This textbook provides a comprehensive introduction to the novel concepts of pneumopedics and craniofacial epigenetics. Clinically, these mechanisms are delivered through biomimetic oral appliance therapy. The text, therefore, covers both genetics and epigenetics of craniofacial development, as well as growth and development of the craniofacial architecture. Despite being complex subjects, the style of writing allows the general reader to assimilate this information and sets the scene for how these principles might best be utilized. For example, the clinical application of biomimetic tooth movement achieved through epigenetic orthodontics is presented. Prior to pneumopedic treatment, the significance of craniofacial diagnostics and treatment planning is discussed, before detailing the principles of designing a biomimetic oral appliance. Next, the book goes over the practicalities of clinical adjustments of oral biomimetic devices. Moving onto patient selection and management, the book also provides an overview and introduction to pediatric craniofacial epigenetics, which touches upon the preventive aspects of healthcare, including nutrition. This section is followed by an introduction to sleep and sleep disordered breathing in both children and adults, which includes a comprehensive approach to the potential elimination of obstructive sleep apnea. Finally, clinical biomimetic correction is illustrated with examples of non-surgical upper airway remodeling using various cases. The book also contains a Glossary containing definitions of common terms as well as an Appendix of documents that might be useful for both implementation and further study.

Eine der haufigsten Todesursachen bei AIDS ist die Infektion mit Pneumocystis carinii Pneumonie. Jeder niedergelassene und Klinikarzt muss damit rechnen, mit dieser Erkrankung konfrontiert zu werden. Dieses Buch enthalt die Beitrage eines Expertengesprachs der Sektion Antiparasitare Chemotherapie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, Dezember 1988 in Koln. Dargestellt werden der gegenwartige Status und die Trends in Prophylaxe und Therapie der Pneumocystis carinii Pneumonie, Epidemiologie, Mikrobiologie, Methodik der mikrobiologischen Diagnostik, klinisch-diagnostische Verfahren und deren Wertigkeit. Fur die Anwendung in der Praxis schliesst sich eine kurzgefasste Beschreibung der Pneumocystis carinii Pneumonie mit pathologisch-anatomischen und histologischen Abbildungen sowie mit typischen Rontgenbildern an. Diese aktuellen Informationen gehoren in die Hand eines jeden mit HIV-infizierten Patienten befassten Arztes. Da diese Pneumonieform, ausser bei AIDS, gelegentlich im Kindesalter oder bei Immundefekten anderer Genese (z.B. Leukamien) auftritt, ist die Kenntnis des Krankheitsbildes von allgemeiner Bedeutung.

Dieses Kompendium ist ein aktueller Beitrag zur Aerosoltherapie und gibt einen kurzen Aoeberblick A1/4ber die Anatomie der Lunge, die zur Therapie eingesetzten Aerosole und deren Produktionsverfahren. Der Schwerpunkt liegt aber auf der mAglichen Nutzung eines Morphinaerosols zur SchmerzbekAmpfung. Die dargestellten klinischen Erfahrungen weisen nur auf den additiven Stellenwert dieser Methode im Rahmen der Schmerzbehandlung hin. Die tierexperimentellen Untersuchungsergebnisse ermAglichen dagegen hinsichtlich der Pharmakokinetik bei der Resorption durch Inhalation und hinsichtlich der Lungenprotektion bei Langzeitbeatmung neue AnsAtze.

"Sauerstoff - Spender des Lebens", dieser pragnante Ausspruch von Dtto Warburg unterstreicht die Bedeutung des Sauerstoffs fUr das gesamte Leben dieser Erde. Ganz gleichgtiltig, ob es sich urn den Stoff- wechsel der einfachsten Lebewesen handelt, urn die Atmung der Pflan- zen, der Tiere oder die der Menschen: Aile sind sie in ihrer Existenz an den Lebensspender Sauerstoff gebunden. Seit der Entdeckung des Sauersioffs im Jahre 1772 wurde immer star- ker auch seine heilende Wirkung erkannt. Bei Patienten mit schweren Erkrankungen der Atmungsorgane konnten im Jahre 1900 die ersten greifbaren Erfolge erzielt werden. Daraus ergab sich eine Hille von Anwendungsmoglichkeiten, die nicht allein das Ziel hatten, eine Krank- heit zu mindern, sondern auch darauf ausgerichtet waren, das Leben zu verlangern. In der heutigen modernen Medizin ist der Sauerstoff als "Lebensspen- der" nicht mehr wegzudenken. Die haufigste Anwendungsform ist dabei die kiinstliche Beatmung im Rahmen einer Narkose, z. B. bei Operatio- nen. Von Bedeutung ist der Sauerstoff auch bei allen Krankheitszustan- den, die eine kurzzeitige Uberbriickung eines Sauerstoffmangels, wie z. B. bei einer schweren Lungenentziindung, notwendig machen. Noch wichtiger aber ist die Anwendung von Sauerstoff bei allen Lungen- und Herzerkrankungen, die eine Sauerstoff-Minderversorgung im gesamten Korper verursachen. Einzige Hilfe ist hier eine standige gleichmaBige Zufuhr von Sauerstoff. In diesen Fallen kann der Sauerstoff ein wahrer Lebensretter und auch Lebensverlangerer sein.

