Der Band befaAt sich mit den bisher nicht bekannten pathophysiologischen AblAufen in den ersten 2 Stunden nach einem akuten SchAdel-Hirn-Trauma und weist anhand der gefundenen Ergebnisse die Notwendigkeit der frA1/4hzeitigen therapeutischen Interventionen nach. Mit neuen TherapieansAtzen wird die Minimierung sekundArer zerebraler SchAden angestrebt. Das Buch gibt den neuesten Wissensstand zum akuten SchAdel-Hirn-Trauma wieder und kann als Anregung fA1/4r weitere Forschung dienen.

Die spontanen intrazerebralen HAmatome sind die zweithAufigste zerebro-vaskulAre Erkrankung nach den ischAmischen Hirninfarkten und gehAren daher seit langem in Neurologie, Neurochirurgie und Neuropathologie zu den traditionellen Forschungsgebieten. Das vorliegende Buch gibt einen umfassenden Aoeberblick A1/4ber die Klinik der einzelnen HAmatomtypen einschlieAlich neuropsychologischer Aspekte, die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie der spontanen Hirnblutung, pathophysiologische Theorien A1/4ber ihre Entstehung sowie Ergebnisse der Messung von Hirndurchblutung und Hirnstoffwechsel in der Umgebung der HAmatome und eine Analyse der letalen Faktoren. Die konservative und die operative Behandlung werden ausfA1/4hrlich dargestellt.

Die Anasthesie bei operativen Eingriffen im Kopfbereich bietet eine Reihe von Besonderheiten und Schwierigkeiten. Sie reichen von der engen raumlichen Nachbarschaft des Arbeitsgebietes beider Beteiligten uber das Auftreten spezieller Reflexe und Komplikationen bis hin zu Lagerungsproblemen. Dieser Band stellt die anasthesiologischen Probleme aus der Sicht aller beteiligten Fachbereiche dar - Neurochirurgie, Ophthalmologie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde sowie Zahn-Mund- und Kieferchirurgie. In der Ophthalmochirurgie, der Kieferchirurgie und der HNO-Klinik reicht das Altersspektrum vom Kleinkind bis zum Greisenalter mit all den damit verbundenen eigenen Fragestellungen. In der Neurochirurgie sind unter anderem endokrinologische Besonderheiten und die Gefahren der Luftembolie zu beachten. Im Mittelpunkt dieses interdisziplinaren Gesprachs steht der Austausch von Wunschen und Vorstellungen zwischen den operativen Spezialdisziplinen und der Anasthesie, um eine Optimierung des Einsatzes verschiedener Narkosetechniken in Bezug auf die spezifischen Operationsverfahren zu erreichen.

Dieser Vortragsband legt das weiterentwickelte Ergebnis eines international en Symposions (Lichtental zu Baden-Baden, Oktober 1985) vor, das sich mit den Problemen beschiiftigte, die dadurch aufgeworfen worden sind, daB theoretische und klinische Fakten dafUr sprechen, daB der Kopfgelenkbereich in Physiologie und Pathophysiologie eine eigensUindige RoUe spielt und daB es not wendig erscheint, die bisher als Einheit betrachtete Halswirbel saule schiirfer als bisher in zwei struktureU und funktioneU vonein ander zu trennende Abschnitte zu untergliedern. Die anatomi schen, gelenkmechanischen, muskelphysiologischen und neuro physiologischen Fakten des Kopfgelenkbereichs sind so augenfal lig und tiefgreifend von denen der mittleren und unteren Halswir belsaule unterschieden, daB es geradezu erstaunlich ware, wenn diese Unterschiede nicht auch im klinischen Bereich ihren Nieder schlag fanden. Standig wiederholte Beobachtungen und therapeutische Empirie in der manueUen Medizin und ihren Vorformen lenkten schon seit langem die Aufmerksamkeit auf die Besonderheiten des Kopfge lenkbereichs. Es wurden spezieUe diagnostische und therapeutische Methoden entwickelt, die die Erfahrungen konkretisierten und vertieften. Das zu Tage geforderte empirische Material war so gleichartig und reproduzierbar, daB auch bei unvoreingenommener, kritischer Uberpriifung eine unreflektierte Negation dies er Fakten ungerecht fertigt sein muBte. Es steUte sich vielmehr heraus, daB sich hier ein Neuland fUr Theorie und Praxis der "zervikalen Syndrome" auftat, das zu intensiver wissenschaftlicher Beschaftigung herausforderte."

