sowie Einzelinitiativen von Gross (Frankfurt) lange Zeit keine Nachahmer, vor allem nicht bei Kollegen, die als Kassenarzte tatig waren."

Nach einigen Jahren hat sich die Notwendigkeit ergeben, das Buch nen herauszubringen. Einige Autoren haben gewech selt, aIle Kapitel wurden uberarbeitet, die Tabellen erganzt und auf den letzten Stand gebracht Ein kurzes Kapitel uber Ultraschalluntersuchungen wurde eingefiigt, weil die Ultra schalluntersuchung in wenigen Jahren zu einer nicht mehr wegzudenkenden Technik in der gastroenterologischen Dia gnostik geworden ist. Auf eingehende Darstellung atiologischer und pathophy siologischer Zusammenhange wurde verzichtet, soweit sie nicht unbedingt zum Verstandnis von Diagnose und Therapie notwendig sind und auch da auf das Knappste gehalten. DaB Diagnostik und Therapie stets im Wandel begriffen sind und deswegen standig neue Informationen eingeholt werden mus sen, ergibt sich aus der raschen Entwicklung der Medizin. Das Buch will zeitgemaBe, systematische Praxisinforma tion bieten. In Zweifelsfallen auch bei eingreifenderen Thera pien soUte man den Rat erfahrener Kollegen suchen. Autoren und Herausgeber hoff en, daB auch die 2. Auflage des Buches dem praktisch tatigen Arzt bei seiner taglichen, schweren, verantwortungsvollen Arbeit Hilfe leistet. Linz, im Herbst 1984 P.H.Clodi Inhaltsverzeichnis P.H.Clodi Obersichtstabellen I-V zur Diagnose 1 Ch. Herfarth und J. Horn 1 Das akute Abdomen. . . . . . . . . . .. . . 7 . 1.1 Definition 7 1.2 Allgemeine Symptomatologie . 7 1.3 Allgemeine diagnostiscbe Hinweise . 8 1.3.1 Anamnese 8 1.3.2 Klinische Untersuchung 8 1.3.3 Laboruntersuchungen 10 1.3.4 Rontgenuntersuchungen 11 Sonographie . 11 1.3.5 1.4 Atiologie ond Differentialdiagnose 11 Weiterfiihrende Literatur . . . . . . . . . . . . .. . . 21 . ."

Zunachst erscheint es vielleicht zu komplex und zu zeitrau bend, sich in der Ambulanz oder am Krankenbett mit frisch erhobenen kardialen Befunden naher auseinanderzusetzen. Man ist geneigt, sich oft mit einer Vermutungsdiagnose zu begnfigen, einen Kardiologen hinzuzuziehen und dessen The rapievorschlage zu beachten. Bei weitergehendem Interesse kann jedoch erkannt werden, daB schon mit unblutigen, jedem Arzt leicht zuganglichen Methoden meist eine befriedigende Klarung des Krankheits bildes und seiner Behandlungsmoglichkeiten erreicht werden kann. Bei Beachtung gewisser Besonderheiten der Befragung, Inspektion und allgemeiner Untersuchung des Herzkranken kann oft schon so viel erfahren werden, daB die spezielle Un tersuchung mittels Elektrokardiographie, Phonokardiogra phie, Pulskurvenaufzeichnungen, Laboruntersuchungen und evtl. Rontgenfibersichtsaufnahmen der Thoraxorgane, sowie Echokardiographie gezie1t eingesetzt werden kann. 1m folgenden soIl nach einem Dberblick fiber das Vorgehen bei Befragung und Untersuchung des Herzkranken ein AbriB fiber die Differenzierung der kardialen Symptome, der phono-und elektrokardiographischen Veranderungen sowie der rontgenologisch nachweisbaren Abweichungen von Herz groBe und Herzform anschaulich dargestellt werden, damit daraus die in der taglichen Praxis vorkommenden kardiologi schen Krankheitsbilder und ihre Therapie klar vor Augen treten konnen. 1 Die Befragung Zunachst wird der Patient angehaIten, seine Beschwerden zu schildern. Beachtenswert erscheinen dabei hauptsachlich Millgeflihle im Brustkorb, Atemnot in Ruhe oder unter Bela stung und unregelmaBiger Herzschlag. Einige gezielte Fragen tiber die Lebensweise des Patienten, insbesondere tiber die EBgewohnheiten, Nikotinabusus, Alkohol- und Fltissigkeitskonsum sowie davon unabhiingige Nykturie konnen folgen."