Eine der haufigsten Todesursachen bei AIDS ist die Infektion mit Pneumocystis carinii Pneumoni. Jeder niedergelassene und Klinikarzt muss damit rechnen, mit einer Pneumocystis carinii Pneumonie konfrontiert zu werden. Dieses Buch enthalt die Beitrage eines Expertengesprachs der Sektion Antiparasitare Chemotherapie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, Dezember 1988 in Koeln. Dargestellt werden der gegenwartige Status und die Trends in Prophylaxe und Therapie der Pneumocystis carinii Pneumonie, Epidemiologie, Mikrobiologie, Methodik der mikrobiologischen Diagnostik, klinisch-diagnostische Verfahren und deren Wertigkeit. Fur die Anwendung in der Praxis schliesst sich eine kurzgefasste Beschreibung der Pneumocystis carinii Pneumonie mit pathologisch-anatomischen und histologischen Abbildungen sowie mit typischen Roentgenbildern an. Diese aktuellen Informationen gehoeren in die Hand eines jeden mit HIV-infizierten Patienten befassten Arztes. Da die Pneumocystis carinii Pneumonie, ausser bei AIDS, gelegentlich im Kindesalter oder bei Immundefekten anderer Genese (z. B. Leukamien) auftritt, ist die Kenntnis des Krankheitsbildes von allgemeiner Bedeutung.

Ein von wenigen Proteinen umhtilltes Ribonuklid schickt sich an, unsere Welt zu ver- iindem - dies in einem AusmaBe, daB mancher Historiker dereinst geneigt sein konnte, unsere Zeit im Rtickblick einzuteilen in eine Ara vor AIDS und eine Ara nach AIDS. Stumpf und stupide seinem biologischen Imperativ folgend, vermehrt sich das Virus - Leben borgend, weil allein zur Vermehrung nicht fiihig und dabei rticksichtslos Leben nehmend (Schriefers, 1987). Die Natur, die wir eben noch zu kontrollieren glaubten, schliigt zuruck. Sie antwortet mit existentieller Bedrohung der Spezies Mensch. Sie tut dies zu einem Zeitpunkt, da wir glaubten, der Kultivierung gerade jenes Triebes nahe- gekommen zu sein, der fUr die Erhaltung der Spezies Homo sapiens sorgt und der den Angriffspunkt des HI-Virus darstellt. Aber nicht nur auf dem Gebiet der Sexualitiit wurden unsere Verhaltensweisen durch das HI-Virus veriindert, Wandlungen vollzogen sich auf allen Ebenen unseres Lebens und werden sich weiter vollziehen. Der Bogen spannt sich von der Moraltheologie zur Epidemiologie, von der Immunbiologie zur Sexualpsychologie, von der Soziologie zur Politik. AIDS ist ein zentrales Problem unserer Zeit geworden. Vielleicht wird man dereinst den geistig-moralischen Hochstand unserer Gesellschaft daran messen, wie sie mit AIDS fertiggeworden ist. Dies gilt auch - pars pro toto - fUr die Pneumologie und ihr Organ, die Lunge. Sie - die Lunge - muB zwangsliiufig, will sie ihre Aufgabe erftillen, den Organismus konti- nuierlich mit dem Brennstoff Sauerstoff zu versorgen und von dem Abfallprodukt Kohlendioxid zu entsorgen, in engem Kontakt mit der Umwelt stehen.