Der neurologische Diagnosenschl}ssel enth{lt eine aus- f}hrliche Klassifikation aller in der klinischen Neurologie relevanten Krankheitsbilder. Die f}nfstellige Klassifikation erlaubt eine genaue Differenzierung und Lokalisation der neurologischen Erkrankungen. Mit Ber}cksichtigung von aktuellen Krankheitsbildern wie Borellieninfektion und AIDS ist der Diagnosenschl}ssel auf dem aktuellesten Stand. Er ist unerl{ lich f}r die korrekte Erfassung und Dokumentation neurologischer Krankheitsbilder im klinischen Alltag und stellt die Basis f}r die Planung und Durchf}hrung nationaler und internationaler prospektiver Studien dar.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5. 2. Scheintod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 6. Die Diagnose des Hirntodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6. 1. "Koma" im Hirntod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 6. 2. Atemstillstand (Apnoe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 6. 3. Hirnnerven- und Hirnstammzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 6. 3. 1. Pupillen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 6. 3. 2. Kornealreflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 6. 3. 3. Okulozephaler Reflex (Puppenkopfphanomen) . . . . . . . . . 28 6. 3. 4. Okulokardialer Reflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 6. 3. 5. Okulovestibularer Reflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 6. Audiookularer Reflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 7. Wiirgereflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 8. Hustenreflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 9. Masseterreflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 4. Spinale Reflexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 6. 5. Elektroenzephalographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6. 5. 1. Technischer Standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Four years ago the first international symposium dealing with neural transplan- tation was organized as a satellite conference to the annual meeting of the Society for Neuroscience in Los Angeles, California. The expanded proceed- ings of that symposium were published by Springer-Verlag in 1983 in a volume entitled Neural Tissue Transplantation Research. We were sufficiently pleased with the results ofthat effort to organize a second satellite international sympo- sium on Neural Transplantation and Regeneration in conjunction with the 13th Annual Meeting of the Society for Neuroscience in Boston in the fall of 1983. Paralleling the growing body of research dealing with various aspects of neural transplantation, the scope of this second symposium was broadened to include not only transplantation but also regeneration. Additionally, topics of clinical interest were addressed as weil as issues ofbasic research. The promise apparent in that first conference is still seen in the second as more and more investigators apply their talents in an attempt to understand this infant field of research. The present volume represents an expanded version of the material presented at the second symposium. We wish to thank all ofthe contributors to the conference and to this volume for their insight and their assistance.