Die Zivilisationskrankheiten stellen den Arzt vor kaum losbare therapeuti sche Probleme. Eine wirklich ursachliche Behandlung miiBte in erster Linie einen Weg zeigen, wie der moderne Mensch die Gesamtheit der Folgen seiner wirtschaftlichen und kulturellen Entwicklung in Bahnen lenken konnte, die ihm wenigstens nicht abtraglich sind. Dies ist vor allem ein Problem geistiger Auseinandersetzung, die leider von Arzten oft vernach lassigt wird. Eine Behandlung mit Medikamenten bleibt eine symptomati sche Therapie. Sie kann bestenfalls eine Kompensation der Storungen bewirken, wenn eine ausreichende Kooperation bei dem Patienten erzielt werden kann. Gicht und Hyperurikamie konnen nun besonders durch den Einsatz von Allopurinol wirksam behandelt, der gestOrte Nukleinsaurestoffwechsel kompensiert oder wenigstens giinstig beeinfluBt werden. Die Wirkung von Allopurinol gilt als verlaBlich. Die Angriffspunkte am anabolen und katabo len Stoffwechsel sind weithin bekannt. Die vorliegende Untersuchung beschaftigt sich mit dem Vergleich der klinischen Wirksamkeit von 9 verschiedenen aus dem Handel bezogenen Allopurinol-Praparaten. AniaB dazu war die einfache klinische Beobach tung, daB der {\ustausch eines Allopurinol-Praparates durch ein andere- je nach dem, welches die Krankenhausapotheke lieferte - bald zu einer starkeren, bald zu einer geringeren Senkung des Harnsaurespiegels im Serum fiihrte. Die Untersuchung wurde als doppelter Cross-over-Versuch angelegt. Besondere Aufmerksamkeit wurde der Vergleichbarkeit des Vergliche nen, der Reproduzierbarkeit und der Plausibilitat der Einzelergebnisse gewidmet. Ferner war zu beachten, daB die Basistherapie, namlich die Diat, bereits ipso facto Auswirkungen auf den Harnsaurespiegel hat, auf dessen Hintergrund die Medikamentenpriifung erst erfolgen durfte und konnte."

zu beriick sichtigen. Dazu benotigt sie jedoch eine neue Theorie, die erst Schritt fiir Schritt erarbeitet werden kann."

Nicht nur Neurologen, sondern auch Internisten, Padiater, Psychiater und vor allem Allgemeinpraktiker werden haufig mit Problemen der Abklarung und Behandlung von Anfallkranken konfrontiert. Nach seiner ersten Begegnung mit dem Patienten weiB der Arzt aufgrund der Anamnese oder - ausnahmsweise -aufgrund einer Anfallsbeobachtung iiber die Phanomenologie der Anfalle Bescheid, kennt aber die end- giiltige Diagnose noch nicht. Bei der Gestaltung und Einteilung eines Lehrbuches erscheint es deswegen zweckmaBig, stichwortartig die Anfallssymptome und nicht die Diagnose in den Vordergrund zu riicken. Dies habe ich bei der Bearbeitung des V. Kapitels getan, das den Anfallen bei Schulkindern, Jugendlichen und Erwachsenen gewidmet ist. Wegen der starkeren Variabilitat der Anfallsphiinomenologie bei Neugeborenen, Sauglingen und Kleinkindern wurden die Kapitel III und IV in konventioneller Weise nach dem Alter der Patienten und nach den Anfallssyndromen eingeteilt. In anderen Kapiteln wurde eine Reihe von Problemen besprochen, die in den letzten J ahren anlaBlich unserer verschiedenen Epilepsie-Fortbildungsveranstaltungen auf Interesse praktizierender Arzte gestoBen sind. Das Kapitel VIII enthiilt Angaben iiber die gebrauchlichsten Antiepileptika und iiber verschiedene therapeutische Probleme. Selten, vor allem in spezialisierten Kliniken, angewandte, altere Medikamente wurden in diesem fUr Nichtepileptologen bestimm- ten Buch nicht beriicksichtigt. Mehrere Personen waren mir bei der Vorbereitung dieser Arbeit behilflich. Prof. M. Mumenthaler, Direktor der Neurologischen Klinik, und Prof. E. Rossi, Direktor der Kinderklinik der Universitat Bern, haben meine epileptologische und elektroenzephalographische Tatigkeit im Rahmen ihrer Kliniken stets unterstiitzt. Prof. F.

