Vom 18. - 20. Februar 1982 fand auf Schlo Reisensburg die 15. Arbeitstagung zur k1inischen Traumatologie statt. 45 Fachleute beschliftigten sich mit der Problematik von Verletzungen des Schultergiirtels, wobei in Vortriigen und ausgiebigen Diskussionen die Biomechanik, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie sowie die Nachbehandlung der Traumafolgen in diesem wichtigen Skelettabschnitt abgehandelt wurden. Die The- matik umf te die Frakturen von Oavicu1a, Scapula und Humeruskopf sowie die Luxa- tionen an den Gelenken des Schultergiirtels. Ein spezielles Gewicht wurde auf die Weich- teilverletzungen, insbesondere die Ruptur der Rotatoren am Schultergelenk sowie auf die Verletzungen von Gef!i&n und Nerven gelegt. Es hat sich dabei gezeigt, auch Experten liber banale und alltagliche Probleme, wie z. B. die Oaviculafraktur, ausgiebig diskutieren konnen. Die Indikationen zum opera- tiven Vorgehen bei Briichen des Schllisselbeines, des Schulterblattes und des Oberarmkopfes konnten klar erarbeitet werden. Die Osteosynthese an der Scapula setzt eine genaue Ana- tomiekenntnis voraus, auch partielle Nervenschadigungen sollten vermieden werden kon- nen. In der Behandlung der Humeruskopffraktur scheint sich eine Tendenz zur vermehrten Anwendung, halboffener" Verfahren abzuzeichnen, indem die geschlossene Spickdraht- osteosynthese aus guten Griinden wieder vermehrt Anwendung fmdet. Viel zu wenig be- kannt ist auch heute noch die Diagnostik der Rotatorenverletzungen, bier bringt die friihe Arthrograpbie eine signifIkante Entscheidungshilfe fUr aktives Handeln. Diese hliufIg liber- sehene Verletzung fiihrt in vielen Fallen zu einem Dauerschaden, der bei richtiger Dia- gnostik und adaquatem technischen Vorgehen vermieden werden kann.

Avascular fragments and necrotic bone are the main causes of early bone infection and nonunion after internal fracture fixation. Autologous cancellous bone transplantation is indicated, to stimulate callus formation at the noninfected fracture side, 2 weeks after incision, drainage and refixation of the fracture by external device. In 113 patients 209 cancellous bone transplantations were performed. Noninfected wound healing and sound union of fracture was reached in 94%, full weightbearing was possible in 90% of patients within 1 year. Average hospital stay was 85 days/patient. Literatur 1. Burri C (1979) Posttraumatic Osteitis, 2. Aufl. Huber, Bern Stuttgart Wien 2. Schmit-Neuerburg KP, Labitzke R (1980) Ergebnisse zur Spongiosaplastik beim Infekt. In: Hierholzer G (Hrsg) Die posttraumatische Knocheninfektion. Springer, Berlin Heidel- berg New York 3. StUrmer KM, Schuchardt W (1980) Neue Aspekte der gedeckten Marknagelung und des Aufbohrens der Markhi: ihle im Tierexperiment. Unfallheilkd 83:433 Die Stabilisierung der fruhinfizierten Fraktur mit auEeren Spannern H. Kraumann Chirurgische Abteilung des Bezirkskrankenhauses, Mlada Boleslav, CSSR In den Jahren 1976 bis 1979 wurden von uns 23 offene Frakturen des Unterschenkels mit einem Infekt mit auBeren Spannern eigener Konstruktion behandelt (Abb. 1). Davon waren 3 Frakturen I. Grades, 11 Frakturen II. Grades und 9 Frakturen III. Grades. Bei 14 Frak- turen wurde die Stabilisierung durch eine Spongiosaplastik vom Beckenkarnm erganzt. Seit 1978 kleben wir die Spongiosaspane mit eigenem Plasma des Patienten.

Eine Analyse von 300 Fahrzeug-Fu ganger-Kollisionen mit 150 Obduktionsfallen und 150 klinischen Fallen zeigte, d die in der forensischen Pathologie iibliche Rekonstruktion der Ansto richtung aus Messerer-Briichen am Unterschenkel auch aus klinisch erstellten Ront- genbildem moglich ist, wenn Aufnahmen in mindestens zwei Ebenen, moglichst vor und nach der Frakturversorgung, vorliegen. Aus der Richtung der Bruchkeile oder Bruchtra- peze konnte die Ansto richtung bestimmt werden. Der Messerer-Keil zeigt mit der Spitze des Dreiecks die Richtung der Gewalteinwirkung an. Die Ansto hohe lie sich in Verbindung mit den Weichteilbefunden ermitteln, die aber in den klinischen Fallen meist schlecht dokumentiert waren. Die Kollisionsgeschwindigkeit konnte nur aus technischen Parametem errnittelt werden. Die Verletzungen am rechten oder linken Bein ergaben keine Hinweise darauf, von welcher Seite der Ansto erfolgte, da immer das Standbein die schwereren Verletzungen aufwies. Bei Kindem lagen infolge der Kbrpergrb e und des anderen Bruchverhaltens kindlicher Knochen Besonderheiten vor, die aber trotzdem in vie len Fallen eine sichere Rekonstruktion ermbglichten.

