Die Diskussion urn ein adaquates Forschen in der Psychoana- lyse hat noch nichts an Aktualitat und Brisanz eingebUBt, obwohl besonders seit Anfang der siebziger Jahre die Zahl der wissenschaftstheoretischen Publikationen zu diesem Thema wieder sprunghaft gestiegen ist. Dies steht u. a. in Zusammenhang mit dem Faktum, daB sich die Psychoanalyse jeder eindeutigen Zuschreibung zu einer wissenschaftlichen Disziplin mit deren wertenden und methodologischen Konnota- tionen widersetzt - sie ist eine Wissenschaft z w i s hen c den Wissenschaften, zwischen Natur und Geisteswissenschaft, zwischen Biologie und Sozialwissenschaft, zwischen Medizin und Kulturtheorie, zwischen Hermeneutik und nomologischer Wissenschaft. Dieser Schwebecharakter der Psychoanalyse (Lorenzer 1985) mit seinen klinischen und wissenschafts- theoretischen Implikationen ist eine Ursache vieler ideo- logischer und berufspolitischer Kontroversen und deren Manifestationen in Spaltungsphanomenen innerhalb der psy- choanalytischen Geschichte. Vor diesem Horizont sehe ich zwischenzeitlich auch die Spaltungen, die sich Mitte der siebziger Jahre am ZUrcher Psychoanalytischen Seminar vollzogen und mit deren Vor- geschichte und Auswirkungen ich mich immer wieder kritisch auseinandersetze. Als damalige Assistentin an der Abtei- lung fUr Klinische Psychologie der Universitat ZUrich und als Mitglied des Psychoanalytischen Seminars wurde es mir zum Anliegen, in meiner Auffassung von Psychoanalyse eine empirisch-klinische Psychoanalyse-Forschung und ein kul- turtheoretisch bestimmtes Verstandnis von Psychoanalyse zusammenzubringen, was sich u. a. in komplexen methodolo- gischen Reflexionen in meiner Dissertation manifestierte.

Die Anaesthesiologie hat in Klinik und Wissenschaft in den ver- gangenen Jahren enorme Fortschritte gemacht. Eine zunehmende Zahl speziell fur dieses Fach ausgebildeter Facharzte, besser steu- erbare Medikamente mit geringeren Nebenwirkungen, technisch immer ausgereiftere Narkosegerate und schliesslich immer ausge- feiltere UEberwachungsmoeglichkeiten haben dazu gefuhrt, dass im- mer mehr Patienten in hoeherem Alter und mit zahlreichen Vor- oder Nebenerkrankungen immer groesseren Eingriffen in den ver- schiedensten operativen Fachern unterzogen werden. Gleichzeitig wuchs die Sicherheit fur den Patienten, Risikofaktoren koennen fruhzeitig erkannt und in der perioperativen Phase in ihren verschiedenen, meist negativen Auswirkungen kompensiert wer- den. Patienten, die sich gefass sklerotisch bedingten Eingriffen an den grossen Gefassen unterziehen mussen, sind eine beispielhafte, risiko behaftete Gruppe. Koronare Herzkrankheit und einge- schrankte kardio-zirkulatorische Adaptationsfahigkeit, sklerose- bedingte Gefahr der zerebralen Minderdurchblutung bei nicht ausreichend effizientem Kreislauf, Hypertonus oder Diabetes mellitus sind Faktoren, die neben einer oft vorbestehenden Lun- genveranderung wie dem Emphysem des chronischen Rauchers in ihrer Multimorbiditat den Patienten bedrohen. Mein Mitarbeiter Priv.-Doz. Dr. Reinhart hat sich seit einigen Jahren mit Fragen der Reaktion von Herz und Kreislauf auf wah- rend der Anaesthesie zugefuhrte Medikamente und deren Aus- wirkungen auf die Sauerstoffversorgung der Organe beschaftigt.

Durch Fortschritte in der Intensivtherapie haben heute auch Patienten mit schwersten Grunderkrankungen oder vital bedrohlichen Verletzungen eine deutlich verbesserte primare Uberlebenschance. Im Verlauf der haufig langfristig notwendigen Intensivtherapie kommt es bei diesen Patienten jedoch oftmals zu Funktionseinschrankungen oder Ausfallen eines oder mehrerer Organsysteme, ohne dass eine organspezifische Grunderkrankung als auslosende Ursache festzustellen ware. In dem vorliegenden Buch wird eine erste Bestandsaufnahme und Standortbestimmung zum Thema Einzelorganinsuffizienz und Multiorganversagen in der Intensivmedizin vorgenommen. Die Organinsuffizienz kann unabhangig von der Grundkrankheit auftreten, d.h. die notwendige Diagnostik und Therapie geht uber den Rahmen der fachspezifischen Betrachtung hinaus. Im Vordergrund der Diskussion stehen die Organe Niere, Leber, Lunge, Gehirn und das Herz-Kreislauf-System, wobei dem Multiorganversagen und den Auswirkungen einzelner Organinsuffizienzen auf die Infusions- und Ernahrungstherapie gezielte Aufmerksamkeit gewidmet wird.

