Durch Fortschritte in der Intensivtherapie haben heute auch Patienten mit schwersten Grunderkrankungen oder vital bedrohlichen Verletzungen eine deutlich verbesserte primare Uberlebenschance. Im Verlauf der haufig langfristig notwendigen Intensivtherapie kommt es bei diesen Patienten jedoch oftmals zu Funktionseinschrankungen oder Ausfallen eines oder mehrerer Organsysteme, ohne dass eine organspezifische Grunderkrankung als auslosende Ursache festzustellen ware. In dem vorliegenden Buch wird eine erste Bestandsaufnahme und Standortbestimmung zum Thema Einzelorganinsuffizienz und Multiorganversagen in der Intensivmedizin vorgenommen. Die Organinsuffizienz kann unabhangig von der Grundkrankheit auftreten, d.h. die notwendige Diagnostik und Therapie geht uber den Rahmen der fachspezifischen Betrachtung hinaus. Im Vordergrund der Diskussion stehen die Organe Niere, Leber, Lunge, Gehirn und das Herz-Kreislauf-System, wobei dem Multiorganversagen und den Auswirkungen einzelner Organinsuffizienzen auf die Infusions- und Ernahrungstherapie gezielte Aufmerksamkeit gewidmet wird.

Ebenso wie die Tagung der Deutschen Gesellschaft fA1/4r Chirurgie jAhrlich Rechenschaft A1/4ber die Entwicklung der chirurgischen Disziplinen ablegt, so ist das Chirurgische Forum als fester Bestandteil der Tagung zum traditionellen Austragungsort wissenschaftlicher Auseinandersetzung in der klinischen und experimentellen chirurgischen Forschung geworden. Die Schwerpunktthemen behandeln die chirurgische Onkologie, Endokrinologie, Transplantation, perioperative Pathophysiologie, die Chirurgie von Magen, Darm, Leber, Galle, Pankreas, Herz, Lunge und GefAAe, sowie die Traumatologie.

Enth{lt Vortr{ge einer Arbeitstagung }ber rechtliche und ethische Probleme bei der Durchf}hrung klinischer Studien. Einf}hrung in die Problematik aus der Sicht des Klinikers, Juristen und Statistikers. Behandlung von Problemen, die bei der Patientenaufkl{rung im Rahmen randomisierter Therapie- studien bei verschiedenen Krankheitsgruppen (Magen- und Darmkrebs, Morbus Crohn, Mammatumoren sowie psychiatrischen Patienten) auftreten.

Darstellung des Aufbaus des anorektalen Kontinenzorgans so- wie der Physiologie von Kontinenz und Def{kation. Charakte- ristische Krankheitszeichen, detaillierte Untersuchungshin- weise und allgemeine Richtlinien f}r die anorektale Chirur- gie sind in Obersichten zusammengefa t. Die anorektalen Krankheiten (benigne wie maligne) sind aufgef}hrt, und systematisch werden jeweils Otiologie, Pathogenese, Klinik und Therapie beschrieben. Erg{nzt wurde ein Kapitel }ber Colitis ulcerosa und Enteritis granulomatosa im Anorektalbe- reich.

Mit der vorliegenden Publikation wird eine Buchreihe mit dem Titel "Psychosomatische Medizin im interdisziplinaren Gesprach" ins Leben gerufen. Der Titel ist bewuBt provokativ und doppeldeutig gewahlt: kein interdisziplinares Gesprach iiber Krankheiten kann ohne Gedanken der Psychosomatik ablaufen. Seelisches flieBt in Korperliches ein, Korperliches in Seelisches, oft nicht meBbar, aber immer deutlich spiirbar: 1) in der arztlichen Praxis, in der mindestens jeder zweite Patient mit einem psychosomatischen Krankheitsangebot an den Arzt herantritt, 2) in der klassisch-naturwissenschaftlichen Forschung, in der die "Subjektivitat des Untersuchungsgegenstandes . . . als varianz- analytisch bestimmbare, lastige Streubreite objektiver Daten"l beriicksichtigt werden muB. Angesichts dieser Erkenntnisse ist es erstaunlich, daB es bisher kaum gelungen ist, psychosomatisches Gedankengut insbesondere in die universitare Medizin hineinzutragen. Der seit 1970 in die Approbationsordnung fiir Ante eingefiihrte Pflichtunterricht in Psychosomatik und Psychotherapie findet erst gegen Ende des Stu- diums -im 9. Fachsemester - statt. Zu dieser Zeit sind die entschei- denden Weichen hinsichtlich einseitig kartesianisch-naturwissen- schaftlichen Denkens langst gestellt. Das Interesse an psychosoma- tischen Zusammenhangen wachst erst wieder im Praxisalltag, in dem die anfallenden Probleme nur mit ganzheitlichem, patienten- und nicht krankheitszentriertem Zugang rum kranken Menschen zu bewaltigen sind. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit, daB Medi- zinstudenten yom ersten Semester an zusatzlich zu Anatornie, Phy- siologie und Biochemie gleichrangig mit Psychobiologie, Tiefenpsy- chologie und Soziologie konfrontiert werden. Nur dadurch konnte die einseitige Erziehung zur Organ-und Apparatemedizin in Rich- tung eines ganzheitlichen Denkansatzes korrigiert werden. 1 Zepf S, Liedtke R (1976) Der Arzt in der Behandlung des psychosomatischen Patienten.

