Die gegenwartige Einstellung der Anaesthesiologen zur Praxis der kontrollierten Hypotension ist zwiespaltig: die einen verteidigen sie nachdrucklich als Bereicherung der Anaesthesie- Technik, die anderen stehen ihr skeptisch gegenuber oder lehnen sie als sinnlos und ge- fahrlich ab [17, 18,24,25,27,32,36,55,59,102]. Die Kontroverse hat vor allem historische Hintergrunde. In den ersten Jahren der praktischen Anwendung fehlte eine verbindliche Definition des Begriffes kontrollierte Hypotension; es gab eine Vielzahl hoechst unterschiedlicher Techniken; die physiologischen Reaktionen des Organismus waren metho- disch nicht erfassbar und die Assoziation zum gefurchteten Schock-Syndrom lag nahe. Zusatzlich war die kontinuierliche uberwachung wahrend und nach der Hypotension unzulanglich und Komplikationen daher keine Seltenheit [25,27,39,55,59]. Inzwischen haben sich Konzept und Methoden der kontrollierten Hypotesion erheblich gewandelt. Die Sicherheit fur den Patienten ist auf der Grundlage genauerer Kenntnisse uber die Wirkung der Blutdrucksenkung auf die Organe sowie verbesserter kontinuierlicher uberwachungstechniken groesser geworden; sie hat sogar nach Meinung von Enderby [27], einem Wegbereiter der kontrollierten Hypotension, in den Handen des Erfahrenen ein Ausmass erreicht, das demjenigen einer in Normotension durchgefuhrten Anaesthesie gleich- zusetzen ist.

Unter Mitarbeit zahlreicher Fachwissenschaftler

Die Zahl der verfugbaren Beta-Rezeptor-Antagonisten und Narkose- mittel hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen. So ist es sehr willkommen, dass die vorliegende Monographie eine systema- tische UEbersicht daruber gibt, welche Auswirkungen die verschiede- nen Beta-Blocker im Vergleich untereinander auf die Kontraktions- frequenz und -kraft des Herzens haben, welche Ruckwirkungen auf die myokardiale Anpassungsfahigkeit gegenuber Belastungen zu erwarten sind und welchen zusatzlichen Einfluss die Applikation von Halothan, Enfluran oder Neuroleptanalgetika hat. Unter den Beta-Blockern wurden sieben verschiedene Arzneimittelspezialita- ten ausgewahlt. Die gewonnenen Daten vermitteln eine Vielzahl von Informationen. Dabei sind zwei Einsichten besonders wichtig: Einerseits bestehen zwischen den einzelnen Beta-Rezeptor-Blockern durchaus fassbare und klinisch bedeutsame Unterschiede wie Intrin- sic activity, Betat -Pravalenz und Dosisbreite zwischen Betat -Anta- gonismus und negativ inotroper Wirkung, andererseits haben aber Beta-Rezeptoren-Blocker in adaquater Dosierung keine nennens- werten direkt negativ inotropen Wirkungen. Ausserdem entstehen bei Anwesenheit von Narkotika, soweit sie hier uberpruft wurden, keine nachteiligen Effekte. Das Verdienst der vorliegenden Arbeit liegt also wesentlich darin, die kontroverse Diskussion um die Wechselwirkung zwischen Beta-Blockern und bestimmten, die moderne Narkosetechnik beherrschenden Narko- tika ausgeraumt zu haben und daruber hinaus die Vielzahl von Arzneimittelspezialitaten mit beta-antagonistischer Wirkung her- vorragend differenziert und systematisiert zu haben. In Anbetracht des Gesamtumfanges der Monographie ist es ein Vorteil, dass die einzelnen Abschnitte in sich abgeschlossene Pro- blemkreise abhandeln und insofern auch gesondert studiert werden koennen.

Als mit Beginn des technischen Zeitalters die Erfmdung der Inhala- tionsnarkose die operative Medizin entscheidend veranderte, war die Geburtshilfe eingeschlossen. So wurde schon ab Januar 1847 uber Zangengeburten und Kaiserschnitte unter AEtherinhalation be- richtet und man versuchte auch die neue Methode zur Erleichte- rung des Geburtsschmerzes einzusetzen. Gleichzeitig begann man moegliche Nebenwirkungen zwischen Anaesthesie, Geburtsv- gang und Zustand des Kindes zu beobachten: "Die Hauptbesorg- nisse, die man hegte, dass in Folge der gewoehnlich eintretenden Muskelerschlaffung die Wehenthatigkeiten unterbrochen werden durften, und dass ein nachtheiliger Einfluss auf das Kind stattfmden koennte, haben sich bisher als unstatthaft erwiesen. Die Kontraktio- nen des Uterus dauerten wahrend des Betaubungszustandes, sowohl ihrer Starke, als ihrer Raschheit gleich fort, und die Kinder wurden gesund und lebend zur Welt befoerdert" (A. Bauer, Prag 1847, S. 52). Auch die moderne Anaesthesie wurde rasch an die speziellen Gegebenheiten der Operationssale unserer Frauenkliniken adap- tiert. Zunehmend fanden sich Anaesthesisten, die sich den hier vor- handenen Spezialproblemen widmen. Wiederbelebung des Neu- geborenen und Anwendung der Regionalanaesthesie zur Schmerz- behandlung brachten eine Ausweitung unserer Anaesthesietatigkeit mit sich. Die Zusammenarbeit mit den Geburtshelfern war immer unproblematisch; die Anaesthesisten wurden hier stets als willkom- mene Partner begrusst. Auf dem Zentraleuropaischen Anaesthesiekongress 1981 in Berlin war ein ganzer Vormittag der Tatigkeit des Anaesthesisten in der Geburtshilfe gewidmet. Gerti Marx und Erich Saling waren die Moderatoren, namhafte Spezialisten aus den beiden Fachgebie- ten sassen im Panel.

