Augenbewegungsstoerungen spielen in Neurologie und Ophthalmologie eine grosse Rolle. Ihre Differential- diagnose umfasstso unterschiedliche Erkrankungen wie angeborene und erworbene Fusionsstoerungen, ischae- mische Insulte, Hirnmassenblutungen, raumfordernde und entzundliche intrakranielle und orbitale Prozesse, kraniale Polyneuropathien, die Myastheniensowieoku- lare Myositidenund Myopathien. Die genaue Analyse okulomotorischer und bulbo- motorischer Stoerungen und die Erfassung evtl. beglei- tender neurologischer Ausfalls- und Reizsymptome ist kein diagnostischer Luxus, sondern Grundlage fur die lokalisatorische und atiologische Abklarung und somit Voraussetzungfureinerationaleunderfolgversprechen- de Therapie. Die im folgenden wiedergegebenen Einzelbeitrage des 2. neurologischen Symposiums im Klinikum Steg- litz der Freien Universitat Berlin versuchen eine Orien- tierungshilfe in diesem komplizierten, klinisch und wis- senschaftlich gleichermassen wichtigen und interessan- ten Spezialgebiet zu geben. Es ist die Hoffnung der Autoren, dass dieser Band die Aufmerksamkeit fur die V abgehandelten Stoerungen starkt, ihr Verstandnis er- leichtert und die Kommunikation zwischen Ophthal- mologen und Neurologen foerdert. Berlin, August1983 P. Marx VI Inhaltsverzeichnis D. Koempf Supranukleare Okulomotorik: Organisation und Klinik 1 Anatomie und Physiologie des okulomotorischenSystems . 2 Klinik supranuklearer Augenbewegungsstoerungen 12 Literatur . . . . . . . . . . . . 28 G. Kommerell Die diagnostische Bedeutung der Lahmungen des 111., IV. undVI. Hirnnervs . . . . 33 Nervusoculomotorius(111). . 33 Nervustrochlearis(IV) . . . . 35 Nervusabducens(VI) . . . . . 36 Kombinationslahmungen der Hirnnerven 111, IVundVI 37 Differentialdiagnose multipler Augenmuskellahmungen . 38 Literatur . . . . . . . . . . . . . 40 VII H. W. Koelmel Visuelles Neglektund Blickstrategie . 43 DieWertigkeitderlinken Raumseite . . 43 Neglektundspontane Blickbewegung . 45 Die"visuelleAchse" 47 Lesestoerung . . . . 49 Pathomechanismus 52 Literatur . . . . . . 53 P. Wolf OkulomotorischeAspekteepileptischerAnfalle 55 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Anfallsprovokative Wirkung okulomotorischer Aktivitat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 AugenbewegungeninepileptischenAnfallen. 59 Kommentar 62 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 R. Schiffter DieintemuklearenOphthalmoplegien 65 Einleitung . . . . . 65 DieSyndrome . . . 67 Zusammenfassung 74 Literatur . . . . . . 75 P.

In der Kinder- und Jugendpsychiatrie werden wenige Fragen so kontrovers diskutiert wie die, ob und welche Psychopharmaka fur die Behandlung psy chisch gestorter Kinder und Jugendlicher geeignet sind oder nicht. AIle, ob Gegner oder Befiirworter, wissen, daB psychotrope Medikamente familiare Konflikte oder soziale Krisen nicht losen konnen. Auch "antidepressiv" oder "antipsychotisch" wirksame Psychopharmaka konnen Depressionen oder Psychosen nicht beseitigen. Die Frage, ob uberhaupt kausal wirksame Sub stanzen dafiir zur Verfugung stehen, ist umstritten; manches spricht dagegen, einiges dafiir. Das weit verbreitete Vorurteil, daB man Kindem mit psychischen Storungen keine Psychopharmaka geben sollte, laBt sich nicht aufrecht erhalten. AIler dings sollte man Kinder niemals unnotig und ungezielt medikamentos behan deln. Die Psychopharmakotherapie stellt bereits seit einer Reihe von Jahren eine erfolgreiche Behandlungsmethode fUr eine Reihe von psychischen Sto rungen und Erkrankungen auch des Kindes- und Jugendalters dar. Psychopharmaka sind eine Realitat. Ihre Existenz wird nicht nur beklagt. Sie wird bekampft. AIlerdings ohne Aussicht auf ihre Abschaffung. Einfach des halb, weil sie entscheidend mit dazu beitrugen, daB aus Irrenanstalten Kran kenhauser wurden und psychotische Kinder und Jugendliche, die friiher als "schwererziehbar" eingestuft und langfristig in Heime und Anstalten einge wiesen wurden, heute nach relativ kurzen Klinikaufenthalten gebessert nach Hause entlassen werden konnen. Die medikamentOse Behandlung psychisch gestOrter Kinder und Jugendlicher scheint einfach zu sein, weil anscheinend nur "Zie1symptome" richtig erkannt und das entsprechende Medikament richtig ausgewahlt werden muG, urn zu einem therapeutischen Erfolg zu fUhren. Das ist ein schwerwiegender Irrtum."