Die einzelnen Themen zum Problem der lumbalen Bandscheiben- erkrankung wurden aus selbsterfahrenen Schwierigkeiten in der Be- handlung unserer Patienten ausgewahlt. Wir danken allen Autoren, dass sie in der gebotenen Kurze konkret und praxisnah zu Fragen der Diagnostik und Therapie unter Be- rucksichtigung des aktuellen Wissensstandes Stellung genommen haben. Unser Dank gilt wiederum Herrn Dr. Thiekoetter vom Sprin- ger-Verlag fur die sehr gute Zusammenarbeit und die gewissenhafte Betreuung des Buches. Frau D. Lauterbach hat unermudlich die vielen Schreibarbeiten erle- digt. Der Firma Midy, Munchen, sind wir fur die grosszugige Unterstut- zung der Tagung und dieses Buches sehr verbunden, ebenso der Paul-Martini-Stiftung. Unser herzlicher Dank gilt vor allem dem Direktor des Nervenkran- kenhauses Bayreuth, Herrn Professor Dr. F. Boecker, fur sein Engage- ment und seine stete Foerderung. Bayreuth, im Oktober 1985 B. Kugelgen A. Hillemacher Inhaltsverzeichnis Einleitung (F. Boecker) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Historische Aspekte der lumbalen Bandscheibenerkrankung (u. Weisser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Pathologische Anatomie der lumbalen Bandscheibenkrankheit (H. -J. Pesch und F. Henschke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Klinik und Differentialdiagnose der lumbalen Bandscheibenerkrankung aus neurologischer Sicht (G. Paal) . . 28 Elektrophysiologische Untersuchungen im Rahmen der lumbalen Bandscheibenerkrankungen: Indikation, Aufwand, Aussagefahigkeit (J. Joerg und H. - W. Scharafinski) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Neuroradiologische Untersuchungen: Indikation, Aufwand, Aussagefahigkeit (A. Hillemacher). . . . . . . . . . . . . . 58 Enger lumbaler Spinalkanal, Diagnostik und Therapie (D. Hohmann). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Psychologisch-psychiatrische Aspekte der lumbalen Bandscheibenerkrankung (B. Kugelgen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Toxikologische und pharmakologische Probleme bei der medikamentoesen Behandlung der Bandscheibenerkrankung (K. Brune) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Die medikamentoese Behandlung der Bandscheibenerkrankung (K. Christiani) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 VII Chemonukleolyse (K. Liebig) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inhalts}bersicht: Geschichtliche Entwicklung des Kassenarztrechts. - Orztliche Organisationen. - Teilnahme an der kassen{rztlichen Versorgung. - Formen {rztlicher Berufst{tigkeit. - Allgemeines Arztrecht. - Spezielles Arztrecht. - Regelnde Normen der kassen{rztlichen Versorgung.- Beziehungen des Kassenarztes zu anderen Institutionen. - Die kurative ambulante Behandlung. - Wirtschaftliche Verordnungs- und Behandlungsweise. - Beleg{rztliche Behandlung. - Gesundheitsvorsorge. - Krankheitsfr}herkennung. - Rehabilitation. - Bescheinigung der Arbeitsunf{higkeit und Begutachtungen. - Orztliche Zusammenarbeit. - Abrechnung, Leistungsverg}tung und Pr}fwesen. - Umsatz, Kosten, Einkommen. -Mitgliedschaft in Laborgemeinschaften. - Praxisfinanzierung. - Orztliche Aufkl{rungspflicht. - Literatur. - Sachregister.

In der Kinder- und Jugendpsychiatrie werden wenige Fragen so kontrovers diskutiert wie die, ob und welche Psychopharmaka fur die Behandlung psy chisch gestorter Kinder und Jugendlicher geeignet sind oder nicht. AIle, ob Gegner oder Befiirworter, wissen, daB psychotrope Medikamente familiare Konflikte oder soziale Krisen nicht losen konnen. Auch "antidepressiv" oder "antipsychotisch" wirksame Psychopharmaka konnen Depressionen oder Psychosen nicht beseitigen. Die Frage, ob uberhaupt kausal wirksame Sub stanzen dafiir zur Verfugung stehen, ist umstritten; manches spricht dagegen, einiges dafiir. Das weit verbreitete Vorurteil, daB man Kindem mit psychischen Storungen keine Psychopharmaka geben sollte, laBt sich nicht aufrecht erhalten. AIler dings sollte man Kinder niemals unnotig und ungezielt medikamentos behan deln. Die Psychopharmakotherapie stellt bereits seit einer Reihe von Jahren eine erfolgreiche Behandlungsmethode fUr eine Reihe von psychischen Sto rungen und Erkrankungen auch des Kindes- und Jugendalters dar. Psychopharmaka sind eine Realitat. Ihre Existenz wird nicht nur beklagt. Sie wird bekampft. AIlerdings ohne Aussicht auf ihre Abschaffung. Einfach des halb, weil sie entscheidend mit dazu beitrugen, daB aus Irrenanstalten Kran kenhauser wurden und psychotische Kinder und Jugendliche, die friiher als "schwererziehbar" eingestuft und langfristig in Heime und Anstalten einge wiesen wurden, heute nach relativ kurzen Klinikaufenthalten gebessert nach Hause entlassen werden konnen. Die medikamentOse Behandlung psychisch gestOrter Kinder und Jugendlicher scheint einfach zu sein, weil anscheinend nur "Zie1symptome" richtig erkannt und das entsprechende Medikament richtig ausgewahlt werden muG, urn zu einem therapeutischen Erfolg zu fUhren. Das ist ein schwerwiegender Irrtum."