In der Bundesrepublik Deutschland erleiden jahrlich 9.500 bis 10.000 Menschen schwere Verbrennungen oder Verbruhungen. Etwa 1.250 Verletzte bedurfen einer Intensivbehand- lung, fur die 138 "Spezialbetten" benoetigt werden. Diese Zahlen entstammen einer Denkschrift des Hauptverbands der Gewerblichen Berufs- genossenschaften. Tatsachlich verfugt die Bundesrepublik nur uber etwa 48 Betten in Spe- zialabteilungen fur Brandverletzte. Diese sind fast ausschliesslich von den Berufsgenossen- schaften erstellt worden, decken aber nicht einmal ein Drittel des Bedarfs, namlich fur gesetzlich versicherte Arbeits-und Wegeunfalle. Zwei Drittel aller Verbrennungen und Ver- bruhungen ereignen sich namlich in Haushalten, in der Freizeit und im Verkehr. Fur sie fehlt es an optimalen Behandlungsmoeglichkeiten. Die Bundesrepublik ist im Hinblick auf die Versorgung von Schwerbrandverletzten ein unterentwickeltes Land: Schweden, Dane- mark, Holland, Frankreich, England, die Schweiz, OEsterreich, die CSSR und Jugoslawien verfugen zum Teil bereits seit 20 Jahren uber ausreichende Behandlungszentren. Welche Grunde haben zu dieser Situation gefuhrt? 1. Schwerbrandverletzte haben keine Lobby. Entweder sie sterben oder sie werden -mehr oder weniger erfolgreich -"wiederhergestellt". Sie sind nicht chronisch krank oder pfle- gebedurftig, wie etwa Schadel-Hirn-Verletzte, Querschnittsgelahmte oder Multiple-Skle- rose-Kranke, und deshalb verschwinden sie - auch nach Brandkatastrophen -bald aus dem Bewusstsein der OEffentlichkeit.

Als im Jahre 1978 Herr Professor Mayrhofer die Frage an mich herantrug, ob ich bereit ware, eine Monographie uber die kardio- pulmonale Wiederbelebung zu verfassen, habe ich sie ohne zu zoe- gern und mit Freude, mit Ja beantwortet. Ich hatte namlich an- genommen, dass ich aufgrund meiner verhaltnismassig langen Tatig- keit auf einer Intensivstation mit einem gemischten Patienten- kollektiv unter der Leitung von Professor R. Kucher und spater von Professor H. Benzer, sowie in meinem jetzigen Aufgabenbe- reich - zustandiger Oberarzt fur die 11. Universitatsklinik fur Unfallchirurgie - genug praktische Erfahrungen sammeln ko- te und auch die theoretischen Grundlagen der Wiederbelebung weitgehend beherrsche. Ich musste wahrend den Vorbereitungsarbei- ten aber bald einsehen, dass meine Annahme, die an mich - stellte Aufgabe mit Leichtigkeit loesen zu koennen, unrichtig war, denn je mehr ich mich in die Materie vertieft hatte, desto um- fangreicher schien die Thematik zu sein und desto mehr wurde fur mich bis dahin unbekanntes Material zum Vorschein gebracht. Es muss jedoch auch vermerkt werden, dass meine Begeisterung an der Arbeit parallel mit meinen zunehmenden Erkenntnissen wuchs, weil die Notwendigkeit dieses Buchs in dieser Schriftenreihe fur mich immer offenkundiger wurde. Fur diese Behauptung koennen mehrere Grunde angefuhrt werden: 1) Im deutschen Sprachgebiet existiert meines Wissens keine um- fassende Darstellung uber die Wiederbelebung. 2) Die Zahl der entsprechenden Buchbeitrage, ubersichtsreferate und Originalarbeiten ist zwar sehr gross, die vielfach verlangte Ein- heit der Lehre, die im Interesse der Sache gefordert wird, fehlt jedoch im Gegensatz zur englischsprachigen Literatur.