Das Buch vermittelt einen praxisnahen, anschaulichen Oberblick }ber alle Aspekte der Balint-Gruppen-Arbeit. Autoren aus acht europ{ischen L{ndern beschreiben aus ihrer Sicht das Erleben und die Erfahrungen in Balint-Gruppen einschliesslich der Probleme der Gruppenmitglieder und der Gruppenleiter.

J. Achondro- und Hypochondroplasie: Erbliche Knorpel- und Knochenwachstumsstoe- rungen, die zu einem dysproportionierten rhizomelen Zwergwuchs fuhrt. Leitsymptome der Achondroplasie: Normal langer Rumpf, kurze Extremitaten, nament- lich Oberarm und Oberschenkel, grosser Schadel mit eingezogener Nasenwurzel durch Verkurzung des Os tribasilare, "Dreizackhand", aufgetriebene Roehrenknochen mit nor- malen Epiphysen, quadratische Beckenschaufeln, horizontale Pfannendacher, schmale Incisura ischiadica. Leitsymptome der Hypochondroplasie: Normaler Schadel, keine "Dreizackhand". End- groesse bis 152 cm gegenuber 135 cm bei der Achondroplasie. 2. Kongenitale spondyloepiphysare Dysplasie: Erbliche, bei der Geburt erkennbare Dys- plasie. Leitsymptome: Kurzer Rumpf, kurze Extremitaten, vorspringendes Sternum, Kyphose. Bewegungseinschrankung von Huft- und Schultergelenken. Endgroesse bis 135 cm. 3. Autosomal-dominante Form der metaphysaren Chondrodysplasie: Entdeckung erst nach Laufbeginn durch Kurze der Extremitaten und watschelnden Gang, Coxae varae (in 50% doppelseitig). Endgroesse bis 140 cm. 4. Autosomal-rezessive Form der metaphysaren Chondrodysplasie: Entdeckung im 2. Le- bensjahr durch Minderwuchs. Verbiegungen der langen und kurzen Roehrenknochen ah- neln rachitischen Veranderungen, dunnes, flachsblondes Haar. Metaphysen im Kniebe- reich unregelmassig in Form und Struktur. Endgroesse bis 140 cm. 5. Metaphysare Chondrodysplasie, Typ Jansen: Selten, schwerer dysproportionierter Zwergwuchs durch verkurzte Extremitaten, rachitisahnliche Verbiegungen, Gangstoe- rungen, Verbreiterung samtlicher Metaphysen, spaterArthrosen zahlreicher Gelenke. 6. Multiple epiphysare Dysplasie: Eine der haufigsten Skelettdysplasien. Minderwuchs durch verkurzte Extremitaten. Entdeckung zwischen 2 und 10 Jahren. Verspatet auftre- tende, unregelmassige Epiphysenkerne, oft multiple Ossifikation, Pseudo-Perthes und I. Sonderform betrifft ausschliesslich Wirbelsaule und Pseudoosteochondrosis dissecans. Schenkelkoepfe. 2. Sonderform verlauft unterdem Bild der Osteochondrosis multiplex.

Das Vorhaben zu diesem Buch entstand aus der Praxis, aus selbster- fahrenen Schwierigkeiten bei der Begegnung mit Anfallskranken. Wir danken allen Autoren, daB sie ausfUhrlich und konkret zu pra- xisnahen Problemen unter Beriicksichtigung des. aktuellen Wissen- standes Stellung genommen haben. Auch gilt den Referenten und Herrn Dr. Thiekotter yom Springer-Verlag Dank, daB das Buch be- reits ein halbes Jahr nach der Tagung erscheinen kann. Ohne die ge- wissenhafte Erledigung der vielen Schreibarbeit durch Frau D. lau- terbach wiire dieser baldige Erscheinungstermin sicher nieht mog- lieh gewesen. Der Firma Labaz, Munchen, sind wir fUr die groBzugige Unterstutzung der Tagung und dieses Buches sehr ver- bunden, ebenso der Paul-Martini-Stiftung. Unser herzlieher Dank gilt vor allem unserem Direktor, Herrn Prof. Dr. F. Boeker, fur sein Engagement und seine stete Forderung. Bayreuth, im Oktober 1983 B. Kugelgen A. Hillemacher V Inhaltsverzeichnis Einleitung (F. Boeker) ....................... 1 Methoden und neue Erkenntnisse der Grundlagenforschung in der Epileptologie (J. Vieth). . . . . . . . 4 Zur Genetik der Epilepsien (H.-D. Rott) . . . . . . . . .. . . 22 . Pathophysiologie und Klinik der Epilepsien im Erwachsen- alter (w. Groninger). . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Klinik der kindlichen Epilepsien (G. F. Wilndisch) . 48 Epilepsien und Psychosen (G.-K. Kohler). . . . . . 63 Differentialdiagnose anfallsartiger BewuBtseinsstorungen (B. Kilgelgen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 . . . . . Indikation, Aufwand, Aussagenihigkeit, Provokationsmetho- den des Elektroenzephalogramms in der nervenarztlichen Praxis bei Verdacht auf Anfallsleiden (T. Grobe) . . . . . . . 98 Computertomographie bei Anfallskranken: Indikation und Aussagefahigkeit (A. Hillemacher). . . . . . . . . . . . . 107 . . Diagnostik und Therapie von Annillen mit Hilfe des Intensive- Monitoring (H. Stefan). . . . . . . . . . . . . . . . . 115 . Pharmakologie und Toxikologie von Antikonvulsiva (C.-J. Estler). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 . . . .