Augenbewegungsstoerungen spielen in Neurologie und Ophthalmologie eine grosse Rolle. Ihre Differential- diagnose umfasstso unterschiedliche Erkrankungen wie angeborene und erworbene Fusionsstoerungen, ischae- mische Insulte, Hirnmassenblutungen, raumfordernde und entzundliche intrakranielle und orbitale Prozesse, kraniale Polyneuropathien, die Myastheniensowieoku- lare Myositidenund Myopathien. Die genaue Analyse okulomotorischer und bulbo- motorischer Stoerungen und die Erfassung evtl. beglei- tender neurologischer Ausfalls- und Reizsymptome ist kein diagnostischer Luxus, sondern Grundlage fur die lokalisatorische und atiologische Abklarung und somit Voraussetzungfureinerationaleunderfolgversprechen- de Therapie. Die im folgenden wiedergegebenen Einzelbeitrage des 2. neurologischen Symposiums im Klinikum Steg- litz der Freien Universitat Berlin versuchen eine Orien- tierungshilfe in diesem komplizierten, klinisch und wis- senschaftlich gleichermassen wichtigen und interessan- ten Spezialgebiet zu geben. Es ist die Hoffnung der Autoren, dass dieser Band die Aufmerksamkeit fur die V abgehandelten Stoerungen starkt, ihr Verstandnis er- leichtert und die Kommunikation zwischen Ophthal- mologen und Neurologen foerdert. Berlin, August1983 P. Marx VI Inhaltsverzeichnis D. Koempf Supranukleare Okulomotorik: Organisation und Klinik 1 Anatomie und Physiologie des okulomotorischenSystems . 2 Klinik supranuklearer Augenbewegungsstoerungen 12 Literatur . . . . . . . . . . . . 28 G. Kommerell Die diagnostische Bedeutung der Lahmungen des 111., IV. undVI. Hirnnervs . . . . 33 Nervusoculomotorius(111). . 33 Nervustrochlearis(IV) . . . . 35 Nervusabducens(VI) . . . . . 36 Kombinationslahmungen der Hirnnerven 111, IVundVI 37 Differentialdiagnose multipler Augenmuskellahmungen . 38 Literatur . . . . . . . . . . . . . 40 VII H. W. Koelmel Visuelles Neglektund Blickstrategie . 43 DieWertigkeitderlinken Raumseite . . 43 Neglektundspontane Blickbewegung . 45 Die"visuelleAchse" 47 Lesestoerung . . . . 49 Pathomechanismus 52 Literatur . . . . . . 53 P. Wolf OkulomotorischeAspekteepileptischerAnfalle 55 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Anfallsprovokative Wirkung okulomotorischer Aktivitat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 AugenbewegungeninepileptischenAnfallen. 59 Kommentar 62 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 R. Schiffter DieintemuklearenOphthalmoplegien 65 Einleitung . . . . . 65 DieSyndrome . . . 67 Zusammenfassung 74 Literatur . . . . . . 75 P.

Das Buch vermittelt einen praxisnahen, anschaulichen Oberblick }ber alle Aspekte der Balint-Gruppen-Arbeit. Autoren aus acht europ{ischen L{ndern beschreiben aus ihrer Sicht das Erleben und die Erfahrungen in Balint-Gruppen einschliesslich der Probleme der Gruppenmitglieder und der Gruppenleiter.

J. Achondro- und Hypochondroplasie: Erbliche Knorpel- und Knochenwachstumsstoe- rungen, die zu einem dysproportionierten rhizomelen Zwergwuchs fuhrt. Leitsymptome der Achondroplasie: Normal langer Rumpf, kurze Extremitaten, nament- lich Oberarm und Oberschenkel, grosser Schadel mit eingezogener Nasenwurzel durch Verkurzung des Os tribasilare, "Dreizackhand", aufgetriebene Roehrenknochen mit nor- malen Epiphysen, quadratische Beckenschaufeln, horizontale Pfannendacher, schmale Incisura ischiadica. Leitsymptome der Hypochondroplasie: Normaler Schadel, keine "Dreizackhand". End- groesse bis 152 cm gegenuber 135 cm bei der Achondroplasie. 2. Kongenitale spondyloepiphysare Dysplasie: Erbliche, bei der Geburt erkennbare Dys- plasie. Leitsymptome: Kurzer Rumpf, kurze Extremitaten, vorspringendes Sternum, Kyphose. Bewegungseinschrankung von Huft- und Schultergelenken. Endgroesse bis 135 cm. 3. Autosomal-dominante Form der metaphysaren Chondrodysplasie: Entdeckung erst nach Laufbeginn durch Kurze der Extremitaten und watschelnden Gang, Coxae varae (in 50% doppelseitig). Endgroesse bis 140 cm. 4. Autosomal-rezessive Form der metaphysaren Chondrodysplasie: Entdeckung im 2. Le- bensjahr durch Minderwuchs. Verbiegungen der langen und kurzen Roehrenknochen ah- neln rachitischen Veranderungen, dunnes, flachsblondes Haar. Metaphysen im Kniebe- reich unregelmassig in Form und Struktur. Endgroesse bis 140 cm. 5. Metaphysare Chondrodysplasie, Typ Jansen: Selten, schwerer dysproportionierter Zwergwuchs durch verkurzte Extremitaten, rachitisahnliche Verbiegungen, Gangstoe- rungen, Verbreiterung samtlicher Metaphysen, spaterArthrosen zahlreicher Gelenke. 6. Multiple epiphysare Dysplasie: Eine der haufigsten Skelettdysplasien. Minderwuchs durch verkurzte Extremitaten. Entdeckung zwischen 2 und 10 Jahren. Verspatet auftre- tende, unregelmassige Epiphysenkerne, oft multiple Ossifikation, Pseudo-Perthes und I. Sonderform betrifft ausschliesslich Wirbelsaule und Pseudoosteochondrosis dissecans. Schenkelkoepfe. 2. Sonderform verlauft unterdem Bild der Osteochondrosis multiplex.