Grundlagen der Biotransformation.- Sauerstoffversorgung der Leber und Fluoridfreisetzung wahrend Halothananaesthesie.- Zum gegenwartigen Stand der Hepatotoxizitat von halogenierten Inhalationsanaesthetika.- Exposition gegen Spurenkonzentrationen fluchtiger Anaesthetika - gegenwartige Beurteilung.- Gesundheitsrisiken durch Spuren von Inhalationsanaesthetika?.- Kinetik der Aufnahme und Abgabe von Halothan und Enfluran.- Die molekulare Basis fur eine einheitliche Theorie der Inhalationsanaesthesie.- Klinische Bedeutung der Pharmakodynamik von Inhalationsanaesthetika.- Fortschritte in der kardiovaskularen Pathophysiologie.- Anaesthesie bei koronarer Herzkrankheit und Herzversagen.- Anaesthesiologisches Vorgehen bei Chirurgie an Herzkranzgefassen und am Herzen.- Einfluss von Inhalationsanaesthetika auf das autonome Nervensystem.- Wechselwirkungen von kardiovaskular wirkenden Pharmaka mit Inhalationsanaesthetika.- Einfluss von Halothan und Enfluran auf die Mikrozirkulation.- Faktorenanalyse der Frequenzbandverteilung des EEG wahrend Halothan- und Enflurannarkose.- Die Wirkung von Inhalationsanaesthetika auf das Gehirn.- Wirkung von Inhalationsanaesthetika auf den intrakraniellen Druck.- Wirkung von Inhalationsanaesthetika auf die Leberdurchblutung und den Sauerstoffverbrauch der Leber.- Beeinflussung der Leberfunktion durch wiederholte Inhalationsanaesthesie.- Einfluss von Inhalationsanaesthetika auf Lungenventilation und -perfusion.- Die Wirkung von Inhalationsanaesthetika auf die Nierenfunktion.- Die Wirkung von Inhalationsanaesthetika auf die Skelettmuskulatur und die glatte Muskulatur.- Inhalationsanaesthesie und endokrine Erkrankungen.- Vorgehen bei Patienten mit Hypertonie und koronarer Herzkrankheit - Klinische und experimentelle Aspekte.- Inhalationsanaesthetika als hypotensive Wirkstoffe -kontroverse Auffassungen.- Inhalationsanaesthesie in der Padiatrie.- Inhalationsanaesthesie bei geriatrischen Patienten.- "Balanced Anaesthesia"als Alternative.

Dieser Band faBt die Vortrage und Ergebnisse der wissenschaftlichen Ausstellung (postersession) zum Thema "Regionalanaesthesie" zu- sammen, die auf der 17. Gemeinsamen Tagung der Osterreichischen Gesellschaft fUr Anaesthesiologie, Reanimation und Intensivthera- pie, der Schweizerischen Gesellschaft fUr Anaesthesiologie und Reanimation sowie der Deutschen Gesellschaft fUr Anaesthesiologie und Intensivmedizin - Zentraleuropaischer Anaesthesiekongre- yom 15. bis 19. September 1981 im Internationalen Congress Centrum (ICC) in Berlin gehalten wurden. Die Regionalanaesthesie hat in der letzten Dekade eine wich- tige und bemerkenswerte Renaissance gehabt. Die vor vielen Jahren entwickelten Methoden wurden tiberprtift und unter Verwendung neuer Medikamente weiterentwickelt. Die Definition der speziellen Indikationen fur Risikopatienten macht Fortschritte. Urn dem interessierten Leser einen Vberblick tiber den aktuellen Stand der Forschung auf diesem Gebiet zu geben, haben wir des- halb die auf dem KongreB aus organisatorischen Grunden verstreu- ten Beitrage zu diesem Hauptthema zusammengefaBt. 1m einzelnen handelt es sich urn die Manuskripte der Vortrage des Panels E 16 "Regionalanaesthesie - Aktuelle Probleme" (Moderator: H. Bergmann, Linz) sowie freie Vortrage aus den Ver- anstaltungen "Regionalanaesthesie I", G 1 (Vorsitz: K.H. Weis und J. WUst, DUsseldorf), G 8 (Vorsitz: W. Haider, Wien und P.M. Suter, Genf), G 14 (Vorsitz: P. Frey, ZUrich und F. Jesch, Mtinchen), "Regionalanaesthesie II", G 15 (Vorsitz: E. Lanz, Mainz und G. Mitterschiffthaler, Innsbruck), G 18 (Vorsitz: R. Dennhardt, Berlin-Steglitz und K.F. Rothe, Ttibingen) sowie der Postersession. Den Vorsitzenden sei an dieser Stelle noch einmal Dank gesagt fUr die straffe Leitung der Sitzungen und die lebhaften Diskussio- nen nach den Vortragen.