Nach langjahriger arztlicher, klinischer und akademischer Tatig- keit legt Professor Dr. Hermann Michel einen poliklinischen Leitfaden seines Gebietes vor. Gerade zum jetzigen Zeitpunkt ist dies besonders zu begrussen, da - inzwischen die Grundlagen der theoretischen Immunologie ver- tieft und erweitert werden konnten, - die angewandte klinische Immunologie heute ein immer groesser werdendes Areal einnimmt, - die praktische Diagnostik festere Formen gewonnen hat und klare Wege geht, - die Therapie eine Unterscheidung zwischen Notwendigem und Gesichertem gegenuber vielem nur Beilaufigen oder gar UEber- flussigen vornehmen kann. Hier von einem praktisch Erfahrenen an die Hand genommen zu werden, ist eine grosse Hilfe, die den Kranken zugute kommen wird. Professor Michel weiss als besonderer Kenner der praktischen Allergie-Diagnostik uber Nutzen, Stellenwert und Nebenwir- kungsgefahren diagnostischer Hauttestungen aus eigener taglicher Erfahrung zu berichten. Besondere Sachkenntnis auf dem Gebiet der Arzneimittelallergien machte ihn zum Mitarbeiter an dem Buch Erkrankungen durch Arzneimittel von Rahn. Seine reichen, umfassenden Erfahrungen auf dem Gebiet der klinischen Allergologie hat Professor Michel an den Kliniken Charlottenburg und Steglitz von 1956 bis 1982 unter den Profes- soren Bartelheimer, Schettler und Schwab gesammelt. Professor Dr. Hermann Michel war Schuler eines grossen Pioniers der klinischen Allergologie, des Internisten Dr. Kammerer (Munchen). Davon zeugt auch das jetzt in dritter Auflage v- v liegende Buch Allergische Diathesen und allergische Erkran- kungen, an dem Michel wesentlich beteiligt ist.

Das Interesse an pulmonalen Erkrankungen, besonders an Asthma, hat sich in den vergangenen Jahren in erheblichem Masse verstarkt, bedingt durch Hinweise auf eine zunehmende Haufigkeit derartiger Krankheitsbilder und durch die Annahme eines Zusammenhanges mit den Umweltbedingungen in der Industriegesellschaft. Asthma ist eine vielschichtige Krankheit - Atiologie, Pathophysiologie, Klinik und Befunde sind uneinheitlich - die in der verfugbaren Literatur in unterschiedlicher Weise abgehandelt wird. In diesem Buch beschreiben 26 Autoren das Krankheitsbild Asthma unter dem aktuellen Gesichtpunkt der "Entzundung" der Atemwege und der daraus resultierenden "Hyperreagibilitat." Der Schwerpunkt liegt dabei auf der nervosen und neurohumoralen Regulation, den Grundlagen der Hyperreagibilitat sowie Diagnostik und Therapie. Das Buch ist sowohl fur den niedergelassenen Arzt als auch den Krankenhausarzt eine umfassende Informationsquelle uber das aktuelle Krankheitsbild."

Der Zugang zu einem vertieften Verstandnis des Kranken, wie ihn L. von Krehl auf der Grundlage seiner pathologischen Physiologie im "Medizinischen Personalismus", R. Siebeck in der "Biogra- phischen Medizin" und V. von Weizsacker in der "Anthropo- logischen Medizin" gesucht hatten, ist heute in vielen medizini- schen Subdisziplinen zu einer gewissen Selbstverstandlichkeit ge- worden. Er wird aber in seinen Konsequenzen fiir Praxis und Theorie durch iiberkommende Vorurteile und veraltetes Modell- denken behindert. Die Wissenschaftstheorie der Gegenwart hat sich langst von dem Erbteil des kartesianischen Dualismus, dem Alternativdenken zwischen "Soma" und "Psyche", und damit von der grundsatzlichen Unterscheidung zwischen Natur- und Geisteswissenschaften getrennt. So ist es auch die Aufgabe der medizinischen Forschung, mit Hilfe der fachiibergreifenden me- thodischen Disziplinen zu neuen Schwerpunktbildungen zu kom- men und ihre Konzepte moglichst patienten- und wirklichkeits- nah zu entwickeln. 20 Jahre nach den umfangreichen psychoanalytischen Untersu- chungen von Cl. de Boor (1965) und den klinisch-empirischen Er- gebnissen von A. Jores und M. Kerekjarto (1967) legt der Verfas- ser nicht nur eine iibersichtliche Bestandsaufnahme der psycho- somatischen Forschung iiber das Asthma bronchiale vor, sondern versucht auch eine den modernen klinischen Gesichtspunkten ge- rechtwerdende Unterteilung und Gewichtung der verschiedenen Atiologien und Pathogenesen. Es wird deutlich, in welcher Weise sich die friihere nosologische Einheit "Asthma bronchiale" zu einem klinischen Syndrom gewandelt hat, dessen multikonditio- nale Genese psychische und somatische Aspekte so ineinander verwoben erscheinen HiBt, daB neben der Clusteranalyse verschie- dener Subgruppierungen nur noch der Riickgriff auf die differen- zierte Einzelanalyse F ortschritte verspricht.

