Als ich im Mai 1985 an einem Seminarabend der IMA Innsbruck (Intern a- tionale Mediziner-Arbeitsgemeinschaft, die sich mit Grundlagen und Grenzfragen der Medizin interdisziplinar befaBt) das Buch von Hans Schaefer: "Bruckenschlage zwischen Schulmedizin und auBerschulischen Methoden" diskutieren wollte, hatte ich etwa ein Dutzend von Interessen- ten erwartet, die sich auf ein solches Thema einlassen wollten. Zu meiner Uberraschung war der Saal uberfullt. Aus unterschiedlichen Grunden such en immer mehr junge Arzte he ute nach "Alternativen" zu Ubertreibungen und Einseitigkeiten in der technologischen Diagnostik und Pharmakotherapie. Wir haben als akademische Lehrer die groBe Verant- wortung, ihnen gediegene wissenschaftliche Grundlagen fUr ihr Handeln anzubieten und sie auch zu kritischem - auch selbstkritischem - Denken und Urteilen zu fuhren. Das Buch, fur welches ein Vorwort zu schreiben mir eine Herzenssache ist, erfullt diese Forderung in jedem Kapitel und erganzt die grundlegenden theoretischen Erwagungen des einleitend genannten Buches von Hans Schaefer durch die notwendigen praxisbezogenen Details, die der lungarzt sonst nirgendwo so konzentriert zusammengefaBt findet. Der Autor, dem ich seit mehr als 30 lahren wissenschaftlich (gemeinsame Untersuchungen zur H6henklimawirkung) und freundschaftlich verbunden bin, konnte sich als Wissenschaftler in besonderem MaB der experimentell- klinischen Erforschung der sogenannten naturgemaBen Heilmethoden wid- men. Uber 100 Doktorarbeiten von erfreulichem Niveau belegen dies. Diese kleine Schrift ist der Niederschlag und die praxisbezogene Zusammenfas- sung eines Lebenswerks. Ich bin ein biBchen stolz darauf, daB ich Herrn Prof. Dr. Horst lungmann zu diesem Buch herausgefordert habe.

Entwicklungen der vergangenen Jahre haben unser Be- wuBtsein fUr die Grenzen des technischen Fortschritts ver- starkt und auch in der Medizin zu einer Riickbesinnung auf die einfachen Grundlagen arztlichen Handelns ge- fUhrt. Urn dazu beizutragen, daB die Auskultation des Her- zens neben der vielfaltigen apparativen Diagnostik ihre auBerordentliche Bedeutung behalt, entstand diese kurze zusammenfassende Darstellung, die sich iiberwiegend an Studenten und Assistenten in der Ausbildung richtet. Mein besonderer Dank gilt Herrn Dr. Graf-Baumann yom Springer-Verlag fUr die rasche und vor aHem preiswerte Edition, Frau Grethmann fUr die ausgezeichneten Abbil- dungen und Frau Joraschkowitz fUr ihre hervorragende sekretarielle und organisatorische Unterstiitzung. Bad Soden, Juli 1983 DetlefRohl Inhaltsverzeichnis Grundlagen der Auskultation 1 Das Stethoskop ... 1 Auskultationspunkte . 1 Der 1. Herzton 2 Der 2. Herzton .... 5 Diastolische und systolische Extratone 11 Physiologischer 3. Herzton. . . . . 11 Pathologischer 3. Herzton . . . . . 11 Friihdiastolischer Extraton bei Pericarditis constrictiva . . . . 12 Der 4. Herzton . . 12 Mitral6ffnungston 14 Ejection Click .. 15 Mittsystolischer Klick 16 Herzgerausche ..... .

Das Buch vermittelt psychosomatisches Verst{ndnis f}r den nicht speziell ausgebildeten Arzt ebenso wie die wichtigsten Techniken zur Erkennung und Behandlung psychosomatischer Erkrankungen. Betont wird dabei die Einheit vonPsyche und Soma, wie sie in besonderem Masse dem niedergelassenen Arzt, dem Hausarzt bei der Mehrzahl seiner Patienten begegnet.

sowie Einzelinitiativen von Gross (Frankfurt) lange Zeit keine Nachahmer, vor allem nicht bei Kollegen, die als Kassenarzte tatig waren."