Die Frage nach den gesundheitlichen Risiken der vielen Millionen Fernreisenden in tropische Klimazonen konnte bisher kaum befrie- digend beantwortet werden. Es ist seit langem klar, wird aber in der Literatur der Touristik-Medizin zu wenig berucksichtigt, dass das Ri- siko des europaischen Reisenden nicht zu vergleichen ist mit dem Risiko autochthoner Bevoelkerungen. Geomedizinische und epide- miologische Kenntnisse uber die Verbreitung von Tropenkrankhei- ten oder in den Tropen gehauft vorkommenden Infektionskrankhei- ten sind nicht nur ungenau, sondern stehen heute nur noch in geringem Zusammenhang mit dem Risiko des Reisenden. Die amt- lichen Meldungen uber importierte Erkrankungen, wie etwa Mala- ria, sind luckenhaft, andere meldepflichtige Infektionskrankheiten werden noch weniger exakt erfasst. Vor allem fehlt zur Einschatzung des Risikos auf grund von beobachteten Erkrankungen der Bezug zur Grundgesamtheit der Exponierten. Aus diesem Grund steht die tropenmedizinische Beratung vor al- lem ausserhalb erfahrener Tropeninstitute, aber besonders auch die epidemiologischen Grundlagen fur versicherungsmedizinische Fra- gen auf sehr unsicheren Fussen. Es ist daher ein nicht hoch genug einzuschatzender Verdienst des Autors, Dr. Robert Steffen, seine seit 1977 systematisch durchge- fuhrten retrospektiven und zuletzt auch prospektiven Untersuchun- gen zur Epidemiologie der Gesundheitsstoerungen bei Interkonti- nentalreisen durch ausfuhrliche und kritisch beleuchtete Literatur- angaben und Meldestatistiken erganzt in einer Synopsis einem weiteren Leserkreis vorzustellen als es bisher in den vielen Einzelpu- blikationen moeglich war. Wenn man die Schwierigkeiten bedenkt, mit denen diese Daten zusammengetragen, bzw. erhoben wurden, ist es bedauerlich festzustellen, dass die in den Tropeninstituten beobachteten Erkrankungsfalle so selten systematisch und gemein- schaftlich analysiert werden.

Entwicklungen der vergangenen Jahre haben unser Be- wuBtsein fUr die Grenzen des technischen Fortschritts ver- starkt und auch in der Medizin zu einer Riickbesinnung auf die einfachen Grundlagen arztlichen Handelns ge- fUhrt. Urn dazu beizutragen, daB die Auskultation des Her- zens neben der vielfaltigen apparativen Diagnostik ihre auBerordentliche Bedeutung behalt, entstand diese kurze zusammenfassende Darstellung, die sich iiberwiegend an Studenten und Assistenten in der Ausbildung richtet. Mein besonderer Dank gilt Herrn Dr. Graf-Baumann yom Springer-Verlag fUr die rasche und vor aHem preiswerte Edition, Frau Grethmann fUr die ausgezeichneten Abbil- dungen und Frau Joraschkowitz fUr ihre hervorragende sekretarielle und organisatorische Unterstiitzung. Bad Soden, Juli 1983 DetlefRohl Inhaltsverzeichnis Grundlagen der Auskultation 1 Das Stethoskop ... 1 Auskultationspunkte . 1 Der 1. Herzton 2 Der 2. Herzton .... 5 Diastolische und systolische Extratone 11 Physiologischer 3. Herzton. . . . . 11 Pathologischer 3. Herzton . . . . . 11 Friihdiastolischer Extraton bei Pericarditis constrictiva . . . . 12 Der 4. Herzton . . 12 Mitral6ffnungston 14 Ejection Click .. 15 Mittsystolischer Klick 16 Herzgerausche ..... .