"Aus Tradition in die Zukunft", der Wahlspruch der Universitat Heidelberg anlaBlich ihres Bestehens tiber sechs lahrhunderte, gilt in gleichem MaBe fUr die Chirurgische Klinik dieser Uni- versitat. Gedanken, Erfahrungen und Entwicklungen auf dem Gebiet der Krebsforschung und Krebsbehandlung in Heidelberg sind auch heute Triebfedern fUr eine Vielzahl von Arbeitsschwer- punkten und Projekten in der Onkologie und hier vor allen Dingen in der chirurgischen Onkologie. Die in dieser historischen Skizze der Krebschirurgie in Heidelberg geschilderten wichtigen Beitrage sind bei den heutigen Oberlegungen immer wieder gegen- wartig. So bildet die Leitidee von Czerny einer interdisziplinaren multimodalen Therapie - urn die lahrhundertwende konzi- piert - auch heute ein entscheidendes Arbeitskonzept. Die enge Kooperation mit dem von Karl Heinrich Bauer gegrtindeten Deutschen Krebsforschungszentrum liefert beste Voraussetzungen fUr ein kooperatives Planen und Arbeiten, urn neue Akzente und Perspektiven in der Krebschirurgie zu setzen. Das heutige Spektrum der Krebschirurgie reicht von den rein technisch chirurgischen Fragen der Ersatzorganbildung von Magen, Speiser6hre und Mastdarm tiber die Erprobung multi- modaler Therapieverfahren bei Carcinomerkrankungen, wie z. B. dem Speiser6hrenkrebs oder dem Rektum- und Analcarcinom zu Modellversuchen tiber Rezidiv und Metastasenentstehung, -verhiitung und -bekiimpfung. So ist auch die Rezidiv- und Metastasenchirurgie ein Schwerpunkt der aktuellen Krebschirurgie in Heidelberg. Praventive Chirurgie bei Priikanzerosen, wie z. B. der Colitis ulcerosa oder dem Barret-Oesophagus, spielen eine ebenso wichtige Rolle wie Oberlegungen zur Einschrankung der v Radikalitat bei verschiedenen Carcinomeingriffen oder zur Rationalisierung und Systematisierung der Lymphknotenchirur- gie.

Labor- und Funktionsuntersuchungen bei Patienten mit Erkrankun- gen des Verdauungsapparats gehoeren zu den alltaglichen Aufgaben des Arztes in Klinik und Praxis. Sie nehmen in der Diagnostik trotz der Entwicklung von Sonographie, Endoskopie und Computerto- mographie einen wesentlichen Platz ein. Doch unterliegen die Moeg- lichkeiten und Aufgaben des gastroenterologischen Labors einem raschen Wandel, bedingt durch neue Techniken und sich weitende Kenntnisse theoretischer Grundlagen und klinischer Zusammen- hange. Neben noch gultigen, lange eingefuhrten Methoden stehen neue, welche das Spektrum diagnostischer Moeglichkeiten wertvoll erweitern und manches altere Verfahren entbehrlich werden las- sen. Dieses Taschenbuch wurde fur Allgemeinarzte, Internisten, Chirur- gen und vor allem fur Gastroenterologen unter ihnen zusammen- gestellt. Es vermittelt Grundlagen, Methoden und - darauf basie- rend - Aussagemoeglichkeiten derzeit aktueller gastroenterologi- scher Labor- und Funktionsuntersuchungen. Dem Leser soll die kritische Indikationsstellung und Gewichtung seiner diagno- stischen Massnahmen und auch das Verstandnis manches Arztbriefes erleichtert werden. Und mancher moege angeregt sein, die eine oder andere Untersuchung selbst durchzufuhren; die Methodik derjenigen Tests, welche uber die Ausstattung eines klinisch-chemischen Routinelabors hinaus nur wenige appara- tive Mehraufwendungen erfordern ist im Einzelnen beschrieben. Die dabei getroffene Auswahl entspricht der Erfahrung der Auto- ren. Die Auswahl der Literaturhinweise wurde nach der Zielsetzung des Taschenbuches vorgenommen. Die Verfasser danken dem Springer Verlag, insbesondere seinem Mitarbeiter, Herrn Dr. Wieczorek, fur die verstandnisvolle Zusam- menarbeit. Munchen, Marz 1985 H. Kaess O. Kuntzen M. Liersch Inhaltsverzeichnis 1 Magen (H. KAESS) 1.1 Allgemeine Grundlagen 1 1.1.1 Physiologie ...... . 1 1.1.2 Pathophysiologie . . . . . .

