen Konzentration der proteingebundenen Wasserstoffionen beeinflusst wird.

Zufalle weisen gelegentlich die Forschung in eine bestimmte Rich- tung. Auch beziiglich der Luftembolie war der Zufall im Jahre 1971 bei der Obduktion einer jungen Frau, die Monate nach einer bei- derseitigen Tubenligatur an einer Gasembolie gestorben war, der AnlaB zu einer Serienuntersuchung wie zur Entwicklung einer neu- en MeBtechnik, die sich zur Routineuntersuchung eignet und exak- te Ergebnisse garantiert. Traumatologie und Technik in der Medi- zin gebieten heute in jedem Fall die Priifung auf Luftembolie, damit wertvolle Befunde zur KHirung der Todesursache nicht von vornherein verloren gehen. Die letzten Jahre haben das Span- nungsfeld zwischen Morphologie sowie physikalischer und chemi- scher MeBtechnik aufgezeigt. So moge dieses Buch den Anreiz ver- mitteln zur weiteren Erforschung der Luftembolie. Hans Joachim Mallach Inhaltsverzeichnis Vorbemerkung. . . . . . . . 1 1 Historischer Riickblick 3 2 Pathogenese der Luftembolie . 9 2. 1 Venose Luftembolie . . . . . 9 2. 1. 1 Eintritt der Luft in das GefaBsystem 9 2. 1. 2 Embolische Verschleppung der Luft 20 2. 1. 3 Pathophysiologische Folgen . . . . 21 2. 2 Arterielle Luftembolie . . . . . . . . 25 2. 2. 1 Eintritt der Luft in das GefaBsystem 25 2. 2. 2 Embolische Verschleppung der Luft . 30 2. 2. 3 Pathophysiologische Folgen . . . . . . 32 2. 3 Gekreuzte oder paradoxe Luftembolie . 34 2. 4 Die Caissonkrankheit als Sonderfall der Gasembolie 36 3 Methoden zum Nachweis der Luftembolie. . . 41 3. 1 Physikochemische Luft- bzw. Gasnachweise . 41 3. 1. 1 Nachweistechniknach Mercier (1837) . . . . 41 3. 1. 2 Klassische N achweistechnik nach Richter (1905) 41 3. 1. 3 Nachweistechniknach W. K. Schmidt (1979) .

Der Anteil alterer und alter Menschen nimmt in der operativen Me- dizin standig zu. Dies geht einher mit der Veranderung der Alters- struktur in der Bevoelkerung industrialisierter Lander. Nicht zuletzt deshalb stellen gefasschirurgische Eingriffe einen quantitativ bedeu- tenden Anteil am chirurgischen Krankengut dar. Gerade altere und alte Menschen weisen eine Vielzahl von Vor- und Begleiterkrankungen auf, die fur den perioperativen Verlauf von Bedeutung sind. Dementsprechend muss das gesamt operative Risiko fur gefasschirurgische Eingriffe besonders hoch eingestuft werden. In einer am Institut fur Anaesthesiologie der Ludwig-Maxi- milians-Universitat Munchen durchgeftihrten prospektiven Studie zur Einschatzung des Risikos in der operativen Medizin war die In- zidenz schwerer Komplikationen mit 20,0% in der Gefasschirurgie am hoechsten. Die geringste Inzidenz mit 0,4% wiesen - zum Ver- gleich - Patienten nach sogenannten kleinen Eingriffen in der Hals- Nasen-Ohren-Klinik bzw. Urologie auf. Soll das Risiko in der Gefasschirurgie weiter gesenkt werden, so kann dies nur durch weiter verbesserte pra-, intra-und postopera- tive Diagnostik und Therapie erreicht werden. Gerade fur diese Pa- tienten ist die interdisziplinare Zusammenarbeit der Schlussel zum Erfolg. Allerdings mussen auch die neuen Erkenntnisse z. B. der Physiologie und der Pathophysiologie des Herz-Kreislauf-Systems sowie der Pathobiochemie in die Klinik transformiert werden. So besteht kein Zweifel, dass den Eikosanoiden z. B. den Pro- staglandinen, Thromboxanen und Leukotrienen eine zunehmende Bedeutung als Mediatoren zukommt, die fur Regulationsprozesse und zellularen Interaktionen im Bereich des kardio-vaskularen Sy- stems von Bedeutung sind. Die Arachidonsaure steht als quantitativ wichtigste Ausgangssubstanz fur die Eikosanoid-Synthese im Mittel- punkt der Betrachtungen (Neuhof).