Die Substitution grosser Blutverluste durch Konservenblut fuhrt immer wieder zu schweren pulmonalen und renalen Funktionsstoe- rungen oder zu einer hamorrhagischen Diathese in der posttrans- fusionellen Phase. Zahlreiche Arbeitsgruppen haben sich bereits in der Vergangenheit mit diesen Problemen befasst. Desungeachtet verdient die vorliegende Untersuchung wegen der Komplexitat des Untersuchungsplanes groesste Beachtung. Aufgrund des bisherigen Erkenntnisstandes waren Fortschritte fur die Prophylaxe oder Therapie posttransfusioneller Krankheitszustande nur zu erwarten, wenn die Beobachtung der zellularen und plasmatischen Gerin- nungsqualitaten der Blutkonserve mit Messungen des Gerinnungs- systems, des Fibrinolyse-und Inhibitorensystems sowie des throm- bozytaren Systems im Blut des Patienten verknupft wurden. Dies hat der Autor konsequent verfolgt. Dabei ergaben sich zunachst wichtige systematische Ergebnisse uber die lagerungsbedingte Beein- trachtigung von Blutkonserven und die prinzipiellen Folgen einer Massivtransfusion fur den Patienten. Daruber hinaus wurde der Ver- such gemacht, durch Zusatz von Aprotinin zur Blutkonserve die speziellen Nebenwirkungen einer Bluttransfusion zu verhindern. Aprotinin senkt die Aggregationsneigung der Thrombozyten im Konservenblut betrachtlich, wie die Ergebnisse zeigen. Offen- sichtlich ist es im wesentlichen diesem Umstand zuzuschreiben, dass zum Beispiel der Pulmonalarterienwiderstand, der funktionelle Totraum und das intrapulmonale Shuntvolumen nach Applikation von Aprotinin-Konserven weniger beeintrachtig werden als nach ACD-Blut. Auch in anderer Hinsicht blieben die Untersuchungen nicht darauf beschrankt, eine klinische Fragestellung nur durch experimentell gewonnene Analogieschlusse zu beantworten, son- dern es wurde angestrebt, die zunachst experimentell gewonnenen Schlussfolgerungen in die Praxis umzusetzen und durch klinische Beobachtungsreihen zu erharten. Dies ist in vielen Punkten gelun- gen und zeichnet die Arbeit in hervorragender Weise aus.

Vor genau 25 Jahren erschien bei Saunders "The recovery room" von Max S. SADOVE und 1. H. CROSS. In zahlreichen operativen Kliniken sind seither Aufwachraume bzw. Aufwachstationen eingerichtet worden, aber noch gehort der Aufwachraum nicht tiberall zu den unverzichtbaren N otwendigkeiten einer operativen Klinik. Neue Narkosemittel, neue Kombinationen, insbesondere die von Opioiden mit Psycho- pharmaka, ergeben neue Wirkungsprofile. Untersuchungen zur Pharmakodynamik und Pharmakokinetik dieser Mittel bzw. Mittelkombinationen fUhren uns zu neuen Einsichten in den Ablauf der Aufwachphase. Sie geben uns auch Erklarungen, weshalb mit Komplika- tionen jenseits des bisher als notwendig erachteten postanasthetischen Uberwachungszeit- raums gerechnet werden mu13. Diese Erkenntnisse sowie gerichtliche Auseinandersetzungen infolge postnarkotischer Zwi- schenfalle veranla13ten uns, das Thema "Aufwachraum - Aufwachphase. Eine anasthesiologische Aufgabe" im Rahmen eines Workshops in Referat und Diskussion zu bearbeiten. Allen Teilnehmern an dieser Veranstaltung ist dafUr zu danken, da13 sie ihre Beitrage im Sinne des didakti- schen Konzepts dieser Buchreihe profund aufgearbeitet und die vorgetragenen Stand- punkte im Hinblick auf die klinischen Belange der friihen postoperativen Phase erortert haben. Als Ergebnis konnen wir nun eine aktuelle Bilanz der Probleme und unserer Auf- gaben in der kritischen postnarkotischen Phase vorlegen, die auch unsere Argumente fUr die Einrichtung, die Organisation und den Betrieb von Aufwacheinheiten zusammenfa13t. Die Herausgeber haben den Firmen Janssen GmbH, Neuss, und Siemens AG, Erlangen, fUr die groI3zugige UnterstUtzung zu danken, die die Durchflihrung dieses Workshops ermoglichte. Dank gebtihrt schlie13lich auch dem Springer-Verlag fUr die gute und be- wahrte Zusammenarbeit bei der ztigigen Produktion dieses Bandes.