Der vorliegende Band entspricht dem Wunsche von Freunden, Schiilern und Kollegen, miindliche oder schriftliche AuBerungen aus vergangenen Jah- ren gesammelt wiederzufinden, in denen meine Gedanken zum Zeitgesche- hen, zum arztlichen Beruf oder mein Gedenken an mir nahestehende bedeu- tende Chirurgen zum Ausdruck kommen. Die Arbeiten umfassen eine Spanne von mehr als fiinfzig J ahren. Die Zeiten andern sich und wir andern uns mit ihnen. So wird der Leser in dieser Sammlung den EinfluB wechselnder auBerer Lebensbedingungen und rasch fortschreitender wissenschaftlicher Erkenntnisse, manche Wiederho- lung, vielleicht sogar Widerspriiche feststellen. Er wird aber erkennen, daB meine Uberlegungen stets urn das eine Thema kreisten, von dem sie sich auch he ute noch nicht losen konnen: urn die sittlichen Pflichten und die hohen Werte unseres Berufes und die Sorge urn seinen Bestand in einer veranderten menschlichen Gesellschaft. Der befreundete Jurist Hans-Ludwig Schreiber hat mich nicht nur nach- driicklich davon zu iiberzeugen vermocht, daB eine solche Zusammenfassung wiinschenswert sei, ich verdanke ihm auch manchen guten Rat und die Er- laubnis zur Aufnahme gemeinsamer Arbeiten in diesem Rahmen. Das Erschei- nen des Bandes in vorliegendem Umfange wurde durch den Mitinhaber des Springer-Verlags Heinz Gotze verstandnisvoll gefordert. Ihm sei hierdurch gedankt. Wenn die in diesem Sammelband enthaltenen Gedanken, gerade in einer spannungsreichen Zeit, nicht verlorengehen, sondern von der jungen Genera- tion erfaBt, aufgenommen und weitergegeben werden, hat er seinen Sinn erfiillt.

An 22 frisch entnommenen Leichenbecken wurden die Ileosacralge- lenke isoliert in einer speziellen Halterung einer statischen Zugbelastung unterworfen. 39 Ileosacralgelenke wurden ausgewertet. In transversaler Richtung kam es in 10 von 12 Gelenken zu Band- rupturen bei 3320 + 938 N und zu 2 Frakturen bei 2892 + 1318 N. Bei ventro-cranialer Zugbelastung wurde das Gelenk abgeschert (8 Bandausrisse 4508 + 1187 N, 9 Frakturen 3316 + 482 N). Die dorso- craniale Zugbelastung ergab die hochsten Kraftwerte (6 Bandr- se 5150 + 946 N, 4 Frakturen 5653 + 940 N). Diese Zugrichtung entspricht annahernd der Belastungsrichtung beim Stehen. Summary Experiments were carried out on 22 human cadaver pelves. The iso- lated sacroiliac joints were subjected to static traction in three dimensions (transversal, ventrocranial, dorsocranial) in a special holding device. The ileum was pulled away from the sacrum in each case. In all,39 joints were evaluated. The transverse traction tested the tightness of the ligamentous fibers only: 10 of 12 joints ruptured with an average force of 3320 + 938 N, while in 2 cases fracture of the sacrum occurred with 2892 + 1318 N. The ventrocranial traction force was much higher. It generated rupture in 8 cases (4508 + 1187 N) and in 9 cases, fracture (3316 + 482 N). The dorsocranial traction simulated the weight- bearing situation in standing (6 ruptures with 5150 + 946 Nand 4 fractures with 5653 + 940 N). Literatur 1.