Stoerungen der Hamostase spielen in der Pathogenese der verschie- densten Krankheitsbilder eine Rolle. Dabei sind es nicht nur throm- botische Verschluss-Syndrome im arteriellen oder venoesen Schenkel des Kreislaufs oder die angeborenen und erworbenen hamorrha- gischen Diathesen, die in der klinischen Symptomatik evident die Kenntnisse der Zusammenhange fordern. Die Ergebnisse der For- schung der letzten 30 Jahre haben bei der Aufklarung des Systems der plasmatischen und zellularen Komponente der Blutstillung ge- zeigt, dass in enger Beziehung zur Gefasswand fruher ungeahnte Wechselwirkungen zur Integritat des Gefasses selbst in der Makro- und Mikrozirkulation bestehen. Foerdernde und hemmende Fakto- ren garantieren in einem standig fein aufeinander abgestimmten Wechselspiel zum Gefass und seinen Schichten die Funktion der Gefasswand als Grenzflache, am Beginn der Transitstrecke von der Zirkulation zum Stoffwechsel, von Zelle und Gewebe. Erkenntnisse uber Struktur und Funktion von Transportstoffen gehen genauso in die Physiologie und Pathophysiologie der Gefasswandschranke ein wie die Aufklarung der nervalen und humoralen Kontrolle und ihrer Rezeptorrnechanismen. In der Pathogenese der mannigfaltigsten Funktionsstoerungen werden Veranderungen des hamostatischen Gleichgewichts zum entscheidenden Bindeglied fur das Verstandnis, versprechen neue therapeutische Ansatze. Schock, Sepsis, Entzun- dung, Organversagen, Tumormetastasierung werden heute genauso wenig ohne die Kenntnisse der Hamostase zu verstehen sein wie lokalisierte Gefass-Schaden bis hin zur Arteriosklerose mit all ihren Folgen. So ist Hamostase im weitesten Sinne ein interdisziplinares Anliegen, welches uber die reinen Spezialisten hinaus theoretische Forschung und klinische Praxis angeht. V Mit dem vorliegenden Buch hat F. R. Matthias den gegluckten Ver- such unternommen, das Wissen zu ordnen.

Die Thallium-Myokardszintigraphie hat sich in den vergangenen Jahren zu einer wichti- gen nicht-invasiven Methode der Koronardiagnostik entwickelt. Insbesondere vor Ein- griffen an den Herzkranzarterien konnten Fragen nach der Vitalitat der zu versorgenden Myokardareale nicht sicher beantwortet werden. Lieferte die Sichtauswertung von Myo- kardszintigrammen hier schon wichtige Hinweise, so steIIt die quantitative Computer- analyse des heute wesendich verbesserten Bildmaterials eine verlal3liche Bereicherung zur Beurteilung der regionalen myokardialen Mikroperfusion dar. Herr Privatdozent Dr. Hermann Eichstadt gehoerte Mitte der siebziger Jahre zu den ersten Kardiologen, die hierzulande die moegliche k1inische Anwendbarkeit der von uns vorgestellten Methoden erkannten. Seitdem hat er in systematischen Studien die diagno- stische Anwendung gerade in der perioperativen Koronardiagnostik bearbeitet und in intensiver und beispielhafter Zusammenarbeit mit unserer Radiologischen Fachdis i- piin Ansatze und Verbesserungen zur Quantifizierbarkeit dieses Verfahrens entwickelt. Das hier nun vorgelegte Werk von Herrn Eichstadt ist der Beweis, daB nur in enger Ko- operation zwischen Kardiologie und Radiologie und nicht in einem Konkurrenzdenken die Zukunftsprobleme des kardialen Imaging bewaItigt werden und gleichzeitig auch die groBen Chancen, die in diesem neuen Fachgebiet liegen, genutzt werden koennen. Die vorliegende Monographie faBt viele Teilaspekte seiner Untersuchungen zusam- men. So wird die Korrelation szintigraphischer Perfusionsareale zu koronarangiogra- phischen GefaBverlaufen ebenso untersucht, wie z. B. das Verhaltnis von szintigraphi- scher GesamtventrikelgroeBe zu CavumgroeBe beim VOrliegen einer Myokardinsuffizienz. Die Untersuchungen sind durch mathematische Ansatze akribisch begrundet und stati- stisch umfangreich abgesichert. Die SchluBfolgerungen werden vor dem Hintergrund langjahriger Erfahrungen des Autors mit den besprochenen Methoden gezogen.

