Mit dem hier vorgelegten Band Dokumentations verfahren in der Herzchirurgie V wird die 1995 begonnene Buchreihe fortgeschrieben: Diese enthalt fast komplett die Beitrage - Vortrage, Poster- und Software-Demonstra- tionen - dieser Arbeitstagungen, die standig zunehmendes Interesse bei den speziell ange- sprochenen Herzchirurgen, daruber hinaus aber auch bei Engagierten und Betroffenen aus den wesentlichen Institutionen des Gesundheitswesen fanden. Angeregt durch die Vorschrift der Bundespftegesatzverordnung zum 1. 1. 1998, Kran- kenhaus-Betriebsvergleiche zur Ermittlung leistungsgerechter Budgets durchzufuhren, stand die Thematik Krankenhaus-Betriebsvergleich, Effizienzmessung in der Kranken- versorgung im Zentrum des V. Workshops, der entsprechend dem traditionellen Rhythmus diesmal im Februar 1999 im Universitatsklinikum Munster durchgefuhrt wurde. Bereits im Vorfeld dieser Tagung war uberdeutlich zu erkennen, dass alle bis dahin vorgelegten Vergleiche der Kostentrager die Mediziner nicht zu uberzeugen vermochten, vor allem deswegen, weil sie spezielle Versorgungs- und Patienten strukturen nur sehr marginal berucksichtigten. Von daher war die lebhafte Diskussion, die sich aus den Beitra- gen der verschiedenen Institutionen - des Gesetzgebers, der Kostentrager, der Kranken- hausgesellschaft und sehr deutlich auch der Krankenhauser selbst - entwickelte, erwartet intensiv und umfassend. Der Erfahrungsaustausch wurde vertieft durch teils grundsatzlich- theoretische, aber auch klinisch-praktische Beitrage zur Bedeutung und Analyse der Risikofaktoren, wodurch die Hoffnungen, die angesprochenen Defizite hinsichtlich der Beschreibung und Differenzierung von Patientengruppen der verschiedenen Kliniken zu vermindern, gestutzt wurden. Somit ist ohne Zweifel eine kontinuierliche Entwicklung von der unerlasslichen, validen Basisdokumentation, ausgehend von der traditionellen Quali- tatssicherung, uber die Identifikation von Risikofaktoren hin zu einer moeglichen Risiko- adjustierung, zu beobachten.

Zeitgemasses Krankenhaus-Management unter den neuen Entgeltformen. An dieser aktuellen Aufgabenstellung orientierte sich der III. Workshop "Dokumentationsverfahren in der Herzchirurgie 1997." Der vorliegende Band fasst unter den Schwerpunkten: - Kostendeckungsprinzip und leistungsorientierte Entgeltformen - Evolution der Informationssysteme sowie deren Ausbreitung in den medizinischen Bereich - Managementinformationen fur die Verantwortlichen - "medical controlling" die wesentlichen Aspekte der Tagung zusammen. Traditionell wichtiger Teil ist wiederum der Bericht uber die Weiterentwicklung der Qualitatssicherung in der Herzchirurgie."

Dieses Buch stellt das breite Spektrum therapeutischer Verfahren zur Behandlung aortoiliakaler Arterienverschlusse dar. Aus interdisziplinarer Sicht setzt es sich eine Standortbestimmung der differenzierten Behandlung von Verschlussprozessen zum Ziel. Ausfuhrlich werden die chirurgischen Verfahren (In-Situ-Operationen, Extraanatomische Verfahren, Zweit- und Simultaneingriffe) einschliesslich ihrer Komplikationen und Langzeitergebnisse sowie auch die endovaskularen Eingriffe (Katheterdilatation und Stentimplantationen) dargestellt und die verschiedenen Indikationen diskutiert.