Die Beatmung mit positiv-endexspiratorischem Druck (PEEP) ist derzeit die Methode der Wahl zur Behandlung der akuten respira- torischen Insuffizienz. Trotz der erwunschten gunstigen Wirkung auf die Lungen- funktion gelingt es nicht immer, die Gesamtsituation des Patienten zu verbessern. Als eine der Ursachen fur diese Resistenz gegenuber PEEP-Beatmung wurde schon fruhzeitig die Abnahme des Herz- minutenvolumens festgestellt und folgerichtig eine Volumensubsti- tution und Behandlung mit positiv inotropen Pharmaka empfohlen. Obwohl durch diese Behandlung sowie verschiedene Verfahren zur Ermittlung des sogenannten "best" oder "optimal PEEP" eine Verbesserung der Erfolge bei PEEP-Beatmung erreicht werden konnte, sind die Gesamtveranderungen, die durch PEEP-Beatmung induziert werden, bislang nicht bekannt. Insbesondere fehlen syste- matische Studien uber die Verteilung des Herzrninutenvolumens auf die einzelnen Organe, d.h. die regionale Organdurchblutung sowie Untersuchungen uber die lokale Versorgung der Gewebe mit Sauerstoff. Die simultane Messung und Registrierung der wesentlichen Parameter von Lungenfunktion, Hamodynamik, lokaler Sauerstoff- versorgung sowie Organfunktion und Stoffwechsel erfordert einen ausserordentlichen personellen und technischen Aufwand. Am Institut fur Chirurgische Forschung der Universitat Mun- chen standen die Methoden zur Analyse von Veranderungen der Makro- und Mikrohamodynamik, des Gasaustausches und der Ge- websoxygenierung zur Verfugung. Es waren daher Untersuchungen uber die Auswirkungen einer graduierten PEEP-Beatmung sowohl bei normaler Lunge als auch am Modell der akuten respiratorischen Insuffizienz moeglich. Eine weitere Voraussetzung zur Durchftih- rung einer derart umfangreichen Studie ist eine mit den Unter- suchungstechniken vertraute Arbeitsgruppe. Unseren Kollegen, Dr. med. Bernhard Endrich, Dr. med.

Der vorliegende Band gibt die Beitrage eines Symposions wieder, das unter dem Thema "Anaesthesie in der Geburtshilfe" an der Medizinischen Hochschule Hannover abgehalten wurde. Zusatzlich wurde ein Kapitel tiber den diaplazentaren Transport von Analgetika aufgenommen, sowie ein Beitrag tiber die gerade in letzter Zeit vieldiskutierte Methode der peri- duralen Opiat-Analgesie. Der Wunsch nach einem solchen Btichlein kam erst wahrend bzw. nach der Veranstaltung auf, so daB die interessante und sehr leb- hafte Diskussion leider nicht festgehalten werden konnte. Die Darstellung der einzelnen Themen erfolgt durch Pharmakologen, Anas- thesisten und Geburtshelfer und raumt damit bewuBt dem subjektiven Urteil der Fachkollegen ausreichend Platz ein. Ais Grundlage dienen zwei Kapitel tiber den diaplacentaren Transport von Analgetika und Lokalanaesthetika. Die klinischen Referate behandeln neben der Allgemeinanaesthesie vor allem Techniken der Re- gionalanaesthesie, ein Schwerpunkt liegt hier bei der Periduralanaesthesie. Die kritische Wertung der einzelnen Techniken solI fUr den Geburtshelfer und den Anasthesisten eine Entscheidungshilfe geben bei dem Bemtihen, Schmerzen wahrend der Geburt zu lindern. M. Zenz H. Weitzel Inhaltsverzeichnis EinfUhrung I. Pichlmayr Diaplacentarer Transport von Analgetica: Bedeutung fUr die Arzneimittel- therapie in der Perinatal peri ode P. S. SchonhOfer und G. Kuschinsky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Diaplacentarer Transport von Lokalanaesthetica H. Weitzel ...................................................... 15 Vollnarkose in der Geburtshilfe - Vergleich zur Periduralanaesthesie H. Muller und G. Hempelmann .................................... 29 Peridurale Opiatanalgesie in der Geburtshilfe H. Muller, A. Brahler, M. Stoyanov und G. Hempelmann . . . . . . . . . . . 44 . . . Pudendusanaesthesie und Paracervicalblockade G. Lamberti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 . . . . . . . . . . . . . . . .

In den zuruckliegenden Jahren hat die intravenoese Narkose zweifellos an Bedeutung gewonnen und die Verfahren der Inhalationsanasthesie zuruckgedrangt. Dieser Vorgang wurde nicht zuletzt durch Publikationen ausgeloest oder zumindest unterstutzt, die nicht nur die Nebenwirkungen von Inhalationsanasthetika auf den narkotisierten Patienten selbst, sondern vor allem auch die schadlichen Auswirkungen auf das Anasthesiepersonal betrafen. Ob diese Entwicklung berechtigt war, ob sich heute nicht schon wieder eine Wende anbahnt, mag dahingestellt bleiben. Intravenoes anwendbare Anasthetika spielen nicht nur eine Rolle bei der Neuroleptanalgesie oder anderen empfohlenen intravenoesen Mono-bzw. Kombinationsnarkosen. Jede AHgemeinnarkose wird heute mit einem i. v. Anasthetikum eingeleitet; die dafur ver- wendeten Medikamente haben im weiteren Sinne auch eine zunehmende Bedeutung im Bereich der Pramedikation sowie der postoperativen Schmerzbekampfung und Sedierung, schliesslich auch in der Intensivtherapie. In den zuruckliegenden Jahren konnten auf diesem Gebiet umfassende neue Forschungsergebnisse gesammelt werden, die die klinische Praxis massgeblich beeinfiusst haben. So wurden unterschiedliche Formen intravenoeser Kombi- nationsnarkosen empfohlen, die klassische Neuroleptanalgesie modifiziert, es stehen aber auch zahlreiche neue Substanzen, z. B. aus der Reihe der Benzodiazepine, zur Verfugung oder sie befinden sich in klinischer Prufung. Insgesamt sahen wir in der Entwicklung der letzten Jahre genugend Grunde, um das Thema Die intravenoese Narkose fur die ganze Breite der eben genannten Indikationen erneut aufzugreifen.