In der Bundesrepublik Deutschland erleiden jahrlich 9.500 bis 10.000 Menschen schwere Verbrennungen oder Verbruhungen. Etwa 1.250 Verletzte bedurfen einer Intensivbehand- lung, fur die 138 "Spezialbetten" benoetigt werden. Diese Zahlen entstammen einer Denkschrift des Hauptverbands der Gewerblichen Berufs- genossenschaften. Tatsachlich verfugt die Bundesrepublik nur uber etwa 48 Betten in Spe- zialabteilungen fur Brandverletzte. Diese sind fast ausschliesslich von den Berufsgenossen- schaften erstellt worden, decken aber nicht einmal ein Drittel des Bedarfs, namlich fur gesetzlich versicherte Arbeits-und Wegeunfalle. Zwei Drittel aller Verbrennungen und Ver- bruhungen ereignen sich namlich in Haushalten, in der Freizeit und im Verkehr. Fur sie fehlt es an optimalen Behandlungsmoeglichkeiten. Die Bundesrepublik ist im Hinblick auf die Versorgung von Schwerbrandverletzten ein unterentwickeltes Land: Schweden, Dane- mark, Holland, Frankreich, England, die Schweiz, OEsterreich, die CSSR und Jugoslawien verfugen zum Teil bereits seit 20 Jahren uber ausreichende Behandlungszentren. Welche Grunde haben zu dieser Situation gefuhrt? 1. Schwerbrandverletzte haben keine Lobby. Entweder sie sterben oder sie werden -mehr oder weniger erfolgreich -"wiederhergestellt". Sie sind nicht chronisch krank oder pfle- gebedurftig, wie etwa Schadel-Hirn-Verletzte, Querschnittsgelahmte oder Multiple-Skle- rose-Kranke, und deshalb verschwinden sie - auch nach Brandkatastrophen -bald aus dem Bewusstsein der OEffentlichkeit.

Die Operationsschwester, die technische Operations- assistentin, die Stationsschwester und die Physiothe- rapeutin einer Klinik fur orthopadische Chirurgie sind heutzutage nicht mehr allein Helferinnen und Diene- rinnen wie ihre Kolleginnen fruher. Die Vertiefung des Fachgebiets bis zu zahlreichen Subspezialitaten hat das nichtarztliche Klinikpersonal zum Mitarbeiter mit gehobener Verantwortung heranwachsen lassen. Dazu sind nun aber fachliche Kenntnisse erforderlich, welche wahrend der ublichen Berufsausbildung nicht oder nur teilweise vermittelt werden. Im Operationssal, auf der Station und in der Physio- therapie muss genau bekannt sein, worum es beim orthopadischen Patienten geht, weshalb und wie eine Operation durchgefuhrt wird und welche Weiter- bzw. Nachbehandlung angebracht ist. Solches Wissen wird in der Klinik fur Orthopadische Chirurgie des Kan- tonsspitals St. Gallen den angehenden Operations- schwestern und technischen Operationsassistentinnen systematisch vorgetragen, den anderen Berufsgruppen bis dahin nur sporadisch. Herr Dr. Dieter Grob hat den Inhalt dieses Unterrichts im vorliegenden Klinik- taschenbuch niedergelegt in der Vorstellung, dass nicht nur in speziellen Schulen oder Kursen, sondern auch im Selbststudium jenes Mass an Wissen erworben werden kann, das zur reibungslosen Zusammenarbeit an einer modernen orthopadischen Klink erforderlich ist. Die Darstellung des Stoffes ist ausgesprochen praxis- nah gehalten und die Abbildungen des Autors tragen zur Anschaulichkeit bei.

Nach dem 2. Weltkrieg haben Unfallverletzungen in Fabriken und Gewerbebetrieben, beim Hoch-und Tief bau, im Verkehr, beim Sport und im Haushalt trotz aller Schutzvorkehrungen (VerhiitungsmaBnahmen) von J ahr zu J ahr in ungeahntem AusmaB an Zahl und Schwere zugenommen. Etwa ein Drittel der Betten in Chirurgischen Kliniken und Krankenhausabteilungen sind mit Unfallverletzten belegt. Die absolute Zahl der Unfalle wird - wenn auch nicht so erheblich wie in den letzten Jahren - auch in der Zukunft noch steigen. Nicht a1lein diese Tatsachen, sondern auch die Wand lung in der Behandlung von Unfallverletzten von den friiher weitgehend konservativen MaBnahmen zu einem jetzt haufiger operativen Vorgehen haben zu einer in tensiveren Beschaftigung zahlreicher Chirurgen mit der U nfa1lchirurgie und damit zu einer Spezialisierung gefiihrt. Bei aller Spezialisierung muB aber die Unfall chirurgie schon im Hinblick auf ihre eigene Entwicklung ein integrierter Bestandteil im Rahmen der Gesamt chirurgie und jeder chirurgischen Ausbildung von Stu denten und Assistenten bleiben. Die Leiter von unfallchirurgischen Abteilungen in deutschen Universitatskliniken haben sich - wie ich glaube erfolgreich -bemiiht, fiir den Unterricht und fiir das praktische Arbeiten von Studenten und Assistenten in der Traumatologie ein einheitliches Skriptum zu schaffen, in dem die Grundziige unfa1lchirurgischen Denkens, Entscheidens und Handels in gedrangter Form dargestellt sind. Der Verpflichtung, akute unfa1l chirurgische Situationen zu erkennen und geeignete SofortmaBnamen zu ergreifen, kann sich kein Arzt entziehen."