Das Vorhaben zu diesem Buch entstand aus der Praxis, aus selbster- fahrenen Schwierigkeiten bei der Begegnung mit Anfallskranken. Wir danken allen Autoren, daB sie ausfUhrlich und konkret zu pra- xisnahen Problemen unter Beriicksichtigung des. aktuellen Wissen- standes Stellung genommen haben. Auch gilt den Referenten und Herrn Dr. Thiekotter yom Springer-Verlag Dank, daB das Buch be- reits ein halbes Jahr nach der Tagung erscheinen kann. Ohne die ge- wissenhafte Erledigung der vielen Schreibarbeit durch Frau D. lau- terbach wiire dieser baldige Erscheinungstermin sicher nieht mog- lieh gewesen. Der Firma Labaz, Munchen, sind wir fUr die groBzugige Unterstutzung der Tagung und dieses Buches sehr ver- bunden, ebenso der Paul-Martini-Stiftung. Unser herzlieher Dank gilt vor allem unserem Direktor, Herrn Prof. Dr. F. Boeker, fur sein Engagement und seine stete Forderung. Bayreuth, im Oktober 1983 B. Kugelgen A. Hillemacher V Inhaltsverzeichnis Einleitung (F. Boeker) ....................... 1 Methoden und neue Erkenntnisse der Grundlagenforschung in der Epileptologie (J. Vieth). . . . . . . . 4 Zur Genetik der Epilepsien (H.-D. Rott) . . . . . . . . .. . . 22 . Pathophysiologie und Klinik der Epilepsien im Erwachsen- alter (w. Groninger). . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Klinik der kindlichen Epilepsien (G. F. Wilndisch) . 48 Epilepsien und Psychosen (G.-K. Kohler). . . . . . 63 Differentialdiagnose anfallsartiger BewuBtseinsstorungen (B. Kilgelgen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 . . . . . Indikation, Aufwand, Aussagenihigkeit, Provokationsmetho- den des Elektroenzephalogramms in der nervenarztlichen Praxis bei Verdacht auf Anfallsleiden (T. Grobe) . . . . . . . 98 Computertomographie bei Anfallskranken: Indikation und Aussagefahigkeit (A. Hillemacher). . . . . . . . . . . . . 107 . . Diagnostik und Therapie von Annillen mit Hilfe des Intensive- Monitoring (H. Stefan). . . . . . . . . . . . . . . . . 115 . Pharmakologie und Toxikologie von Antikonvulsiva (C.-J. Estler). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 . . . .

Entwicklungen der vergangenen Jahre haben unser Be- wuBtsein fUr die Grenzen des technischen Fortschritts ver- starkt und auch in der Medizin zu einer Riickbesinnung auf die einfachen Grundlagen arztlichen Handelns ge- fUhrt. Urn dazu beizutragen, daB die Auskultation des Her- zens neben der vielfaltigen apparativen Diagnostik ihre auBerordentliche Bedeutung behalt, entstand diese kurze zusammenfassende Darstellung, die sich iiberwiegend an Studenten und Assistenten in der Ausbildung richtet. Mein besonderer Dank gilt Herrn Dr. Graf-Baumann yom Springer-Verlag fUr die rasche und vor aHem preiswerte Edition, Frau Grethmann fUr die ausgezeichneten Abbil- dungen und Frau Joraschkowitz fUr ihre hervorragende sekretarielle und organisatorische Unterstiitzung. Bad Soden, Juli 1983 DetlefRohl Inhaltsverzeichnis Grundlagen der Auskultation 1 Das Stethoskop ... 1 Auskultationspunkte . 1 Der 1. Herzton 2 Der 2. Herzton .... 5 Diastolische und systolische Extratone 11 Physiologischer 3. Herzton. . . . . 11 Pathologischer 3. Herzton . . . . . 11 Friihdiastolischer Extraton bei Pericarditis constrictiva . . . . 12 Der 4. Herzton . . 12 Mitral6ffnungston 14 Ejection Click .. 15 Mittsystolischer Klick 16 Herzgerausche ..... .