Vom 11.-14. 9. 1985 fand in Graz der ZAK 85, die 19. gemeinsame Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und In- tensivmedizin, der Schweizerischen Gesellschaft fur Anasthesio- logie und Reanimation (Societe Suisse d' Anesthesiologie et de Reanimation) und der OEsterreichischen Gesellschaft fur Anasthe- siologie, Reanimation und Intensivtherapie statt. Die nunmehr vorliegenden Kongressbande geben die ungekurzten wissenschaft- lichen Vortrage wieder, die zu den Hauptthemen und Workshops von den zur Teilnahme eingeladenen namhaften deutschsprachi- und auslandischen Kollegen gehalten wurden. gen Im vorliegenden Band werden neue Aspekte des Monitoring, der Intensiv- und Notfallmedizin behandelt. Im ersten Haupt- thema wird das Augenmerk auf neue Trends im Monitoring und auf neue und altere, nicht invasive Groessen der Kreislauf"uberwa- chung, sowie das EEG und EP-Monitoring in Operationssaal und Intensivstation gelenkt. In der Intensivmedizin wird das schwere Schadel-Hirn-Trauma mit intrakraniellem Druck, Pro- gnose-und Outcome-Untersuchungen sowie das ARDS und neue Wege der Beatmungstherapie, Hamofiltration und der UEberwachung beschrieben. Im letzten Teil dieses Bandes wird die Notfall- und Katastrophenmedizin mit den neuesten Entwicklungen in der Technik der Reanimation, der Medikamentengabe und den neuen Organisationsstrukturen in den Landern Deutschland und OEsterreich gebracht. Die optimale Mitarbeit der Autoren hat es ermoeglicht, dass die Kongressbande nur wenige Monate nach Ende des Kongresses in gedruckter Form vorliegen koennen. Dem Springer-Verlag sei fur die ausgezeichnete Zusammenarbeit und den schnellen Druck ge- dankt, der die volle Aktualitat durch eine so fruhzeitige Heraus- gabe der beim ZAK 85 in Graz gebrachten wissenschaftlichen Ar- beiten ermoeglicht hat.

Yom 11.-14. 9. 1985 fand in Graz der ZAK 85, die 19. gemeinsame Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und In- tensivmedizin, der Schweizerischen Gesellschaft fur Anasthesio- logie und Reanimation (Societe Suisse d' Anesthesiologie et de Reanimation) und der Osterreichischen Gesellschaft fUr Anasthe- siologie, Reanimation und Intensivtherapie statt. Die nunmehr vorliegenden KongreBbande geben die ungekurzten wissenschaft- lichen Vortrage wieder, die zu den Hauptthemen und Workshops von den zur Teilnahme eingeladenen namhaften deutschsprachi- gen und auslandischen Kollegen gehalten wurden. 1m vorliegenden Band wird die experimentelle Anasthesie un- ter dem Aspekt der Ethik und Planung von Versuchen sowohl am Menschen als auch am Tier untersucht. Gerade dieses Problem, wird in letzter Zeit in der Offentlichkeit besonders haufig disku- tiert, und so sollte dieses Buchlein als Argumentationshilfe und Nachschlagwerk fUr diesen sehr speziellen Bereich der experi- mentellen und klinischen Forschung in der Anasthesiologie die- nen. Die optimale Mitarbeit der Autoren hat es ermoglicht, daB die KongreBbande nur wenige Monate nach Ende des Kongresses in gedruckter Form vorliegen konnen. Oem Springer-Verlag sei fUr die ausgezeichnete Zusammenarbeit und den schnellen Druck ge- dankt, der die volle Aktualitat durch eine so friihzeitige Heraus- gabe der beim ZAK 85 in Graz gebrachten wissenschaftlichen Ar- beiten ermoglicht hat.