Vom 19.-21. Februar 1981 fand auf Schlo Reisensburg die 14. Arbeitstagung zur kli- nischen Traumatologie statt. 43 Fachleute beschaftigten sich mit der Problematik der Ellbogenverletzungen, wobei in Vortriigen und ausgiebigen Diskussionen die Biomechanik, Pathophysiologie, Diagnostik, Therapie und Nachbehandlung der Traumafolgen an diesem wichtigen Gelenk abgehandelt wurden. Die Thematik umf te die Frakturen am distalen Humerus, am Olecranon sowie am Radiuskopfchen, die Begleitverletzungen von Muskeln, Sehnen und Nerven sowie der Gefa e, die Luxationen, die spezielle Problematik beim Kind sowie die Behandlungsrichtlinien bei Folgezustiinden, wie Pseudarthrosen und Gelenksteife. Das Ergebnis, d dislocierte Frakturen im Bereich des Ellbogengelenkes mit stabiler Osteosynthese nach den Prinzipien der AO - mit Sicherheit beim aktiven Menschen - zu versorgen sind, tiberrascht wohl nicht mehr allzusehr. GrofJes Gewicht wurde auf die spe- ziellen Indikationsstellungen zum operativen Vorgehen beim Kind sowie die Therapie der Luxationen gelegt. Hier scheinen sich neue therapeutische Konzepte anzubahnen, die auf eine Frtihmobilisation hinauslaufen. Die Diskussionen urn die Behandlung von Folgezustiinden zeigen, d verschiedene Mog- lichkeiten schlechte Ergebnisse nach konservativer oder operativer Therapie entscheidend zu verbessem vermogen. Hier kann durch einen Sekundiireingriff, die Arthrolyse, Arthro- plastik oder in seltenen Fallen gar durch eine Alloarthroplastik oder aber eine Arthrodese noch vieles flir den Patienten erreicht werden.

Fehlergebnisse bei operativer Frakturenbehandlung entstehen erfahrungsgemat: . zu einem betrachtlichen Tell durch Indikationsfehler. Die vorliegende Unter- suchung will diese Problematik eingrenzen und durchschaubarer machen, denn empirisch-klinische Daten, meist retrospektiven Charakters, reichen offensichtlich zur Indikationsstellung nicht in allen Fallen aus. Es ist die Frage, ob prospektive oder prognostische Kriterien erarbeitet werden konnen, denn ein derartig theoretisch fundiertes Konzept ware leichter diskutabel als rein empirische Daten und iiberhaupt an jedem Ort zu jeder Zeit leichter nachvollziehbar . Grundgedanke der vorliegenden Arbeit ist, Indikation unter einem operatio- nalen Aspekt als Entscheidungsprozet: . darzustellen, welcher die klinische Situation in ihrer Gesamtheit sieht und dementsprechend ganz unterschied- liche Dimensionen wie klinische Empirie, Pathophysiologie, Krankenhaus- organisation und am Rande auch ethische Fragen abdeckt. Die Intention dabei kann aber nicht sein, einen erschOpfenden und invarianten Abrit: . der Indikationsstellung nach Art von Kochrezepten zu geben, - dies geht schon nicht aus wissenschaftstheoretischen Griinden, da in der klinischen Praxis keine Situation der anderen vollstandig gleicht, womit das Streben nach Vollstandigkeit zur ins Uferlose gehenden Sisyphosarbeit wiirde. Vielmehr wird der Versuch untemommen, das interdisziplinare Problem: Indikation unter dem Blickwinkel eines systemtheoretisch analysierbaren Behandlungsentwurfes in die Diskussion zu bringen. Es ist beabsichtigt, wesentliche Aspekte des Indikationsbegriffes herauszugreifen, mit denen im praktischen Einzelfall ein Behandlungsplan gestaltet werden konnte. Bei der Erarbeitung der vorliegenden Ergebnisse wurde mir von vielen Seiten Unterstiitzung zuteil, mein Dank gilt Frau G. Bach, Herrn Prof. K.H. Booz, Frau T. Felsing, Herm Prof. V. Freitag und seinen Mitarbeitem, Herm Prof.