In der Bundesrepublik Deutschland wurden 1970 knapp 2000 Herzopera- tionen (in 16 Zentren) durchgefuhrt. Innerhalb von nur 5 Jahren hat sich diese Zahl mehr als verdoppelt und ist bis 1982 auf fast 14000 Herzopera- tionen pro Jahr (in 22 Zentren) angewachsen. Die nicht minder eindrucks- vollen qualitativen Fortschritte der Herzchirurgie waren eng verbunden mit Fortschritten auf den Gebieten Physiologie, Kardiologie; Pharmakolo- gie, Technologie und nicht zuletzt der Anaesthesiologie. Die Anaesthesie in der Herzchirurgie hat sich dabei im Verlauf des letzten Dezenniums zu einer hochspezialisierten Teildisziplin entwickelt, zweifellos zum Nutzen beider Fachgebiete und zum Wohl der Patienten. Der Anaesthesist tragt: in ent- scheidenden Phasen des Eingriffes die Verantwortung fur die UEberwa- chung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen, er muss alle ausserhalb des direkten Einwirkungsbereiches der Operateure liegenden Gefahren er- kennen und Komplikationen behandeln. Voraussetzung fur eine zeitgema- sse Versorgung herzchirurgischer Patienten ist eine umfassende Kenntnis der Pathophysiologie der Herzerkrankungen, der UEberwachungsmethoden des Kreislaufes und anderer lebenswichtiger Organfunktionen, der Phar- makologie, der Wechselwirkungen zwischen Hamodynamik und pulmona- lem Gasaustausch, der Physiologie und Pathophysiologie der Niere, des Saure-Basen-und des Elektrolyt-Haushaltes. Der Anaesthesist muss mit al- len Details des Operationsablaufes ebenso vertraut sein wie mit den Metho- den der extrakorporalen Zirkulation, der assistierten Zirkulation sowie der prae- und postoperativen Behandlung herzchirurgischer Patienten. Vom Anaesthesisten wird somit ein facherubergreifendes Wissensspektrum ge- fordert, er muss uber die traditionellen Aufgaben seines Fachgebietes hin- aus vor allem die Funktion eines Kardiologen im Operationssaal ausfullen, d. h.

Bronchialkarzinome stellen in den westlichen Industrienationen die haufigste Malignomform des Mannes dar und werden auch bei Frauen zunehmend oefters beobachtet. Wahrend die Therapiebemuhungen zu- nachst auf die lokalen chirurgischen und radiologischen Massnahmen beschrankt bleiben mussten, gewann seit Ende der 60iger Jahre die Chemotherapie bei den kleinzelligen, spater in geringerem Masse auch bei den nichtkleinzelligen Bronchialkarzinomen an Bedeutung. Dabei wurden zahlreiche, zum Teil auch divergierende Ergebnisse erhoben, die einen intensiven Meinungs-und Erfahrungsaustausch sinnvoll erschei- nen liessen. Dazu trafen sich im September 1984 onkologisch tatige AErzte aus Deutschland und dem deutschsprachigen Ausland in Frankfurt. Nach Grundsatzreferaten zur Bestimmung der Therapiesituation bei klein- zelligen und nichtkleinzelligen Bronchialkarzinomen blieb genugend Zeit fur Beitrage zu Einzelaspekten sowie zu einer ausgedehnten Dis- kussion. Neue Therapieansatze konnten aufgezeigt und Kooperationen aktiviert werden. Zum Gelingen der Tagung trug besonders das Engage- ment der Teilnehmer, aber auch die hervorragende Organisation von Herrn D. Preding (Eli Lilly GmbH, Deutschland) bei. Es bleibt bei dem zunehmenden und fur den einzelnen kaum noch uberschaubaren Informationsangebot zu hoffen, dass dieser intensive und informative Meinungsaustausch in den geplanten regelmassigen Abstanden wiederholt werden kann. April 1985 N. NIEDERLE S.SEEBER Inhaltsverzeichnis Ergebnisse und Moeglichkeiten der Behandlung beim kleinzelligen Bronchialkarzinom N. NIEDERLE (Mit 7 Abbildungen). . . . . . . . . . .. . . 1 Strahlentherapeutische Aspekte beim kleinzelligen Bronchus-Carcinom H.-P. HEILMANN . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 . . . . Die Rolle der Strahlentherapie in der Behandlung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms W. ALBERTI . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 37 .