Noch vor 40 Jahren verstarben 90% aller Unfalltoten innerhalb der ersten 24 h nach dem Un- fall (Kirschner 1938). Dieses Bild hat sich durch Einfuhrung der Schockbehandlung, die Ent- wicklung des Rettungswesens und die Anwendung ausgereifter Operationsverfahren v6llig ge- wandelt. Der Tod der Schwerstverletzten tritt nur noch in seltenen Hillen unmittelbar nach dem Unfall im irreversiblen Schock mit Herzkreislaufversagen oder im Nierenversagen ein (Baue 1975; Mittermayer 1973, 1977). Die jetzige Situation hat jedoch die Vorhersagen von Churchill (1947) bestatigt, dafll nach Ausmerzen schwacher Kettenglieder in der "UberIebenskette" der SchwerverIetzten mit dem Auftreten neuer Probleme zu rechnen seL An die Stelle der "schwachen Punkte" friiherer Zeiten ist in den 60er Jahren das Versagen der Lunge nach schwerem Trauma getreten. Trotz groGBPer Anstrengungen in Diagnostik und Therapie hat sich seit den ersten klassi- schen Berichten liber das posttraumatische Lungenversagen von Ashbaugh et al. (1967), Mosely u. Doty (1970), Powers et al. (1970), Pontoppidan et al. (1972), Barnes u. Merendino (1972), Blaisdell (1973), und Blaisdell u. Schlobohm (1973) nichts daran geandert, dafll diese Erkran- kung die haufigste Todesursache nach schwerem Trauma und Schock ist. Die Vielzahl der friiher verwendeten Bezeichnungen wie Schocklunge, RespiratorIunge u. a. wird heute unter dem Oberbegriff "adult respiratory distress syndrom"(ARDS) zusammengefaGBPt(BlaisdellI973). Je nach Schweregrad und Stadium werden unterschiedliche Letalitatszahlen angegeben. Divertie (1982) beziffert die Letalitat nach Eintritt eines Lungenversagens auf mehr aIs 50%.

Unser Buch will Brucken schlagen zwischen der Ausbildung unserer Medizin- studenten im Horsaal und der Anwendung des Erlernten in der taglichen Pra- xis. Gerade das Teilgebiet der Lungen- und Bronchialerkrankungen eignet sich fur einen solchen Versuch. Bekanntlich handelt es sich in der Sprech- stunde des praktischen Arztes urn besonders haufige Krankheiten, bei denen Aspekte der Disposition, der Primar- und Sekundarpravention und der Nach- sorge eine groBe Rolle spiel en. Trotz guter physikalischer und medikamentO- ser Moglichkeiten der Therapie verlaufen viele Lungen- und Bronchialerkran- kungen chronisch bzw. neigen zum Rezidiv, wenn die schadlichen Noxen am Arbeitsplatz und zu Hause nicht ausgeschaltet werden. Zum Beispiel richtet das Zigarettenrauchen nicht nur an den KoronargefaBen, sondern auch am Bronchialsystem bleibende Schaden an. Die Entstehung von Lungenkrebs wird begunstigt. Wohl kaum bei einer anderen Gruppe von Erkrankungen haben Pravention und Nachsorge auch in Zukunft eine so uberragende sozial-medizinische Be- deutung. Den Studenten und jungen A.rzten, die sich heute oft schon nach kurzer Einarbeitungszeit klinisch eigenverantwortlich betatigen wollen, mochte das Buch ein einfacher Leitfaden fUr die Diagnostik und Therapie broncho-pulmonaler Erkrankungen sein. Das Buch gibt im wesentlichen die personlichen Ansichten beider Autoren auf dem Gebiet der Lungen- und Bronchialerkrankungen wieder. Diese stut- zen sich auf die Erfahrungen aus langjahriger klinischer und wissenschaftli- cher Tatigkeit sowie die vorliegende Literatur auf dies em Fachgebiet.