Es wird tiber die Veranderungen der Knochendurchblutung am Femur ausgewachsener Schaferhundbastarde nach Osteotornien und Osteosynthesen berichtet. Die Messungen wurden mit der "tracer microspheres" Methode durchgefiihrt. Bei der Spongiosa kommt es im gesamten Knochen zunachst zu einem Absinken der Durchblutung, proximal steigen die Durchblutungswerte nach kurzer Zeit wieder an, wahrend sie distal nach Durchftihrung der Osteosynthese weiter absinken. Bei der Corticalis kommt es proximal der Osteotomie zunachst nur zu einem geringen Abfall der Durchblutungswerte, erst nach Durchftihrung der Osteosynthese wird der Abfall starker. Distal der Osteotomie kommt es sofort nach der Durchftihrung der Osteotornie zu einem starken Abfall der Durchblutungswerte. Literatur Berg P A van de (1973) Zur Frage der Blutversorgung des Knochens nach Marknagelung und Verplattung. Bruns' Beitr klin Chir 220: 103 -109 2 Brookes M (1967) Blood flow rates in compact and cancellous bone and bone marrow. J Anat 101: 533-541 3 Bruckberg G D, Luck J C, Payne D B, Hoffmann J I E, Archie J P, Fixler D E (1971) Some sources of error in measuring regional blood flow with radioactive microspheres.

Nutzen oder Schaden - diese Frage stellt sich auch heute noch bei vielen Osteosynthesen am wachsenden Skelett. Manche Kliniken erscheinen pro gressiv und operieren Frakturen im Wachstumsalter, die auch durch sorg faltige konservative Behandlung zu einem ausgezeichneten Ergebnis gebracht werden kennen. Andere sind zuriickhaltend, gelegentlich auch zu zuriick haltend und versaumen einen operativen Eingriff, der spatere Entwicklungs sterungen Mtte verhindem kennen. Operative und konservative Einstellung sind noch oft der Intuition des Chirurgen unterworfen, obwohl allein ratio nale Griinde den Ausschlag geben sollten. Dieses Buch will einen Beitrag dazu leisten, die Vorgange wahrend der Kno chenbruchheilung, insbesondere nach einer Osteosynthese, zu erhellen. Vor allem wird auf die Folgen aufmerksam gemacht, die eine fehlgeschlagene Osteosynthese nach sich ziehen kann. Die Osteosynthese erweist sich somit als hechst verantwortungsvoller Eingriff, der nur nach strenger Indikations stellung durchgeflihrt werden darf. Homburg/Saar, im Juni 1981 F. Klapp Danksagung Meinem Lehrer, Herro Professor Dr. 1. Schweiberer, danke ich sehr fUr die Forderung der Arbeit sowie die Ratschlage, die er mir beim Fortschritt der Versuche und bei der Auswertung der Ergebnisse hat zuteil werden lassen. Allen Kollegen in der Klinik danke ich fur ihre verstandnisvolle Untersttitzung."

Mechanik und Festigkeitslehre spielen in der Entwicklung des Fixateur exteme eine wesentliche Rolle. Obwohl es bis heute keine objektivierbare klinisch relevante Beurteilungsgrundlage gibt, wieviel Stabilitiit bzw. Steifig- keit bei der extemen Frakturstabilisierung erforderlich, oder wieweit diese erwiinscht ist, wird die Glite eines Fixateur-exteme-Typs an dessen Stabilisie- rungsf3higkeit gemessen. Stabilitiit wird unbestritten als ein wesentlicher Faktor der Infektionsprophylaxe bei offenen Frakturen und der Behandlung einer infizierten Fraktur oder Pseudarthrose angesehen. Flir die vorliegende Arbeit hat ebenfalls die Frage nach moglichst groBer Stabilitiit insbesondere fUr Fraktursituationen ohne knocheme Abstlitzung eine Rolle gespielt. AnlaB fUr die vorliegende Arbeit war eine klinische Erfahrung, niimlich daB Frakturen ohne knocheme Abstlitzung mit Hilfe der von der Arbeits- gemeinschaft flir Osteosynthesefragen (AO) vorgeschlagenen Montageformen des Fixateur externe nicht ausreichend stabilisiert werden konnten. Wissend urn die verschiedenen Schwachpunkte einer Fixateur-exteme-Osteosynthese wurde bei den mechanischen Untersuchungen der Montageform besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Bei den guten klinischen Ergebnissen mit der neuentwickelten dreidimensionalen verstrebten und vorgespannten Fixateur- exteme-Montage scheint es an der Zeit, alle mechanischen Untersuchungser- gebnisse in dieser Form zu verOffentlichen und gleichzeitig Richtlinien flir eine korrekte Montage des neuen Typs aufzustellen. Mein Dank gilt in erster Linie meinem Chef Herm Prof. Dr. G. Hierholzer fUr dessen unentbehrliche Untersttitzung und Herrn Prof. Dr. Ing. K.H. Roik und dessen Mitarbeitem, Herm Dr. Ing. Hanenkamp und Herm Dr. Ing. Hartmann, yom Institut flir konstruktiven Ingenieurbau der Ruhr-Universitat Bochum, die die exakte Durchftihrung der Versuche und Berechnungen er- mOglichten.