Der Mensch, geschaffen zur Selbstbehauptung, geformt im permanenten Widerstand gegen die Krafte der Natur, gezwungen, sich im taglichen Kampf gegen den Mangel zu bewahren, hat innerhalb kiirzester Zeit eine Schwelle erreicht und zum Teil iiberschritten, hinter der er befahigt ist, auf vielen Gebieten noch vor Jahrzehnten Undenkbares zu vollbringen. Der stiirmische Drang zu immer groBerer technischer VolIkommenheit hat ihn jedoch seiner geistig-moralischen Fundamente zu berauben begonnen. Dem wissenschaftlich-praktischen Fortschritt fehlte langere Zeit hindurch das kulturelle Aquivalent. "Fahrt das Geisterschiff des wissenschaftlichen und technischen Fortschritts nicht mit leerer Kom- mandobriicke?", fragt der Theologe HELMUT THIELICKE. Auch die immer imponierenderen chirurgischen GroBtaten erfolgten vielfach in einer U mwelt, die mit dem wissenschaftlichen Wachstum nicht Schritt halten konnte. Nicht PROMETHEUS war die Symbolgestalt dieser Zeit, sondern SISYPHOS (ZAHRNT). Auch wenn es vielen verfriiht oder gar verfehlt erscheinen mag, schon jetzt von einem beginnenden Wandel, einer - Freilich noch sehr zaghaf- ten - Wiedererlangung der geistigen Basis zu sprechen, von einer langsamen Wiederbelebung der Grundwerte und Neuentdeckung morali- scher N ormen, so sind doch in aller Welt erste Zeichen vorhanden, daB einst verponte Tugenden wieder an Wert gewinnen und auch die Medizin und speziell die Chirurgie zu ihren Urkraften zuriickzufinden beginnen. Das jedoch kann nicht von allein und nicht ohne den vollen Einsatz der Besten gelingen.

Die Anasthesie bei Kindern ist tratz der ganz graBen Fortschritte, die wir in unserem Fachgebiet in den zurlickliegenden J ahren errei- chen konnten, ein unterentwickelter Bereich geblieben. Schwer- punkte in dieser speziellen Aufgabenstellung haben sich nur an eini- gen wenigen Kliniken gebildet, dort wo die Anzahl der anasthesio- logisch zu versorgenden Kinder graB genug ist, urn entsprechende Erfahrungen in der Praxis zu sammeln, aber auch Forschung betrei- ben zu k6nnen. Nur wenige Anasthesisten wandten sich ausschlieB- lich, insbesondere an Kinderkrankenhausern, dieser Aufgabe zu. In allen anderen Bereichen muB jeder Anasthesist auch die Anasthesie im Kindesalter sicherstellen. Padiater und Anasthesisten weisen immer wieder darauf hin, daB ein Kind nicht die Miniaturausgabe eines Erwachsenen darstellt, daB es also nicht nur anatomische, sondern insbesondere physiolo- gische Besonderheiten gibt, die bei der Auswahl der Anasthesiever- fahren, der Durchftihrung der Narkose, aber auch der AUSWalll der Gerate und des Monitorings zu beach ten sind. Mit der Zielsetzung, die Sicherheit flir unsere Patienten weiter zu verbessern, hat die Deutsche Gesellschaft flir Anasthesiologie und Intensivmedizin Empfehlungen entwickelt, die die Geratekonstruk- tion, aber auch die tiberwachung betreffen. Dabei stellte sich heraus, daB diese Forderungen bei Verwendung der iiblichen Narkosesyste- me gerade im Kindesalter nicht zu realisieren waren. Herr Altemeyer, der Padiater und Anasthesist ist, hat in klinischen und tierexperi- mentellen Untersuchungen die Frage bearbeitet, welche Narkosesy- sterne unter welchen Voraussetzungen im Kindesalter anwendbar sind, urn die gleiche Sicherheit auch fiir diese spezielle Gruppe un- serer Patienten zu erreichen.