Vom 11.-14.9. 1985 fand in Graz der ZAK 85, die 19. gemeinsame Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und In- tensivmedizin, der Schweizerischen Gesellschaft fur Anasthesio- logie und Reanimation (Societe Suisse d' Anesthesiologie et de Reanimation) und der Osterreichischen Gesellschaft fur Anasthe- siologie, Reanimation und Intensivtherapie statt. Die nunmehr vorliegenden Kongrel3bande geben die ungekurzten wissenschaft- lichen Vortrage wieder, die zu den Hauptthemen und Workshops von den zur Teilnahme eingeladenen namhaften deutschsprachi- gen und auslandischen Kollegen gehalten wurden. 1m vorliegenden Band wird das Hauptthema dieses Kongresses behandelt, namlich die Anasthesie im kleinen und mittleren Krankenhaus. Anhand von Umfragen in der Schweiz, Osterreich und der Bundesrepublik Deutschland wurden die Fragen der per- sonellen Besetzung, der Zahl der Anasthesien, der Ausstattung der Operationssale, des Aufwachraumes und der Intensivpflege- station sowie Struktur und Leitung von Anasthesieabteilungen diskutiert. In einem weiteren Workshop wurden Fragen der Si- cherheit in der Anasthesie behandelt - ein Problem, das fur jedes Krankenhaus von grol3ter Bedeutung ist und fUr das nunmehr grundlegende Richtlinien existieren. Dariiber hinaus wird in die- sem Band auch die Transfusionsmedizin mit dem aktuellen Stand der Bluttransfusion, Autotransfusion und Hamodilution sowie den humoralen Faktoren behandelt. Die optimale Mitarbeit der Autoren hat es ermoglicht, dal3 die Kongrel3bande nur wenige Monate nach Ende des Kongresses in gedruckter Form vorliegen konnen. Dem Springer-Verlag sei fUr die ausgezeichnete Zusammenarbeit und den schnellen Druck ge- dankt, der die volle Aktualitat durch eine so friihzeitige Heraus- gabe der beim ZAK 85 in Graz gebrachten wissenschaftlichen Ar- beiten ermoglicht hat.

In den letzten Jahren beobachten wir eine Zunahme grosser chirurgischer Eingriffe bei Patienten mit hohem Narkose- und Operationsrisiko. Trotz dieser Entwicklung ist eher eine Abnahme der intraoperativen Komplikationshaufigkeit zu verzeichnen [21, 101]. Dabei hat die zunehmende Sicherheit des Patienten im Operationssaal in einigen Fal- len das Problem der Narkose- und Operationsletalitat in die postoperative Phase verschoben. Schon in der vielzitiert n Studie des Baltimore Anesthesia Study Committee [154] wurde diese Tendenz sichtbar, denn uber 50% toedlicher teilweise anasthesiebedingter Komplikationen wurden postoperativ beobachtet. Auch neuere Untersuchungen von Harrison et al. [91] und Marx et al. [135] bestatigen dieses Ergebnis. Dabei ist das Auftreten postoperativer Komplikationen eng mit Vorerkrankungen des Patienten verbunden. Insbesondere erhoehen bronchopulmonale und kardiale Vor- erkrankungen sowie eine Operationsdauer uber 120 min bei Abdominalchirurgie das postoperative Risiko [132]. Die kardiale Gefahrdung steigt deutlich, wenn praoperativ ein Herzinfarkt vorliegt und im perioperativen Verlauf niedrige Blutdrucke beobachtet werden [77, 187, 190]. Es ist jedoch noch ungeklart, aus welchen Grunden und zu welchem Zeitpunkt ein perioperativer Herzinfarkt bei Fehlen einer identifizierbaren Periode niedriger Blut- drucke ausgeloest wird. Vormittag et al. [197] wiesen in diesem Zusammenhang bereits auf die Bedeutung der unmittelbaren postnarkotischen Reflexaktivierung als moegliche Herzinfarktursache hin, und auch in der neueren Untersuchung von Rao et al. [159] wird die Verminderung der Haufigkeit des postoperativen Myokardinfarkts auf eine blutdrucknormalisierende Therapie in der fruhen postnarkotischen Periode bezogen.

Das vorliegende Taschenbuch wendet sich an Studenten der Medizin glei- chermassen wie an klinisch tatige AErzte und an Hochschullehrer. Dem Stu- denten soll es eine systematische Diagnostik am Patienten vermitteln. Dem klinisch tatigen Arzt vermittelt es Einzelheiten zu bestimmten Pro- blemen, dem Hochschullehrer mag das Taschenbuch didaktische Vor- bereitungshilfen bieten. Das Buch soll dazu beitragen, die praoperative Diagnostik zur Vorberei- tung zur Narkose und Operation in einem groesseren Rahmen der problem- orientierten Diagnostik zu sehen. An diesen genannten Zwecken orientiert sich auch der jeweilige Umfang. Indikationen zu weiteren Untersuchungen bei spezifischen Symptomen oder infolge spezieller Untersuchungsergeb- nisse sind als Empfehlungen zu betrachten und eben nur so gemeint. Die beschriebenen diagnostischen Verfahren erfordern oftmals optimale Bedingungen, d. h. die dazu erforderliche Zeit und auch die diagnostischen Moeglichkeiten" die dann auch zur entsprechenden Therapie verpflichten. Nicht immer aber verfugt der klinisch tatige Arzt uber solche Vorausset- zungen, so dass die Entscheidung der Auswahl der derjeweiligen Situation angepassten und geeigneten Diagnostik einzig und allein bei ihm bleiben muss.