Die Medizinische Dokumentation der Allgemeinen Unfallversicherungsan- stalt hat seit Beginn ihres Bestehens 3 Millionen Fiille aus den anstalts- eigenen Behandlungseinrichtungen (Unfallkrankenhiiusern) hinsichtlich Ana- mnese, Diagnose und Therapie gespeichert, und es war daher sehr zu begrtis- sen, d die Verfasser wenigstens einen Tell dieses gro en Schatzes gehoben und aufbereitet haben. Sie haben dabei einen Sektor der Unfallchirurgie ge- wahlt, der statistisch bisher ziemlich vernachllissigt wurde; nicht zuletzt deshalb, weil die Zahl der verfligbaren einschlligigen Fille jeweils nicht sehr gro war. Wie in der Einleitung angeflihrt, umf t die gr6 te von den Au- toren ausfindig gemachte Statistik ca. 51.000 Kinderunfalle, ein Fiinftel der vorliegenden Studie. Wenn auch die Statistik in den letzten Jahren in zunehmendem Ma e Eingang in die medizinische Wissenschaft gefunden hat und es heute uner- l lich ist, d der wissenschaftlich tlitige Arzt zumindest die Grundbegriffe der Statistik beherrscht, werden statische Arbeiten noch inuner nicht gerne gelesen. Es wlire schade, wenn das vorliegende Buch ein solches Schicksal er- fahren wtlrde, sind die Auswertungen doch sehr interessant und auf Grund der gro en Zahl von nicht zu unterschlitzender Aussagekraft. Aus diesem Grunde wiinsche ich dem Buch weite Verbreitung und gebiihrende Beachtung. OMR Dr. med. W. KROSL Arztlicher Direktor der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt Osterreichs Vorwort Eine umfassende Unfallstatistik tiber die verschiedenen moglichen Ver- letzungen, seinen es Knochenbruche oder Verrenkungen oder nur einfache Preilungen usw. bei Kindem und Erwachsenengibt es nicht. Die vorhandenen Statistiken beschranken sich auf Unfallursachen oder einzelne Verletzungs- arten, wobei die geringe Anzahl der Faile nicht aussagekraftig ist.

Das Kniegelenk ist nieht nur das groBte und meehaniseh komplizier- teste, sondem aueh das am haufigsten von Verletzungen und Erkran- kungen betroffene Gelenk des mensehlichen Korpers. Es ist Verlet- zungsgefahren aufgrund unserer industrialisierten und teehnisierten Umwelt ebenso ausgesetzt wie drohenden Verletzungen dureh die zunehmenden sportlichen Aktivitaten des nach immer mehr Leistung strebenden Menschen unserer Zeit. So haben gerade die Bandverletzungen des Kniegelenks von J ahr zu Jahr an Zahl und Schwere zugenommen; parallel zu dieser Entwiek- lung konnten wir unser Wissen tiber Anatomie, Pathophysiologie und Diagnostik erheblich vermehren. Anatomisehe Strukturen wur- den "entdeckt" oder in ihrer Bedeutung erkannt, physiologische und pathologische Meehanismen wurden aufgeklart und die Diagnostik der krankhaften Veranderungen konnte erheblich verbessert werden. Vielen Studenten und Arzten sind diese neuen Erkenntnisse bisher kaum zuganglich, nicht zuletzt deshalb, weil eine "Kniefibel" bisher nieht existiert. Zur erfolgreichen Behandlung benotigt jeder verant- wortungsbewuBte Arzt jedoeh einen umfassenden Oberbliek tiber die anatomisch-pathophysiologischen Zusammenhange und groBe Sicherheit in allen diagnostisehen MaBnahmen. Der von unseren Mitarbeitem verfaBte Leitfaden solI diese Lticke schlieBen. Er ba- siert auf der Erfahrung mit der Behandlung vieler tausender Kniege- lenke und stellt die komplizierte Problematik in einfacher Weise dar. Das Werk wird dazu beitragen, das diagnostische Wissen und Kon- nen des Arztes zu vertiefen und daftir sind wir unseren Mitarbeitem dankbar.

Die unfallchirurgische Literaturwelle der letzten Jahre ist fast spurlos am Wadenbeinschaft vorbeigegangen. Er konnte einen Dormoschen- schlaf halten und schien zum "Obersehen" geboren zu sein. Der Patient hingegen ist beim Anblick seines Wadenbeinschaft- bruches, dem nicht so wie der Schienbeinfraktur eine volle anatomische Wiederherstellung zuteil geworden ist, stets besorgt. Von der "Unwich- tigkeit" einer verbleibenden leichten Fehlstellung oder Achsenabwei- chung des gebrochenen Wadenbeines ist der Verletzte dann nur schwer zu Uberzeugen, da es meist am zUndenden Argument fehlt und lange Er- kliirungen wie Ausreden anmuten. Sind wir also betriebsblind, oder ist das Wadenbein im Schaftbereich fUr den rezenten Menschen funktionell wirklich so unwichtig und zur Appendix des Unterschenkels geworden? Einige Zeilen der Information und Aufkliirung scheinen hier zeitge- recht. Herr Univ. -Prof. Dr. O. Russe, Vorstand der Univ. -K1inik fUr Unfall- chirurgie Innsbruck, hat in dankbarer Weise aus seinem reichen klini- schen Erfahrungsgut zum Inhalt des praktischen Teiles dieser Abhllnd- lung beigetragen. Ohne Mithilfe von Prof. Dr. E. Asang, Technische Uni- versitiit MUnchen, wiire die Durchftihrung und Auswertung der Bela- stungsversuche nicht mog1ich geworden. Prof. Dr. R. Henn, Vorstand des Instituts fUr gerichtliche Medizin der Univ. Innsbruck, hat mir aus- reichendes Versuchsgut Uberlassen und der Technische Oberwachungs- verein MUnchen (Direktor Dr. Dipl. -Ing. G. Wittmann) die Eimichtun- gen seiner MaterialprUfabteilung zur VerfUgung gestellt. Hier waren Herr O. -Ing. A. Nagl und Herr Ing. H. Fischer als Techniker wertvolle Mit- arbeiter bei der praktischen Durchftihrung der Experimente. Die foto- grafische Ausgestaltung hat Herr O. Hofer mit groBer Sorgfalt besorgt.