Die Lungenembolie ist auch heute noch die gefiirchtetste Komplika- tion des Krankenlagers, trotz aller Erkenntnisse tiber eine wirksame Prophylaxe. Pulmonaler Hochdruck mit der oft fatalen, akuten Rechtsinsuffizienz des Herzens und eine arterielIe Hypoxie infolge von Verteilungs- und Diffusionsstorungen in der Lunge sind unmit- te1bare Folgen der Embolie. Mechanische, humorale und nervos re- flektorische Pathomechanismen schlieBen sich im verhangnisvollen "Circulus vitiosus". Ibn zu durchbrechen und seine Beseitigung ist Anliegen in der Behandlung. Die schnelle Revaskularisation der pulmonalen Strombahn mit dem Ziel der Entlastung des rechten Herzens ist vordringliches Ziel der Therapie und rutt in Abhiingigkeit von der Schwere des Bildes Inter- nisten und Chirurgen auf den Plan. Die interdisziplinare Fragest- lung gipfelt bei den schweren und schwersten Formen der Embolie letztendlich in der Entscheidung, ob sofort chirurgisch interveniert werden muB, oder ob mit der fibrinolytischen Behandlung zuminde- stens zunachst die Wiedereroffnung der GefaBbahn angestrebt wer- den solI. Nach wie vor aber gilt gerade ftir die Lungenembolie der alte Satz: "daB die beste Therapie die Prophylaxe ist". Der Internist Fritz Heinrich, ehemals Oberarzt unserer Giessener Klinik, hat mit seinem Mitarbeiter K. Klink im vorliegenden Buch zu diesen aktuellen Fra- gen kritisch StelIung genommen. Vor dem Hintergrund ihrer klaren pathogenetischen und pathophysiologischen Vorstellungen tiber den Ablauf der Embolie - Heinrich hat in Giessen eindrucksvolle, tierex- perimentell gewonnene Befunde vorge1egt - haben die Autoren un- ter Verwendung der entscheidenden Arbeiten aus der nationalen und internationalen Literatur ihre groBen klinischen Erfahrungen geo- v net.

Das Druckkammerlaboratorium der Medizinischen Universitats- klinik ZUrich entstand 1960 dank privater Initiative und Risiko- bereitschaft. Der erfolgreiche Start war nur mit Hilfe der franzo- sischen und amerikanischen Marine moglich. Voraussetzung fUr die Entwicklung des Laboratoriums war aber auch das Wohlwollen der ZUrcher Universitatsbehorden gegeniiber einer Forschungs- tatigkeit, von der fur das Binnenland Schweiz kaum ein prak- tischer Nutzen zu erwarten war. Der Ausbau des Laboratoriums und die systematische Forschung wurden ab 1964 von der Firma Shell Internationale, Den Haag, gro ziigig unterstiitzt. Grundthema der Forschung blieben immer Wohlbefmden und LeistungsHihigkeit des Menschen in einer hinsichtlich Druck und Gaszusammensetzung abnormalen Atmosphare. Damit ergaben sich viele Beziehungen zur Atem-, Kreislauf- und Hohenphysiologie. Der enge Kontakt mit anderen Speziallaboratorien der Medizinischen Klinik erwies sich als sehr wertvoll. Auf diese Weise war es moglich, mit einer vergleichsweise kleinen Zahl standiger Mitarbeiter ein umfangreiches experimentelles Programm zu bewaltigen. Spezieller Dank gebiihrt Herrn B. Schenk, der als technischer Leiter fUr die exakte Durchflihrung aller Druckkammerversuche verantwortlich ist. Ohne den Enthusiasmus und die Einsatzbereitschaft der vie len Versuchspersonen hatte das Versuchsprograrnm nicht realisiert wer- den konnen. Herr R. Gamba, der von 1964-1968 an allen wichti- gen Versuchen im Bereiche von 30 m, 220 m und 300 m beteiligt war, sei stellvertretend fUr alle freiwilligen Mitarbeitet erwahnt.