1 Einleitung.- 2 Grundsatze der Therapie.- 2.1 Kausale oder symptomatische Behandlung.- 2.2 Therapiemoeglichkeiten.- 2.2.1 Medikamentoese Therapie.- 2.2.2 Physiotherapie.- 2.2.3 Elektrotherapie.- 2.2.4 Operative Massnahmen.- 2.2.5 Strahlentherapie.- 2.2.6 Psychotherapie.- 2.2.7 Unkonventionelle Therapieverfahren.- 2.3 Behandlungsfehler und Rechtsfragen.- Literatur.- 3 Behandlung haufiger neurologischer Symptome und Syndrome.- 3.1 Paresen.- 3.1.1 Schlaffe Paresen.- 3.1.2 Spastische Paresen.- 3.1.3 Schluckstoerungen und Singultus.- 3.2 Neurogene Blasenstoerungen.- 3.2.1 Schockblase.- 3.2.2 Automatenblase.- 3.2.3 Autonome Blase.- 3.2.4 Blaseninkontinenz.- 3.3 Querschnittslahmungen.- 3.3.1 Regulierung der Darmfunktion.- 3.3.2 Dekubitus.- 3.3.3 Tracheostoma.- 3.3.4 Sexualstoerungen.- 3.3.5 Zentrale Regulationsstoerungen.- 3.3.6 Hyperhidrosis.- 3.3.7 Physiotherapie.- 3.4 Analgesie und Sedierung.- 3.4.1 Schmerzbehandlung.- 3.4.1.1 Analgetika.- 3.4.1.2 Psychopharmaka und Besonderheiten der konservativen Schmerzbehandlung.- 3.4.1.3 Operative Eingriffe.- 3.4.1.4 Elektrostimulation des Nervensystems.- 3.4.1.5 Suggestivmassnahmen.- 3.4.1.6 Psychotherapie.- 3.4.2 Sedierung.- 3.5 Schlafstoerungen.- 3.6 Schwindeltherapie.- 3.6.1 Antivertiginosa in der Akuttherapie.- 3.6.2 Therapie der Bewegungskrankheit ("Kinetosen", "Reisekrankheit").- 3.6.3 Therapie peripher vestibularer und cochlearer Stoerungen mit Betahistinderivaten.- 3.6.4 Beeinflussung des vaskularen Schwindels.- 3.6.5 Schwindel bei Blutdruckregulationsstoerungen.- 3.6.6 Lagetrainingsprogramm bei benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel (Cupulolithiasis).- 3.6.7 Operative Massnahmen.- 3.7 Hirndrucksteigerungen.- 3.7.1 Konservative Hirndrucktherapie.- 3.7.2 Operative Massnahmen.- Literatur.- 4 Neurologische Intensivmedizin.- 4.1 Bewusstseinsstoerungen.- 4.1.1 Systematik und Pathogenese.- 4.1.2 Allgemeine Therapiemassnahmen.- 4.1.3 Differentialdiagnose organischer Bewusstseinsstoerungen.- 4.2 Atemstoerungen - Pathophysiologie, Diagnostik, Therapie.- 4.2.1 Physiologie der Atmung.- 4.2.2 Pathophysiologie der Ateminsuffizienz und cerebrale Hypoxie.- 4.2.3 Ursachen akuter/subakuter Ateminsuffizienz.- 4.2.4 Symptomatik der Ateminsuffizienz und Beatmungsindikationen.- 4.2.5 Behandlung der Ateminsuffizienz.- 4.2.5.1 Freihaltung der Atemwege.- 4.2.5.2 Endotracheale Intubation.- 4.2.5.3 Bronchialtoilette.- 4.2.5.4 Sauerstoff-Therapie.- 4.2.5.5 Apparative Beatmung (Indikation und Technik).- 4.2.5.6 Entwoehnung von der Maschine und Extubation.- 4.2.5.7 Tracheotomie.- 4.3 Stoerungen des Saure-Basen-Haushaltes.- 4.3.1 Physiologie.- 4.3.2 Pathophysiologie.- 4.3.3 Technik der Blutabnahme.- 4.3.4 Therapiemassnahmen bei Azidosen oder Alkalosen.- 4.4 Kunstliche Ernahrung (enterai und parenteral) und Regulierung des Flussigkeits- und Elektrolythaushaltes.- 4.4.1 Sondennahrung.- 4.4.2 Parenterale Ernahrung.- 4.4.3 Flussigkeitsbedarf und Regulierung des Wasserhaushaltes.- 4.4.4 Regulierung des Elektrolythaushaltes.- 4.5 Besonderheiten der pflegerischen Intensivmedizin (A. Schurmann u.J.Joerg).- 4.5.1 Organisation.- 4.5.2 Hygienische Massnahmen.- 4.5.3 UEberwachung.- 4.5.4 Pflegerische Massnahmen in der Prophylaxe und Therapie neurologischer "Intensivpatienten".- 4.6 Thromboseschutz, Antikoagulation, Fibrinolyse- und Antifibrinolyse-Therapie.- 4.6.1 Antikoagulation.- 4.6.2 Thrombozytenaggregationshemmer.- 4.6.3 Fibrinolytika.- 4.6.4 Antifibrinolytika.- 4.7 Blutdruckregulationsstoerungen.- 4.7.1 Hypotonien.- 4.7.2 Schock-Behandlung.- 4.7.3 Hypertonie.- 4.8 Infektionen.- 4.8.1 Infektionsprophylaxe.- 4.8.2 Antibiotikaeinsatz.- 4.8.2.1 Prophylaktische Antibiotika- und Infektionsprophylaxe.- 4.8.2.2 Antibiotikatherapie und-auswahl.- 4.9 Besondere Notfallmassnahmen auf neurologischem und allgemeinmedizinischem Gebiet.- 4.9.1 Therapie haufiger neurologischer Komplikationen.- 4.9.1.1 Temperaturregulationsstoerungen.- 4.9.1.2 Magen-Darm-Stoerungen.- 4.9.1.3 Diabetes insipidus.- 4.9.1.4 Hypophysa