Der sozialgerichtliche ProzeB, bei dem es urn Honorarkiirzungen und Schadensersatzforderungen wegen unwirtschaftlicher kassenarztli- cher Behandlungs- und Verordnungsweise geht, wirft besondere Pro- bleme auf. Dies nicht nur deshalb, weil die (regelmaBige) Grundlage des Priifungssystems, namlich die wirtschaftliche Beurteilung der arztlichen Tatigkeit anhand statistischer Vergleiche, schon ihrer Na- tur nach umstritten sein wird, sondem auch deshalb, weil ein solcher ProzeB besondere Fragen und damit auch Unsicherheiten hinsicht- lich der Beweisanforderungen und der Darlegungslast der Beteilig- ten mit sich bringt. Mit der vorliegenden Arbeit wird der (konzen- trierte) Versuch untemommen, dies en Problemstoff aus dem Ganzen des Verfahrens zu analysieren und seine Einzelheiten in einen syste- matischen Zusammenhang zu. bringen, die sich ergebenden Rechts- fragen grundsatzlich zu vertiefen und die bisherige Rechtsprechung entsprechend einzuordnen. Damit solI den mit derartigen Prozessen BefaBten - Richtem, Beteiligten (Ante, Kassenarztliche Vereinigun- gen, Krankenkassen) und Rechtsanwalten - eine Orientierungshilfe zur Bewaltigung dieses schwierigen Verfahrens gegeben werden. E. Baader Kassel, Marz 1983 Inhaltsverzeichnis A. Grundlagen . . . . . . . . . . . . 1 1. Das Wirtschaftlichkeitsgebot 1 2. Organe der Durchsetzung. . 1 3. Honorarktirzung und Schadensersatz 2 B. Unwirtschaftlichkeit als unbestimmter Rechtsbegriff . 5 1. Unwirtschaftlichkeit der Behandlung 5 2. Unwirtschaftlichkeit der Verordnung . 7 C. Rechtliche Priifung der Unwirtschaftlichkeit 9 I. Einzelfallpriifung . . . . . . . . . . . . 9 II. Priifung anhand des statistischen Vergleichs 9 1. Vergleichbarkeit der Praxen. . . 10 2. Vergleichbarkeit der Leistungen . . . 11 3. Zusammenfassung . . . . . . . . . . 12 III. Der SchluB auf die Unwirtschaftlichkeit 13 1. Normale Streuung. . . . . . . 13 2. Das Mittelfeld . . . . . . . . . 14 3. Offensichtliches MiBverhaltnis 14 IV. Einwendungen des Arztes . . . . 15 a) Berechnungsfehler . . . . .

Ziel der Herausgeber und Autoren des Buehes ist, in konkreter Form daran mit- zuwirken, die arztliehe Fortbildung in psyehosomatiseher Medizin weiterzuent- wiekeln. Unter psyehosomatiseher Medizin wird hier eine bestimmte Einstellung desjeni- gen Arztes verstanden, der Wissen und Fertigkeiten der "Beziehungsmedizin" in die arztliehe Tatigkeit integrieren will. Die Keroaussage der Beziehungsmedizin lautet: Jede arztliehe Tatigkeit erwaehst aus einer Zweierbeziehung. Diese Beziehung wird aus den Erfahrungen und Erwartungen von Patienten und Arzt bestimmt. Die Beziehung ist bewuBt gestalt bar. Psychosomatische Medizin betreiben heiBt, sieh dieser Erfahrungen und Erwar- tungen von Patient und Arzt zunehmend bewuBt werden, sie immer wieder im Gespraeh mit Kollegen reflektieren und hieraus im Praxisalltag wie in der Fortbil- dung Konsequenzen ziehen. Psychosomatik wird also nieht als eine Spezialdiszi- plin, sondero als eine grundlegende iirztliche Vorgehensweise verstanden. Zwischen Oktober 1982 und Oktober 1983 wurden im Bereich der Hessischen Landesarztekammer 3 Seminare durehgefUhrt, urn eine derart verstandene psy- chosomatische Fortbildung entstehen zu lassen. 1m 1. Seminar (Herz-Kreislauf- Zentrum Rotenburg/Fulda, Oktober 1982) wurden grundlegend die Inhalte der Fortbildung diskutiert. 1m 2. Seminar (Akademie fur arztliche Fortbildung und Weiterbildung, Bad Nauheim, Januar 1983) ging es urn die DurchfUhrung eines entsprechenden Programmes; im 3. Seminar (Akademie fUr arztliche Fortbil- dung und Weiterbildung, Bad Nauheim, Oktober 1983) war die Evaluation Gegenstand der Diskussion.