Wenn arztliche Massnahmen aus psychologischer Sicht betrachtet werden, dann koennte der es sollten Verhaltensweisen einer Berufsgruppe mit dem Instrumen Verdacht aufkommen, tarium einer anderen Berufsgruppe gleichsam seziert und die Ergebnisse einer interessier ten OEffentlichkeit preisgegeben werden. Angesichts der berufspolitischen Kontroversen, die zwischen AErzten und Psychologen nach wie vor bestehen - man denke an die umstrit tene Frage der eigenstandigen psychotherapeutischen Tatigkeit von Psychologen - ware ein solches Vorgehen ganz sicher nicht geeignet, die medizinisch-psychologische Koopera tion zu foerdern, die u. E. im Interesse der Sache, .und das heisst hier der Gesundheit der Patienten, dringend angezeigt ist. Es ist aber vielmehr das Ziel dieses Buches, an Beispielen gerade die Moeglichkeiten zur Zusammenarbeit von AErzten und Psychologen aufzuzeigen. Zunehmend interessieren sich auch AErzte fur das, was ausserhalb der arztlichen Mass nahmen mit den Patienten geschieht: die Auseinandersetzung mit dem Kranksein uber haupt, die vorbereitende Beschaftigung mit den medizinischen Massnahmen und auch die psychologische Verarbeitung danach. Da sie in der Regel nicht uber die Moeglichkeiten ver fugen, derartige Phanomene selbst wissenschaftlich zu untersuchen, nehmen sie mehr und mehr die Hilfe von empirisch arbeitenden Psychologen in Anspruch. Solche Psychologen, die zudem noch mit den medizinischen Handlungsfeldern vertraut sind und gewissermassen mit den arztlichen Bemuhungen sympathisieren, finden sich neuerdings vor allem in den medizinpsychologischen Abteilungen der medizinischen Fachbereiche, die ursprunglich vor gut zehn Jahren zur Erteilung eines psychologischen Grundlagenunterrichts fur Medi-: .zinstudenten eingerichtet worden sind.

Das Buch vermittelt psychosomatisches Verst{ndnis f}r den nicht speziell ausgebildeten Arzt ebenso wie die wichtigsten Techniken zur Erkennung und Behandlung psychosomatischer Erkrankungen. Betont wird dabei die Einheit vonPsyche und Soma, wie sie in besonderem Masse dem niedergelassenen Arzt, dem Hausarzt bei der Mehrzahl seiner Patienten begegnet.

Das vorliegende Buch ist auch fur denjenigen, der sich seit Jahren und intensiv mit den Problemen des Allgemein- oder Hausarztes be- schaftigt hat, eine Oberraschung: Es hebt vielfach das bisher nur Gespurte und Erfahrene in das helle Licht des BewuBtseins, es zieht nicht nur Bilanz uber arztliches SolI und Haben in der heutigen All- gemeinpraxis, sondem folgert daraus konkrete Konsequenzen fUi die Zukunft, es stellt die wissenschaftliche Problematik dieses so al- ten, jungen Fachgebietes" in das Zentrum der notwendigen Weiter- entwicklung der modemen Medizin. Sturm hat eine groBartige Leistung vollbracht. Sein Buch wird zum Widerspruch reizen, das sollte es auch. Aber es wird genauso Besinnung, Nachdenken, Selbstkritik und Zustimmung auslosen. Denn es ist weit mehr, als der Autor fordert, namlich "Konzept fUr eine wissenschaftliche Grundlegung hausarztlicher Tatigkeit und fUr eine Wissenschaft yom Patienten". Es ist eine sehr personliche und deshalb auch sehr mutige Diagnose der zentralen Probleme un- serer heutigen Medizin in Wissenschaft und Praxis. Diese Diagnose wird umfassend, sogar unter Einbeziehung der Situation in vielen anderen Uindem, gestellt. Sie ist auch insofem eine gute arztliche Diagnose, als sie eine ausreichende Behandlungsgrundlage zur LO- sung dieser Probleme ergibt. Ich wiinsche diesem Buch nicht nur eine weite Verbreitung, zahlreiche aufmerksame und nachdenkliche Leser, sondem damber hinaus den Erfolg, an dem sich geistige Leistung immer messen iaBt: die beabsichtigte Veranderung unserer Wirklichkeit im Sinne des Autors.

Der sozialgerichtliche ProzeB, bei dem es urn Honorarkiirzungen und Schadensersatzforderungen wegen unwirtschaftlicher kassenarztli- cher Behandlungs- und Verordnungsweise geht, wirft besondere Pro- bleme auf. Dies nicht nur deshalb, weil die (regelmaBige) Grundlage des Priifungssystems, namlich die wirtschaftliche Beurteilung der arztlichen Tatigkeit anhand statistischer Vergleiche, schon ihrer Na- tur nach umstritten sein wird, sondem auch deshalb, weil ein solcher ProzeB besondere Fragen und damit auch Unsicherheiten hinsicht- lich der Beweisanforderungen und der Darlegungslast der Beteilig- ten mit sich bringt. Mit der vorliegenden Arbeit wird der (konzen- trierte) Versuch untemommen, dies en Problemstoff aus dem Ganzen des Verfahrens zu analysieren und seine Einzelheiten in einen syste- matischen Zusammenhang zu. bringen, die sich ergebenden Rechts- fragen grundsatzlich zu vertiefen und die bisherige Rechtsprechung entsprechend einzuordnen. Damit solI den mit derartigen Prozessen BefaBten - Richtem, Beteiligten (Ante, Kassenarztliche Vereinigun- gen, Krankenkassen) und Rechtsanwalten - eine Orientierungshilfe zur Bewaltigung dieses schwierigen Verfahrens gegeben werden. E. Baader Kassel, Marz 1983 Inhaltsverzeichnis A. Grundlagen . . . . . . . . . . . . 1 1. Das Wirtschaftlichkeitsgebot 1 2. Organe der Durchsetzung. . 1 3. Honorarktirzung und Schadensersatz 2 B. Unwirtschaftlichkeit als unbestimmter Rechtsbegriff . 5 1. Unwirtschaftlichkeit der Behandlung 5 2. Unwirtschaftlichkeit der Verordnung . 7 C. Rechtliche Priifung der Unwirtschaftlichkeit 9 I. Einzelfallpriifung . . . . . . . . . . . . 9 II. Priifung anhand des statistischen Vergleichs 9 1. Vergleichbarkeit der Praxen. . . 10 2. Vergleichbarkeit der Leistungen . . . 11 3. Zusammenfassung . . . . . . . . . . 12 III. Der SchluB auf die Unwirtschaftlichkeit 13 1. Normale Streuung. . . . . . . 13 2. Das Mittelfeld . . . . . . . . . 14 3. Offensichtliches MiBverhaltnis 14 IV. Einwendungen des Arztes . . . . 15 a) Berechnungsfehler . . . . .