H. MELCHIOR Hamostase und Wundverschluss durch Kleber anstelle von Ligatur und Naht ist ein alter Wunsch der operativen Medizin. Unter physiologischen Bedingungen uber nimmt diese reparativen Aufgaben der Wundheilung in erster Linie das Fibrin, indem es die initiale, thrombozytare Hamostase stabilisiert, durch praliminaren Wundverschluss eine Infektionsbarriere bildet sowie die Narbenbildung durch Stimu lation des Fibroblasten-Wachstums und der konsekutiven Kollagen-Synthese for dert [4]. Seit den ersten experimentellen Untersuchungen durch Berger [1], der die Funk tion des Fibrin ( ogen)s bei der Reparation von Gewebslasionen erkannte - "Heilungs vorgange, mit Hilfe derer der reaktionsfahige Korper selbst die Heilung zustande bringt, nachgeahmt werden konnen" -, sind zahlreiche Versuche unternommen worden, Fibrin in Form von Plattchen und Tampons zur Einleitung der Hamostase bei Blutungen aus parenchymatosen Organen zu verwenden [5, 6]. Wahrend des 2. Weltkrieges wurde die Technik der Fibrinklebung zur Hauttransplantation, zur Narbenklebung und zur Blutstillung eingesetzt [2, 3, 8]. Anfang der siebziger Jahre wurde die Idee der Wundversorgung durch die lokale Anwendung von Plasmafraktio nen wieder aufgegriffen [7]. Seither hat sich die Fibrinklebung in fast allen Bereichen der operativen Medizin durchgesetzt [9]: Ersatz von Nahtmaterial, Verschluss nicht (blut)trockener Wunden, lokale Hamostase. Da das Prinzip der Fibrinklebung die Endphase der plasmatischen Blutgerinnung nachahmt, stellt es die derzeit physiologischste Art der Wundversorgung dar. Die Festigkeit mit Fibrin verklebter Gewebe ist zunachst recht gross; sie nimmt jedoch in vivo rasch ab, da gewebe-, plasma- und zellstandige Enzyme den Fibrinabbau fruhzei tig einleiten."

Das Krankheitsbild der Darmischamie mit konsekutivem Mesen- terialinfarkt und Darmgangran ist schon seit dem 19.1ahrhundert bekannt und immer wieder experimentell und klinisch untersucht worden. Trotz der permanenten Weiterentwicklung diagnostischer Me- tho den und therapeutischer Verfahren hat diese Erkrankung heute noch eine Letalitat von 70-93%. Dies liegt - wie unsere Ergebnisse im Tierversuch und am groBten radiologisch untersuchten Kran- kengut der Weltliteratur zeigen - an der kurzen ischamischen Tole- ranzzeit des Darms nach arteriellem oder venosem GefaBverschluB und an der zu spaten Diagnosestellung. Das vorliegende Buch erarbeitet ein klinisch-radiologisches Konzept, das es ermoglicht, mit Hilfe bildgebender Verfahren -ins- besondere der radiologischen Nativdiagnostik, der Realtime-Sono- graphie und der Angiographie -die Diagnose in vielen Fallen friih- zeitiger zu stell en und somit die Letalitat dieses Krankheitsbildes zu senken. Es zeigt aber auch die Wichtigkeit des interdisziplinaren Ge- sprachs zwischen behandelndem Arzt, Radiologen und Chirurgen, urn die Moglichkeit eines ischamischen Geschehens -insbesondere bei alteren Patienten mit bekannten praexistenten Herz-und Ge- fa13leiden oder hochdosierter Glykosidtherapie - in Erwagung zu ziehen und eine noch erfolgversprechende, kausale Therapie einzu- leiten. Wir sind sehr zu Dank verpflichtet: Herrn Prof. Dr. B.SWART, Neuss und Herrn Prof. Dr. G. FRIEDMANN, Koln, fUr ihre Beratung bei den experimentellen und klinischen Untersuchungen und die Uberlassung des radiologischen Untersuchungsmaterials. Herrn Prof. Dr. PICHLMAIER, Koln und Herrn Prof. Dr. COBURG, Neuss fUr die Moglichkeit der Auswertung der Krankenakten, Herrn Dr. M. BOHR, Pathologisches Institut der Universitat Koln, ftir die DurchfUhrung der histologischen Untersuchungen, Herrn Prof. Dr.

(G. Heberer) Die Politisierung aller Bereiche unseres Lebens betrifft auch die Medizin, ganz besonders die in der Bundesrepublik unverantwortlich vemachliissigte Katastrophenmedizin. Ich glaube, daB die Zeit gekommen ist, der Katastro phenmedizin sine ira et studio den richtigen Platz und Stellenwert in unserem iirztlichen Denken einzuriiumen und absichtlichen oder unabsicht lichen Fehlinterpretationen unseres iirztlichen Auftrages im Zusammenhang mit der Katastrophenmedizin entgegenzutreten. Politisierung und Emotio nalisierung haben in der Vergangenheit niemals Fortschritte in der iirztli chen Leistung beWirkt. In ungleich hOherem MaBe wie bei der Notfallmedizin, wird die Oberle bensprognose von Katastrophenopfem von Organisation, Art und Ge schwindigkeit der SofortmaBnahmen, Transportmoglichkeiten und Lei stungsfahigkeit der Krankenhiiuser bestimmt. Katastrophenmedizin ist Massenmedizin. Sie hat die Aufgabe. das Bestmogliche fiir die groBte Zahl zur rechten Zeit am rechten Ort zu tun. Daraus geht hervor, daB unter Katastrophenbedingungen eben nicht mehr das Optimum fiir jeden einzel nen Verletzten geleistet werden kann, sondem das Bestmogliche fiir die groBte Zahl. Katastrophenmedizin muB groBriiumig, iiberregional, liinger fristig arbeiten. Sie benotigt zahlreiche Behandlungseinrichtungen und meh rere Behandlungsstufen auf verschiedenen Ebenen. I?eshalb bedarf sie einer straffen, den Behandlungseinrichtungen und -stufen iibergeordnete iirztliche Leitung, urn erste Laienhilfe, erste iirztliche Hilfe, Transport, fachiirztliche und Krankenhausbehandlung moglichst effektiv einsetzen, d. h. koordinie ren zu konnen. Damit verlangt die optimale Versorgung von Kl\. tastrophen opfem vom Arzt neben den Kenntnissen der organisatorisch-technischen Seite auch eine entsprechende medizinische Aus-und Fortbildung. Nur die elektiv, am einzelnen Patienten erworbenen Kenntnisse konnen auch unter Katastrophenbedingungen erbracht werden.