Kreislauferkrankungen zeigen in der Bundesrepublik Deutschland eine ausserordentlich hohe Morbiditat, dies bereits in den mittleren Altersgruppen, und die hochste Mortalitat. Die thromboemboli schen Erkrankungen des arteriellen und venosen Systems machen etwa 50% aller Todesursachen aus, bei den 35-bis 44jahrigen be reits uber 20% und bei den 45-bis 55jahrigen bereits 30%. Allein an Herzinfarkten versterben Z.Z. bei uns uber 170000 Menschen/Jahr (mit weiterhin steigender Tendenz), an Lungenembolien etwa 20000. Rund 2% der 35- bis 44jahrigen und 6% der 45- bis 54jahrigen Manner haben eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (AVK). Uber 50% der uber 15jahrigen zeigen periphere Venenver anderungen; etwa 1 Mio. Menschen leiden bei uns an einem post thrombotischen Syndrom. Die Haufigkeit der tiefen Venenthrom bose liegt in einem allgemein-intemistischen Sektionsgut zwischen 40 und 60%, die Pravalenz an Lungenembolien zwischen 15 und 20%. Uber 50% aller Schlaganfallpatienten haben das 65. Lebensjahr noch nicht erreicht und waren noch berufstatig. Rund 70% aller Patienten, die uns zu einer angiologischen Beurteilung mit Ultra schall-Doppler-Untersuchung uberwiesen wurden, waren noch nicht berentet. Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind mit uber 40% die weitaus haufigste Ursache einer Fruhinvaliditat."

Drei Jahre sind vergangen, seit im Januar 1979 auf einer Arbeitstagung der Deutschen Gesellschaft fur Medizinische Dokumentation, Informatik und Statistik e.V. (GMDS) und der Gesellschaft fur Rechts- und Verwal- tungsinformatik e.V. (GRVI) juristische Probleme der Datenverarbeitung in der Medizin diskutiert wurden. Die Ergebnisse dieser Veranstaltung, welche in der gleichen Reihe veroeffentlicht worden sind (Band 12; Kilian, W., Porth, A.J.: Juristische Probleme der Datenverarbeitung in der Medizin, Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg, 1979), fanden grosses Interesse und dienten als Anregung fur weitere Diskussionen. In der Zwischenzeit liegen Erfahrungen mit dem Datenschutz in der Medi- zin vor. Die Jahresberichte der Datenschutzbeauftragten beleuchten zu- nehmend diesen Aspekt. Daruber hinaus haben neue Gesetze (z.B. Sozial- gesetzbuch), Gesetzentwurfe (z.B. Krebsregistergesetz) und AEnderungen im arztlichen Berufsrecht (Schweigepflicht und medizinische Forschung) die Diskussionen uber den Datenfluss im medizinischen Bereich und dessen Kontrolle belebt. So erschien die erneute Veranstaltung einer Arbeits- tagung sinnvoll. Sie wurde von den Herausgebern des Sammelbandes orga- nisiert und von GMDS und GRVI sowie der gemeinsamen Kommission unter- stutzt. Der Aufbau der einzelnen Beitrage ist etwas unterschiedlich, da der Stand der weiteren Ausarbeitung der Referate variiert. Teilweise sind die Referate als Thesenpapier zusammengestellt, teilweise stellen sie tiefergehende Ausarbeitungen der Problematik dar. Im Gegensatz zu dem fruheren Tagungsband oblag die Herstellung der Manuskripte den Autoren selbst. Daraus mag ein hin und wieder etwas unterschiedliches Druckbild resultieren; den Herausgebern schien es wichtig, dass der Tagungsband zu den aktuellen Problemen schnell erscheinen konnte.