Thromboembolische Erkrankungen ziihlen zwar schon seit langer Zeit zu den diagnostischen und therapeutischen Problemen sowohl der operativen Hicher als auch der inneren Medizin, doch ist gerade in den letzten Jahren das Interesse an der Beherrschung dieser Komplikationen erheblich gestiegen. Die Ursachen daftir liegen einerseits in der betrachtlichen Verfeinerung der Diagnostik, an derseits in der Verfligbarkeit neuer prophylaktischer und thera peutischer Moglichkeiten. Bei konsequenter Anwendung sind diese imstande, das Thromboserisiko und die Folgezustande nach Thrombosen erheblich zu vermindern. Es wurde deshalb der Versuch gemacht, das Problem der Thromboembolien umfassend darzustellen. Dabei kamen Anato men, Physiologen, Pathologen, Angiologen, Radiologen, Chirurgen und Internisten zu Wort, die die mannigfaltigen Probleme aus der Sicht der verschiedenen Fachgebiete beschrieben. Die Hauptkapitel des vorliegenden Bandes behandeln die Ana tomie der Venen, die Physiologie der Hiimostase und der Zirkula tion, die pathophysiologischen Grundlagen von Thromboembolien, die Methoden der Diagnostik venoser und arterieller Thrombosen und Embolien und die prophylaktischen sowie die therapeutischen konservativen und chirurgischen Moglichkeiten. Besondere Schwer punkte bilden die Gebiete der postoperativen Thrombosen sowie der arteriellen thromboembolischen Erkrankungen. Das Buch wendet sich an alle Kliniker, die sich mit dem Thromboseproblem befassen mussen und die sich tiber den derzeitigen Stand des ein schlagigen Wissens umfassend orientieren wollen."

Die kontinuierliche Messung des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks erlaubt eine fortlaufende tiberwachung des pulmonalen Gasaus- tausches. Dieses bisher noch wenig gebrauchliche Verfahren diirfte mit der Weiterentwicklung kontinuierlicher tiberwachungstechni- ken in der Intensivmedizin und Anaesthesiologie wachsende Be- deutung erlangen. In dem vorliegenden Buch werden nach einer EinfiUuung in die Grundlagen des polarographischen Me prinzips und der kontinuier- lichen Sauerstoffmessung im BIut eigene Untersuchungen der In- vitro- und In-vivo-Eigenschaften zweier Typen intravasaler P0 - 2 Elektroden vorgelegt. Es folgen die Ergebnisse der kontinuierlichen P0 -Messung bei Intensivpatienten und Patienten mit Lungen- 2 erkrankungen, wobei das dynarnische Verhalten des arteriellen P0 2 bei Spontanatmung und bei Respiratorbeatmung, kreislaufbedingte Schwankungen des arteriellen P0 und das Vbergangsverhalten des 2 arteriellen P0 bei sprunghafter Anderung der inspiratorischen 2 Sauerstoffkonzentration beschrieben werden. In einer vergleichen- den Untersuchung des kontinuierlich arteriell und transcutan ge- messenen P0 wird die unterschiedliche Aussagekraft beider Ver- 2 fahren dargestellt. Nach Diskussion der Komplikationsmoglich- keiten wird in einer zusammenfassenden Beurteilung die klinische Wertigkeit der kontinuierlichen P0 -Messung im Vergleich mit 2 konkurrierenden Verfahren erortert. Ziel des Buches ist es, neben einer EinfiUuung in die Grundlagen und die methodischen Pro- bleme der kontinuierlichen arteriellen P0 -Messung einen tiber- 2 blick tiber die derzeitigen Moglichkeiten und den klinischen Stellen- wert dieses Verfahrens zu geben. Das Buch wendet sich sowohl an den praktisch tlitigen Intensivmediziner, Anaesthesisten und Atem- physiologen als auch an den biomedizinischen Techniker, der an der Anwendung und Entwicklung kontinuierlicher tiberwachungs- verfahren interessiert ist. Den Herren Prof. Dr. G.

