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. 16 5. 2. Scheintod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 6. Die Diagnose
des Hirntodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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22 6. 1. "Koma" im Hirntod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . 24 6. 2. Atemstillstand (Apnoe) . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . 24 6. 3. Hirnnerven- und
Hirnstammzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . 26 6. 3. 1. Pupillen . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 6. 3. 2.
Kornealreflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. 28 6. 3. 3. Okulozephaler Reflex (Puppenkopfphanomen) . . . . . .
. . . 28 6. 3. 4. Okulokardialer Reflex . . . . . . . . . . . . . .
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28 6. 3. 5. Okulovestibularer Reflex . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3.
6. Audiookularer Reflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 7.
Wiirgereflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . 29 6. 3. 8. Hustenreflex . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 9. Masseterreflex . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 4. Spinale Reflexe . .
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. 30 6. 5. Elektroenzephalographie . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 34 6. 5. 1. Technischer Standard . . . . . . . . . . .
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. . . .
1m Jahre 1981 veranstaltete das Institut fUr Anasthesiologie der
Ludwig-Maximilians-Universitat Mtinchen ein erstes internationales
Symposium tiber Inhalationsanasthetika. 1982 wurden die wich-
tigsten Beitrage in der Reihe Aniisthesi%gie und Intensivmedizin
publiziert. In der damaligen Zeit galt das europaische Interesse
dem gerade in die Klinik eillgeftihrten Isofluran. 1m
amerikanischen Schrifttum waren bereits seit Jahren Untersuchungen
zu diesem Produkt publiziert worden. Das vorliegende Buch
beschiiftigt sich wiederum mit allen drei Inhalationsanasthetika,
insbesondere auch mit Isofluran. Inzwischen liegen jedoch im
Gegensatz zur damaligen Zeit umfangreiche experimentelle und
klinische Untersuchungen im europaischen Schrifttum tiber das
letztgenannte Produkt vor. Es war von Beginn an nicht das Ziel eine
Diskussion tiber die Wer- tigkeit der Inhalationsanasthesie
(balanced anesthesia) gegentiber der intravenosen Anasthesie zu
ftihren, vielmehr sollten die wesent- lichen durch Isofluran
hervorgerufenen Effekte und Interaktionen herausgearbeitet werden.
Dabei interessierten auch die Nebeneffek- te und deren Wertigkeit
bei unterschiedlichen Patientengruppen. Der heutige Wissensstand
tiber Inhalationsanasthetika, besonders tiber Isoflurane, sollte
aktuell, umfassend und kritisch dargestellt werden. 1m Mittelpunkt
des Interesses standen wahrend des Sympo- siums und stehen
dementsprechend in dem vorliegenden Buch die Wirkungen von
Isofluran auf das kardiovaskulare System. Der Effekt auf die
Koronarperfusion im Vergleich zu Enfluran und Halothan wird
eingehend dargestellt. In mehreren Beitragen wird versucht die
Frage zu beantworten, ob Isofluran giinstige oder ungiinstige
Effekte auf das ischamische Myokard besitzt. Dieser Frage kommt
eminente klinische Bedeutung zu.
Die Ausdehnung der Operationsindikationen auf zunehmend al tere
Patienten, die stetige Erweiterung des AusmaBes operativer Inter-
ventionen sowie die steigende Zahl polytraumatisierter Patienten
haben zu gesteigerten Anforderungen an Anasthesiologen und In-
tensivmediziner geftihrt. Umfassende Kenntnisse der Physiologie und
Pathophysiologie in der perioperativen Phase sind unerlaBlich
geworden. Die Verfeinerung und Anpassung der Anasthesietechni- ken,
die Ausdehnung diagnostischer MaBnahmen und moderner
Dberwachungsmethoden sowie die Ubernahme neuer Therapiekon- zepte
in der Intensivmedizin sind unbedingte Voraussetzung zur
Risikominimierung als Folge der Entwicklung der operativen Medi-
zin der vergangenen Jahre. Die in dem vorliegenden Band
zusammengefaBten Referate ge- ben einen Einblick in den derzeitigen
Kenntnisstand tiber Anfor- derungen und Beeintrachtigungen
zentraler Organe bzw. Organsy- sterne: Herz/Kreislauf,
Lunge/Gasaustausch, Niere sowie Stoff- wechsel durch Narkose und
operativen Eingriff. Theoretische Zu- sammenhange wie auch
praktisch-therapeutische Konsequenzen werden aufgezeigt. Ein
weiterer Schwerpunkt liegt in der Bewer- tung neuer Ansatze in der
kardiorespiratorischen Dberwachung von Risikopatienten. Wir danken
allen Referenten flir ihre informativen und aktuel- len Beitrage
und den beteiligten Firmen flir die groBztigige Unter- sttitzung
dieser Veranstaltung. Insbesondere danken wir dem Springer-Verlag,
der es ermbglicht hat, in ktirzester Zeit diese Publikation
herzustellen.