Yom 14. bis 16. Februar 1980 fand auf Schlo Reisensburg der 13. Unfallchirurgische Workshop statt. Er stand als Ehrung im Zeichen des 70. Geburtstages von Hans Wille- negger, dem iiberragende Verdienste auf dem Gebiet der Unfall- und Wiederherstellungs- chirurgie zukommen. Ihm soIl deshalb auch dieser Band gewidmet sein. Entsprechend dem Sinne der Arbeitstagungen auf der Reisensburg, haben sich 47 Spezialisten aus den Gebieten Chirurgie, Orthopadie und Unfallchirurgie mit den Pro- blemen der Pathophysiologie, der Diagnostik, Therapie, Nachbehandlung und Prognose von Verletzungen der Wirbelsaule befa t. Die Verhandlungen haben gezeigt, da sich im deutschen Sprachraum - wie in der ganzen Welt - nur relativ wenige Spezialkliniken mit der operativen Versorgung traumatischer Wirbelsaulenlaesionen befassen und sie auch durchflihren. Die Domane der operativen Vorgehen an der Wirbelsaule sind heute nach wie vor Milibildungen, Fehlhaltungen und posttraumatische Zustande. Die Bei- trage einzelner operativ eingestellter Kliniken zeigen jedoch, da auch hier das aktive Vorgehen zu einer friihfunktionellen Nachbehandlung und damit zu kiirzeren Kranken- hausaufenthalten, Verringerung der Krankheitsdauer und funktionell giinstigen Ergeb- nissen flihren kann. Auf der anderen Seite stellt die chirurgische Therapie von Wirbel- saulenverletzungen hohe Anforderungen an den Operateur und sein Team, was insbe- sondere im thorakalen und lumbalen Bereich mit differenzierten Zugangswegen und verstarkten Moglichkeiten von thorakalen und abdominalen Komplikationen zutrifft. Urn giinstige Ergebnisse zu erzielen, verlangt die Chirurgie der Wirbelsaule entsprechen- de technische und instrumentelle Voraussetzungen sowie eine sorgfaltige Ausbildung des OP-Teams und eine iiberlegte Taktik, zudem den Einsatz einer versierten Anaesthe- sie-Gruppe und die Moglichkeiten der intensiven Nachsorge.

1.1 Implantatmaterialien und ihre Bindung an das Implantatlager Die Entwicklung der orthopadischen Chirurgie ist in den vergangenen 20-30 J ahren durch die standig zunehmende Implantation von Fremdmaterialien gekennzeichnet. Zum einen werden diese in Form von Nageln, Schrauben und Platten temporar implantiert, zum anderen wird jedoch auf dem Gebiet des Knochen- und Gelenkersatzes eine dauerhafte, moglichst lebenslange Implantation angestrebt. Seit Einftihrung des rostfreien Stahles in die orthopadische Chirurgie sind die durch die temporare Implantation verursachten biologischen Probleme geringer geworden. Die M erfolge auf dem Gebiet des dauerhaften Knochen- und Gelenkersatzes haben jedoch die Implantatforschung intensiviert und ftihrten so zur Verbesserung der bisher verwandten Implantate aus Metallen und Kunststoffen sowie zur Entwicklung neuer Im plan tationsmaterialien. Die erste zusammenfassende Darstellung der Grundlagen der Alloplastik mit Metallen und Kunststoffen wurde 1967 von Contzen, Straumann und Paschke publiziert. Sie weisen auf das Hauptproblem der als Knochen- und Gelenkersatz verwandten Implantate hin, niimlich auf die unzureichende Fixation des Implantates an das angrenzende biologische Gewebe. Grundsatzlich sind heute 3 Arten der Verbindung Implantat-Implantatlager denkbar (Hench u. Mitarb. 1971). Dieses sind: 1. die mechanische Bindung, 2. die Bindung in Abhangigkeit von physikalischen Kraften und 3. die chemische Bindung. Die bis heute iibliche mechanische Verbindung ihrerseits kann durch 3 Methoden erreicht werden: 1. die indirekte Fixation des Implantates durch Schrauben und Nagel, 2. die Verankerung des Implantates durch die Verwendung von Polymethylmethacrylat (PMMA)und 3. die direkte Impaktion des Implantates in den Knochen."