Wie in unserem ersten Ubungsbuch zur Rontgendiagnostik der Wirbel des Erwachsenen, wird es hier zwei verschiedene Teile geben. Der erste Teil besteht nur aus Bildern, die immanent gelesen werden sollen. Die Bilder sind laufend numeriert; jede Nummer entspricht einem Fall. 1m zweiten Teil geben wir Kommentare, kritische Interpre tationen und Skizzen dieser Bilder unter den entsprechenden Nummern. Ich wiinsche diesem zweiten Biichlein den gleichen Erfolg wie dem ersten, das in 4 Sprachen erschienen ist. Da meine eigene lkonographie manchmal unvollsHindig war, habe ich auf die Lehrsammlungen meiner Kollegen, Freunde und SchUler zuriickgegriffen. Ich mochte hier den Herren Prof. Dr. J. F. Bonneville, Dr. J. L. Dietemann, Dr. Y. Dirheimer, Dr. J. C. Dosch und Dr. J. Vignaud fur ihre freundliche Mitarbeit herzlich danken. AUGUSTE W ACKENHEIM VII Inhaltsverzeichnis Einleitung ...... 1 1. Teil: R6ntgenbilder 5 2. Teil: Text und Schemata 107 Literaturverzeichnis 189 Sachverzeichnis 191 IX Einieitung Beim Lesen eines R6ntgenbildes mussen wir strukturalistische Regeln wie Immanenz, Synchronie, Signifikant und Signifikat eines Zeichens, berucksichtigen und uns zuerst in der Semiologie bewegen und dann in der Semantik. Vereinfacht k6nnte man sagen, daB wir folgende Begriffe zu unter scheiden haben: der Signifikant, das Signifikat des Zeichens, der Kommentar, die Interpretation und die radio-bio-klinische Gegenuber stellung. Der Signifikant, auch Charakter genannt, ist ein charakteristischer Bildteil (normal oder pathologisch). Beispiel: Sella turcica, Crista galli, Fraktur, Osteom, Aneurysma. Das Signifikat ist normal, spezifisch fUr eine Krankheitsgruppe oder pathognomonisch fur eine bestimmte Krankheit. Beispiel: normal: in diesem Fall sind Signifikant und Signifikat identisch."

Die Pravention und Behandlung bleibender neurologischer Ausfallserscheinungen infolge eines akuten perioperativen Sauerstoffmangels zentralnervoser Strukturen ist in den letzten Jahren eine der Hauptaufgaben anasthesiologischen Managements geworden, insbesondere angesichts der erfolgreichen Weiterentwicklung cardio- pulmonaler Reanimationstechniken. Neurochirurgische Eingriffe sind naturgemaB in besonderer Weise mit der Problematik cerebraler ischamischer oder hypoxischer Hypoxie verkniipft, z. B. durch intraoperatives Gewebstrauma, durch GefiiBligatu- ren, durch Himschwellung, durch Luftembolie bei Operationen in sitzender Posi- tion oder auch begleitend zu tiefer kontrollierter Hypotension. Unter diesem Aspekt bieten sie fiir den betreuenden Anasthesisten eine besondere Herausforde- rung, der er sowohl durch allgemeine MaBnahmen im Sinne der Erhaltung ausrei- chender lokaler und globaler cerebraler Sauerstoffverfiigbarkeit als auch durch spezifisch, e MaBnahmen fUr eine mogliche Verbesserung der cerebralen Ischamieto- leranz zu begegnen sucht. Urn neueste Entwicklungen auf dem Gebiet des perioperativen Himschutzes zu diskutieren, trafen sich in Frankfurt zu einer Gesprachsrunde Neurochirurgen und Anasthesisten zum Erfahrungsaustausch auf diesem fiir beide Disziplinen wichtigen Gebiet. Basierend auf den Ergebnissen eigener klinischer Untersuchungen sowie auf neueren Aspekten zur Pathophysiologie, Pathobiochemie und Pharmakothera- pie des cerebralen Oz-Mangelsyndroms sollte versucht werden, 'Ansatzpunkte fUr neue therapeutische Richtlinien auszuarbeiten, die sich zukiinftig vielleicht zu einem erfolgversprechenden Konzept der Pravention und Behandlung cerebral-ischami- scher Verletzungen ausbauen lassen. Die von den Referenten gehaltenen Vortrage sowie wesentliche Punkte der nachfolgenden Diskussion sind Inhalt dieses Buches. Die Herausgeber danken an dieser Stelle der Eli Lilly GmbH, Bad Homburg, fiir die groBziigige Unterstiitzung der Veranstaltung. Die Herausgeber Inhaltsverzeichnis Physiologische Grundlagen von hirnprotektiven MaBnahmen D. HEUSER, B. KOTILER ..............-.....