Die Mastze11e mit ihren 500-1000 metachromatischen Granula im
Zytoplasma kommt praktisch in allen Bindegewebsstrukturen des
Korpers vor [72]. Sie ist bevorzugt entlang der Blut- und
Lymphgefaaverlaufe vor a11em im Be- reich der terminalen Strombahn
im lockeren Stromagewebe lokalisiert. In den parenchymatosen
Organen, die nur wenig Bindegewebe enthalten, wie z.B. der Leber,
Niere und im Herzmuskel finden sich die Mastzellen im Bereich der
Adventitia der Gefaaverlaufe und im regionaren Bindegewebe. Die
Anzahl in diesen parenchymatosen Organen ist damit relativ gering.
Die groate Anzahl der Mastzellen wird in den serosen Hauten, wie
Pleura, Pericard, Peritoneum sowie in den Meningen gefunden, ferner
im Corium der Haut und hier besonders an den Akren. Nahezu 100% des
hohen Gewebshist- aminspiegels sind in diesen Zellen deponiert
[1,39,46,67,75,78]. Die Gewebsmastze11en zeigen gegenuber den
Blutbasophilen wesentliche Unterschiede: Letztere enthalten wesentl
ich weniger Granula und zeiger: ! keine positive
Naphthol-ASD-Chloracetat-Esterase-Reaktion [49].Die Granula der
Gewebsmastzellen beinhalten das Proteoglycan Heparin, die
Blutbasophi- len Chondoitin-Sulfat [3]. Die ze11uliire Ausstattung
mit Inhaltsstoffen und die Funktion der Mastzellen in den
verschiedenen Organen ist ebenfalls unterschiedlich. HERKUNFT,
ENTWICKLUNG UND STRUKTUR DER HASTZELLEN Lennert und Parwaresch [49]
konnten immunhistochemische Hinweise dafur finden, daa die
Mastze11en sich aus der myelomonozytaren Reihe ableiten. Als
wichtigste Hinweise fuhren die Autoren folgende Punkte auf: 1.
Nachwe i s von Obergangs formen zwi schen Monozyten und Mastze 11
en nach massiver Mastzelldestruktion. 2. Zytolytische Effekte an
Mastzellen durch hochspezifische autologe Makrophagenseren. 3.
Vorkommen einer KCN-sensitiven Myeloperoxydase in unreifen
Rattenmast- zellen.
Die Erfolge der modernen Intensivmedizin liegen klar zu Tage.
Weltweit weisen die Statistiken aus, daB akute und perakute lebens-
bedrohende Krankheitsbilder durch den Einsatz naturwissenschaft-
lich begriindeter, moderner, nicht invasiver und invasiver
Verfahren in Oberwachung und Therapie erfolgreich behandelt werden
kan- nen. Es sei etwa nur an die Komplikation des Herzinfarktes, an
die Folgen von Sepsis und UnfalIen, an lebensbedrohliche Vergiftun-
gen, oder an schwere tOdliche Komplikationen von Lungenkrank-
heiten gedacht. Trotz groBer Erfolge steht die Intensivstation aber
auch heute noch in der Diskussion, weil neben den Erfolgen eben
auch konzen- triert die MiBerfolge liegen, liegen mtissen und -von
der Natur der Dinge her - die Konzentration von Schwerstkranken und
Sterben- den ein besonderes Klima schafft. Die Fragen nach einem
sinnvol- len, aber auch sinnlosen Einsatz der zur Verftigung
stehenden Mittel verdichten sich tiber die Problematik einer
zunehmenden Verteue- rung hinaus in der Suche nach dem humanitaren
Ansatz einer sol- chen Intensivstation. Nicht selten wird der Arzt
als "MeBknecht im Apparatepark einer seelenlosen Medizin"
beschrieben, der menschliche Zuwendung zu seinen, ihm anvertrauten
Kranken tiber das technische "Know how" hinaus fast zu verlieren
scheint. Die Frage nach der Humani- tas im weitesten Sinne, die
sich hier an der Grenze zwischen Leben und Tod unserer Kranken in
aller Deutlichkeit stelIt, und die die Of- fentlichkeit bewegt, hat
nicht zuletzt tiber aIle Anerkennung des Fortschrittes hinaus, zu
Zweifel und Angsten geftihrt. Es war an der Zeit, mit den Methoden
der Wissenschaft hier Hilfe zu bringen.
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Katastrophenmedizin dient der Rettung vitalbedrohten menschlichen
Lebens sowie der Begrenzung von Gesundheits schaden bei
auBerordentlichen Schadensfallen, die primar mit den vorhandenen
medizinischen Mitteln nicht zu bewaltigen sind. Zur Lasung dieser
Aufgabe sind A.rzte, Hilfskrafte und Laienhelfer natig, daruber
hinaus jedoch auch die Bereitstel lung aller materiellen
Hilfsmittel, die Rettungsorganisationen und staatliche
Einrichtungen einschlieBlich Krankenhauser an bieten kannen.
Rettungs- und Notfallmedizin allein kannen keinesfalls
katastrophenmedizinische Probleme lasen. Aus medizinischer Sicht
sind Art, Zeitpunkt und AusmaB einer Katastrophe unbekannte GraBen.