Kreislauferkrankungen zeigen in der Bundesrepublik Deutschland eine ausserordentlich hohe Morbiditat, dies bereits in den mittleren Altersgruppen, und die hochste Mortalitat. Die thromboemboli schen Erkrankungen des arteriellen und venosen Systems machen etwa 50% aller Todesursachen aus, bei den 35-bis 44jahrigen be reits uber 20% und bei den 45-bis 55jahrigen bereits 30%. Allein an Herzinfarkten versterben Z.Z. bei uns uber 170000 Menschen/Jahr (mit weiterhin steigender Tendenz), an Lungenembolien etwa 20000. Rund 2% der 35- bis 44jahrigen und 6% der 45- bis 54jahrigen Manner haben eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (AVK). Uber 50% der uber 15jahrigen zeigen periphere Venenver anderungen; etwa 1 Mio. Menschen leiden bei uns an einem post thrombotischen Syndrom. Die Haufigkeit der tiefen Venenthrom bose liegt in einem allgemein-intemistischen Sektionsgut zwischen 40 und 60%, die Pravalenz an Lungenembolien zwischen 15 und 20%. Uber 50% aller Schlaganfallpatienten haben das 65. Lebensjahr noch nicht erreicht und waren noch berufstatig. Rund 70% aller Patienten, die uns zu einer angiologischen Beurteilung mit Ultra schall-Doppler-Untersuchung uberwiesen wurden, waren noch nicht berentet. Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind mit uber 40% die weitaus haufigste Ursache einer Fruhinvaliditat."

Drei Jahre sind vergangen, seit im Januar 1979 auf einer Arbeitstagung der Deutschen Gesellschaft fur Medizinische Dokumentation, Informatik und Statistik e.V. (GMDS) und der Gesellschaft fur Rechts- und Verwal- tungsinformatik e.V. (GRVI) juristische Probleme der Datenverarbeitung in der Medizin diskutiert wurden. Die Ergebnisse dieser Veranstaltung, welche in der gleichen Reihe veroeffentlicht worden sind (Band 12; Kilian, W., Porth, A.J.: Juristische Probleme der Datenverarbeitung in der Medizin, Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg, 1979), fanden grosses Interesse und dienten als Anregung fur weitere Diskussionen. In der Zwischenzeit liegen Erfahrungen mit dem Datenschutz in der Medi- zin vor. Die Jahresberichte der Datenschutzbeauftragten beleuchten zu- nehmend diesen Aspekt. Daruber hinaus haben neue Gesetze (z.B. Sozial- gesetzbuch), Gesetzentwurfe (z.B. Krebsregistergesetz) und AEnderungen im arztlichen Berufsrecht (Schweigepflicht und medizinische Forschung) die Diskussionen uber den Datenfluss im medizinischen Bereich und dessen Kontrolle belebt. So erschien die erneute Veranstaltung einer Arbeits- tagung sinnvoll. Sie wurde von den Herausgebern des Sammelbandes orga- nisiert und von GMDS und GRVI sowie der gemeinsamen Kommission unter- stutzt. Der Aufbau der einzelnen Beitrage ist etwas unterschiedlich, da der Stand der weiteren Ausarbeitung der Referate variiert. Teilweise sind die Referate als Thesenpapier zusammengestellt, teilweise stellen sie tiefergehende Ausarbeitungen der Problematik dar. Im Gegensatz zu dem fruheren Tagungsband oblag die Herstellung der Manuskripte den Autoren selbst. Daraus mag ein hin und wieder etwas unterschiedliches Druckbild resultieren; den Herausgebern schien es wichtig, dass der Tagungsband zu den aktuellen Problemen schnell erscheinen konnte.