Mit der vorliegenden Arbeit von Jean-Louis Dietemann wird die von der StraBburger radiologischen Schule initiierte Sammlung der radiodiagnostischen Ubungen vermehrt. Wei tere Bande tiber die Radiologie des Gesichtsschadels, tiber die Senologie sowie tiber abdominale Tomographie sind in Vorbereitung. Jean-Louis Dietemann, der dies en Band der radiologischen Diagnostik des Schadels widmet, ist seit mehr als einem Jahrzehnt mit diesem Problemkreis konfrontiert. Seine didak tischen Fahigkeiten hat er bereits in Btichem tiber die Sella turcica und tiber die zerebrale Angiographie unter Beweis gestellt. Zweifellos wird auch sein drittes Werk ein grofier Erfolg werden, ein Glanzlicht in der Reihe der diagnostischen Ubungen. Professor A. W ACKENHEIM Hospices Civils de Strasbourg Centre Hospitalier Regional Service de Radiologie I Strasbourg v Inhaltsverzeichnis 1. Tei1: R6ntgenbilder . . . 1 2. Teil: Text und Schemata. 85 Literaturverzeichnis . 165 Sachverzeichnis. . . 167 VII 1. Teil Rontgenbllder 1 1 a b 3 2 a b 4 3 4 5 6 6 a b 7 7 8 8 a b 9 9 10 10 11 a b 11 12 a b 12 13 a b 13 14 a b 14 a b 15 16 17 16 18 17 20 18 21 a b 19 20 23 21 24 a b 22 25 a b 23 26 27 24 28 25 28 b c 26 29 30 27 31 32 28 33 34 29 35 36 30 37 a b 31 38 39 32 40 41 33 42 43 34 44 a b 35 44 c 45 a 36 45 b c"

Der Stellenwert neurophysiologischer Zusatzuntersuchungen hat in den klinischen Neuro-Wissenschaften in den vergangenen lahren zugenommen. Das Bedtirfnis nach sachkundiger Information ist auf Seiten klinisch wie auch praktisch Hitiger Arzte gestiegen, wie wir in einer Reihe von Fortbildungsseminaren tiber evozierte Potentiale feststellen konnten. Mehrere der an diesem Buch beteiligten Autoren haben an diesen Seminaren mitgewirkt. Da der Bedarf an Information tiber die Anwendungsmoglichkeiten evozierter Potentiale weiterhin im Wachsen ist, z.B. in der Neurochirurgie, der Neuropadiatrie, der Ophthalmologie und seit kurzem auch in Anasthesie und Orthopadie, wurde die Darstellung entsprechend ausgeweitet. Evozierte Potentiale werden zunehmend auch in Fachgebieten eingesetzt, in denen bisher mit neurophysiologischer Methodik gar nicht oder nur wenig gearbeitet wurde. In diesem Sinne wendet sich das Buch auch an Kollegen, die sich in die Methodik einarbeiten wollen. Gleichzeitig ist es so angelegt, daB auch Kollegen und technisches Assistenzpersonal Nutzen haben, die schon langer mit evozierten Potentialen arbeiten. 1m Vordergrund der klinischen Arbeit steht der Patient. Der neurologische Befund ist von herausragender Bedeutung und wird es auch bei der Anwendung erganzender neurophysiologischer Untersuchungstechniken b1eiben. Eine Oberbe- tonung der Wertigkeit der Untersuchungstechnik mit evozierten Potentialen muB vermieden werden. Die Oberinterpretation von evozierten Potential-Befunden ist schadlicher als der Verzicht auf eine erganzende Untersuchung. Unter diesen Leitgedanken solI das Buch dazu beitragen, daB die Technik sach- gemaB und kritisch angewendet wird und so letztendlich dem Patienten ntitzen kann.