Kenntnisse uber den Spontan verlauf rheumatischer Erkrankungen sind die Grundlage fur unser therapeutisches Handeln und die Beurteilung von Therapieeffekten. Nur unter Be- rucksichtigung des Spontanverlaufes sind Aussagen uber Zweckmassigkeit und Effizienz einer Therapie erlaubt. Die heutigen Behandlungsmoeglichkeiten, inSbesondere des Kardinal- symptoms rheumatischer Erkrankungen, des Schmerzes, lassen Studien uber den Spontan- verlauf jedoch nicht mehr zu. Deshalb wurde auf dem Schweizerisch-Deutschen Rheuma- tologenkongress 1982 in Basel versucht, eine ubersicht uber den bisher bekannten Spontan- verlauf der verschiedenen rheumatischen Erkrankungen zu geben. Die schwierige Aufgabe, die bekannten Fakten uber den Spontanverlauf zusammenzutragen, ist den aufgeforderten Referenten in einem Umfang gelungen, der es rechtfertigt, diese thematik in einer Mono- graphie darzustellen. So erhalt der praktisch tatige Rheumatologe die Moeglichkeit, die Effekte der Behandlung rheumatischer Erkrankungen auf dem Hintergrund des Spontan- verlaufs zu sehen, zu uberprufen und damit therapeutische Entscheidungen zu treffen. Weitere Grundlage therapeutischer Entscheidungen ist die Beobachtung verschiedenster, den Krankheitsverlauf widerspiegelnder Parameter. Die Referate zu dieser. l Thema reichen uber die Wertung klinischer Befunde bis hin zu modernen roentgenologischen, nuklear- medizinischen und Laborverfahren der Befund- und Verlaufsobjektivierung. Auch diese Bestandsaufnahme schien uns wert zu sein, in die Hand des praktisch tatigen Rheumato- logen zu gelangen. Es ist unser Wunsch, dass damit die Thematik des Basler Rheumatologen- kongresses 1982 eine bleibende Nachwirkung haben moege. Prof. Dr. med. M. Franke Prof. Dr. med. W. Muller v Inhaltsverzeichnis Vorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Spontan verlauf der chronischen Polyarthritis Vischer, Th. L. '" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spontanverlauf reaktiver Arthritiden und Spondylarthropathien Miehle, W. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Spontanverlauf der Kollagenosen Helmke, K. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Als im Jahre 1978 Herr Professor Mayrhofer die Frage an mich herantrug, ob ich bereit ware, eine Monographie uber die kardio- pulmonale Wiederbelebung zu verfassen, habe ich sie ohne zu zoe- gern und mit Freude, mit Ja beantwortet. Ich hatte namlich an- genommen, dass ich aufgrund meiner verhaltnismassig langen Tatig- keit auf einer Intensivstation mit einem gemischten Patienten- kollektiv unter der Leitung von Professor R. Kucher und spater von Professor H. Benzer, sowie in meinem jetzigen Aufgabenbe- reich - zustandiger Oberarzt fur die 11. Universitatsklinik fur Unfallchirurgie - genug praktische Erfahrungen sammeln ko- te und auch die theoretischen Grundlagen der Wiederbelebung weitgehend beherrsche. Ich musste wahrend den Vorbereitungsarbei- ten aber bald einsehen, dass meine Annahme, die an mich - stellte Aufgabe mit Leichtigkeit loesen zu koennen, unrichtig war, denn je mehr ich mich in die Materie vertieft hatte, desto um- fangreicher schien die Thematik zu sein und desto mehr wurde fur mich bis dahin unbekanntes Material zum Vorschein gebracht. Es muss jedoch auch vermerkt werden, dass meine Begeisterung an der Arbeit parallel mit meinen zunehmenden Erkenntnissen wuchs, weil die Notwendigkeit dieses Buchs in dieser Schriftenreihe fur mich immer offenkundiger wurde. Fur diese Behauptung koennen mehrere Grunde angefuhrt werden: 1) Im deutschen Sprachgebiet existiert meines Wissens keine um- fassende Darstellung uber die Wiederbelebung. 2) Die Zahl der entsprechenden Buchbeitrage, ubersichtsreferate und Originalarbeiten ist zwar sehr gross, die vielfach verlangte Ein- heit der Lehre, die im Interesse der Sache gefordert wird, fehlt jedoch im Gegensatz zur englischsprachigen Literatur.

Die Substitution grosser Blutverluste durch Konservenblut fuhrt immer wieder zu schweren pulmonalen und renalen Funktionsstoe- rungen oder zu einer hamorrhagischen Diathese in der posttrans- fusionellen Phase. Zahlreiche Arbeitsgruppen haben sich bereits in der Vergangenheit mit diesen Problemen befasst. Desungeachtet verdient die vorliegende Untersuchung wegen der Komplexitat des Untersuchungsplanes groesste Beachtung. Aufgrund des bisherigen Erkenntnisstandes waren Fortschritte fur die Prophylaxe oder Therapie posttransfusioneller Krankheitszustande nur zu erwarten, wenn die Beobachtung der zellularen und plasmatischen Gerin- nungsqualitaten der Blutkonserve mit Messungen des Gerinnungs- systems, des Fibrinolyse-und Inhibitorensystems sowie des throm- bozytaren Systems im Blut des Patienten verknupft wurden. Dies hat der Autor konsequent verfolgt. Dabei ergaben sich zunachst wichtige systematische Ergebnisse uber die lagerungsbedingte Beein- trachtigung von Blutkonserven und die prinzipiellen Folgen einer Massivtransfusion fur den Patienten. Daruber hinaus wurde der Ver- such gemacht, durch Zusatz von Aprotinin zur Blutkonserve die speziellen Nebenwirkungen einer Bluttransfusion zu verhindern. Aprotinin senkt die Aggregationsneigung der Thrombozyten im Konservenblut betrachtlich, wie die Ergebnisse zeigen. Offen- sichtlich ist es im wesentlichen diesem Umstand zuzuschreiben, dass zum Beispiel der Pulmonalarterienwiderstand, der funktionelle Totraum und das intrapulmonale Shuntvolumen nach Applikation von Aprotinin-Konserven weniger beeintrachtig werden als nach ACD-Blut. Auch in anderer Hinsicht blieben die Untersuchungen nicht darauf beschrankt, eine klinische Fragestellung nur durch experimentell gewonnene Analogieschlusse zu beantworten, son- dern es wurde angestrebt, die zunachst experimentell gewonnenen Schlussfolgerungen in die Praxis umzusetzen und durch klinische Beobachtungsreihen zu erharten. Dies ist in vielen Punkten gelun- gen und zeichnet die Arbeit in hervorragender Weise aus.