In dem Bemtihen, die Amputationshaufigkeit bei peripher- arteriellen Durchblutungsstarungen zu vermindem und damit die Lebensqualitat zahlreicher betroffener Patienten zu verbessem, wurde in den letzten lahren die femoro-cru- rale Operationstechnik forciert weiterentwickelt und hat erste ermutigende Langzeiterfolge gezeigt. Es ist das unzweifelhafte Verdienst U. Stockmanns, hier en- gagiert Maglichkeiten und Grenzen abgesteckt und das Spektrum technischer Varianten der crural en GefaBchirur- gie erweitert zu haben. Eine der Voraussetzungen daflirwar eine leistungsfahige Angiographie (Chr. Behrendt). Nur mit ihr war es maglich, Kriterien zu erarbeiten, die eine Beurteilung des operativen Erfolges, MiBerfolges und der Prognose eines cruralen Bypass erlauben. Mit diesem Atlas und seinen Beispielen wird das Ergebnis einer interdisziplinaren Zusammenarbeit in seiner besten Form deutlich gemacht, wie sie fUr eine patientenorientier- te modeme Angiologie zwingend erforderlich ist. Das Buch vermeidet umfangreiche Diskussionen wissenschaftlicher Hypothesen, ist aus der Praxis fUr die Praxis geschrieben worden, informiert in einer knappen, sachlichen Sprache tiber Fakten, die bei der angiographischen und operativen Technik wesentlich sind. Es zeigt vor allem die Bedeutung einer persanlichkeitsgepragten Entscheidungskraft, bietet eine relevante Basis fUr taglich notwendige angiologische Entscheidungen in operativen sowie internistischen Berei- chen und macht den Wert eines von hohem Ethos getrage- nen arztlichen Einsatzes deutlich. Es mage dazu beitragen, Chancen zu nutzen, die die femoro-crurale Chirurgie heute bietet. Herbst 1984 H. HEIDRICH Vorwort Die crura1e GefaBchirurgie ist eine M6glichkeit, die Ampu- tation abzuwenden. Die Vorbehalte gegen diese Rekon- struktionstechnik sind groB. Sie wird a1s diffizil, zeitrau- bend und 1etztlich erfo1g1os bezeichnet.