Vom 11.-14.9. 1985 fand in Graz der ZAK 85, die 19. gemeinsame Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und In- tensivmedizin, der Schweizerischen Gesellschaft fUr Anasthesio- logie und Reanimation (Societe Suisse d'Anesthesiologie et de Reanimation) und der Osterreichischen Gesellschaft fur Anasthe- siologie, Reanimation und Intensivtherapie statt. Die nunmehr vorliegenden KongreBbande geben die ungekurzten wissenschaft- lichen Vortrage wieder, die zu den Hauptthemen und Workshops von den zur Teilnahme eingeladenen namhaften deutschsprachi- gen und auslandischen Kollegen gehalten wurden. 1m vorliegenden Band werden spezielle Anasthesieprobleme wie Myokardmetabolismus, Prophylaxe, Diagnostik und Thera- pie der Myokardischamie sowie die perioperativen Anasthesie- probleme bei herzkranken Patienten behandelt. Ein weiteres Hauptthema befaBt sich mit praktischen Aspekten der Regional- anasthesie wie Wahl und Toxizitat der Lokalanasthetika, Peridu- ral- und Interkostalblockade. Anasthesie- und intensivmedizini- sche Probleme beim Friih- und Neugeborenen runden diesen Band spezieller Anasthesieprobleme noch abo Die optimale Mitarbeit der Autoren hat es ermoglicht, daB die KongreBbande nur wenige Monate nach Ende des Kongresses in gedruckter Form vorliegen konnen. Dem Springer-Verlag sei fur die ausgezeichnete Zusammenarbeit und den schnellen Druck ge- dankt, der die volle Aktualitat durch eine so friihzeitige Heraus- gabe der beim ZAK 85 in Graz gebrachten wissenschaftlichen Ar- beiten ermoglicht hat.

Vom 11.-14.9. 1985 fand in Graz der ZAK 85, die 19. gemein- same Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedizin, der Schweizerischen Gesellschaft fUr Anas- thesiologie und Reanimation (Societe Suisse d' AnestMsiologie et de Reanimation) und der Osterreichischen Gesellschaft fUr Anas- thesiologie, Reanimation und Intensivtherapie statt. Die nunmehr vorliegenden KongreBbande geben die ungekurzten wissenschaft- lichen Vortrage wieder, die zu den Hauptthemen und Workshops von den zur Teilnahme eingeladenen namhaften deutschsprachi- gen und auslandischen Kollegen gehalten wurden. 1m vorliegenden Band wird der aktuelle Stand der klinischen Anasthesie mit den neuesten Forschungsergebnissen aus der In- halationsanasthesie, dem Pro und Kontra neuer i. v. Anasthetika, Muskelrelaxanzien und Antagonisten sowie der Pharmakodyna- mik und Pharmakokinetik der Inhalations-und i. v. Anasthetika behandelt. Gerade auf dem Gebiet der i. v. Anasthetika sind neue Forschungsergebnisse und Erfahrungen aus der klinischen For- schung mit den neuesten Mitteln niedergelegt. Die optimale Mitarbeit der Autoren hat es ermoglicht, daB die KongreBbande nur wenige Monate nach Ende des Kongresses in gedruckter Form vorliegen konnen. Oem Springer-Verlag sei fUr die ausgezeichnete Zusammenarbeit und den schnellen Druck ge- dankt, der die volle Aktualitat durch eine so friihzeitige Heraus- gabe der beim ZAK 85 in Graz gebrachten wissenschaftlichen Ar- beiten ermoglicht hat.

Fur den Deutschen AniisthesiekongreB 1984 habe ich als Schwer- punktthema: "Der Risikopatient in der Aniisthesie" ausgewiihlt. Unser Fachgebiet hat in den zuruckliegenden Jahren weitere we- sentliche Fortschritte erzielen konnen. Neue Aniisthetika und Ad- juvanzien, verbesserte Methoden der Diagnostik, insbesondere der Uberwachung, nicht zuletzt deutliche Fortschritte in der tech- nischen Ausstattung unserer Arbeitspliitze, haben uns neue Mog- lichkeiten erschlossen, die Aniisthesieverfahren noch sicherer ge- macht und vor allem den operativen Disziplinen neue Indikatio- nen erschlossen. Sorgen bereiten uns zwei sich stiindig verschiir- fende Probleme. Zum einen steigt der Anteil der Risikopatienten stiindig an, die Gefahrdung des Patienten durch Vorerkrankun- gen im Sinne einer M ultimorbiditiit nimmt damit zu. Zum ande- ren steigt aber auch, vor allem ohne Berucksichtigung der perso- nellen und materiellen Ausstattung, die rechtliche Bedrohung. Zahlreiche Auflagen, deren Realisierung auch wir uns wunschen, sind aus Kostengrunden nicht erfullbar, die Grenzen der Lei- stungsfiihigkeit vieler Aniisthesieabteilungen sind erreicht oder uberschritten. Aus diesen Grunden wiihlten wir zum Themenkomplex "Der Risikopatient in der Aniisthesie" fUnf Panelveranstaltungen aus, urn die Aufgabenstellungen fUr den Aniisthesisten unter den dargestellten Voraussetzungen definieren zu konnen. Neben den prii-, intra-und postoperativen Bereichen widmeten wir ein Panel dem Problem der klinischen Erstversorgung im Kindesalter, schlieBlich ein weiteres den juristischen Aspekten.