Die respiratorische Insuffizienz beim Neugeborenen oder sehr kleinen Frtihgeborenen stellt die Intensivmedizin in der Kinderheilkunde vor schwierige menschliche, therapeutische und tech- nische Probleme. Die menschlichen Schwierigkeiten, die aus der unzureichenden Kenntnis des Arztes tiber die spatere gesundheitliche Entwicklung seines vital gefahrdeten Patienten entste- hen, diirfenjedoch nicht verhindern, sich den therapeutischen und technologischen Aufgaben mit allen Kraften zu widmen. Die vorliegende Untersuchung ist die Zusammenfassung von Bemtihungen wahrend einiger Jahre, in klinischer Arbeit und durch einfache Experirnente die Arbeitsweise von Respiratoren kennenzulernen, die heute fiir die Behandlung der respiratorischen Insuffizienz beirn Neu-und Frtihgeborenen empfohlen werden. In manchen Fallen konnten technische Verbesserungen vorgeschlagen werden, die die Weiterentwicklung moglicherweise gefOrdert haben. Es finden sich deshalb bewlihrte altere Gerate neben vollig neu konstruierten Apparaten in dieser Arbeit aufgeflihrt. Der anregende Dialog zwischen medizinisch-technischer Industrie und therapeu- tisch tatigem Arzt ist eine neue und dankbare Aufgabe in der padiatrischen Intendivmedizin. 1 Entwicklung der Therapie der respiratorischen Insufftzienz beim Kind Das Atemnotsyndrom mit seinen vielen verschiedenen Ursachen, besonders das auch als Hya- lin-Membran-Krankheit bekannte idiopathische Atemnotsyndrom, ist der haufigste Grund fUr Todesfalle bei Frtih-undNeugeborenen [44]. Es wird vemutet, daB allein in den USA etwa 10% alier Frtihge borenen daran erkranken und heu te noch ungefahr ein Viertel dieser Kinder in der respiratorischen InsuffIzienz verstirbt [68]. Bei den Uberlebenden finden sich in tiberdurch- schnittlicher Haufung neurologische Dauerschaden, die sich oft erst in den spateren Lebens- jahren zeigen.

An akutem Lungenversagen als Folge schwerer Verletzungen, einer Pankreatitis oder einer Sepsis sterben immer noch acht von zehn Patienten. Das macht uns betroffen. Unsicherheit spricht aus jenem Katalog von tiber 50 Begriffen, mit denen das Phanomen immer wieder neu beschrieben oder neu benannt wird; ein Index der Ratlosigkeit, weder geeignet, pathogenetische Zusammenhange aufzuzeigen, noch hilfreich, thera peutische Ideen zu wecken. Das MiBverhaltnis zwischen der Wirklichkeit und unseren M6glichkeiten macht das akute Lungenversagen zum gr6Bten Problem der Intensivtherapie; gleichwohl, wir sind stets herausgefordert nach L6sungen zu suchen, es bleibt uns keine Zeit zur Resignation. Klinische Bilder des akuten Lungenversagens lassen sich beschreiben, in Zustiinde gliedem, die diagnostisch greifbar und therapeutisch nutzbar sind. Sie erschlieBen uns jedoch kaum pathophysiologische Zusammenhange. So ist es mehr als eine Hommage an Rudolf Virchow, wenn wir zur Zellularpathologie zuriickfinden. Die Zelle ist der eigentliche Ort krankhaften Geschehens. Das akute Lungenversagen Schocklunge zu nennen, scheint nicht vertretbar. Beim akuten Lungenversagen handelt es sich urn ein primar hamodynamisches Phanomen, urn eine pl6tzlich auftretende und rasch fortschreitende respiratorische Insuffizienz als Folge einer akuten Lungenparenchymschadigung. Dagegen ist die Ausbildung einer Schocklunge, die schlieBlich zum pulmonalen Versagen fiihrt, erst die typische Antwort der Lunge auf ein langer andauemdes Schockgeschehen."