Durch die Reorganisation der Rettungsdienste und durch eine Ver- schiebung des Unfallgeschehens gelangen immer mehr Poly trauma- tisierte in die Hand des Arztes. Ihr Schicksal hiingt davon ab, wie gut die verschiedenen Schadigungen erkannt und wie zuverlassig die Schwere des Verletzungsgrades eingeschatzt wird. Dabei wird nicht nur der erstbehandelnde Arzt am Ort des Geschehens, sondern auch der Klinikarzt vor schwerwiegende Entscheidungen gestellt. Die Letalitat in der Literatur schwankt je nach Definition zwischen 25 und 70%. Polytraumatisierte sind einerseits durch die erlittenen Verletzungen, andererseits durch den damit verbundenen trauma- tisch-hiimorrhagischen Schock und daraus resultierenden patholo- gischen Verlaufe vital gefahrdet. Bei der Entscheidung tiber die Art der zu beginnenden Thera- pie reicht es nicht aus, sich imf den klinischen Gesamteindruck zu verlassen. Laborchemische Parameter konnen bei der Entscheidung der Lage eine wertvolle Hilfe sein, wobei nicht verkannt wird, d sie keineswegs als alleinige Grundlage des therapeutischen Konzep- tes dienen konnen. So vielfach die Einzelverletzungen sein konnen, so uniform sind die pathophysiologischen Reaktionen auf die Ver- letzungen. Eine erfolgreiche Therapie mu zwangslaufig interdiszi- plinar sowohl die Einzelschadigungen beriicksichtigen, wie auch den Zustand des gesamten Organism us. Somit wird neben einer chirurgischen Versorgung der Traumatisierungen auch die Normali- sierung der veranderten physiologischen Systeme erforderlich sein. Der Organismus reagiert auf die Traumatisation sofort, d.h. nach we- nigen Minuten mit einer Umstellung der Stellgro en des Stoffwech- sels. Diese Umstellung ist keineswegs alleinige Folge der verander- ten Kreislaufverhaltnisse durch den Blutvolumenmangel, sondern humoral initiiert und somit auf alle Stoffwechselkreise sich aus- dehnend.

Der Erfolg einer Operation am offenen Herzen hangt - neben an- deren Faktoren - vor allem von der Qualitat des intraoperativen Myokardschutzes ab. Die Einfuhrung kardioplegischer Methoden in die Klinik hat das Risiko offener Herzoperationen entschei- dend gesenkt. Die Injektionskardioplegie und Infusionskardioplegie stellen heute die gebrauchlichsten kardioplegischen Verfahren dar. Sie wurden in zahlreichen tierexperimentellen Untersuchungen aus- giebig beforscht. Allerdings erfolgten derartige Studien bislang immer an gesunden Tierherzen. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, diese Kardioplegieverfahren im Tierversuch am vorgeschadigten, hypertrophierten Myokard auf ihre Wirksamkeit zu uberprufen. Die tierexperimentellen Untersuchungen wurden von 1976- 1978 in der Abteilung fur experimentelle Chirurgie und im bio- chemischen Labor der Chirurgischen Univ.-Klinik Tubingen durch- gefuhrt. Fur die wissenschaftliche Unterstutzung und Beratung bei den experimentellen und insbesondere den biochemischen Unter- suchungen danke ich Herrn Professor Heller und seinen medizi- nisch-technischen Assistentinnen sehr herzlich. Herrn Professor Hoffmeister danke ich herzlich fur die Foerde- rung dieser Untersuchungen, seine wertvollen Anregungen und die kritische Durchsicht des Manuskriptes. Meinen Kollegen Herrn Dr. Fenchel und Herrn Dr. Huth sowie den Mitarbeitern des Tier-OP danke ich fur ihre Mithilfe bei der Durchfuhrung der Versuche. Schliesslich habe ich Herrn Juranek, Abteilung fur Medizinische Dokumentation und Datenverarbeitung an der Chirurgischen Univ.- Klinik Tubingen, fur die statistische Auswertung der Ergebnisse zu danken. Tubingen, im April 1981 W. Seybold-Epting Inhaltsverzeichnis I. Einfuhrung in die Problematik des Myokardschutzes wahrend Operationen am offenen Herzen ...... . 1. Koronarperfusion . . . . . . . . . . . . . . . . ...... .