Die vorliegende Arbeit wurde an der Chirurgischen Klinik der Universitat Mtinchen (Direktor: Professor Dr. med. G. Heberer) durchgeflihrt. Meinem ehemaligen Chef, Herm Professor Dr. med. G. Heberer danke ich flir die M6glichkeit, das Thema experimentell und klinisch bearbeiten zu k6nnen. Ein Teil der Patienten wurde an der Berufsgenossenschaftlichen Un- fallklinik Mumau untersucht und behandelt, hierfiir bin ich Herm Pro- fessor Dr.med. J. Probst zu Dank verpflichtet. Die Autovaccine wurde von der Bayerischen Landesirnpfanstalt her- gestellt und geprtift. Die Tierversuche konnten nur durch die groBzugige UnterstUtzung der Bayerischen Landesirnpfanstalt durchgeftihrt werden. Mein besonderer Dank gilt daher Herm Professor Dr.med. H. Stickl und seinen Mitarbeitem Fraulein Dr.med. D. van Thiel und Herm Dr.med. A. Holzner. In allen irnmunologischen und experimentellen Fragen fand ich stets Hilfe irn Institut fiir Chirurgische Forschung. Herm Professor Dr.med. Dr.h.c. W. Brendel sei hierfiir herzlich gedankt. Herr Professor Dr. med. J. Seifert hat mich imrner mit Rat und Tat unter- stutzt, ich bin ihm sehr dankbar. Der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften hat diese Arbeit finanziell gef6rdert, wofiir ich mich an dieser Stelle bedanke. Gunter Lob Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung und Fragestellung .................... . 1 Material und Methode ........................ . 2 4 2.1 Orale Vaccination im Tierversuch ................ . 4 2.1.1 Keimgewinnung ............................ . 4 2.1.2 Typisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 . . . . . . . 2.1.3 Impfstoftherstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 . . . . . 2.1.4 Keilnzlih1ung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 . . . . . . . 2.1.5 Versuchstiere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 . . . . . . .

Material und Methoden ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 . . . . . . . StabilWitsverlust nach chirurgisch definierten Bandverletzungen .............................. 13 1.1 Valgusinstabilitat - relative mediale Aufklappbarkeit 0 in Dberstreckung und 20 Beugung . . . . . . . . . . . . . . 13 . . . . . 1.1.1 Versuchsanordnung I ............................ 13 1.1.2 Versuchsanordnung II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 . . . . . . . . 1.2 Varusinstabilitat - relative laterale Aufk1appbarkeit 0 in Dberstreckung und 20 Beugung .... . . . . . . . . . . .. . . 15 . 1.2.1 VersuchsanordnungI ............................ 15 1.2.2 Versuchsanordnung II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 15 . . . . . 1.3 Schubladeninstabilitat am rechtwinklig gebeugten Kniegelenk ................................... 16 1.3.1 Schubladenbeweglichkeit am intakten Kniegelenk ......... 16 1.3.2 Schubladeninstabilitat nach isolierter Durchtrennung des vorderen Kreuzbandes ......................... 18 1.3.3 Schubladeninstabilitat nach isolierter Durchtrennung des hinteren Kreuzbandes ......................... 18 1.3.4 Ventralverschiebung des medialen Tibiacondylus bei zunehmender ante rome dialer Bandverletzung und vorderer Schubladenbelastung in AuBenrotation .......... 19 1.3.5 Ventralverschiebung der Eminentia intercondylica bei zunehmender anteromedialer Bandverletzung und vorderer Schubladenbelastung in Neutral-Rotation .. . . . . .. . 21 1.3.6 Ventralverschiebung der Eminentia intercondylica bei zunehmender anterolateraler Bandverletzung und vorderer Schubladenbelastung in Neutral-Rotation .. . . . . .. . 21 1.4 Rotations-und Komplexinstabilitat . . . . . . . . . . . . .. . . 22 . . . 1.4.1 Anderung der passiven Rotationsbeweglichkeit des rechtwinklig gebeugten Kniegelenkes bei zunehmender Bandverletzung ................................ 22 1.4.2 Verschiebung des axialen Drehpunktes ("pivot point") des rechtwinklig gebeugten Kniegelenkes bei zuneh mender anteromedialer, anterolateraler, poste- lateraler und posteromedialer Bandverletzung ............ 22 1.4.3 Verschiebung des axialen Drehpunktes des rechtwinklig gebeugten Kniegelenkes bei primarer Durchtrennung zentraler Bandstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 23 . . . . . VI 2 Spannungsanderung der Kniegelenksbander im Verlauf verschiedenartiger passiver Bewegungen ................ 23 2.1 Spannungsanderung des anteromedialen Anteiles des vorderen Kreuzbandes - Versuchsanordnung I ........... 24 2.1.1 Praparation................................... 24 2.1.2 Montage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 24 . . . . . . . ."