In der vorliegenden Schrift wird die Indikation zu den dia- gnostischen und therapeutischen Massnahmen als eine per- soenliche Entscheidung des behandelnden Arztes dargestellt: auf grund seiner Erfahrung und auf grund des Eindrucks, den er von der Persoenlichkeit des vor ihm liegenden Patien- ten gewinnt, entscheidet er nach bestem Wissen und Gewis- sen uber sein Handeln. Das Dargelegte gibt die persoenliche Meinung des Autors wieder, die dieser in jahrelanger Erfah- rung am Krankenbett gewonnen hat. Gesprache mit Ethikern haben gezeigt, dass diese keine klaren Anweisungen fur das Handeln des Arztes am Kran- kenbett geben koennen, sondern erst, nachdem sie eine Mei- nung gehoert haben, eine Beurteilung der Handlung und eine Einschatzung des Vorgehens zu geben vermoegen. Juristen beziehen einerseits im Einzelfall eine eindeutige, wenn auch oft nicht einheitliche Stellung, vertreten aber andererseits nur die moralische Mindestanforderung. Als uberzeugter Kliniker halt sich der Autor fur berechtigt, seine persoenliche Stellungnahme zu veroeffentlichen und zur Diskussion zu stellen. Die Abhandlung ist fur praktisch tatige AErzte in Klinik und Praxis bestimmt. Sie soll eine Lucke ausfullen, welche zwischen der schulmassig gelehrten, scheinbar so klaren arztlichen Handlungsanweisung einerseits und zwischen den tatsachlich angewandten Praktiken arztlicher Kunst am Kranken andererseits vermittelt, indem sie zu einer vernunf- tigen Vorgehensweise anregt, in der sich sowohl verstandes- massiges als auch ethisches Denken realisieren.

Das Problem der Heroinsucht ist seit vielen Jahren im Bewusstsein der Bevoelke- rung und tritt gegenwartig erneut in den Vordergrund des Interesses. In jungster Zeit sind auf breiter Basis Versuche unternommen worden, die Ursachen der Hero- insucht zu determinieren und Therapietechniken zu entwickeln. Dies erfolgte nicht im Rahmen einer bestimmten wissenschaftlichen Disziplin, vielmehr finden wir in der Literatur Beitrage aus Psychiatrie, Sozialarbeit, Pharmakologie, Physiologie, Kriminologie und Psychologie. Ziel des vorliegenden Sachbuchs ist eine kritische Bestandsaufnahme der relevanten Veroeffentlichungen. Angesichts der Fulle der verfugbaren Beitrage, die sich mit der Heroinsucht be- fassen erhebt sich vielleicht die Frage, ob ein Sachbuch, wie das vorliegende, erfor- derlich ist. Auf diese Frage gibt es drei Antworten. Erstens ist schon der enorm grosse Umfang an Veroeffentlichungen zum Thema Heroinsucht in Form von Presse- berichten, Buchern und Kapiteln in Nachschlagewerken uberwaltigend. Bei der Konzipierung der vorliegenden Arbeit haben die Verfasser uber 2000 Veroeffent- lichungen gesichtet, die ausschliesslich die Heroinsucht zum Gegenstand haben, wo- bei voellige Klarheit daruber bestand, nicht annahernd das alleine in der amerikani- schen und britischen Literatur verfugbare Material ausgeschoepft zu haben. Eine sol- che Materialfulle sollte nicht uberraschen, wenn man das breite Spektrum der wis- senschaftlichen Disziplinen bedenkt - von der Neurophysiologie bis zur Straf- rechtswissenschaft, deren Vertreter sich in Veroeffentlichungen mit der Heroinsucht auseinandersetzen. Nur wenige, die ihre Kenntnisse hinsichtlich der Heroinsucht erweitern wollen, besitzen das erforderliche breite Wissen oder die Zeit um sich der Literatur aus all diesen Fachbereichen sinnvoll bedienen zu koennen.

Inhalts}bersicht: Theoretische und empirische Beitr{ge zum Suizidproblem: Selbstmordverh}tung: Wissenschaft oder Karitas? Erkennung und Beurteilung der Suizidalit{t. Suizid und Homizid: Ihre Gemeinsamkeit als Zugang zu einer Antriebsanalyse des Selbstmordgeschehens. Der protrahierte Suizid.Sucht und Suizid. Depression und Suizid. Der Suizid in der Dichtung. Der Suizid in der Abgrenzung gegen Unfall und T|tung - Entwicklungstendenzen. Die Beurteilung von Suizid, Suizidversuch und Suizidbeteiligung durch die strafrechtliche Rechtsprechung. - Beitr{ge zur Beziehungsproblematikund Therapie von Suizidenten: Betreuungsmodelle f}r Suizidgef{hrdete. Katamnestische Untersuchungen an Suizidpatienten. Das Problem der Inanspruchnahme von Betreuungseinrichtungen f}r Suizidgef{hrdete - unter besonderer Ber}cksichtigung der Bedeutung niedergelassener [rzte bei der Versorgung von Patienten in suizidalen Krisen. - Ehepartnerverlust als Risikofaktor f}r den Selbstmord. Zur Problematik von Suizidversuchenbei Kindern und Jugendlichen. Zur Alterssuizidalit{t - Literaturergebnisse und