Das vorliegende Buch ist ein praktischer Leitfaden der interventionellen Techniken f}r die Gef{ intervention und richtet sich damit sowohl an rzte, die mit Gef{ intervention beginnen wollen, als auch an Kollegen, die bereits Erfahrungen gesammelt haben und sich in den modernen Techniken und Materialien fortbilden wollen. Angesprochen sind alle Praktiker in den Bereichen Radiologie, Chirurgie and Innere Medizin. Zur didaktischen Veranschaulichung sind die Kapitel des Buches einheitlich nach Pathophysiologie, Indikation, medikament-se Zusatztherapie, Beschreibung der Materialien, Methodik, Ergebnisse, Komplikation und Vorsichtsma nahmen gegliedert. Das Buch enth{lt viele wertvolle Anregungen zu allerneuesten Techniken und Materialien wie Stents, Mikroembolisationskatheter, Pulse-Spray u.v.a.m.

Die Deutsche Gesellschaft ftir Thorax-, Herz- und GefaBchirurgie hat im Rahmen ihrer bisherigen Jahrestagungen jeweils Fortbildungsveranstaltungen fUr Kardiotechniker in enger Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft ftir Kardiotechnik e.V. durchge- ftihrt. Diese Sitzungen wurden gewohnlich dem Tagungsleiter bzw. einem seiner Mit- arbeiter zur organisatorischen Durchftihrung mit dem leitenden Kardiotechniker der Abteilung tibertragen. Die bisherigen Sitzungen zeichneten sich durch aktuelle The- men mit kompetenten Referenten aus, so daB sie immer ein ganz auBerordentliches Interesse nicht nur bei den Kardiotechnikern, sondern auch bei den tibrigen Tagungs- teilnehmern fanden. Infolge dieses groBen Echos haben wir uns entschlossen, die Beitrage 1990 zu sammeln und mit Hilfe der Referenten zu veroffentlichen. Das Titelblatt reprasentiert das Plakat zur 19. Jahrestagung 1990. Wir verdanken es Melissa Mayer-Galbraith und Thomas Sebening, Mtinchen. Nach einer Ubersicht tiber die Auswirkungen des Einsatzes der Herz-Lungen-Ma- schine mit Perfusat und Hypothermie auf den Organismus, betrachtet unter physiologi- schen Aspekten, wird ein uns heute besser bekannter Funktionskreis mit dem humora- len System und Mediatoren angesprochen. Erganzt wurde das Kapitel zur extrakorporalen Zirkulation im Erwachsenenalter. Ein weiterer Beitrag ist der EKZ bei Neugeborenen und Sauglingen vorbehalten und gibt die wesentlichen Details fUr diese schwierige Altersgruppe wieder. Die unter Ganzkorper-Hypothermie-Bedingungen eingeleitete und durchgefUhrte Myokardpro- tektion mittels Kardioplegischer Losung nach Bretschneider zeigt einige Ergebnisse der sogenannten "high volume cardioplegia" auf. Mit dem EinfluB der Narkose auf die zerebrale Durchblutung und der Primar-Volu- men-Zusammensetzung auf das extrakorporale Lungenwasser werden die praktischen Aspekte abgerundet. Ein weiteres Kapitel beschliftigt sich mit der akuten Niereninsuf- fizienz und ihrer BeeinfluBbarkeit.

In diesem Atlas wird erstmalig in deutscher Sprache die neue Methode der Farbdoppler-Echokardiographie und deren Beitrag zur Diagnostik kardiologischer Krankheitsbilder zusammenhangend dargestellt. Neben einfuhrenden Kapiteln in die Methodik wird anhand von Kasuistiken eine synoptische Darstellung der echographischen Befunde mit konventionellen, nichtinvasiven Methoden gegeben. Der methodische Teil des Buches enthalt eine ausfuhrliche Darstellung des normalen Blutstromes im Herzen und in den grossen Gefassen einschliesslich wichtiger echokardiographischer Phanomene. Im klinischen Teil wird auf jeweils einer Doppelseite das gesamte Spektrum nichtinvasiver Befunde bei den einzelnen Krankheitsbildern dargestellt. Neben angeborenen und erworbenen Vitien und Kardiomyopathien werden auch normale und pathologische Befunde nach prothetischem Klappenersatz ausfuhrlich beschrieben sowie Komplikationen bei koronarer Herzkrankheit und Tumoren des Herzens diskutiert. Der Atlas erlaubt dem Kardiologen, sich mit dieser neuen Methode rasch vertraut zu machen."