Der im Herbst 1983 in Zurich abgehaltene Zentraleuropaische Anasthe- siekongress der drei vorwiegend deutschsprachigen Anasthesiegesell- schaften der Bundesrepublik Deutschland, oesterreichs und der Schweiz wurde von 2100 Teilnehmern besucht. Die Kurzfassungen der mehr als 600 Beitrage, d. h. aller Referate, auch der freien Vortrage, Poster, der Filmsessionen und des Industrie- forums wurden am Kongressbeginn in einem Abstraktband, der als Supplementum der Zeitschrift Der Anaesthesist erschienen ist, abge- geben. Die Vortrage zu den Hauptthemen ergeben drei Bande der Schriftenreihe Anaesthesiologie und Intensivmedizin. Dabei wurden fachlich zusammengehoerende oder verwandte Themen nach Moeglich- keit zusammengefasst. Dieser Band III enthalt in der Hauptsache die Referate und das Rundtischgesprach zur Anasthesie in der Herzchirurgie beim Klein- kind sowie beim Erwachsenen, ferner zur Anasthesie beim arterio- sklerotischen Patienten sowie die Referate und Diskussionen zur EPH- Gestose und zur Ernahrung in der postoperativen Fruhphase. Der erste Band beinhaltet die Themen Notfallmedizin, Reanimation, Schadel-Hirn-Trauma, ARDS und Hochfrequenzbeatmung. Im Band 11 sind die eher verfahrensspezifischen und pharmakologischen Themen untergebracht, letzteres mit Ausnahme des Referates uber pharmako- logische Probleme beim Neugeborenen, das in Band III Platz fand. Allen Vorsitzenden und Mitwirkenden, die Sitzungen vorbereitet und geleitet oder durch Vortrage zum guten Gelingen beigetragen haben, sei hier noch einmal herzlich gedankt. Angesichts der Fulle und Breite des Stoffes war uns eine eigentliche wissenschaftliche Herausgeberarbeit nicht moeglich. Die Verantwor- tung fur den fachlichen Inhalt muss deshalb beim einzelnen Autor bleiben.

Kolloidale Infusionsloesungen sind wesentlicher Bestandteil der prima- ren Volumenersatztherapie, sie sind erforderlich fur die pra- und intra- operative Hamodilution und werden in zunehmendem Umfange zur In- duktion einer Hamodilution bei peripheren und zerebralen Durchblu- tungsstoerungen angewandt. Unter den Kolloiden kommt den Loesun- gen von Dextran 60 und Dextran 40 aufgrund der sicheren Volumen- effekte, der gunstigen Wirkung auf die Fliesseigenschaften des Blutes und die Mikrozirkulation und ihrer sicheren antithrombotischen Wir- kung besondere Bedeutung zu. Allen Kolloiden gemeinsam sind Unver- traglichkeitsreaktionen anaphylaktoider bzw. anaphylaktischer Natur, die mit einer Haufigkeit von etwa 1% auftreten, jedoch im Einzelfall von lebensbedrohendem Charakter sein koennen. Schwere Zwischenfal- le mit z. T. letalem Ausgang sind immer wieder nach Infusion von we- nigen Millilitern Dextran berichtet worden, diese Nebenwirkungen ha- ben die Anwendung von Dextran in den letzten Jahren stark belastet. Aus diesem Grunde wurden vor etwa 15 Jahren von der Arbeits- gruppe Messmer, Richter und Hedin systematische Untersuchungen zur Frage des Pathomechanismus und einer moeglichen Pravention dieser Reaktion aufgenommen. Im Band 111 dieser Reihe hat Johannes Ring die Ergebnisse einer multizentrischen Studie zur Frage anaphylaktoi- der Reaktionen nach Infusion naturlicher und kunstlicher Kolloide vor- gelegt. Erstmals war in dieser Studie gezeigt worden, dass im Serum von Patienten, die eine schwere anaphylaktoide Reaktion nach Infusi- on von Dextran erlitten haben, Titer gegen Dextran gerichteter Anti- koerper nachweisbar sind.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5. 2. Scheintod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 6. Die Diagnose des Hirntodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6. 1. "Koma" im Hirntod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 6. 2. Atemstillstand (Apnoe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 6. 3. Hirnnerven- und Hirnstammzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 6. 3. 1. Pupillen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 6. 3. 2. Kornealreflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 6. 3. 3. Okulozephaler Reflex (Puppenkopfphanomen) . . . . . . . . . 28 6. 3. 4. Okulokardialer Reflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 6. 3. 5. Okulovestibularer Reflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 6. Audiookularer Reflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 7. Wiirgereflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 8. Hustenreflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 9. Masseterreflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 4. Spinale Reflexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 6. 5. Elektroenzephalographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6. 5. 1. Technischer Standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Der vorliegende Band enthalt die Vortrage zu den Hauptthemen so wie die der Panels vom Deutschen Anasthesiekongress 1982 (DAC '82). Durch die Hauptthemen: "Der Umgang des Anasthesisten mit dem wachen Patienten" und "Interaktionen der Anasthesiologie" sollten bei diesem Kongress alle die angesprochen werden, die neben der wissenschaftlichen Forschung auch am Zweck dieser Forschung interessiert sind, weil die letzten Endes doch da ist fUr einen Patien ten, der zunehmend von unseren technischen Moglichkeiten irri tiert wird. Der Patient ist immer Mittelpunkt unserer Arbeit gewe sen, oft aber im Sinne von "Objekt." Wir sollten lernen, ihn als "Subjekt" zu sehen, als "patiens," der unseren Medizinbetrieb "er leiden" muss, wenn er gesund werden will. Wenn wir auf unsere Pa tienten wirklich eingehen, werden wir viele ihrer Aggressionen ab bauen. Nicht nur die klinische Anasthesie, auch die Forschung in der Anasthesie muss sich heute der Forderung nach "mehr Humanitat" stellen; das fordert nicht nur arztliche Ethik von uns, das verlangt heute auch die Rechtsprechung, wenn sie das Personlichkeitsrecht jedes einzelnen so entscheidend betont."