Die Frage nach den gesundheitlichen Risiken der vielen Millionen Fernreisenden in tropische Klimazonen konnte bisher kaum befrie- digend beantwortet werden. Es ist seit langem klar, wird aber in der Literatur der Touristik-Medizin zu wenig berucksichtigt, dass das Ri- siko des europaischen Reisenden nicht zu vergleichen ist mit dem Risiko autochthoner Bevoelkerungen. Geomedizinische und epide- miologische Kenntnisse uber die Verbreitung von Tropenkrankhei- ten oder in den Tropen gehauft vorkommenden Infektionskrankhei- ten sind nicht nur ungenau, sondern stehen heute nur noch in geringem Zusammenhang mit dem Risiko des Reisenden. Die amt- lichen Meldungen uber importierte Erkrankungen, wie etwa Mala- ria, sind luckenhaft, andere meldepflichtige Infektionskrankheiten werden noch weniger exakt erfasst. Vor allem fehlt zur Einschatzung des Risikos auf grund von beobachteten Erkrankungen der Bezug zur Grundgesamtheit der Exponierten. Aus diesem Grund steht die tropenmedizinische Beratung vor al- lem ausserhalb erfahrener Tropeninstitute, aber besonders auch die epidemiologischen Grundlagen fur versicherungsmedizinische Fra- gen auf sehr unsicheren Fussen. Es ist daher ein nicht hoch genug einzuschatzender Verdienst des Autors, Dr. Robert Steffen, seine seit 1977 systematisch durchge- fuhrten retrospektiven und zuletzt auch prospektiven Untersuchun- gen zur Epidemiologie der Gesundheitsstoerungen bei Interkonti- nentalreisen durch ausfuhrliche und kritisch beleuchtete Literatur- angaben und Meldestatistiken erganzt in einer Synopsis einem weiteren Leserkreis vorzustellen als es bisher in den vielen Einzelpu- blikationen moeglich war. Wenn man die Schwierigkeiten bedenkt, mit denen diese Daten zusammengetragen, bzw. erhoben wurden, ist es bedauerlich festzustellen, dass die in den Tropeninstituten beobachteten Erkrankungsfalle so selten systematisch und gemein- schaftlich analysiert werden.

Das vorliegende Buch ist auch fur denjenigen, der sich seit Jahren und intensiv mit den Problemen des Allgemein- oder Hausarztes be- schaftigt hat, eine Oberraschung: Es hebt vielfach das bisher nur Gespurte und Erfahrene in das helle Licht des BewuBtseins, es zieht nicht nur Bilanz uber arztliches SolI und Haben in der heutigen All- gemeinpraxis, sondem folgert daraus konkrete Konsequenzen fUi die Zukunft, es stellt die wissenschaftliche Problematik dieses so al- ten, jungen Fachgebietes" in das Zentrum der notwendigen Weiter- entwicklung der modemen Medizin. Sturm hat eine groBartige Leistung vollbracht. Sein Buch wird zum Widerspruch reizen, das sollte es auch. Aber es wird genauso Besinnung, Nachdenken, Selbstkritik und Zustimmung auslosen. Denn es ist weit mehr, als der Autor fordert, namlich "Konzept fUr eine wissenschaftliche Grundlegung hausarztlicher Tatigkeit und fUr eine Wissenschaft yom Patienten". Es ist eine sehr personliche und deshalb auch sehr mutige Diagnose der zentralen Probleme un- serer heutigen Medizin in Wissenschaft und Praxis. Diese Diagnose wird umfassend, sogar unter Einbeziehung der Situation in vielen anderen Uindem, gestellt. Sie ist auch insofem eine gute arztliche Diagnose, als sie eine ausreichende Behandlungsgrundlage zur LO- sung dieser Probleme ergibt. Ich wiinsche diesem Buch nicht nur eine weite Verbreitung, zahlreiche aufmerksame und nachdenkliche Leser, sondem damber hinaus den Erfolg, an dem sich geistige Leistung immer messen iaBt: die beabsichtigte Veranderung unserer Wirklichkeit im Sinne des Autors.

Das Problem der Heroinsucht ist seit vielen Jahren im Bewusstsein der Bevoelke- rung und tritt gegenwartig erneut in den Vordergrund des Interesses. In jungster Zeit sind auf breiter Basis Versuche unternommen worden, die Ursachen der Hero- insucht zu determinieren und Therapietechniken zu entwickeln. Dies erfolgte nicht im Rahmen einer bestimmten wissenschaftlichen Disziplin, vielmehr finden wir in der Literatur Beitrage aus Psychiatrie, Sozialarbeit, Pharmakologie, Physiologie, Kriminologie und Psychologie. Ziel des vorliegenden Sachbuchs ist eine kritische Bestandsaufnahme der relevanten Veroeffentlichungen. Angesichts der Fulle der verfugbaren Beitrage, die sich mit der Heroinsucht be- fassen erhebt sich vielleicht die Frage, ob ein Sachbuch, wie das vorliegende, erfor- derlich ist. Auf diese Frage gibt es drei Antworten. Erstens ist schon der enorm grosse Umfang an Veroeffentlichungen zum Thema Heroinsucht in Form von Presse- berichten, Buchern und Kapiteln in Nachschlagewerken uberwaltigend. Bei der Konzipierung der vorliegenden Arbeit haben die Verfasser uber 2000 Veroeffent- lichungen gesichtet, die ausschliesslich die Heroinsucht zum Gegenstand haben, wo- bei voellige Klarheit daruber bestand, nicht annahernd das alleine in der amerikani- schen und britischen Literatur verfugbare Material ausgeschoepft zu haben. Eine sol- che Materialfulle sollte nicht uberraschen, wenn man das breite Spektrum der wis- senschaftlichen Disziplinen bedenkt - von der Neurophysiologie bis zur Straf- rechtswissenschaft, deren Vertreter sich in Veroeffentlichungen mit der Heroinsucht auseinandersetzen. Nur wenige, die ihre Kenntnisse hinsichtlich der Heroinsucht erweitern wollen, besitzen das erforderliche breite Wissen oder die Zeit um sich der Literatur aus all diesen Fachbereichen sinnvoll bedienen zu koennen.