Die interventionelle Kardiologie hat das Spektrum der Therapie am Herzen gewaltig verandert.
Die dynamische Entwicklung dieses jungen Faches stellt Sie taglich vor neue Herausforderungen. Sie sind auf aktuellstes Wissen angewiesen, das Ihnen mit diesem Werk zuverlassig und schnell zur Verfugung steht.
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Wer auf dem e mpirischen Wege der Wissenschaft ein neues Feld eroffnet, eine Masse von Tatsachen auffindet, gleicht demjenigen, der ein neues Land entdeckt und die erste Karte desselben vorliiufig entwirft. A. Schopenhauer Geleitwort Nicht schmiickendes Beiwerk, sondern Einfiihrung und Wiirdi gung des Autors soUte Anliegen eines Geleitwortes sein. Dieser Aufgabe unterziehe ich mich bei der Reprintauflage des Buches Die Chirurgie der BlutgefaBe und des Herzens von Ernst Jeger besonders gerne, gehort es doch sechzig Jahre nach seiner Erstauflage ohne Zweifel zu den deutschsprachigen Pionierwerken auf dem Gebiet der GefaBchirurgie. 1912 erhielt Alexis Carrel fiir seine Verdienste urn die Entwick lung gefaBchirurgischer Operationsmethoden den N obelpreis. 1m gleichen J ahr hatte Ernst J eger seine Arbeiten an dem 1913 im verlag von August Hirschwald in Berlin erschienenen Buch abge schlossen. Es war gedacht als eine Dbersicht und Wertung der bisher durchgefiihrten experimenteUen und klinischen Arbeiten und bietet damit auch dem medizinhistorisch interessierten Arzt einen faszinierenden Dberblick iiber den hohen Leistungsstand der GefaBchirurgie urn die Jahrhundertwende. Aber Ernst Jeger beschrankte sich nicht auf eine deskriptive Zusammenstellung. Als Assistent in Wien, Berlin und Breslau uriter der Leitung von Israel, Kiittner und Barany konnte er einen groBen Teil der Expe rimente selbst durchfiihren, gefaBchirurgische Instrumente und Methoden entwickeln und Anregungen zu Eingriffen geben, die 6 Geleitwort sich heute als Routinemethoden in der Klinik durchgesetzt ha ben."

Das Bronchialkarzinom zahlt zu den am haufigsten in den Industrielandern vorkommenden Tumoren und hat deshalb eine grosse klinische und soziale Bedeutung. Im Mittelpunkt des vorliegenden Buches stehen Verfahren der Klassifikation, Diagnostik und interdisziplinaren Therapie dieser Tumorentitat. Die bildgebenden Verfahren, die pratherapeutische Funktionsdiagnostik und Untersuchungen zur Bestimmung sogenannter prognostischer Faktoren werden beschrieben. Die Diskussion der verschiedenen Therapieverfahren erfolgt auf der Grundlage einer modernen interdisziplinaren Konzeption. Das Buch zeigt dem Leser, dass eine moderne Therapie der Tumoren der Lunge, des Mediastinums und der Thoraxwand nur multimodal erfolgen kann.

Die technischen Fortschritte der letzten Jahre haben sich besonders auf die noch junge Spezialdisziplin Angiologie ausgewirkt. Gleichzeitig hat die wesentlich vereinfachte und verbesserte fruhzeitige Diagnostik auch die therapeutischen Moglichkeiten entscheidend bereichert. Die zahlreichen Untersuchungsmethoden haben in der taglichen Praxis einen wichtigen Platz errungen. Die Autoren vermitteln neben der Einfuhrung in die Technik einen Uberblick uber ihre Wertigkeit, uber ihren rationalen Einsatz und - bezuglich ihrer unterschiedlichen Verfugbarkeit - uber die Beurteilung ihres dezisiven Charakters. Daruber hinaus werden die weiterfuhrenden diagnostischen Methoden, die dem Spezialisten vorbehalten sind, allgemein verstandlich dargestellt.

Das B}rger-Syndrom (Thrombangiitis obliterans) ist eine der h{ufigsten entz}ndlichen Gef{~erkrankungen. In diesem Buch werden Epidemiologie, Pathologie, Klinik, Diagnostik und Therapie systematisch dargestellt. Es wird herausgearbeitet, da~ es sich bei diesem Syndrom um eine klinische Entit{t handelt. Die diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen entsprechen dem neuesten Forschungsstand. F}r Gef{~chirurgen und internistische Angiologen bietet dieser Band eine F}lle von Informationen anhand des eindrucksvollen Bildmaterials und aufgrund der metaanalytisch aufgearbeiteten relevanten Literatur.