1m Jahre 1981 veranstaltete das Institut fUr Anasthesiologie der Ludwig-Maximilians-Universitat Mtinchen ein erstes internationales Symposium tiber Inhalationsanasthetika. 1982 wurden die wich- tigsten Beitrage in der Reihe Aniisthesi%gie und Intensivmedizin publiziert. In der damaligen Zeit galt das europaische Interesse dem gerade in die Klinik eillgeftihrten Isofluran. 1m amerikanischen Schrifttum waren bereits seit Jahren Untersuchungen zu diesem Produkt publiziert worden. Das vorliegende Buch beschiiftigt sich wiederum mit allen drei Inhalationsanasthetika, insbesondere auch mit Isofluran. Inzwischen liegen jedoch im Gegensatz zur damaligen Zeit umfangreiche experimentelle und klinische Untersuchungen im europaischen Schrifttum tiber das letztgenannte Produkt vor. Es war von Beginn an nicht das Ziel eine Diskussion tiber die Wer- tigkeit der Inhalationsanasthesie (balanced anesthesia) gegentiber der intravenosen Anasthesie zu ftihren, vielmehr sollten die wesent- lichen durch Isofluran hervorgerufenen Effekte und Interaktionen herausgearbeitet werden. Dabei interessierten auch die Nebeneffek- te und deren Wertigkeit bei unterschiedlichen Patientengruppen. Der heutige Wissensstand tiber Inhalationsanasthetika, besonders tiber Isoflurane, sollte aktuell, umfassend und kritisch dargestellt werden. 1m Mittelpunkt des Interesses standen wahrend des Sympo- siums und stehen dementsprechend in dem vorliegenden Buch die Wirkungen von Isofluran auf das kardiovaskulare System. Der Effekt auf die Koronarperfusion im Vergleich zu Enfluran und Halothan wird eingehend dargestellt. In mehreren Beitragen wird versucht die Frage zu beantworten, ob Isofluran giinstige oder ungiinstige Effekte auf das ischamische Myokard besitzt. Dieser Frage kommt eminente klinische Bedeutung zu.

Auf den ersten Blick mag es unverstandlich erscheinen, weshalb dem Thema "Enterale Emiihrungstherapie" eine so groBe Bedeutung zugemessen wird, daB dieser Themenbereich als Gegenstand eines wissenschaftlichen Workshops ausgewiihlt wurde, wo doch die enterale Substratzufuhr die natiirlichste Applikation zu sein scheint. Die Begriindung liegt in einer interessanten und stiirmischen Entwicklung der klinischen Emabrungstherapie. Es besteht kein Zweifel, daB die medizinische Leistungsbreite in vielen Bereichen wesentlich von der Entwicklung der parenteralen Emiihrungstherapie mitgetragen wird. Auf der Grundlage der in der Entwicklung der parenteralen Emiihrungstberapie gewonnenen Erkenntnisse sind heute Voraussetzungen erfiillt, neue Emiihrungstherapien auch auf enteralem Wege zu er- forschen und zu entwickeln. Wir miissen zunachst festhalten, daB nicht nur die Vermeidung schwerwiegender Komplika- tionen der parenteralen Emahrungstherapie maBgebend war, sondem die Erfiillung von Vorbedingungen die Entwicklung enteraler Emabrungstherapiekonzepte wesentlich stimulierte. Eine Voraussetzung zur Entwicklung enteraler Emiihrungstherapien bestand in der Unter- suchbarkeit der Funktion des Magen-Darm-Trakts unter physiologischen und pathologischen Bedingungen. Uber neue biochemische und biophysikalische Verfahren wurden nicht nur Antworten zu Fragen der Motilitat und der Energieversorgung des Darms, sondem gan;z besonders auch die hormonelle Charakterisierung und Quantifizierbarkeit der Digestions- und Absorptionsleistungen - vor allem des an sich gesunden Intestinums unter pathologischen Korperbedingungen - moglich. Die Wiederentdeckung des Magen-Darm-Trakts als Organ hatte zur Folge, daB iiber neue Technologien die Bereitstellung von Nabrgemischen ermog- licht wurde, die an die veranderten Digestionsleistungen adaptiert wurden und so weitgehend die fehlgeschlagenen Elementardiaten durch die modemen Oligopeptid- und Saccharid- praparate ersetzten.