Die Lungenembolie ist auch heute noch die gefiirchtetste Komplika- tion des Krankenlagers, trotz aller Erkenntnisse tiber eine wirksame Prophylaxe. Pulmonaler Hochdruck mit der oft fatalen, akuten Rechtsinsuffizienz des Herzens und eine arterielIe Hypoxie infolge von Verteilungs- und Diffusionsstorungen in der Lunge sind unmit- te1bare Folgen der Embolie. Mechanische, humorale und nervos re- flektorische Pathomechanismen schlieBen sich im verhangnisvollen "Circulus vitiosus". Ibn zu durchbrechen und seine Beseitigung ist Anliegen in der Behandlung. Die schnelle Revaskularisation der pulmonalen Strombahn mit dem Ziel der Entlastung des rechten Herzens ist vordringliches Ziel der Therapie und rutt in Abhiingigkeit von der Schwere des Bildes Inter- nisten und Chirurgen auf den Plan. Die interdisziplinare Fragest- lung gipfelt bei den schweren und schwersten Formen der Embolie letztendlich in der Entscheidung, ob sofort chirurgisch interveniert werden muB, oder ob mit der fibrinolytischen Behandlung zuminde- stens zunachst die Wiedereroffnung der GefaBbahn angestrebt wer- den solI. Nach wie vor aber gilt gerade ftir die Lungenembolie der alte Satz: "daB die beste Therapie die Prophylaxe ist". Der Internist Fritz Heinrich, ehemals Oberarzt unserer Giessener Klinik, hat mit seinem Mitarbeiter K. Klink im vorliegenden Buch zu diesen aktuellen Fra- gen kritisch StelIung genommen. Vor dem Hintergrund ihrer klaren pathogenetischen und pathophysiologischen Vorstellungen tiber den Ablauf der Embolie - Heinrich hat in Giessen eindrucksvolle, tierex- perimentell gewonnene Befunde vorge1egt - haben die Autoren un- ter Verwendung der entscheidenden Arbeiten aus der nationalen und internationalen Literatur ihre groBen klinischen Erfahrungen geo- v net.

Erfahrungen mit einem hochauflosenden Real-Time-B-Scan (Biosound) mit einem punktuell gepulsten Doppler werden berichtet. Dieser Duplex-Scanner flihrt zu einer genauen Lokalisa- tion umschriebener GefaBwandveranderungen an der Vor- der-, Rlick- oder Sei tenwand des GefaBes. Die Art und die GroBe der Veranderungen sind feststellbar. Unter- schiedliche Kalzifikationsgrade und Oberflachenstruktu- ren mit der wichtigen Diagnose des ulcer ierten Plaque sind moglich. Verschllisse konnen sichtbar dargestellt werden und sind auch durch das fehlende Doppler-Ant- wortsignal in diesem Bereich zu erkennen. An einer Stichprobe von 53 Untersuchungen ergab sich eine Treff- sicherheit zu der Angiographie von etwa 80%. Bei gerin- gen GefaBwandveranderungen ist die Methode der Angio- graphie liberlegen. Tabe11e 1. Verg1eich der u1trascha11-dopp1erarteriographischen (A) und rontgeno1ogischen(B) Befunde bei 53 Untersuchungen der Arteria carotis communis et interna. Es fanden sich bei 42 GefaBuntersuchungen ( 80%) gleich1autende U1trascha11- und Rontgenbefunde. Die 11 zum Tei1 nur 1eicht divergierenden Befunde vertei1en sich wie fo1gt (N = Anzah1 der Untersuchungen): B Stenose Stenose Versch1uB 50%: !: j Stenose 3 0 50% 2 2 - N = 4 Versch1uB 3 1 - N = 4 48 Abb. la b Abb. la, b. Carotisbifurkation im Langs- (a) und Quer- (b) bild mit aneurysmatischer Aufwei- tung der A. carotis interna und 0,5 cm langen kalzifizier- ten (Hard) Plaque mit 3mm Lumenprominenz Abb. 2. Nichtkalzifizierter (Soft) Plaque an der dorsalen Wandung der A.