Die Korrektureingriffe bei aneurysmatischen Vedinderungen der thorakalen Aorta haben in den letzten Jahren deutlich an Bedeutung gewonnen. Sowohl bei echten Aneurysmen als auch bei akuten und subakuten Dissektionen der aszendierenden thorakalen Aorta stehen heute verschiedene Operationsmetho- den zur VerfUgung, deren Wert und Langzeitergebnisse kritisch beurteilt werden miissen. Die Vor- und Nachteile primarer Conduitimplantationen mit Wiederherstellung des Koronarkreislaufes in verschiedenen Modifikationen sind in der Diskussion. Bei den Aortenbogenerkrankungen hat sich die Korrektur in tiefer Hypothermie mit temporarem Kreislaufstillstand offen bar bewahrt. Aneurysmen und Dissektionen der deszendierenden thorakalen Aorta bergen das Risiko der permanenten ischamischen Riickenmarkslasion und lassen die Frage nach temporaren Bypassverfahren mit und ohne Oxygenierung und Heparinisierung aktuell erscheinen. Das pathologisch-anatomische Verstandnis der degenerativen, erweiternden oder disseziierenden Aortenerkrankung und besonders der Pathogenese sind fUr Behand- lungsindikation, Operationstechnik und Langzeitergebnisse sicher von groBer Be- deutung. Die raschen Fortschritte der bildgebenden Verfahren werfen die Frage auf, wel- ches dieser Verfahren im Einzelfall von hoherer Aussagekraft bei groBtmoglicher . Zeitersparnis und geringster Patientenbelastung ist. Eine groBe Bedeutung in der praoperativen Diagnostik, aber auch in der perioperativen Uberwachung hat heute die transosophagiale Echokardiographie erlangt. Die Anasthesie und ihre modernen Techniken der perioperativen Uberwachung kommt groBte Bedeutung fUr den Erfolg operativer MaBnahmen an der thorakalen Aortazu. SchlieBlich sind alle MaBnahmen zur Minimierung operativer Schaden, besonders am Riickenmark und der Niere, bei Eingriffen an der Brustschlagader von groBer Bedeutung. Hier ist weitere Forschung unbedingt notwendig.

1m Jahre 1989 veranstalteten wir anHiBlich des lOjahrigen Bestehens der Onkologi- schen Abteilung an der Thoraxklinik Heidelberg-Rohrbach ein speziell onkologi- sches Symposium, in dem der jetzige Leistungsstandard vor dem historischen Hin- tergrund des Krankenhauses dargestellt wurde. Der "runde Geburtstag" des einen Herausgebers im Juni 1991 fUhrte internatio- nal renommierte Wissenschaftler und Kliniker aus dem In- und Ausland, die der Thoraxklinik Heidelberg-Rohrbach freundschaftlich verbunden sind, zum wissen- schaftlichen Gedankenaustausch iiber die derzeitigen Aufgaben der Thoraxchirur- gie in Diagnostik und Therapie zusammen .. Die Vortra e dieses Symposiums bilden die Grundlage fUr das vorliegende Buch. Es gibt eine Ubersicht iiber den derzeitigen Forschungsstand der Thoraxchirurgie im interdisziplinaren Umfeld und skizziert die Anforderungen, die in der Zukunft auf eine Spezialklinik mit starkem thoraxchirurgischen Akzent zukommen werden. Dabei werden auch ausdriicklich berufspolitische Aspekte angesprochen. Dieses Buch mochte dem Leser die Erkenntnis vermitteln, daB eine moderne und dem Patienten angemessene Therapie nur in einem interdisziplinaren Konzept und in standiger Zusammenarbeit zwischen Klinik und Forschungslaboratorium garan- tiert werden kann. Heidelberg, Juni 1993 P. Drings I. Vogt-Moykopf v Inhal tsverzeichnis Vorwort ......................................................................................................... v Morphologische Klassifikation bosartiger Lungentumoren Muller, K.-M., B. Brinkmann ...................................................................... .