Die Ausdehnung der Operationsindikationen auf zunehmend al tere Patienten, die stetige Erweiterung des AusmaBes operativer Inter- ventionen sowie die steigende Zahl polytraumatisierter Patienten haben zu gesteigerten Anforderungen an Anasthesiologen und In- tensivmediziner geftihrt. Umfassende Kenntnisse der Physiologie und Pathophysiologie in der perioperativen Phase sind unerlaBlich geworden. Die Verfeinerung und Anpassung der Anasthesietechni- ken, die Ausdehnung diagnostischer MaBnahmen und moderner Dberwachungsmethoden sowie die Ubernahme neuer Therapiekon- zepte in der Intensivmedizin sind unbedingte Voraussetzung zur Risikominimierung als Folge der Entwicklung der operativen Medi- zin der vergangenen Jahre. Die in dem vorliegenden Band zusammengefaBten Referate ge- ben einen Einblick in den derzeitigen Kenntnisstand tiber Anfor- derungen und Beeintrachtigungen zentraler Organe bzw. Organsy- sterne: Herz/Kreislauf, Lunge/Gasaustausch, Niere sowie Stoff- wechsel durch Narkose und operativen Eingriff. Theoretische Zu- sammenhange wie auch praktisch-therapeutische Konsequenzen werden aufgezeigt. Ein weiterer Schwerpunkt liegt in der Bewer- tung neuer Ansatze in der kardiorespiratorischen Dberwachung von Risikopatienten. Wir danken allen Referenten flir ihre informativen und aktuel- len Beitrage und den beteiligten Firmen flir die groBztigige Unter- sttitzung dieser Veranstaltung. Insbesondere danken wir dem Springer-Verlag, der es ermbglicht hat, in ktirzester Zeit diese Publikation herzustellen.

Wahrend der Narkose vertraut der Patient sein Leben vollstandig dem Anasthe- sisten an: sein Bewusstsein und seine Atemtatigkeit sind ausgeschaltet, seine Schutzreflexe teilweise unterdruckt. Eine luckenlose UEberwachung hilft dem Arzt, dass diese Phase heute in den allermeisten Fallen sicher und ohne Schadigung uberstanden wird. Denn lebenswichtige Organsysteme - Herz, Gehirn, Lungen, Nieren, Leber - und der Stoffwechsel durfen in ihrer Funktion nicht mehr beeintrachtigt werden als operationsbedingt unumganglich. Auch bei schwer- kranken Patienten aufIntensivstationen ist eine fruhzeitige und moeglichst genaue Erfassung von Funktionsstoerungen oft lebensentscheidend. Dem Arzt in Anas- thesie und Intensivmedizin steht dafur eine umfangreiche Palette von diagnosti- schen Methoden, Messverfahren und UEberwachungsgeraten zur Verfugung. Diese Fulle erschwert in der taglichen klinischen Arbeit die Auswahl der geeigneten Gerate und UEberwachungsprogramme fur den einzelnen Patienten. Viele AErzte sind mit den physikalisch-technischen und physiologischen Grundlagen zahl- reicher Mess-und Registrierverfahren auch zu wenig vertraut, um begrundet die notwendigen und nutzlichen Methoden auswahlen und auf solche verzichten zu koennen, deren Aussagewert in keinem Verhaltnis zum finanziellen und per- sonellen Aufwand steht. Diese Problematik veranlasste uns, das 2. Internationale Erlanger Anasthesie- Symposion unter das Thema "Notwendiges und nutzliches Messen in Anasthesie und Intensivmedizin" zu stellen. Wenn AErzte heute vom Messen und den dazu verwendeten Geraten sprechen, so geraten sie damit in den Augen der OEffentlichkeit in das Spannungsfeld zwischen technischer Perfektion und Humanitat. Aber: die Technik - gut beherrscht und indikations-und bedeutungsgerecht angewandt - ist aus unserer Sicht ein Humanum ersten Ranges.