Der zweite Band aus der Reihe Kinderanasthesie hat ein Gebiet zum Thema, das nicht ganz unumstritten ist. Dennoch hat auch die Regionalanasthesie im Kindesalter ihre Indikation. Als alleinige Form der Anasthesie stellt sie sicherlich die Ausnahme dar, abgese- hen von der Regionalanasthesie des Plexus brachialis. Ein weites Gebiet, auf dem die Lokalanasthesie im Kindesalter eine wichtige und sinnvolle Rolle spielen wird, ist die postoperative und thera- peutische Schmerzbekampfung. Dieser Problembereich wird in dem vorliegenden Buch von verschiedenen Seiten dargelegt und diskutiert und damit auch dem Anasthesisten nahegebracht, der nur selten mit Kindern zu tun hat. Deshalb wunschen wir dieser Ab- handlung eine weite Verbreitung. Klaus Kuhn Hannover, im Juni 1984 Jurgen Hausdoerfer Inhaltsverzeichnis J. Hausdoerfer Einfuhrung: Ist die Regionalanasthesie im Kindesalter sinnvoll? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 B. van den Berg Kaudalanasthesie im Kindesalter -ja oder nein? . . 3 G. Sprotte Kaudalanasthesie bei orthopadischen Eingriffen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 U. Bauer-Miettinen Regionalanasthesie -eine kindgerechte Narkose? 17 E. Lanz Blockaden des Plexus brachialis im Kindesalter 23 K. Kuhn Postoperative Schmerzbekampfung mittels periduraler Opiatanalgesie bei Kindern. . . . . . . . . . . . 31 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . 37 Mitarbeiterverzeichnis U. Bauer-Miettinen Anasthesieabteilung, Kinderspital, Ronergasse 8, CH-4005 Basel B. van den Berg Anasthesieabteilung, St. -Antonius-Hospital, 4190 Kleve E. Lanz Institut fur Anasthesiologie, Klinikum der lohannes-Gutenberg-Universitat, Langenbeckstrasse 1, 6500 Mainz G. Sprotte Institut fur Anasthesiologie der Universitats kliniken, losef-Schneider-Strasse 2, 8700 Wurzburg Einfuhrung: Ist die Regionalanasthesie im Kindesalter sinnvoll? J.

Proximal-selektive Vagotomie (PS V respektive SPV) als chirurgische End- loesung fur das Problem des Gastroduodenalulkus nach einem Jahrhundert an sich erfolgreicher chirurgischer Therapieversuche - Illusion oder Pana- zee? Jeder Gastroenterologe weiss um die Langzeitprobleme des Gastroduode- nalulkus - somatischer Ausdruck einer Krankheitsanlage. Medikamentoese und chirurgische Therapie der Neuzeit mit ihrer wirksamen, aber doch nur symptomatischen Sekretionskorrektur am Endorgan - heilen sie die Krankheit oder beseitigen wenigstens die Symptome auf Dauer? Wo steht in diesem Rahmen die organerhaltende chirurgische Therapie der proximal- selektiven Vagotomie? Die Beurteilung respektive Objektivierung neuer Heilverfahren - vor allem in der Chirurgie - hat einem besonderen "Anforderungsprofil" zu genugen. Die Studie von Claude Muller und Sebastiano Martinoli durfte diesem Profil weitgehend entsprechen, so dass der Kliniker neugierig die Resultate und der an Statistiken medizinischer Richtung Interessierte kri- tisch die Methodik studieren wird. Prospektiv sollte eine solche Studie sein - die vorliegende Arbeit uberblickt die Funfjahresresultate; vom Patientengut her lasst sich sogar eine Ergan- zung durch die Zehnjahresresultate erhoffen. Die Studie ist multizentrisch, umfasst sie doch acht chirurgische Abteilungen mit akademischen Lehrverpflichtungen; sie ist grenzubergreifend - funf deutsche, eine franzoesische und zwei schweizerische Universitatskliniken respektive akademische Krankenhauser haben teilgenommen. An den Operationen dieser Studie sind 89 verschiedene Chirurgen -, zum grossen Teil noch in der Ausbildung begriffen - beteiligt, so dass die Res- tate reproduzierbar erscheinen. . Soweit die klinischen Resultate nicht durch Zahlen objektivierbar sind, wurden sie nicht vom Chirurgen, sondern vom gastroenterologischen Inter- nisten beurteilt.