Patientenorientierte Leistungsdokumentation und Qualitatssicherung sind die Leitthemen dieses Buches. Die Schwerpunkte erhielten eine hervorragende Aktualitat durch das Gesundheitsstrukturgesetz, das unter anderem ein generelles Umdenken hinsichtlich der Behandlungsdokumentation und der Leistungsabrechnung erfordert.
Im vorliegenden Band werden Problemlosungen fur das veranderte Entgeltsystem und die hieraus folgenden Konsequenzen dargestellt, gestutzt auf die Beitrage des gleichnamigen Workshops 1996, auf dem Vertreter aus den Spitzenverbanden der Krankenkassen, aus Instituten und zahlreichen deutschen Herzzentren zu diesen Fragen referierten und diskutierten."

Lebensqualitat und Qualitatskontrolle sind Themen, die heute in der offentlichen Diskussion stehen. Zunehmend wird diese Diskussion von anderen Disziplinen in die Chirurgie hineingetragen. Deshalb melden sich in diesem Buch Chirurgen mit sorgfaltigen eigenen Analysen spezieller Risiken und operativer Moglichkeiten zu Wort.
Ihr Buch regt dazu an, uber die Qualitat der chirurgischen Arbeit und die Lebensqualitat des Patienten neu nachzudenken und zu entscheiden, was in der Gefasschirurgie als Standard zu gelten hat."

Die Chirurgie der Brustorgane ist einer der jungsten Zweige der modernen Chirur- gie. Wahrend in der zweiten Halfte des vergangenen Jahrhunderts nach der Einfuhrung der Antisepsis und Asepsis namentlich in der Bauchchirurgie in kurzer Zeit gewaltige Fortschritte erzielt wurden, beschrankte sich die Tatigkeit des Chirurgen bei den Er- krankungen der Brusthohle lange auf die Behandlung von Brustfelleiterungen. Man stand damit immer noch auf der Stufe der hippokratischen Medizin, die schon dem Eiter durch Einschnitt in einen moglichst tiefen Zwischenrippenraum AbfluB zu ver- schaff en gewuBt hatte. Der Ausbau der Thoraxchirurgie war erst moglich, als gewisse Vorbedingungen erfullt waren. Dazu gehorte in erster Linie die Verbesserung der Diagnostik. Durch Perkussion und Auskultation war wohl die Erkenntnis der krankhaften V organge im Ilmern des Brustkorbes in vorher nicht gealmter Weise gefordert worden, aber erst die Rontgenuntersuchung erlaubte schon bei lebendem Korper ein Eindringen in die patho- logisch-anatomischen Vorgange, wie es fruher nur am Seziertisch moglich war, und wie es aber fur ein zielbewuBtes chirurgisches Handeln notwendig ist. Es war jedoch auch eine technische Frage zu losen, die nur der in ihrer ganzen Tragweite ermessen kann, der einmal einen Verletzten mit breit offenem Pneumothorax unter den Er- scheinungen hochster Atemnot hat sterben sehen: die Ausschaltung der Folgen des breit offenen Pneumothorax. Durch die Einfiihrung des DruckdifJerenzverJahrens durch SAUERBRUCH im Jahre 1904 wurde der eigentliche Grundstein fur die moderneThorax- chirurgie gelegt.

'Klinikinformationssysteme' und 'Qualitatssicherung in der Herzchirurgie' sind die beiden Hauptthemen dieses Buches.
Zum ersten Mal ermoglicht ein Buch den Einblick in vorhandene Informationssysteme, es belegt deren Notwendigkeit aufgrund gesetzlicher und wirtschaftlicher Anforderungen und beschreibt ihre theoretischen Grundlagen.
Ausfuhrlich wird die praktische Umsetzung bundesweiter Qualitatssicherungsmassnahmen in der Herzchirurgie dargestellt."