Wenn arztliche Massnahmen aus psychologischer Sicht betrachtet werden, dann koennte der es sollten Verhaltensweisen einer Berufsgruppe mit dem Instrumen Verdacht aufkommen, tarium einer anderen Berufsgruppe gleichsam seziert und die Ergebnisse einer interessier ten OEffentlichkeit preisgegeben werden. Angesichts der berufspolitischen Kontroversen, die zwischen AErzten und Psychologen nach wie vor bestehen - man denke an die umstrit tene Frage der eigenstandigen psychotherapeutischen Tatigkeit von Psychologen - ware ein solches Vorgehen ganz sicher nicht geeignet, die medizinisch-psychologische Koopera tion zu foerdern, die u. E. im Interesse der Sache, .und das heisst hier der Gesundheit der Patienten, dringend angezeigt ist. Es ist aber vielmehr das Ziel dieses Buches, an Beispielen gerade die Moeglichkeiten zur Zusammenarbeit von AErzten und Psychologen aufzuzeigen. Zunehmend interessieren sich auch AErzte fur das, was ausserhalb der arztlichen Mass nahmen mit den Patienten geschieht: die Auseinandersetzung mit dem Kranksein uber haupt, die vorbereitende Beschaftigung mit den medizinischen Massnahmen und auch die psychologische Verarbeitung danach. Da sie in der Regel nicht uber die Moeglichkeiten ver fugen, derartige Phanomene selbst wissenschaftlich zu untersuchen, nehmen sie mehr und mehr die Hilfe von empirisch arbeitenden Psychologen in Anspruch. Solche Psychologen, die zudem noch mit den medizinischen Handlungsfeldern vertraut sind und gewissermassen mit den arztlichen Bemuhungen sympathisieren, finden sich neuerdings vor allem in den medizinpsychologischen Abteilungen der medizinischen Fachbereiche, die ursprunglich vor gut zehn Jahren zur Erteilung eines psychologischen Grundlagenunterrichts fur Medi-: .zinstudenten eingerichtet worden sind.

Die Frage nach den gesundheitlichen Risiken der vielen Millionen Fernreisenden in tropische Klimazonen konnte bisher kaum befrie- digend beantwortet werden. Es ist seit langem klar, wird aber in der Literatur der Touristik-Medizin zu wenig berucksichtigt, dass das Ri- siko des europaischen Reisenden nicht zu vergleichen ist mit dem Risiko autochthoner Bevoelkerungen. Geomedizinische und epide- miologische Kenntnisse uber die Verbreitung von Tropenkrankhei- ten oder in den Tropen gehauft vorkommenden Infektionskrankhei- ten sind nicht nur ungenau, sondern stehen heute nur noch in geringem Zusammenhang mit dem Risiko des Reisenden. Die amt- lichen Meldungen uber importierte Erkrankungen, wie etwa Mala- ria, sind luckenhaft, andere meldepflichtige Infektionskrankheiten werden noch weniger exakt erfasst. Vor allem fehlt zur Einschatzung des Risikos auf grund von beobachteten Erkrankungen der Bezug zur Grundgesamtheit der Exponierten. Aus diesem Grund steht die tropenmedizinische Beratung vor al- lem ausserhalb erfahrener Tropeninstitute, aber besonders auch die epidemiologischen Grundlagen fur versicherungsmedizinische Fra- gen auf sehr unsicheren Fussen. Es ist daher ein nicht hoch genug einzuschatzender Verdienst des Autors, Dr. Robert Steffen, seine seit 1977 systematisch durchge- fuhrten retrospektiven und zuletzt auch prospektiven Untersuchun- gen zur Epidemiologie der Gesundheitsstoerungen bei Interkonti- nentalreisen durch ausfuhrliche und kritisch beleuchtete Literatur- angaben und Meldestatistiken erganzt in einer Synopsis einem weiteren Leserkreis vorzustellen als es bisher in den vielen Einzelpu- blikationen moeglich war. Wenn man die Schwierigkeiten bedenkt, mit denen diese Daten zusammengetragen, bzw. erhoben wurden, ist es bedauerlich festzustellen, dass die in den Tropeninstituten beobachteten Erkrankungsfalle so selten systematisch und gemein- schaftlich analysiert werden.