Das Leitthema der 2l. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fur Plastische und Wiederherstellungschirurgie gilt Biomaterialien und Nahtmaterial. Durch den interdisziplinaren Charakter unserer Gesellschaft bietet dieses Thema breite experimentelle und klinische Informationsmoeglichkeiten. Mag sich auch der klinische Einsatz alloplastischer Substanzen in den einzelnen Disziplinen durch unter- schiedliche Aufgaben und Techniken der Einzelfacher unterscheiden, so sind die Grundgedanken des Einsatzes, die Bedeutung des Implantatlagers wie die Gewebe- reaktionen auf die verschiedenen Biomaterialien und damit die daraus resultierenden Probleme weitgehend angeglichen. Die Aussprache ergibt zudem den Vergleich der in den verschiedenen Fachern gefundenen Erfahrungen. H. Rettig Giessen, den 21. Oktober 1983 Inhaltsverzeichnis Eroeffnungsansprache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Festvortrag: Haftpflichtprobleme im Rahmen plastisch-rekonstruktiver Operationen (W. Spann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Implantat und Implantatlager (S. M. Perren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 I. Keramische Implantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Keramische Werkstoffe-Struktur, Eigenschaften und Anwendungen in Implantaten (R. Thull) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Zementlose Verankerung von Endoprothesen durch Beschichtung mit bioaktiver Glaskeramik (G. A. Fuchs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Das Verhalten von Kompakta und Periost bei subperiostaler Einlagerung von Hydroxylapatitimplantaten beim Hund (E. Fischer-Brandies und E. Dielert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Hydroxylapatit und Aluminiumoxid-Keramik mit und ohne Kollag- beschichtung in der Zellkultur (G. H. Nentwig und 1. Glanville) . . . . . . . . . . . 28 Biokeramik (Trikalziumphosphat) in der plastischen und Wiederher- stellungschirurgie des Gesichtes - Experimentelle und klinische Erfahrungen (W. L. Mang, C. Walter, W. Permanetter und C. Hammer) . . . . . . . 33 Tierexperimentelle Untersuchungen zum Einbau TCP-keramikbeschichteter Metallimplantate (H. G. Luhr und G. Riess) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Die Keramikhufte - Erfahrungen nach 7 Jahren endoprothetischen Ersatzes (G. Friedebold, R. Wolffund W. Groher) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Klinische Erfahrungen mit geformten poroesen Hydroxylapatitbloecken (F. Mager!, R. Schenk und W. Muller) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Die Regionalanasthesie hat nach dem Jahrzehnte wahrenden Ver- lust ihrer urspriinglichen Bedeutung flir die operative Medizin in den letzten Jahren eine erstaunliche Renaissance erlebt. Mit dem Rtistzeug der modernen Medizin ist es heute m6glich, das Verhalten der verschiedenen Organsysteme intra- und post- operativ zu beobachten. Vergleichende Untersuchungen mit statisti- scher Berechnung lassen eine Aussage tiber die Auswirkungen ver- schiedener Anasthesieverfahren zu. In der vorliegenden Arbeit von Wtist werden die Ergebnisse so1cher Untersuchungen bei der Anwen- dung der Epiduralanasthesie mit Sedierung, der Halothankombina- tionsnarkose und der NLA vorgestellt. Sie erOffnen neue Perspekti- ven flir den klinischen Einsatz der Epiduralanasthesie. Der zweite Beitrag von Schulte-Steinberg befa t sich mit der Ausbreitung von Lokalanasthetika im kindlichen Epidural- raum bei kaudaler Injektion. Anhand von Korrelationsberechnun- gen lie sich ein Dosierungsschema ermitteln, das die praktische Anwendung dieses speziellen Epiduralverfahrens im Kindesalter erleichtert. Die Anwendung kann somit je nach geplantem Ein- griff gezielt erfolgen. H. J. Wtist O. Schulte-Steinberg Danksagung Mit wertvollen RatschHigen und einer hilfreichen Diskussion hat Herr Prof. Dr. M. Zindler die DurchfUhrung dieser Untersuchung sehr gefordert. Herrn Prof. Dr. K. Kremer, an dessen Klinik diese Untersu- chungen durchgeftihrt wurden, danke ich fUr die gro zugige Hilfe und Forderung. Herrn Prof. Dr. J. O. Arndt, Herrn Prof. Dr. H. J. Jesdinsky und Herrn Prof. Arnold danke ich fur die konstruktive Kritik. Die Programmstellung und statistische Auswertung wurden durch die hilfsbereite Unterstutzung von Herrn Prof. Dr. H. J.