Welche Bedeutung die Behandlung kruraler VerschluBprozesse hat, zeigt die Tat- sache, daB gegenwartig in den alten Bundeslandern jahrlich etwa 18000 Menschen Kandidaten fiir eine Amputation werden. Bei manchen dieser Menschen wird das Bein aber ohne ausreichende angiologische Diagnostik und oft auch ohoe angiologischjgefaBchirurgisches Konsil voreilig aufgegeben. Dies ist ein vollig un- akzeptabler Zustand! Unbestritten stehen bei der kritischen Extremitatenischiimie, die in liOhem MaBe durch krurale Arterienverschliisse bedingt ist, lumeneroffnende chirurgische Ver- fahren an erster Stelle des Therapiespektrums, Verfahren weiterer Wahl sind endochirurgischer und konservativer Art. Die krurale GefaBchirurgie hat in den letzten Jahren zunehmende Erfolge gezeigt. Dennoch werfen ihre Kritiker ihr immer noch vor, daB sie mit einer zu hohen Ver- sagerquote und zu vielen Amputationen belastet und dariiber hinaus zu kostenintensiv sei. Hierbei werden zwei Gesichtspunkte auBer acht gelassen: Zum einen muB man damit rechnen, daB 40% der Patienten drei bis vier Jahre nach kruralen Rekonstruktionen nicht mehr am Leben sind. Haben operative MaBnah- men aber erreicht, daB auch nur einem Teil dieser Patienten das erkrankte Bein oder sogar beide Beine bis zum Tod erhalten bleiben, dann hat sich dieser Bypass schon bewahrt. Nicht so sehr exzellente 5-und 10-Jahres-Offenheitsraten sind bei dieser peripheren GefaBchirurgie gefordert, sondern der Extremitatenerhalt bei reduzierter Lebenserwartung. Zum anderen ergab eine vor kurzem berichtete Kosten-Nutzen- Analyse, daB sich auch unter finanziellem und rehabilitativem Gesichtspunkt jede Anstrengung zur Erhaltung einer GliedmaBe lohnt. Bei Beinerhalt betrug der Kostenaufwand 13 652 DM, bei AmputationsmaBnahmen waren dagegen 22946 DM erforderlich.

1. Die chirurgische Beseitigung eines Embolusstreuherdes oder einer hiimodyna- misch kritischen Stenose in der arteriellen Einstrombahn des Gehirns stellt zum gegenwiirtigen Zeitpunkt wahrscheinlich die effektivste Schlaganfallprophylaxe dar. Das Operationsrisiko konnte in den letzten Jahren durch Ausbau und Stan- dardisierung der rekonstruktiven Gefal3eingriffe drastisch gesenkt werden. 2. Flir die Operationsindikation sind die Anzahl der erkrankten hirnversorgenden Arterien und deren Gefal3morphologie, d. h. Nachweis eines hohen hiimodyna- mischen oder embolischen Risikos, das Computertomogramm des Schiidels und der Ausschlul3 gravierender internistischer Begleiterkrankungen von ausschlag- gebender Bedeutung. Der hiiufigste limitierende Faktor stellt eine klinisch rele- vante Miterkrankung der Koronargefal3e dar (Hiiufigkeit ca. 60%). Daher gilt es, vor der Planung eines prophylaktischen Eingriffs das koronare Risiko genau ab- zuschiitzen und ggf. einen simultanen oder zeitlich versetzten Kombinationsein- griff an den Koronararterien und an der Karotis vorzunehmen. 3. Die operativen Behandlungserfolge stehen und fallen mit der Verfl. igbarkeit eines in der Karotischirurgie erfahrenen Operationsteams. Nach wie vor gilt das von J. Thompson bereits vor 20 Jahren aufgestellte Postulat: "Operative mortality should be below 1 % and complications no more than 2%. " Literatur I. Aaslid R, Markwaldner TM, Nornes H (1982) Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg 57: 679 2. A Veterans Administration Cooperative Study (1986) Role of Carotid Endarterectomy in Asymptomatic Carotid Stenosis. Stroke 17: 534 3. Balzer K, Carstensen G (1985) Rekonstruktionen an der Arteria carotis. Okonomie der Dia- gnostik und Ergebnisse.