Als ich im Mai 1985 an einem Seminarabend der IMA Innsbruck (Intern a- tionale Mediziner-Arbeitsgemeinschaft, die sich mit Grundlagen und Grenzfragen der Medizin interdisziplinar befaBt) das Buch von Hans Schaefer: "Bruckenschlage zwischen Schulmedizin und auBerschulischen Methoden" diskutieren wollte, hatte ich etwa ein Dutzend von Interessen- ten erwartet, die sich auf ein solches Thema einlassen wollten. Zu meiner Uberraschung war der Saal uberfullt. Aus unterschiedlichen Grunden such en immer mehr junge Arzte he ute nach "Alternativen" zu Ubertreibungen und Einseitigkeiten in der technologischen Diagnostik und Pharmakotherapie. Wir haben als akademische Lehrer die groBe Verant- wortung, ihnen gediegene wissenschaftliche Grundlagen fUr ihr Handeln anzubieten und sie auch zu kritischem - auch selbstkritischem - Denken und Urteilen zu fuhren. Das Buch, fur welches ein Vorwort zu schreiben mir eine Herzenssache ist, erfullt diese Forderung in jedem Kapitel und erganzt die grundlegenden theoretischen Erwagungen des einleitend genannten Buches von Hans Schaefer durch die notwendigen praxisbezogenen Details, die der lungarzt sonst nirgendwo so konzentriert zusammengefaBt findet. Der Autor, dem ich seit mehr als 30 lahren wissenschaftlich (gemeinsame Untersuchungen zur H6henklimawirkung) und freundschaftlich verbunden bin, konnte sich als Wissenschaftler in besonderem MaB der experimentell- klinischen Erforschung der sogenannten naturgemaBen Heilmethoden wid- men. Uber 100 Doktorarbeiten von erfreulichem Niveau belegen dies. Diese kleine Schrift ist der Niederschlag und die praxisbezogene Zusammenfas- sung eines Lebenswerks. Ich bin ein biBchen stolz darauf, daB ich Herrn Prof. Dr. Horst lungmann zu diesem Buch herausgefordert habe.

Das Buch vermittelt psychosomatisches Verst{ndnis f}r den nicht speziell ausgebildeten Arzt ebenso wie die wichtigsten Techniken zur Erkennung und Behandlung psychosomatischer Erkrankungen. Betont wird dabei die Einheit vonPsyche und Soma, wie sie in besonderem Masse dem niedergelassenen Arzt, dem Hausarzt bei der Mehrzahl seiner Patienten begegnet.

Das vorliegende Buch ist auch fur denjenigen, der sich seit Jahren und intensiv mit den Problemen des Allgemein- oder Hausarztes be- schaftigt hat, eine Oberraschung: Es hebt vielfach das bisher nur Gespurte und Erfahrene in das helle Licht des BewuBtseins, es zieht nicht nur Bilanz uber arztliches SolI und Haben in der heutigen All- gemeinpraxis, sondem folgert daraus konkrete Konsequenzen fUi die Zukunft, es stellt die wissenschaftliche Problematik dieses so al- ten, jungen Fachgebietes" in das Zentrum der notwendigen Weiter- entwicklung der modemen Medizin. Sturm hat eine groBartige Leistung vollbracht. Sein Buch wird zum Widerspruch reizen, das sollte es auch. Aber es wird genauso Besinnung, Nachdenken, Selbstkritik und Zustimmung auslosen. Denn es ist weit mehr, als der Autor fordert, namlich "Konzept fUr eine wissenschaftliche Grundlegung hausarztlicher Tatigkeit und fUr eine Wissenschaft yom Patienten". Es ist eine sehr personliche und deshalb auch sehr mutige Diagnose der zentralen Probleme un- serer heutigen Medizin in Wissenschaft und Praxis. Diese Diagnose wird umfassend, sogar unter Einbeziehung der Situation in vielen anderen Uindem, gestellt. Sie ist auch insofem eine gute arztliche Diagnose, als sie eine ausreichende Behandlungsgrundlage zur LO- sung dieser Probleme ergibt. Ich wiinsche diesem Buch nicht nur eine weite Verbreitung, zahlreiche aufmerksame und nachdenkliche Leser, sondem damber hinaus den Erfolg, an dem sich geistige Leistung immer messen iaBt: die beabsichtigte Veranderung unserer Wirklichkeit im Sinne des Autors.