Die Operationen im Bereich des Brustkorbs sind in diesem Band der Fortbildungsreihe fur Schwestern, Pfleger, Studenten und Arzte zusammengefasst. Besonders fur die im Operationssaal Ta tigen soll ein Uberblick uber die einzelnen Eingriffe dieses Teil gebietes der Chirurgie gegeben werden. Wir glauben, dass die zunehmende Spezialisierung eine gesonderte Darstellung der In strumente, der operativen Zugangswege und der verschiedenen Eingriffe notwendig macht. Im speziellen Teil werden jeweils Operationsziel und -technik und die Besonderheiten aufgefuhrt. Die allen Operationen gemeinsamen Probleme sind in den ein fuhrenden Kapiteln zusammengefasst. Durch ubersichtliche Anordnung und zahlreiche Schemata der Instrumente und Operationen soll die Einarbeitung fur alle Mit arbeiter in der Thoraxchirurgie erleichtert werden. Die Opera tionen am Herzen sind in dem Band "Herz- und Gefassoperatio nen" der gleichen Reihe zusammengefasst. K. Junghanns (Federfuhrender Herausgeber) Vorwort Thoraxchirurgische Operationen erfordern einen hohen perso nellen und instrumentellen Aufwand. Zusatzlich sind die Metho den der thorakalen endoskopischen Diagnostik zu berucksichti gen. Zum Verstandnis des Ablaufs des operativen Eingriffs ist ein Basiswissen in Anatomie und Physiologie unbedingt erfor derlich. Nur so ist die reibungslose Zusammenarbeit zwischen Operateur und Operationsschwester bzw. -pfleger moglich. Ziel dieses Buches ist es, aufbauend auf den genannten Grund kenntnissen, systematisch einen Uberblick zu geben uber opera tive Eingriffe im Thorax und ihren Ablauf in den einzelnen Pha sen. Zum besseren Verstandnis ist jeweils das Operationsziel de finiert, das dann in den einzelnen operativen Schritten prinzipiell dargestellt wird. Zusatzlich werden die einzelnen Operationspha sen durch Strichzeichnungen und Operationsskizzen erlautert."

The sober explanation for this book is a call by the Springer-Verlag, London, to edit a publication on ‘The functional relevance of the collateral circulation’ of the heart. Alternatively, it could be ‘sold’ as the result of my intention to reduce entropy of 18 years of scientific work on the topic of the coronary circulation, which was itself meant to diminish the amount of ‘useless’ energy. Such a process of reducing disarray in a system with the aim of grasping it better is related to simplification, which carries the risk of introducing error. This can be exemplified by the historic view of angina pectoris, which used to be simplified as being always fatal, thus obscuring for nearly two centuries the view of a ‘self-healing’ mechanism such as the collateral circulation of the heart. It would be na?¨ve, to assume the present work to be free of erroneous oversimplification, because the very nature of scientific work is related to generating (simple) hypotheses with their subsequent falsification. In that context and bluntly, my primary interest in the field of the collateral circulation was not initiated with a vision of eradicating the consequences of coronary artery disease (CAD) by promoting the growth of natural bypasses. The time for such sizeable ideas had passed in the 1970s with the start of the work by Wolfgang Schaper.

Der Erfolg einer Operation am offenen Herzen hangt - neben an- deren Faktoren - vor allem von der Qualitat des intraoperativen Myokardschutzes ab. Die Einfuhrung kardioplegischer Methoden in die Klinik hat das Risiko offener Herzoperationen entschei- dend gesenkt. Die Injektionskardioplegie und Infusionskardioplegie stellen heute die gebrauchlichsten kardioplegischen Verfahren dar. Sie wurden in zahlreichen tierexperimentellen Untersuchungen aus- giebig beforscht. Allerdings erfolgten derartige Studien bislang immer an gesunden Tierherzen. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, diese Kardioplegieverfahren im Tierversuch am vorgeschadigten, hypertrophierten Myokard auf ihre Wirksamkeit zu uberprufen. Die tierexperimentellen Untersuchungen wurden von 1976- 1978 in der Abteilung fur experimentelle Chirurgie und im bio- chemischen Labor der Chirurgischen Univ.-Klinik Tubingen durch- gefuhrt. Fur die wissenschaftliche Unterstutzung und Beratung bei den experimentellen und insbesondere den biochemischen Unter- suchungen danke ich Herrn Professor Heller und seinen medizi- nisch-technischen Assistentinnen sehr herzlich. Herrn Professor Hoffmeister danke ich herzlich fur die Foerde- rung dieser Untersuchungen, seine wertvollen Anregungen und die kritische Durchsicht des Manuskriptes. Meinen Kollegen Herrn Dr. Fenchel und Herrn Dr. Huth sowie den Mitarbeitern des Tier-OP danke ich fur ihre Mithilfe bei der Durchfuhrung der Versuche. Schliesslich habe ich Herrn Juranek, Abteilung fur Medizinische Dokumentation und Datenverarbeitung an der Chirurgischen Univ.- Klinik Tubingen, fur die statistische Auswertung der Ergebnisse zu danken. Tubingen, im April 1981 W. Seybold-Epting Inhaltsverzeichnis I. Einfuhrung in die Problematik des Myokardschutzes wahrend Operationen am offenen Herzen ...... . 1. Koronarperfusion . . . . . . . . . . . . . . . . ...... .