Die tiefe Wundinfektion, d. h. mit Beteiligung der GefaBstrecke, stellt in der GefaBchirurgie unverandert die schwerwiegendste Komplikation dar und bedroht die Extremitat und oft auch das Leben des Patienten. Dies betrifft insbesondere die Situation nach Implantation von Fremdmaterial. Friihzeitige Diagnose und rasche aggressive Behandlung sind die wichtigsten Forderungen im Management der tiefen Wundinfektion.Vorrangig muB der Patient moglichst schnell aus der septischen Gefahrdung herausgebracht werden. In dieser Phase konnen daher zur Erhaltung der Extremitat auch eher ungewohnliche gefaBrekonstruktive Eingriffe mit ungiinstigeren Friih-und Langzeitergebnissen angezeigt sein. N ach Ausheilung der Infektion kann dann bei Bedarf wieder auf ein bewahrteres In-Situ-Verfahren zuriickgegriffen werden. Es gibt aber auch heute noch Situation en, in denen es besser ist, sich rechtzeitig von der betroffenen Extremitat zu trennen, nach dem Grundsatz: Das Leben hat Vorrang vor der Extremitat. Mit Verbesserung der diagnostischen Moglichkeiten haben sich auch die Therapieprinzipien mehr und mehr standardisiert und vereinheitlicht. In diesem Band behandeln namhafte Experten alle Aspekte des Wundinfektes nach gefaBchirurgischen Eingriffen; damit wird eine aktuelle und umfassende Bestandsaufnahme dieser gefiirchteten Komplikation in der GefaBchirurgie vorgelegt.

Fibrinkleber werden seit Jahrzehnten erfolgreich in der Wundheilung und in der Nervenklebung angewandt und finden einen breiten Einsatz in allen Gebieten der Chirurgie. Es ist Anliegen der vorliegenden Monographie, das Indikationsspektrum fur den Einsatz des Fibrinklebers insbesondere in der Thorax- und Kardiovaskularchirurgie zu beleuchten.

Die kardiovaskulare Mortalitat in der alten Bundesrepublik zeigte wahrend des letzten Jahrzehnts fur die Manner eine geringgradige Abnahme, fur die Frauen jedoch eine Zunahme. Vordergrundig koennte man meinen, dass somit der Gipfelpunkt kardiovas- kularer Erkrankungen erreicht sei. Diese Erkrankungen stellen nach wie vor 50 % aller Todesfalle in der Bundesrepublik dar. Aus der jungsten Erhebung des Augsburger Infarktregisters wissen wir, dass diese Abnahme nicht einhergeht mit einer Optimierung kardiovaskularer Risikofaktoren. Dies steht in UEbereinstimmung mit den Erhebungen im Rahmen des sog. nationalen Untersuchungssurveys der Deutschen Herz-Kreislauf- Praventionsstudie (DHP), welche an 200 Erhebungspunkten in der alten Bundesrepu- blik im Abstand von 3 Jahren erhoben wurden, um einen moeglichen sakularen Trend zu erfassen. Trotz der Intensivierung von praventiven Massnahmen ist es in UEberein- stimmung mit den Daten aus dem Augsburger Infarktregister zu einer Zunahme der Haufigkeit der Risikofaktoren gekommen, insbesondere zu einem Anstieg des Serum- cholesterins und des Koerpergewichts, zu praktisch keiner Veranderung beim Rauchver- halten und nicht zu einer Abnahme der Hypertonie, sondern lediglich zu einer verbes- serten Therapie der Hypertonie. Auf der anderen Seite ist ein starker Anstieg der speziellen therapeutischen Massnahmen wie Bypassoperation, Ballondilatation und Herztransplantation in der Bundesrepublik festzustellen. 1990 hatte die Zahl der Dila- tationen, wie schon 1989, mit 32. 459 wiederum die Zahl der Bypassoperationen (1990: 26. 159) in der Bundesrepublik ubertroffen. Man muss somit davon ausgehen, dass die geringfugige Abnahme der Mortalitat und der Morbiditat, wie sie im Augsburger Infarktregister festgestellt wurde, Folge einer Ver- besserung des kurativen Systems ist.

Die extrakorporale Zirkulation kommt nicht nur fur Operationen am offenen Herzen zur Anwendung, sondern wird auch zum extrakorporalen Gasaustausch bei Patienten mit ARDS und bei Fruhgeborenen eingesetzt, sowie fur die Exstirpation ausgedehnter herznaher Tumore. Im vorliegenden Buch werden diese Verfahren dargestellt, ausserdem werden aktuelle Aspekte der zerebralen Durchblutung und der Blutkardioplegie behandelt.