Prinzip unserer Therapie bei Mehrfachverletzungen mu - bezogen auf den Wasser-Elektrolyt- Haushalt - sein, den Erhaltungs-und Funktionsstoffwechsel zu sichem bzw. wieder herzustel- len. Die korpereigenen Kompensationsmechanismen konnen vom Organismus nur zeitlich limi- tiert aufrech t erhal ten werden; eine friihzeitige und ausreichende Volumensubsti tu tion en tspre- chend den hiiufig sehr hohen Verlusten ist daher entscheidend. Nur so konnen irreversible Or- ganschiiden, die unabhiingig von der primiiren Verletzung den weiteren Verlauf des Schockge- schehens bestimmen, vermieden werden. Literatur 1. Ahnefeld, F . W., Burri, C., Kilian, J.: Schock und Schockbehandlung. Chimrg 47, 157 (1976) 2. Allgower, M.: Der traumatisch-hamorrhagische Schock. Chimrg 45,103 (1974) 3. Berman, I. R., Iliescu, H., Ranson, J. H. C., Eng, K.: Pulmoaruy capillary permeability - a transfusion lesion. J. Trauma 16,471 (1976) 4. Davis, J . 0.: What signals the kidney to release renin? Circulation Res. 28,3011 (1971) 5. Eigler, J., Held, E.: Mikrozirkulation in der Niere. In: Mikrozirkulation. Ahnefeld, F. W., Burri, C., Dick, W., Halmagyi, M. (Hrsg), p. 102, Schriftenreihe Klin. Anasthesie und Intensivtherapie, Bd. 5, Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1974 6. Ganzoni, A. M.: Fortschritte der Transfusionsmedizin. ArztI. Praxis 28, 3115 (1976) 7. Ganzoni, A. M., Reuff, U., Stampe, D., Koerner, K., Kilian, J.: Mikroaggregate im gelagerten Blut. Ver- und buffycoatfreiem Erythrozytenkonzentrat. Anaesthesist gleichende Untersuchungen an Vollblut 27, 115 (1978) 8. Jarhult, J.: Osmotic fluid transfer from tissue to blood during hemorrhagic hypotension. Acta physiol. scand.

Muskelrelaxanzien gehOren zu den Substanzen, mit denen der Anasthesist taglich umgeht - sowohl wahrend der Narkose als auch im Bereich der Intensivtherapie und in der Notfallmedizin. Die verschiedensten Arter. von Muskelrelaxanzien sind seit der klinischen Anwendung der ersten Substanzen neu-oder weiterentwickelt worden, einige von ihnen haben Eingang in die Klinik gefunden. Trotz der vielfachen Beschaftigung mit Muskelrelaxanzien sind die beiden Substanzen, die in der jeweiligen Gruppe urspriinglich entwickelt und eingeflihrt wurden, immer noch im Gebrauch. Ebenso ist man jedoch immer noch auf der Suche nach besseren, besser steuerbaren, nebenwirkungsarmeren oder gar nebenwirkungsfreien Substanzen, die ihre Wirkung in dem gewtinschten graduellen und zeitlichen AusmaB entsprechend der Dosierung, der Injektionsgeschwindigkeit etc. entfalten und die dariiber hinaus keine anderen als eben diese muskelrelaxierenden Eigenschaften besitzen. Wahrend im englischen Sprachraum in den letzten Jahren zumindest zwei einschlagige Monographien bzw. Zusammenstellungen tiber Muskelrelaxanzien erschienen sind (S. A FELDMAN: Muscle relaxants. Philadelphia, London, Toronto: W. B. Saunders Company 1979; R. L. KATZ: Muscle relaxants. Amsterdam, London, New York: Excerpta Medica 1975), wurden im deutschen Sprachraum Muskelrelaxanzien in Einzelarbeiten, Ubersichtspublikationen oder in Teilaspekten dargestellt.

UEber das fur dieses Workshop ausgewahlte Thema Therapie mit Blutkomponenten ist in den zuruckliegenden Jahren auf Kongressen und Symposien immer wieder be- richtet und diskutiert worden, es entstand eine reichhaltige Literatur. Spezialisten unterschiedlicher Herkunft haben ihre Erkenntnisse dargestellt und Empfehlungen abgegeben. Bei einer kritischen Sichtung der Aussagen beherrschen, wie in der mo- demen Wissenschaft immer haufiger, Schlagworte die Szene, die zu entsprechenden Polarisierungen der Auffassungen fuhrten. Auch in diesem Bereich erscheint unter anderem die Klarung der Frage notwendig, was bei Abwagung der Kosten in Relation und Anforderungen sinnvoll und moeglich und auf grund der zu den Bedurfnissen Weiterentwicklung der Medizin wunschenswert oder erforderlich ist. Verstandlicher- weise stehen fur die Transfusionsmediziner andere Probleme im Vordergrund als fur den Kliniker, ja selbst in diesen beiden Gruppen bewirken unterschiedliche Voraus- setzungen, wie sie bei oertlichen und regionalen Blutspendediensten bestehen, oder auch ein unterschiedliches Krankengut Kontroversen oder zumindest andere Bewer- tungsmassstabe. Ohne einen standigen Erfahrungsaustausch und eine enge Kooperation ist die Loesung der anstehenden Probleme nicht moeglich. Experten sind heute nicht nur aufgerufen, die Weiterentwicklung auf allen medizinischen Gebieten voranzutreiben, sie mussen in Zwischenbilanzen auch uberprufen, ob sich ihre Vorstellungen im klini- schen Alltag, also an jedem Krankenhaus, realisieren lassen. Ohne eine solche kritische Bestandsaufnahme reden wir eher aneinander vorbei; die von allen gewunschte positive Entwicklung wird durch eine Verunsicherung ersetzt. Wir durfen insbesondere nicht vergessen, dass sich unsere Aufgaben, z. B. in der operativen Medizin, in den letzten zehn Jahren weiter und wesentlich verandert haben.