Inhalts}bersicht: Theoretische und empirische Beitr{ge zum Suizidproblem: Selbstmordverh}tung: Wissenschaft oder Karitas? Erkennung und Beurteilung der Suizidalit{t. Suizid und Homizid: Ihre Gemeinsamkeit als Zugang zu einer Antriebsanalyse des Selbstmordgeschehens. Der protrahierte Suizid.Sucht und Suizid. Depression und Suizid. Der Suizid in der Dichtung. Der Suizid in der Abgrenzung gegen Unfall und T|tung - Entwicklungstendenzen. Die Beurteilung von Suizid, Suizidversuch und Suizidbeteiligung durch die strafrechtliche Rechtsprechung. - Beitr{ge zur Beziehungsproblematikund Therapie von Suizidenten: Betreuungsmodelle f}r Suizidgef{hrdete. Katamnestische Untersuchungen an Suizidpatienten. Das Problem der Inanspruchnahme von Betreuungseinrichtungen f}r Suizidgef{hrdete - unter besonderer Ber}cksichtigung der Bedeutung niedergelassener [rzte bei der Versorgung von Patienten in suizidalen Krisen. - Ehepartnerverlust als Risikofaktor f}r den Selbstmord. Zur Problematik von Suizidversuchenbei Kindern und Jugendlichen. Zur Alterssuizidalit{t - Literaturergebnisse und

Die Padiatrie differenziert sich zunehmend einerseits in eine In tensivpadiatrie mit Gebieten wie Neonatologie, Kardiologie, On kologie und Nephrologie, die meist hochst aufwendigen stationa ren Aufenthalt erfordern, und andererseits in eine Ambulanzpa diatrie, die es ermoglicht, dank der Fortschritte der Medizin, der Technik und der Zivilisation (Auto, Telefon) praktisch alle Krank heiten und Probleme und auch die immer wichtiger werdende Ge sundheitsvorsorge ambulant in der Praxis zu betreiben. Von der Ambulanzpadiatrie soll hier die Rede sein. Aber auch hier haben sich Probleme und Krankheiten gewandelt. UmweItver anderungen und "Kleinfamilien" haben eine "neue Morbiditat" geschaffen, die sich zeigt in der Zunahme der Verhaltensstorungen und Erziehungsschwierigkeiten, in den Unfallen und den chroni schen Behinderungen bzw. chronischen Krankheiten. Etwa 10% aller erkrankten Kinder sind heute chronisch krank. Behindert sind - Y3 davon lernbehindert - etwa 2,5% eines Jahrgangs. Zuneh mend wird der Kinder- und Jugendarzt auch durch die Adoles zenz gefordert mit ihren endokrinologischen, gynakologischen, dermatologischen Veranderungen und emotionalen Problemen. Die Hauptmorbiditat in der Praxis stellen jedoch nach wie vor die Infektionen der oberen Atemwege dar, also Schnupfen, Otitis, Pharyngitis, Bronchitis, und die Magen-Darm-Probleme beim Saugling. Die Hauptmortalitat betraf fruher die Infektionen; heu te sind es im Kindesalter v. a. die Unfalle und die Krebskrankhei ten. Die Sterblichkeit bei Kindern ist jedoch in Deutschland weiter zuruckgegangen, von 258 je 100000 (1- bis 14jahrige) im Jahre 1935 bis auf 43 je 100000 im Jahre 1976."