Unter Mitarbeit zahlreicher Fachwissenschaftler

Jede diagnostische und therapeutische Handlung des Arztes beinhaltet die Gefahr einer fehlerhaften Handlung. Je mehr sich die Moglichkeiten dieser Verfahren differenzieren, umso hohere Ansprtiche werden yom Patienten an den Arzt gestellt. In der Unfallchirurgie hat sich in den letzten Jahrzehnten eine schnelle Entwicklung vollzogen. Die frtiher vor- wiegend konservative Therapie wurde durch eine bei bestimmten Indikationen angewandte operative Therpaie in groBem Umfang ergiinzt. So haben sich fUr die Behandlung der Frak- turen differenzierte Behandlungsverfahren mit aus der Erfahrung entwickelten Indikati- onen entwickelt. Die im folgenden dargestellten Ansichten und vor allem die Gerichts- entscheidungen bekunden den derzeitigen Standpunkt einer dynamischen Entwicklung. Es ist abzusehen, daB bereits mit Erscheinen dieses Heftes sich noch strengere MaBstiibe, vor allem fUr den Einsatz der Osteosynthese und die Beurteilung ihrer Komplikationen, ergeben werden. "tempora mutantur et nos mutamur in illis". Aus echten und vermeint- lichen Fehlern in der Erkennung und Behandlung von Knochenbrtichen und Gelenkver- renkungen werden in zunehmender Hiiufigkeit Haftpflichtentschiidigungsanspriiche gegen behandelnde Arzte abgeleitet. Meist werden hierbei unberechtigte Ansprtiche erhoben, weil der Laie die medizinischen Voraussetzungen fUr die Beurteilung der verschiedenen Entstehungsarten und Formen der Knochenbrtiche und Gelenkverrenkungen und damit ihre von Fall zu Fall unterschiedlichen Schwierigkeiten und Gefahren bei der Diagnostik und Therapie nicht kennen kann. Die von den Landesiirztekammern eingerichteten Gut- achterkommissionen fur iirztliche Haftpflichtfragen sind in groBem Umfang mit der Ab- kliirung solcher vermeintlichen Haftpflichtanspriiche von Patienten beschiiftigt. Die ope- rativ tiitigen Fiicher sind in einem hohen Prozentsatz beteiligt.

Auch heute noch - mehr als 30 Jahre nach Einftihrung der Antibiotica in die Therapie bakterieller Infektionen - wird eine auch prophylaktische An- wendung der Antibiotica unvermindert kontrovers und mit vie! emotion a- lem Engagement diskutiert. Stellungnahmen, Bedenken und Einwiinden aus mikrobiologischer Sicht werden mehr oder weniger iiberzeugende Resultate klinischer (retrospektiver und prospektiver) Studien entgegengehalten. Je nach Einstellung des Untersuchers und der von ihm gewiihlten Versuchs- bedingungen lassen sie sich als Argumente flir oder auch gegen eine Anti- biotica-Prophylaxe verwenden. Vielfach ist es dabei fUr den Chirurgen auBer- ordentIich schwer oder sogar unmoglich, die Dignitiit derartiger VerOffent- lichungen hinsichtlich ihrer mikrobiologischen Parameter zu beurteilen, und umgekehrt ist der Mikrobiologe zumeist nicht in der Lage, die chi- rurgisch-klinische Relevanz solcher Studien zu erkennen und zu bewerten. Es erschien daher interessant und informativ, in gemeinsamer Arbeit von Chirurgen und Mikrobiologen das umfangreiche Schrifttum zu sichten und auszuwerten, das sich seit 1960 mit der Antibiotica-Prophylaxe in der Un- fallheilkunde befaBt. Beriicksichtigt wurden hierbei zuniichst nur klinisch- kasuistische Berichte, wiihrend auf tierexperimentelle Studien bewuBt verzichtet wurde - speziell in der Erkenntnis der nicht seItenen Abhiingig- keit einer Antibiotica-Prophylaxe auch von wirtschaftlichen Interessen- bindungen und der in weiten Grenzen moglichen Manipulierbarkeit gerade des Tierversuches. Das Ergebnis dieser interdisziplinaren Literaturrecherche liegt nunmehr vor und wird hoffentlich dazu beitragen, die oft leiden- schaftliche Diskussion zur komplexen Thematik einer Antibiotica-Pro- phylaxe in der Traumatologie zu versachlichen. 1m Dezember 1979 K. Kremer P.

Demonstrating current management techniques for traumatic fractures and dislocations of the upper extremity, this atlas utilizes a practical, how-to structure, discussing philosophy, approach, patient positioning, prepping, draping, and surgical techniques for each type of injury. Generously illustrated with intraoperative photos, the chapters of this atlas are arranged by anatomic location, from the clavicle and shoulder down to the fingers, with each chapter briefly describing the thought processes involved in choosing surgical interventions and applied anatomy approaches, fixation selections, and techniques. Actual case examples, cadaver photos and plentiful radiographs illustrate the text for a strongly visual presentation, and a list of "Eglsederisms" - pithy bits of advice for residents and veteran surgeons alike - set the stage for a highly demonstrative resource for orthopedic and trauma surgeons, residents and fellows.