Der sozialgerichtliche ProzeB, bei dem es urn Honorarkiirzungen und Schadensersatzforderungen wegen unwirtschaftlicher kassenarztli- cher Behandlungs- und Verordnungsweise geht, wirft besondere Pro- bleme auf. Dies nicht nur deshalb, weil die (regelmaBige) Grundlage des Priifungssystems, namlich die wirtschaftliche Beurteilung der arztlichen Tatigkeit anhand statistischer Vergleiche, schon ihrer Na- tur nach umstritten sein wird, sondem auch deshalb, weil ein solcher ProzeB besondere Fragen und damit auch Unsicherheiten hinsicht- lich der Beweisanforderungen und der Darlegungslast der Beteilig- ten mit sich bringt. Mit der vorliegenden Arbeit wird der (konzen- trierte) Versuch untemommen, dies en Problemstoff aus dem Ganzen des Verfahrens zu analysieren und seine Einzelheiten in einen syste- matischen Zusammenhang zu. bringen, die sich ergebenden Rechts- fragen grundsatzlich zu vertiefen und die bisherige Rechtsprechung entsprechend einzuordnen. Damit solI den mit derartigen Prozessen BefaBten - Richtem, Beteiligten (Ante, Kassenarztliche Vereinigun- gen, Krankenkassen) und Rechtsanwalten - eine Orientierungshilfe zur Bewaltigung dieses schwierigen Verfahrens gegeben werden. E. Baader Kassel, Marz 1983 Inhaltsverzeichnis A. Grundlagen . . . . . . . . . . . . 1 1. Das Wirtschaftlichkeitsgebot 1 2. Organe der Durchsetzung. . 1 3. Honorarktirzung und Schadensersatz 2 B. Unwirtschaftlichkeit als unbestimmter Rechtsbegriff . 5 1. Unwirtschaftlichkeit der Behandlung 5 2. Unwirtschaftlichkeit der Verordnung . 7 C. Rechtliche Priifung der Unwirtschaftlichkeit 9 I. Einzelfallpriifung . . . . . . . . . . . . 9 II. Priifung anhand des statistischen Vergleichs 9 1. Vergleichbarkeit der Praxen. . . 10 2. Vergleichbarkeit der Leistungen . . . 11 3. Zusammenfassung . . . . . . . . . . 12 III. Der SchluB auf die Unwirtschaftlichkeit 13 1. Normale Streuung. . . . . . . 13 2. Das Mittelfeld . . . . . . . . . 14 3. Offensichtliches MiBverhaltnis 14 IV. Einwendungen des Arztes . . . . 15 a) Berechnungsfehler . . . . .

Ziel der Herausgeber und Autoren des Buehes ist, in konkreter Form daran mit- zuwirken, die arztliehe Fortbildung in psyehosomatiseher Medizin weiterzuent- wiekeln. Unter psyehosomatiseher Medizin wird hier eine bestimmte Einstellung desjeni- gen Arztes verstanden, der Wissen und Fertigkeiten der "Beziehungsmedizin" in die arztliehe Tatigkeit integrieren will. Die Keroaussage der Beziehungsmedizin lautet: Jede arztliehe Tatigkeit erwaehst aus einer Zweierbeziehung. Diese Beziehung wird aus den Erfahrungen und Erwartungen von Patienten und Arzt bestimmt. Die Beziehung ist bewuBt gestalt bar. Psychosomatische Medizin betreiben heiBt, sieh dieser Erfahrungen und Erwar- tungen von Patient und Arzt zunehmend bewuBt werden, sie immer wieder im Gespraeh mit Kollegen reflektieren und hieraus im Praxisalltag wie in der Fortbil- dung Konsequenzen ziehen. Psychosomatik wird also nieht als eine Spezialdiszi- plin, sondero als eine grundlegende iirztliche Vorgehensweise verstanden. Zwischen Oktober 1982 und Oktober 1983 wurden im Bereich der Hessischen Landesarztekammer 3 Seminare durehgefUhrt, urn eine derart verstandene psy- chosomatische Fortbildung entstehen zu lassen. 1m 1. Seminar (Herz-Kreislauf- Zentrum Rotenburg/Fulda, Oktober 1982) wurden grundlegend die Inhalte der Fortbildung diskutiert. 1m 2. Seminar (Akademie fur arztliche Fortbildung und Weiterbildung, Bad Nauheim, Januar 1983) ging es urn die DurchfUhrung eines entsprechenden Programmes; im 3. Seminar (Akademie fUr arztliche Fortbil- dung und Weiterbildung, Bad Nauheim, Oktober 1983) war die Evaluation Gegenstand der Diskussion.

Kreislauferkrankungen zeigen in der Bundesrepublik Deutschland eine ausserordentlich hohe Morbiditat, dies bereits in den mittleren Altersgruppen, und die hochste Mortalitat. Die thromboemboli schen Erkrankungen des arteriellen und venosen Systems machen etwa 50% aller Todesursachen aus, bei den 35-bis 44jahrigen be reits uber 20% und bei den 45-bis 55jahrigen bereits 30%. Allein an Herzinfarkten versterben Z.Z. bei uns uber 170000 Menschen/Jahr (mit weiterhin steigender Tendenz), an Lungenembolien etwa 20000. Rund 2% der 35- bis 44jahrigen und 6% der 45- bis 54jahrigen Manner haben eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (AVK). Uber 50% der uber 15jahrigen zeigen periphere Venenver anderungen; etwa 1 Mio. Menschen leiden bei uns an einem post thrombotischen Syndrom. Die Haufigkeit der tiefen Venenthrom bose liegt in einem allgemein-intemistischen Sektionsgut zwischen 40 und 60%, die Pravalenz an Lungenembolien zwischen 15 und 20%. Uber 50% aller Schlaganfallpatienten haben das 65. Lebensjahr noch nicht erreicht und waren noch berufstatig. Rund 70% aller Patienten, die uns zu einer angiologischen Beurteilung mit Ultra schall-Doppler-Untersuchung uberwiesen wurden, waren noch nicht berentet. Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind mit uber 40% die weitaus haufigste Ursache einer Fruhinvaliditat."