Bei 44 Patienten nach elektiver Dickdarmcarcinomoperation wurden unter parenteraler beziehungsweise enteraler Ernahrung der klini- sche Verlauf uber 10 Tage beobachtet sowie folgende Parameter untersucht: Praalbumin, Transferin, Fibronectin, Albumin, Stickstoffbilanz (Ernahrungsphysiologische Parameter) sowie IgG, IgM, IgA, die cellulare Hautreaktion auf Recallantigene (Immuno- logische Parameter). Besonderer Wert wurde auf die Auswertung der folgenden klinischen Gesichtspunkte gelegt: Vertraglichkeit, Klagen der Patienten und postoperative Komplikationen. Dabei konnte kein deutlicher Unterschied zwischen beiden Er- nahrungsformen festgestellt werden. Auffallig sind die mehrfach auftretenden unklaren Temperaturen in der parenteralen Gruppe, andererseits die gehauften Aversionen gegen die Anwendungstechnik im enteralen Kollektiv. Ein signifikanter Unterschied ergibt sich bei den Kosten. Sie betragen fur die parenterale Ernahrung pro Tag DM 70,00 und fur die enterale Ernahrung pro Tag DM 10,00. Summary In this study 44 patients underwent surgery for colon carcinoma. The influence of postoperative parenteral and enteral nutrition was investigated. The following parameters were registered: pre- albumin, transferrin, fibronectin, albumin and N2 balance (ali- mentary parameters), IgG, IgM, IgA, cellular skin reaction on recall antigens (immunologie parameters). Special stress was laid on the evaluation of the patients' compatibility to both methods, complaints from the patients, and postoperative com- plications. There was no difference between the two forms of nutrition.

Der vorliegende, umfangreichste Band der Fortbildungsreihe "Operative Medizin" fUr Schwestem, Pfleger, Medizinstu- denten und jiingere Ante behandelt die Operationen in der Aligemeinchirurgie. Durch zunehmende Aufsplitterung in einzelne Fachbereiche ist die Aligemeinchirurgie jetzt weitge- hend auf die Chirurgie des Halses, des au13eren Brustkorbes, der Bauchdecken und der Bauchhohle beschrankt. Dieser Entwicklung wurde hier Rechnung getragen, urn wesentliche Uberschneidungen mit den anderen Banden der Reihe: Tho- rax, Herz, Gefa13, Unfall, Neurochirurgie sowie Urologie und Brandverletzungen zu vermeiden. Nach einem einfUhrenden Kapitel iiber das Verhalten im Operationssaal, die Reinigung, Desinfektion und Sterilisation der Instrumente sind die allgemeinchirurgischen Operatio- nen nach anatomischen Gesichtspunkten von kranial nach kaudal gegliedert. In den Einzelkapiteln werden nach einfiih- rend en Bemerkungen jeweils die Operationsindikation und das Operationsziel kurz beschrieben. Der Schwerpunkt der AusfUhrungen liegt auf dem operativen, die Schwestem und Pfleger interessierenden Sektor. Zunachst wird fUr jede Ope- ration Lagerung, sterile Abdeckung, Stellung der Operateure und die moglichen operativen Zugange dargestellt. Die ein- zelnen Schritte im Ablauf der Operation werden anhand von instruktiven Strichzeichnungen erlautert. Eine kurze Be- schreibung der moglichen Komplikationen geht der ausfiihr- lichen Darstellung der Operationstische voraus, wobei jeweils Grundtische und das Erganzungsmaterial getrennt gezeigt werden. Durch diesen systematischen Aufbau wird die Einar- beitung in jedes einzelne Operationsverfahren erleichtert und eine schnelle und iibersichtliche Information erreicht. Den proktologischen Operationen ist ein eigenes Kapitel gewid- met, in dem auch die neuesten Instrumente und Operations- verfahren aufgezeigt werden.