Seit dem Erscheinen dieses Buches hat das Interesse an dem Thema nicht nachgelassen. Es scheint aber in der Zwischen zeit zu gewissen Akzentverschiebungen gekommen zu sein, besonders im Bereich der Medizin: Die Beschaftigung mit psychosomatischen Fragestellungen, und d. h. hier mit psy chologischen Problemen bei unheilbar Kranken und Sterben den, hat sich erweitert. Sie ist nicht mehr ausschlieBlich eine Sache von Psychiatern und Psychotherapeuten, sondern fm det zunehmend auch die Aufmerksamkeit anderer medizini scher Disziplinen, vor allem der Onkologie, der Strahlen therapie und der Allgemeinmedizin. Damit zusammenhangend hat sich in wenigen Jahren in der Bundesrepublik ein sehr deutlicher Wandel in der Frage der Aufklarung schwerkranker Patienten durchgesetzt. Fur die 2. Auflage war es daher notwendig, dies en Bereich, die sogen. Wahrheit am Krankenbett, abzuhandeln - auch unter dem Gesichtspunkt, inwieweit dieser Wandel mit der von mir ver tretenen These ubereinstimmt, wonach die Einstellung der Gesellschaft zur Sterblichkeit des Menschen sich heute fast ganz auf den Vorgang des Sterbens konzentriert und den Tod weitgehend ausklammert. Auch Sterbehilfe als Aufgabe der Pastoralmedizin und der Seelsorge ist seit Kubler-Ross wei terentwickelt und in die Praxis umgesetzt worden. Die Fragen nach Recht und Unrecht, Humanitat oder Inhumanitat der Euthanasie sind unverandert kontrovers geblieben. Die For derung nach Legalisierung einer "Totung ohne Einwilligung" markiert aber einen Wendepunkt, an dem die Gefahr des MiBbrauchs nicht mehr zu ubersehen ist."

Die essentielle Hypertonie stellt einen gesundheitsschadigen- den Risikofaktor von zentraler Bedeutung dar. Diese Tatsa- che gehoert mittlerweile zum festen Wissensbestand von AErz- teschaft und verantwortlichen Gesundheitsbehoerden. Auch kann durch konsequente antihypertensive Therapie das hochdruck bedingte Morbiditats-und Mortalitatsrisiko inner- halb einer Population gesenkt werden, wie verschiedene Mul- tizenter-Studien in jungster Vergangenheit gezeigt haben. Trotz dieser relativ gunstigen Behandlungschancen sind im- mer noch wichtige Fragen der Entstehung, Entwicklung und Chronifizierung dieses Krankheitsgeschehens ungeloest. In der medizinischen Hypertonie-Forschung gibt es seit geraumer Zeit Bestrebungen, auch andere Disziplinen einzubeziehen, um dadurch zu einem besseren Verstandnis der krankheitsbe- dingenden Faktoren zu gelangen und auf dieser Basis die Be- handlungsmethoden zu optimieren. Seit Erfindung der Blutdruckmessung war es erfahrenen Klinikern ein unmittelbar evidentes Phanomen, dass Blut- druckveranderungen auch von psychischen Vorgangen beein- flusst werden koennen. Welche Rolle sie allerdings in der AEtio- logie und Pathogenese der essentiellen Hypertonie spielen, ist bis heute bedauerlicherweise noch nicht befriedigend geklart. Dabei ist, trotz der Fulle empirischer und experimenteller Be- funde, vor allem das Wie des Zusammenwirkens von psychi- schen und physiologischen Faktoren unklar: Dieses Buch ist der Versuch, diese Frage genauer zu untersuchen. Die Idee dazu entstand wahrend eines interdisziplinaren Gesprachs von N ephrologen, N euroendokrinologen, AErzten, Sozialepi- demiologen und Psychologen zu Problemen in der Hyperto- nie-Forsch ung. Die vorliegenden Einzelbetrage greifen die zentrale The- matik jeweils von ihrem speziellen Forschungsansatz her auf.