Die Chirurgie der peripheren GefiiBe ist der letzten Verzweigung am Baum der Allgemeinchirurgie gleichzusetzen. Dennoch ist das Basis- wissen uber gefiiBchirurgische Techniken keineswegs neu. Bereits urn oder kurz darauf standen die Techniken der die Jahrhundertwende GefiiBanastomosen, des GefiiBersatzes sowie der Embolektomie fest. Ungeachtet dessen verging eine bemerkenswert lange Zeit bis dieses Wissen - von einzelnen Chirurgen an ein paar ausgewiihlten Patien- ten demonstriert - derart Aligemeingut wurde, daB es fur die chirur- gische Routine brauchbar wurde. Sogar noch wiihrend des zweiten Weltkrieges wurden GefiiBverletzungen in der uberwiegenden Zahl der FaIle mittels Ligatur und nicht durch rekonstruktive MaBnahmen versorgt. Es ist interessant, sich Gedanken uber die Griinde fur die fUnfzig Jahren zwischen dem Beweis zeitliche Verzogerung von fast fUr die DurchfUhrbarkeit einer Technik und ihrer Anwendung im chirurgischen Alltag zu machen. Fur diese Verzogerung gibt es wahr- scheinlich mehrere Erkliirungen: 1. Es war eine verfeinerte chirurgi- sche Technik erforderlich, die ihrerseits ein langwiihrendes Training mit vorzugsweise tierexperimentellen Untersuchungen voraussetzte.

This book provides step-by-step illustrated descriptions of diverse vocal fold injection techniques, including some not previously described. The aim is to provide laryngologists in general, and especially those who are less experienced, with the detailed understanding and guidance needed in order to achieve optimal outcomes. Highly experienced experts describe approaches via the transoral, transnasal, and transcutaneous routes and offer guidance on indications, injection materials, pre- and postoperative care, and the management of complications. Special considerations that must be borne in mind when employing different vocal fold injection techniques, in different settings, are also carefully explained. In offering comprehensive, up-to-date information on this minimally invasive and cost-effective procedure, Vocal Fold Injection will be an essential aid for practitioners.

Through fourteen years of work as a surgeon in Erbil, Iraq, Amir Al-Dabbagh built a sense of genuine trust and friendship with his patients, the society of Erbil, his colleagues, and students in the city, a feeling that continues to inspire him to return to the city, and record his experiences in this memoir. Amir Al-Dabbagh started his medical career in 1970, graduating from Mosul and working in Iraq for six years before a period practicing medicine and surgery in the UK. After being forced into leaving Iraq in 1993, Amir continued working in the UK at Trafford General Hospital and the Manchester Royal Infirmary. His career has been one of patient care and student training, as a consultant surgeon and dean of a medical college in Erbil through peace and war. This memoir is a collection of thoughts and experiences of the medical profession through times of war and inner turmoil, fleeing as a refugee and collected wisdom on undergraduate and postgraduate training as well as good practice in patient care and surgery. The author reflects on the importance of family and friends and a genuine love of Erbil and Iraq, a beautiful country overflowing with history and welcoming people. Ultimately, nothing would have forced him to leave Erbil but the direct threat on his life. Also included is an account of Dr Waleed Khalid's practice in Baghdad, as consultant cardiothoracic and vascular surgeon during the Iraq-Iran War and the First Gulf War, providing another interesting perspective on striving to care for one's patients as a surgeon in turbulent times. Dr Waleed's perseverance to build the first cardiothoracic and vascular unit in the north of Iraq was fraught with many obstacles, which he clearly highlights in his account.