Die Vielzahl schwerer SChadel-Hirn-Verietzungen mit oft ungiinsti- ger Prognose stellt aile an der Versorgung solcher Verletzter Beteilig- ten vor schwere Aufgaben .. Zur Verbesserung der Heilungs- und Uberlebenschancen muB unser Bemuhen auf ein luckenloses Inein- andergreifen aller organisatorischen und medizinischen MaBnah- men yom Unfallort uber den Transport bis zur Spezialabteilung ge- richtet sein. Die chirurgisch-technischen Moglichkeiten der operativen Behand- lung sind ausgereift und lassen grundsatzliche Verbesserungen in ab- sehbarer Zeit kaum erwarten. Ebenso hat die instrumentelle Diagno- stik lebensbedrohlicher Verletzungsfolgen seit EinfUhrung der axia- len Computertomographie und der Hirndruckmessung einen hohen Stand erreicht. Nicht immer und uberall aber steht dieses technische Optimum zur Verfugung. Zudem gelangt nur der kleinere Teil der Verletzten primar in eine entsprechend ausgestattete Spezialabtei- lung. Hauptanliegen dieses Kompendiums ist es, dem mit der Primarver- sorgung Schadel-Hirn-Verletzter konfrontierten Arzt Anregungen und praktische Hinweise fUr die Akutversorgung, Differentialdia- gnose und Indikationsstellung zu weiterfuhrenden MaBnahmen zu geben. Dabei wurde besonderer Wert auf die SofortmaBnahmen ge- legt, da schon in dieser Phase die Weichen fUr den weiteren Verlauf gestellt werden. Der Bedeutung der axialen Computertomographie entsprechend, wurden von den wichtigsten Verletzungsfolgen entsprechende Bei- spiele zur Illustration ausgewahlt. Fur die Uberlassung des Bildma- terials danke ich Herrn Prof. Dr. K. Voigt, Direktor der Neuroradio- logischen Abteilung der Eberhard-Karls-Universitat Tubingen. Fur den Interessierten wurde eine begrenzte Auswahl weiterfuhrender Literatur zusammengestellt.

Wilhelm Toennis hatte am Ende seines Lebens vor, die Geschichte der deutschen Neurochirurgie an seinem Le- bensbericht darzustellen. Er hat jedoch leider nur einen Torso, d. h. einzelne Kapitel hinterlassen koennen. Zu fruh nahm ihm der Tod die Feder aus der Hand. Seine Freunde hielten es aber fur wichtig, diese Berichte fur die deutsche Neurochirurgie zu erhalten. Als Dr. Dr.h.c. mult. Heinz Goetze sich bereit erklart hatte, diesen Bericht in uberarbeiteter Form im Springer-Verlag drucken zu lassen, habe ich diese Aufgabe ubernommen. Mir schien es aber wichtig, zwischen den oft nur bruchstuck- haften Erinnerungen kurze Sachdarstellungen zu setzen, die den geschichtlichen Zusammenhang besser verstandlich machen, in dem diese Einzelstucke stehen. Sie sind durch ein Z und Kursiv-Druck gekennzeichnet. Ich glaubte, diese Aufgabe ubernehmen zu koennen, da ich einen grossen Teil meines Lebens mit Wilhelm Toennis - oder in seiner Nahe - verbracht habe. Ich hoffe, dass das - wenn auch bruchstuckhafte - Ergebnis die Geschichte der deutschen Neurochirurgie lebendig erhalten kann. Ich erwahne hier dankbar die Hilfe durch Frau Herma Toennis. An vielen Stellen habe ich Arbeiten aus der Literatur zitiert, damit bestimmte Angaben oder Anschauungen er- weitert im Original nachgelesen werden koennen. Sicher ist dies keine vollstandige Geschichte der deut- schen Neurochirurgie geworden, doch hoffe ich, dass das Wirken von Wilhelm Toennis fur das Werden der deutschen V Neurochirurgie - deren Schoepfer er ja letzten Endes wa- im Gedachtnis der folgenden Generationen erhalten bleibt.