Die Padiatrie differenziert sich zunehmend einerseits in eine In tensivpadiatrie mit Gebieten wie Neonatologie, Kardiologie, On kologie und Nephrologie, die meist hochst aufwendigen stationa ren Aufenthalt erfordern, und andererseits in eine Ambulanzpa diatrie, die es ermoglicht, dank der Fortschritte der Medizin, der Technik und der Zivilisation (Auto, Telefon) praktisch alle Krank heiten und Probleme und auch die immer wichtiger werdende Ge sundheitsvorsorge ambulant in der Praxis zu betreiben. Von der Ambulanzpadiatrie soll hier die Rede sein. Aber auch hier haben sich Probleme und Krankheiten gewandelt. UmweItver anderungen und "Kleinfamilien" haben eine "neue Morbiditat" geschaffen, die sich zeigt in der Zunahme der Verhaltensstorungen und Erziehungsschwierigkeiten, in den Unfallen und den chroni schen Behinderungen bzw. chronischen Krankheiten. Etwa 10% aller erkrankten Kinder sind heute chronisch krank. Behindert sind - Y3 davon lernbehindert - etwa 2,5% eines Jahrgangs. Zuneh mend wird der Kinder- und Jugendarzt auch durch die Adoles zenz gefordert mit ihren endokrinologischen, gynakologischen, dermatologischen Veranderungen und emotionalen Problemen. Die Hauptmorbiditat in der Praxis stellen jedoch nach wie vor die Infektionen der oberen Atemwege dar, also Schnupfen, Otitis, Pharyngitis, Bronchitis, und die Magen-Darm-Probleme beim Saugling. Die Hauptmortalitat betraf fruher die Infektionen; heu te sind es im Kindesalter v. a. die Unfalle und die Krebskrankhei ten. Die Sterblichkeit bei Kindern ist jedoch in Deutschland weiter zuruckgegangen, von 258 je 100000 (1- bis 14jahrige) im Jahre 1935 bis auf 43 je 100000 im Jahre 1976."

Die essentielle Hypertonie stellt einen gesundheitsschadigen- den Risikofaktor von zentraler Bedeutung dar. Diese Tatsa- che gehoert mittlerweile zum festen Wissensbestand von AErz- teschaft und verantwortlichen Gesundheitsbehoerden. Auch kann durch konsequente antihypertensive Therapie das hochdruck bedingte Morbiditats-und Mortalitatsrisiko inner- halb einer Population gesenkt werden, wie verschiedene Mul- tizenter-Studien in jungster Vergangenheit gezeigt haben. Trotz dieser relativ gunstigen Behandlungschancen sind im- mer noch wichtige Fragen der Entstehung, Entwicklung und Chronifizierung dieses Krankheitsgeschehens ungeloest. In der medizinischen Hypertonie-Forschung gibt es seit geraumer Zeit Bestrebungen, auch andere Disziplinen einzubeziehen, um dadurch zu einem besseren Verstandnis der krankheitsbe- dingenden Faktoren zu gelangen und auf dieser Basis die Be- handlungsmethoden zu optimieren. Seit Erfindung der Blutdruckmessung war es erfahrenen Klinikern ein unmittelbar evidentes Phanomen, dass Blut- druckveranderungen auch von psychischen Vorgangen beein- flusst werden koennen. Welche Rolle sie allerdings in der AEtio- logie und Pathogenese der essentiellen Hypertonie spielen, ist bis heute bedauerlicherweise noch nicht befriedigend geklart. Dabei ist, trotz der Fulle empirischer und experimenteller Be- funde, vor allem das Wie des Zusammenwirkens von psychi- schen und physiologischen Faktoren unklar: Dieses Buch ist der Versuch, diese Frage genauer zu untersuchen. Die Idee dazu entstand wahrend eines interdisziplinaren Gesprachs von N ephrologen, N euroendokrinologen, AErzten, Sozialepi- demiologen und Psychologen zu Problemen in der Hyperto- nie-Forsch ung. Die vorliegenden Einzelbetrage greifen die zentrale The- matik jeweils von ihrem speziellen Forschungsansatz her auf.

Seit dem Erscheinen dieses Buches hat das Interesse an dem Thema nicht nachgelassen. Es scheint aber in der Zwischen zeit zu gewissen Akzentverschiebungen gekommen zu sein, besonders im Bereich der Medizin: Die Beschaftigung mit psychosomatischen Fragestellungen, und d. h. hier mit psy chologischen Problemen bei unheilbar Kranken und Sterben den, hat sich erweitert. Sie ist nicht mehr ausschlieBlich eine Sache von Psychiatern und Psychotherapeuten, sondern fm det zunehmend auch die Aufmerksamkeit anderer medizini scher Disziplinen, vor allem der Onkologie, der Strahlen therapie und der Allgemeinmedizin. Damit zusammenhangend hat sich in wenigen Jahren in der Bundesrepublik ein sehr deutlicher Wandel in der Frage der Aufklarung schwerkranker Patienten durchgesetzt. Fur die 2. Auflage war es daher notwendig, dies en Bereich, die sogen. Wahrheit am Krankenbett, abzuhandeln - auch unter dem Gesichtspunkt, inwieweit dieser Wandel mit der von mir ver tretenen These ubereinstimmt, wonach die Einstellung der Gesellschaft zur Sterblichkeit des Menschen sich heute fast ganz auf den Vorgang des Sterbens konzentriert und den Tod weitgehend ausklammert. Auch Sterbehilfe als Aufgabe der Pastoralmedizin und der Seelsorge ist seit Kubler-Ross wei terentwickelt und in die Praxis umgesetzt worden. Die Fragen nach Recht und Unrecht, Humanitat oder Inhumanitat der Euthanasie sind unverandert kontrovers geblieben. Die For derung nach Legalisierung einer "Totung ohne Einwilligung" markiert aber einen Wendepunkt, an dem die Gefahr des MiBbrauchs nicht mehr zu ubersehen ist."