Es kann sich z. B. urn ein Eisenbahnungluck, eine
Uberschwemmungskatastrophe, ein Erdbeben oder auch urn einen
nuklearen Unfall handeln. Gemeinsam ist allen Katastrophenjedoch
die Tatsache, daB in der ersten Phase eine groBe Anzahl
hilfsbedurftiger Men schen versorgt werden muB. In dieser Zeit
herrscht in aller Regel eine vollkommene Desorganisation und Mangel
an Mit teln fUr Transport, Unterbringung und auch medizinischer
Erstversorgung. Der Sichtung kommt uberragende Bedeutung zu. In der
nachsten Phase der medizinischen Versorgung im Lazarett und
Krankenhaus m"\lB. auf die Art der Katastrophe medizinisch
eingegangen werden. Diese vielfaltigen medizini schen und
organisatorischen Aufgaben sind nur gemeinsam las bar. In der
Bundesrepublik Deutschland wurde in dieser Hinsicht aus den
verschiedensten, z. T. irrationalen Grunden zu wenig getan."
l..ebensrettung aus akuten NotfaIlen erfordert Entschlossenheit und
rasches Handeln, aber auch ein wissenschaftlich stichfestes
Konzept; dies gilt fiir die manuellen Methoden der Reanimation und
ebenso fiir den Einsatz von Medikamenten bei der
Herz-Kreislauf-Wiederbelebung. Mit der Entdeckung und Entwicklung
einer breiten Palette herz- wirksamer Medikamente wurden aber (aus
mehr oder weniger theore- tischen UEberlegungen) auch zur Behebung
des akuten Herzstillstands Medikamente empfohlen, deren Nutzen bei
dieser speziellen Indikation nicht ausreichend erwiesen war. Mein
Mitarbeiter G. Meuret hat sich die Aufgabe gestellt, hier Klar-
heit zu schaffen. Mit sehr sorgfaltigen, umfassenden und
aufwendigen hamodynamischen und metabolischen experimentellen
Untersuchungen konnte er nachweisen, dass die
a-sympathikomimetische Stimulation fiir die Wiederherstellung der
Koronarperfusion unentbehrlich ist und Adrenalin alle anderen
Katecholamine an EffIZienz ubertrifft; dass der Azidoseausgieich
massgerecht erfolgen sollte und ein Zuviel nachteiliger ist als ein
Zuwenig; und dass die Gabe von Kalzium eher schadlich ist als
nutzlich, ja dass vielmehr die Gabe von Kalziumantagonisten eine
Zukunft hat - nicht nur zur Protektion des Herzens, sondern auch
des Gehirns.
Unter Mitarbeit zahlreicher Fachwissenschaftler
Atmungsgymnastik, Inhalationstherapie und Atmungskontrolle sind
wesentliche therapeutische bzw. diagnostische Massnahmen. Sie
werden bei der Durchfuhrung der Intensivbehandlung, bei der
Vorbereitung zur Operation, bei der Nachbehandlung operierter
Patienten und in weiten Bereichen der konservativen Medizin in der
Klinik dringend benoetigt. Sie sind ebenfalls unentbehrlich fur die
Durchfuhrung atemtherapeuti- scher Massnahmen bei der Behandlung
ambulanter Patienten. Korrekterweise - und dies ware zu wunschen -
obliegt die Durchfuhrung der Atmungsgymnastik einer
Krankengymnastin. Jedoch muss auch das Pflegepersonal -
insbesondere in der Intensivbehandlung - uber ausrei- chende
Kenntnisse und Fahigkeiten in diesem Aufgabenbereich verfu- gen, um
erganzend bei der Durchfuhrung der Behandlung mitwirken zu koennen.
Die korrekte Handhabung der technisch teilweise komplizierten
Gerate, die Einhaltung der notwendigen Sterilisierungsvorschriften
und der hy- gienischen Massnahmen bei der Anwendung von Inhalatoren
erfordert eingehende Kenntnisse und Erfahrungen, die sowohl
Krankengymna- stinnen als auch Krankenschwestern und Krankenpfleger
besitzen mus- sen. Obwohl die entscheidende Kontrolle uber die
Erfolge atmungsgymnasti- scher bzw. atemtherapeutischer Massnahmen
durch die Blutgasanalyse erfolgt, ist die Anwendung geeigneter
Kontrollgerate am Krankenbett notwendig. Reinigung, Sterilisierung
und Handhabung dieser Gerate mussen ebenfalls erlernt werden. Diese
Zusammenhange veranlassten uns, die notwendigsten atmungs-
gymnastischen Massnahmen gemeinsam mit der Handhabung der Inha-
latoren und der Gerate zur Atmungskontrolle am Krankenbett in dem
vorliegenden Band abzuhandeln. Damit soll auch eine geeignete
Unter- lage fur die Weiterbildung in der Fachkrankenpflege, aber
auch fur die Fortbildung von Krankengymnasten auf dem Gebiet der
Atmungsthera- pie zur Verfugung stehen.
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