Anasthesie in der Neurochirurgie ist ein Bereich unseres Fachgebietes, der gelegentlich als Stiefkind behandelt wird. Ein solcher Eindruck entsteht, wenn man nach deutschsprachi- gen Monographien, einschlagigen KongreB- oder Zeitschrifienbeitragen sucht. Jeder Anasthesist muB aber heute in der Lage sein, im Rahmen seiner klinisch-praktischen Tatigkeit zumindest die auBer- und innerklinische Erstversorgung Schadel-Hirn-traumati- sierter Patienten zu tibernehmen. Das Fehlen einer deutschsprachigen Monographie als Weiter- und Fortbildungsmoglichkeit war fUr die Veranstalter des Workshops, auf das dieser Band zuriickgeht, AnlaB genug, den Versuch zu unternehmen, eine tiberschaubare Monographie zu erarbeiten, die den moder- nen Aspekten anasthesiologischer Verfahren bei neurochirurgischen Eingriffen Rechnung tragt. Zutreffend haben CAMPKIN und TuRNER (1) in der Einleitung ihres Buches konstatiert, daB friiher Asphyxie und Anasthesie zu schwersten Schaden des Patienten gefUhrt haben und daB deshalb neurochirurgische Eingriffe in jenen Zeiten vorwiegend in Lokalanasthesie durchgefUhrt wurden. Wahrend der letzten zwei Jahrzehnte sind jedoch wesentliche Kenntnisse tiber Physiologie und Pathophysiologie, tiber den EinfluB der Pharmaka auf Hirndurchblutung und intrakra- nie11en Druck erarbeitet worden; so kann heute die Anasthesie in der Neurochirurgie als si- cher und komplikationsarm gelten. Die Indikationen fUr neurochirurgische Eingriffe wer- den durch die Probleme der Anasthesie nicht mehr eingeschrankt.

Erfahrungen mit einem hochauflosenden Real-Time-B-Scan (Biosound) mit einem punktuell gepulsten Doppler werden berichtet. Dieser Duplex-Scanner flihrt zu einer genauen Lokalisa- tion umschriebener GefaBwandveranderungen an der Vor- der-, Rlick- oder Sei tenwand des GefaBes. Die Art und die GroBe der Veranderungen sind feststellbar. Unter- schiedliche Kalzifikationsgrade und Oberflachenstruktu- ren mit der wichtigen Diagnose des ulcer ierten Plaque sind moglich. Verschllisse konnen sichtbar dargestellt werden und sind auch durch das fehlende Doppler-Ant- wortsignal in diesem Bereich zu erkennen. An einer Stichprobe von 53 Untersuchungen ergab sich eine Treff- sicherheit zu der Angiographie von etwa 80%. Bei gerin- gen GefaBwandveranderungen ist die Methode der Angio- graphie liberlegen. Tabe11e 1. Verg1eich der u1trascha11-dopp1erarteriographischen (A) und rontgeno1ogischen(B) Befunde bei 53 Untersuchungen der Arteria carotis communis et interna. Es fanden sich bei 42 GefaBuntersuchungen ( 80%) gleich1autende U1trascha11- und Rontgenbefunde. Die 11 zum Tei1 nur 1eicht divergierenden Befunde vertei1en sich wie fo1gt (N = Anzah1 der Untersuchungen): B Stenose Stenose Versch1uB 50%: !: j Stenose 3 0 50% 2 2 - N = 4 Versch1uB 3 1 - N = 4 48 Abb. la b Abb. la, b. Carotisbifurkation im Langs- (a) und Quer- (b) bild mit aneurysmatischer Aufwei- tung der A. carotis interna und 0,5 cm langen kalzifizier- ten (Hard) Plaque mit 3mm Lumenprominenz Abb. 2. Nichtkalzifizierter (Soft) Plaque an der dorsalen Wandung der A.