Jede arztliche Untersuchung setzt entsprechende Kenntnisse der "normalen" Anatomie voraus; denn der Bau des gesunden menschlichen Korpers (mit seinen die Funktion nicht beeintrachtigenden Varianten) bildet die einzige Bezugs grundlage, von der aus krankhafte morphologische Veranderungen beurteilt und zur Diagnosestellung herangezogen werden konnen. Die augenblickliche Ausbildungs- und Prufungssituation macht es dem Me dizinstudenten nicht gerade leicht, im Fach Anatomie das Wissen zu erwerben, das fur die Ausbildung zum Arzt und die Tatigkeit als Arzt erforderlich ist. Die zeitliche Beschrankung des Anatomieunterrichts erlaubt es dem akademischen Lehrer heute leider nur begrenzt, die in den Anfangssemestern vermittelten Grundkenntnisse der systematischen und der funktionellen Anatomie in einer auf die Praxis bezogenen Zusammenfassung anatomisch wichtiger Sachverhalte zu integrieren und im klinischen Studienabschnitt zu vertiefen. Diesem offensichtlichen Mangel in der derzeitigen arztlichen Ausbildung mochte die "Diagnostische Anatomie" entgegenwirken. In ihr werden fur arzt liches Denken und Handeln wichtige Gegebenheiten aus dem Bereich der ma kroskopischen Anatomie aus der Vielzahl der in Kursen und Vorlesungen ange botenen Informationen herausgegriffen, in gestraffier Form und dennoch gut verstandlich erlautert und durch einpragsame Abbildungen verdeutlicht. In Ab kehr von der ublichen Stoffeinteilung topographisch-anatomischer Lehrbucher ermoglicht die Gliederung des Buches nach den Stationen der arztlichen Unter suchung dem Studenten eine neue, auf die praktische Anwendung bezogene Ordnung seines anatomischen Wissens. Dem jungen Arzt bringt die "Diagnosti sche Anatomie" bei Routineuntersuchungen die gewunschte Ruckerinnerung und die notwendige Sicherheit bei der Abgrenzung pathologischer Verande rungen."

Die Grundlage fUr die Diagnostik der meisten dermatologischen Affektionen bleibt die Analyse der Krankheitsmorphen. Die scheinbar unerschopfliche Flihigkeit der Haut, Varianten der krankhaften Veriinderungen hervorzubringen, tiberfordert dabei den Nicht-Facharzt. Die Gefahr der Resignation ist groB und die Versuchung, auf die Diagnose zu verzichten und empirisch nur die Symptome zu behandeln, ist verlockend. Dadurch bleiben nicht nur viele "Signale" der Haut, z. B. tiber Erkrankungen an- derer Organe oder tiber Arzneinebenwirkungen, unverstanden, sondem auch das unbefriedigende Geftihl der Oberfliichlich- keit. 1m vorliegenden Beitrag wird versucht, dem Nicht-Dermatologen mit Hilfe eines Suchkatalogs - ohne Anspruch auf Vollstiindigkeit und mit der gebotenen Schematisierung - die Diagnose von hiiufi- gen oder zwar seltenen, aber in ihrer Aussage wichtigen Derma- tosen zu erleichtem. In einer eigenwilligen, der funktionellen und praktischen Betrachtungsweise entstammenden Gruppierung werden diese Dermatosen auch einzeln dargestellt. Ein besonde- res Anliegen war es, die diagnostischen und therapeutischen Grenzen des Nicht-Facharztes zu beriicksichtigen und durch Hin- weise auf eine sehr wtinschenswerte interdiszipliniire Kooperation die Moglichkeiten der Vertiefung aufzuzeigen. l Danken mochte ich in erster Linie meiner Frau und meinen Kin- dem, den "Hauptleidtragenden" dieses Beitrags, ftir das unter- sttitzende Verstiindnis. Den Klinikfotografen, Herm Fuge und Herm Rtidiger, sei ftir die Anfertigung der farbigen Abbildungen gedankt. Fur die sorgfiiltige Schreibarbeit danke ich Frau Behr- mann.

mit einer zunehmenden Zahl von Verletzten und Toten.