Jede arztliche Untersuchung setzt entsprechende Kenntnisse der "normalen" Anatomie voraus; denn der Bau des gesunden menschlichen Korpers (mit seinen die Funktion nicht beeintrachtigenden Varianten) bildet die einzige Bezugs grundlage, von der aus krankhafte morphologische Veranderungen beurteilt und zur Diagnosestellung herangezogen werden konnen. Die augenblickliche Ausbildungs- und Prufungssituation macht es dem Me dizinstudenten nicht gerade leicht, im Fach Anatomie das Wissen zu erwerben, das fur die Ausbildung zum Arzt und die Tatigkeit als Arzt erforderlich ist. Die zeitliche Beschrankung des Anatomieunterrichts erlaubt es dem akademischen Lehrer heute leider nur begrenzt, die in den Anfangssemestern vermittelten Grundkenntnisse der systematischen und der funktionellen Anatomie in einer auf die Praxis bezogenen Zusammenfassung anatomisch wichtiger Sachverhalte zu integrieren und im klinischen Studienabschnitt zu vertiefen. Diesem offensichtlichen Mangel in der derzeitigen arztlichen Ausbildung mochte die "Diagnostische Anatomie" entgegenwirken. In ihr werden fur arzt liches Denken und Handeln wichtige Gegebenheiten aus dem Bereich der ma kroskopischen Anatomie aus der Vielzahl der in Kursen und Vorlesungen ange botenen Informationen herausgegriffen, in gestraffier Form und dennoch gut verstandlich erlautert und durch einpragsame Abbildungen verdeutlicht. In Ab kehr von der ublichen Stoffeinteilung topographisch-anatomischer Lehrbucher ermoglicht die Gliederung des Buches nach den Stationen der arztlichen Unter suchung dem Studenten eine neue, auf die praktische Anwendung bezogene Ordnung seines anatomischen Wissens. Dem jungen Arzt bringt die "Diagnosti sche Anatomie" bei Routineuntersuchungen die gewunschte Ruckerinnerung und die notwendige Sicherheit bei der Abgrenzung pathologischer Verande rungen."

In der vorliegenden Schrift wird die Indikation zu den dia- gnostischen und therapeutischen Massnahmen als eine per- soenliche Entscheidung des behandelnden Arztes dargestellt: auf grund seiner Erfahrung und auf grund des Eindrucks, den er von der Persoenlichkeit des vor ihm liegenden Patien- ten gewinnt, entscheidet er nach bestem Wissen und Gewis- sen uber sein Handeln. Das Dargelegte gibt die persoenliche Meinung des Autors wieder, die dieser in jahrelanger Erfah- rung am Krankenbett gewonnen hat. Gesprache mit Ethikern haben gezeigt, dass diese keine klaren Anweisungen fur das Handeln des Arztes am Kran- kenbett geben koennen, sondern erst, nachdem sie eine Mei- nung gehoert haben, eine Beurteilung der Handlung und eine Einschatzung des Vorgehens zu geben vermoegen. Juristen beziehen einerseits im Einzelfall eine eindeutige, wenn auch oft nicht einheitliche Stellung, vertreten aber andererseits nur die moralische Mindestanforderung. Als uberzeugter Kliniker halt sich der Autor fur berechtigt, seine persoenliche Stellungnahme zu veroeffentlichen und zur Diskussion zu stellen. Die Abhandlung ist fur praktisch tatige AErzte in Klinik und Praxis bestimmt. Sie soll eine Lucke ausfullen, welche zwischen der schulmassig gelehrten, scheinbar so klaren arztlichen Handlungsanweisung einerseits und zwischen den tatsachlich angewandten Praktiken arztlicher Kunst am Kranken andererseits vermittelt, indem sie zu einer vernunf- tigen Vorgehensweise anregt, in der sich sowohl verstandes- massiges als auch ethisches Denken realisieren.

Die Grundlage fUr die Diagnostik der meisten dermatologischen Affektionen bleibt die Analyse der Krankheitsmorphen. Die scheinbar unerschopfliche Flihigkeit der Haut, Varianten der krankhaften Veriinderungen hervorzubringen, tiberfordert dabei den Nicht-Facharzt. Die Gefahr der Resignation ist groB und die Versuchung, auf die Diagnose zu verzichten und empirisch nur die Symptome zu behandeln, ist verlockend. Dadurch bleiben nicht nur viele "Signale" der Haut, z. B. tiber Erkrankungen an- derer Organe oder tiber Arzneinebenwirkungen, unverstanden, sondem auch das unbefriedigende Geftihl der Oberfliichlich- keit. 1m vorliegenden Beitrag wird versucht, dem Nicht-Dermatologen mit Hilfe eines Suchkatalogs - ohne Anspruch auf Vollstiindigkeit und mit der gebotenen Schematisierung - die Diagnose von hiiufi- gen oder zwar seltenen, aber in ihrer Aussage wichtigen Derma- tosen zu erleichtem. In einer eigenwilligen, der funktionellen und praktischen Betrachtungsweise entstammenden Gruppierung werden diese Dermatosen auch einzeln dargestellt. Ein besonde- res Anliegen war es, die diagnostischen und therapeutischen Grenzen des Nicht-Facharztes zu beriicksichtigen und durch Hin- weise auf eine sehr wtinschenswerte interdiszipliniire Kooperation die Moglichkeiten der Vertiefung aufzuzeigen. l Danken mochte ich in erster Linie meiner Frau und meinen Kin- dem, den "Hauptleidtragenden" dieses Beitrags, ftir das unter- sttitzende Verstiindnis. Den Klinikfotografen, Herm Fuge und Herm Rtidiger, sei ftir die Anfertigung der farbigen Abbildungen gedankt. Fur die sorgfiiltige Schreibarbeit danke ich Frau Behr- mann.