Die Senkung der neonatalen Mortalitat und Morbiditat ist eine in- terdisziplinare Aufgabe von Geburtsmedizin und Neonatologie. Die gunstige Entwicklung im letzten Jahrzehnt wurde erreicht durch die luckenlose Kontrolle von der fruhen Gestation an, uber die ein- gehende Dberwachung und Leitung der Geburt und die Intensiv- medizin fUr Risiko-Neugeborene bis hin zum Vorsorgeprogramm fUr Kinder, d. h. mit den Mitteln einer eingehenden personellen Be- treuung und einem hohen technisch-apparativen Aufwand. Beson- ders deutlich konnte die hohe neonatale Sterblichkeit von Fruhge- borenen verringert werden. So uberleben heute Kinder mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1500 g zu mehr als 85%. Allerdings sind hierbei Geburtshelfer und Neonatologen vor neue Herausfor- derungen gestellt: Der Geburtszeitpunkt sollte, soweit vertretbar, hinausgezogert werden, die Geburt unter dem Gesichtspunkt der aul3ersten Schonung des Kindes erfolgen. Fur den Neonatologen gestalten sich Emahrung, Flussigkeits-und Elektrolytbilanzierung bei extrem unreifen Fruhgeborenen besonders schwierig. Eine Rei- he invasiver Techniken, z. B. endotracheale Intubation und Beat- mung, zentraler Venenkatheter, sind fUr das Dberleben erforderlich. Sie weisen eine erhohte Komplikationsrate auf. Eine aul3erordentli- che Bedeutung kommt in dies em Zusammenhang der bei Fruhgebo- renen haufig zu beobachtenden intrakraniellen Blutung zu, die einen wesentlichen Einflul3 auf Mortalitat und Morbiditat hat und die Langzeitprognose jedes einzelnen Kindes entscheidend beein- flul3t. Ihre Vermeidung und Behandlung sind ungeloste Probleme. Durch den Einsatz der Computertomographie und neuerdings durch die technische Weiterentwicklung der Ultraschalldiagnostik sind wahrend der letzten Jahre bemerkenswerte Erkenntnisse uber die Entstehung, Lokalisation, Inzidenz und den Verlauf von intra- kraniellen Blutungen gewonnen worden.

Die Nachuntersuchung von 80 Kindern und Jugendlichen mit mehr als 24 Stunden anhaltendem posttraumatischen Koma und Streckreaktionen (= Koma III), die seit 1974 auf der Intensivstation behandelt worden waren, ergab, dass sich 43 (= 54%) dieser Schwerverletzten vollstandig oder weitgehend erholt haben. Bei weiteren 12 (= 15%) karn es zur De- fektheilung. 21 (= 26%) sind posttraumatisch verstorben. Die Vital- prognose wird wesentlich bestimmt von Schwere und Dauer der Hirnfunk- tionsstoerung, erkennbar an der Dauer des Komas sowie der Streckkrampfe im Koma. Nach langer als 4 Tage andauerndem Koma III ist es bei kei- nem dieser Verletzten zu einer vollstandigen Erholung gekommen. Auch Dauer des Komas II und des Wachkomas (Coma vigile) korrelieren deut- lich mit dem spater erreichten Erholungsgrad. Bei so schwerer Hirn- schadigung sind Hoehe und Verhalten des intrakraniellen Druckes ver- laufsbestimmend. Patienten mit posttraumatischen Anstiegen des mittLe- ren Ventrikelliquordruckes uber 20 mmHg sind im fruhen posttraumati- schen Stadium oder nach langerdauerndem Coma vigile verstorben. Literatur Brihaye, J., Frowein, R. A., Lindgren, S., Loew, F., Stroobandt, G.: Report on the meeting of the W. F. N. S. Coma scaling. Acta neurochir. (Wien) 40, 181-186 (1978) Frowein, R. A., Terhaag, D., auf der Haar, K., Richard K. E., Stei ann, H. W.: Bedeu- tung der neurochirurgischen Diagnostik und Operation fur die Prognose der Schadel- hirnverletzungen. In: Die Prognose und Rehabilitation des Schadel-Hirn-Traumas. Faust, C., MUEller, E. (Hrsg. ).