Jeder zweite bis dritte Patient unserer Intensivstation muss langer als 24 Std beatmet werden; uberwiegend handelt es sich dabei um schwere Schadigungen der Lunge selbst, die mit lebens- bedrohlichen Stoerungen des Gasaustausches einhergehen. Neben den Kontusions- und Aspirationsfolgen, den Pneumonien und anderen lange bekannten Schadigungen und Erkrankungen des Respirationsorgans beansprucht die "Schocklunge" zu- nehmendes Interesse. Die Primarvorgange, dIe zu dieser (vor allem durch interstitielles Oedem gekennzeichneten) oft letalen Komplikation fuhren, sind noch weitgehend ungeklart und an- gesichts der verschiedenen Ursachen der sog. Schocklunge vermutlich auch nicht einheitlich. Auffallend ist, dass die Veranderungen bei Mehrfachverletzten besonders schwer sind und be- sonders fruh auftreten, wobei weder eine positive Korrelation zum Blutverlust erkennbar ist, noch der Flussigkeitsbilanz eine entscheidende Rolle zukommt. Mein Mitarbeiter G. Metz hat deshalb eine neurogene Ausloesung vermutet und im Tierversuch uberpruft, ob man durch Stimulation peripherer Nerven ein der menschlichen Schocklunge ahnliches Syndrom hervorrufen kann. Dies ist ihm gelungen, er konnte die dabei ablaufenden hamodynamischen Vorgange abklaren und als Ursache der Oedementstehung herausstellen. Weitere Versuchsserien, in denen die Lungenveranderungen bei sonst gleicher Anordnung durch tiefe Narkose, Analgetica und Sympathicolytica, aber auch durch einen Aderlass ver- hindert oder abgeschwacht wurden, unterstutzen die These von der neurogenen-hamodyna- mischen Primarphase in der Entstehung der Schocklunge.

Patienten mit Pleuraschwarte sind in ihrer korperlichen Leistungsfahigkeit eingeschrankt (Sommerwerck, 1974). In der pra- und postoperativen Funk- tionsdiagnostik und fUr gutachterliche Fragestellungenkann es bedeutsam sein, daf3 Aul3maf3 der Storung quantitativ zu erfassen. Unter nachfolgender Fragestellung wurde deshalb ein Kollektiv von 49 Patienten mit einseitiger oder vorwiegend einseitiger Pleuraverschwartung unterschiedlicher Aus- dehnung und unterschiedlicher Atiologie unt ersucht: 1. In welchem Ausma/3 ist die korperliche Belastbarkeit von Patienten mit Pleuraschwarte gegenuber einem Normalkollektiv herabgesetzt? 2. Welche Storung limitiert die korperliche Leistungsfahigkeit? 3. Unter welchen Bedingungen wird die korperliche Leistung erbracht? 4. Laf3t sich aus den in Ruhe durchgeftihrten spirometrischen Untersuchungen auf das Verhalten bei korperlicher Belastung ruckschliel3en? II. METHODIK Lungenvolumina und Atemwegswiderstand wurden ganzkorperplethysmo- graphisch bestimmt (Matthys, 197 2), die Diffusionskapazi tat der Lunge fUr CO im Einatemzugverfahren in der Modifikation nach Ogilvie et al. (1957). Regionale Ventilation und Perfusion wurden bei Atemmittellage unter Ver- wendung von 133 Xenon und einer Szintilationskamera gemessen und mit einem Rechner off-line bestimmt (Konietzko et al., 1974). Die bisher auf- gezahlten Untersuchungen wurden am sitzenden Patienten durchgeftihrt, die folgenden hamodynamischen und respiratorischen Mel3werte am liegen- den Patienten und ohne vorangegangene Pramedikation erhoben: Der Einschwemmkatheter wurde nach der Grandjean-Technik in die Pulmonalarterie eingeftihrt, die Drucke tiber ein Statham-Element gemes- sen. Blutproben wurden arteriell und zentralvenos entnommen und auf folgende Werte analysiert: Hamatokrit, P02, PC02 und pH. Die Ventila- tion wurde im offenen System exspiratorisch gemessen, wie von Schlehe et al. (1973) beschrieben. Dabei wurden folgende Parameter.