mit einer zunehmenden Zahl von Verletzten und Toten.

Art und Ausmass des Versicherungsschutzes in der gesetzlichen Unfallversicherung und der privaten Unfallversicherung sind zum Teil sehr unterschiedlich. Wird bei der Begutachtung von Unfall folgen nur das beachtet, was in der gesetzlichen Unfallversiche rung zutreffend ist, obwohl es sich um einen Anspruch an die priva te Unfallversicherung handelt, sind Schwierigkeiten irrfolge man gelnder Kenntnis oder falscher Anwendung vertraglich festgeleg ter Beurteilungsnormen in der privaten Unfallversicherung unver meidlich. Um den Arzt, vor allem den Gutachter, zu unterrichten, wurde 1964, mit einem Neudruck 1973, erstmals ein handliches Nachschlagewerk zusammengestellt. Es wurden auch erstmals Ta bellen zur teilweisen Gebrauchsunfahigkeit, was im allgemeinen als "Gliedertaxe" bekannt ist, erstellt. Durch langere Erfahrung haben sich diese Werte gefestigt, auch wenn sie nur als Richtlinien dienen, aber doch einheitliche Kriterien erleichtern. Nicht alle vertraglich festgelegten Bestimmungen der privaten Unfallversicherung wer den kommentiert, nur das behandelt, was speziell den Gutachter interessiert, um so den Charakter des handlichen Nachschlage werkes zu erhalten. Es soll weiterhin dem Gutachter helfen, auch einsichtige wie uneirrsichtige Versicherte uber die Lage des Falles aufzuklaren. Munchen, im September 1979 Wolfgang Perret VII 1. Unterschiede zwischen privater und gesetzlicher Unfallversicherung Die gesetzliche Unfallversicherung ist fur einen bestimmten Perso nenkreis eine Pflichtversicherung, die private Unfallversicherung ist freiwillig. Der Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfall versicherung erstreckt sich nur auf Verletzungen bei einem Ar beitsunfall, d. h. einem Unfall bei der versicherten Tatigkeit, auf dem Wege von und zur Arbeit und bei bestimmten Berufskrank heiten."

1st die Medizin tatsaehlich so mamos, wie es der brillante und unerbitt liehe Kulturkritiker Ivan Illieh immer wieder verkiindet? Die Medizin befindet sieh zweifellos in einer Krise, aber sie ist offensiehtlieh langst nieht so moribund, daB sie von den wiitenden Attaeken Illiehs hinweg gefegt werden konnte. Dennoeh ist es Illich gelungen, das von vielen dumpf empfundene Unbehagen an der Medizin, ja der Zivilisation sehleehthin, in einen von der breiten Offentliehkeit willig aufgenomme nen Mythos von der Entmiindigung des Mensehen und der Enteignung der Gesundheit umzumiinzen. Der Nemesis, der gereehten Strafe fUr die industrielle Hybris, die in der Umwandlung der Welt in eine inhumane Krankenstation bestehen werde, konne die Mensehheit nur dureh die Riiekkehr zur Selbstbestimmung und zur Autonomie des Individuums entrinnen. Die These Illichs, die Medizin habe sich zu einer ernsten Gefahr fur die Gesundheit entwickelt, hat nicht nur bedingungslose Zustimmung gefunden. Sie ist aueh auf erhebliehen Widerspruch gestoBen. Eine konsequente Auseinandersetzung mit Illichs Werk "Die Nemesis der Medizin" hat im deutschen Spraehraum bislang aber nieht stattgefun den. Dies mag daran liegen, daB die Diskussion nicht nur auf medizini scher Ebene gefiihrt werden kann. Illichs Kritik an der Medizin setzt an der Industriegesellschaft und ihrer Biirokratie an, die den Mensehen ihren Bediirfnissen entspreehend beliebig manipulierten."