Der Anteil alterer und alter Menschen nimmt in der operativen Me- dizin standig zu. Dies geht einher mit der Veranderung der Alters- struktur in der Bevoelkerung industrialisierter Lander. Nicht zuletzt deshalb stellen gefasschirurgische Eingriffe einen quantitativ bedeu- tenden Anteil am chirurgischen Krankengut dar. Gerade altere und alte Menschen weisen eine Vielzahl von Vor- und Begleiterkrankungen auf, die fur den perioperativen Verlauf von Bedeutung sind. Dementsprechend muss das gesamt operative Risiko fur gefasschirurgische Eingriffe besonders hoch eingestuft werden. In einer am Institut fur Anaesthesiologie der Ludwig-Maxi- milians-Universitat Munchen durchgeftihrten prospektiven Studie zur Einschatzung des Risikos in der operativen Medizin war die In- zidenz schwerer Komplikationen mit 20,0% in der Gefasschirurgie am hoechsten. Die geringste Inzidenz mit 0,4% wiesen - zum Ver- gleich - Patienten nach sogenannten kleinen Eingriffen in der Hals- Nasen-Ohren-Klinik bzw. Urologie auf. Soll das Risiko in der Gefasschirurgie weiter gesenkt werden, so kann dies nur durch weiter verbesserte pra-, intra-und postopera- tive Diagnostik und Therapie erreicht werden. Gerade fur diese Pa- tienten ist die interdisziplinare Zusammenarbeit der Schlussel zum Erfolg. Allerdings mussen auch die neuen Erkenntnisse z. B. der Physiologie und der Pathophysiologie des Herz-Kreislauf-Systems sowie der Pathobiochemie in die Klinik transformiert werden. So besteht kein Zweifel, dass den Eikosanoiden z. B. den Pro- staglandinen, Thromboxanen und Leukotrienen eine zunehmende Bedeutung als Mediatoren zukommt, die fur Regulationsprozesse und zellularen Interaktionen im Bereich des kardio-vaskularen Sy- stems von Bedeutung sind. Die Arachidonsaure steht als quantitativ wichtigste Ausgangssubstanz fur die Eikosanoid-Synthese im Mittel- punkt der Betrachtungen (Neuhof).

Die Anasthesie hat aufgrund intensiver Forschungstatigkeit ein hohes Mass an Sicherheit erreicht. Risiken birgt in sich noch der Patient mit schweren Vorerkrankungen und der Patient aus ex- tremen Altersbereichen. Dazu zahlt auch das Kindesalter und hier insbesondere das Fruhgeborenen-, das Neugeborenen- und das Sauglings alter. Der Anasthesie im Kindesalter war deshalb Ende 1984 ein Symposium in Berlin gewidmet, das sich eines regen Zuspruchs erfreuen konnte. Es ging nicht nur um das noch ungeklarte Pro- blem der Pramedikation im Kindesalter, vielmehr wurde ein breites Spektrum anasthesiologischer Fragen im Kindesalter an- gesprochen und eingehend diskutiert. Kinderanasthesie - das bedeutet nicht Subspezialisierung in einer schon extrem spezialisierten Medizin. Dennoch sind Sym- posien mit dieser Spezifizierung notwendig, um den Erfahrungs- austausch zwischen denen zu foerdern, die sich mit der Proble- matik taglich beschaftigen, und um Informationen an jene wei- terzugeben, die diese fur ihre tagliche Arbeit brauchen. Die Veroeffentlichung der Referate und der Diskussionsbei- trage in diesem Buch soll dieser Informationsubermittlung die- nen.

Der polytraumatisierte Patient stellt die Anasthesiologie und die unterschiedlichen operativen Bereiche immer wieder vor neue Probleme, da nicht nur das AusmaB der Verletzungen, sondem auch deren Lokalisation und Kombination tiber den Ablaufder Versorgung, vor allem die sich nahtlos anschlie endepostoperative Intensivtherapie entscheiden. Der Polytraurnatisierte ist nicht nur durch die Verletzungen und deren direkte Folgen, wie Blutung, Schock, Gewebezertriimmerung, gefahrdet, sondem er entwickelt zusatzlich eine schwere Stoffwechselkrankheit mit eigengesetzli- chem Ablauf, die als Postaggressionssyndrom gekennzeichnet wird. Moore legte vor nunmehr 30 Jahren die erste urnfassende Unter- suchung tiber das Stoffwechselgeschehen bei traumatisierten Pa- tienten vor und defmierte die Stadien des Ablaufes. Seit dem erga- ben sichjedoch aus unterschiedlichen Grunden wesentliche Veran- derungen der Voraussetzungen. Die Anzahl polytraurnatisierter Pa- tienten nahm nicht nur zu, die Vberlebenschancen stiegen auch bei schwersten Schadigungen durch die verbesserte praklinische Erst- versorgung, die erweiterten Moglichkeiten der Anasthesie und ope- rativen Medizin, die Fortschritte in der Infusions- und Tranfusions- therapie, besonders aber durch den Einsatz neuer Methoden und Verfahren der Intensivmedizin. Eine wesentliche Rolle zur Vber- wachung der Stoffwechselkrankheit spielt neben der Stabilisierung der vitalen Funktionen die Emahrungstherapie. Diese Therapie mu jedoch dem jeweiligen Zustand des Stoffwechsels adaptiert werden. An einem Kollektiv polytraumatisierter Patienten hat Herr J. E. Schmitz zunachst urnfassende Untersuchungen mit der Ziel- setzung durchgeftihrt, den metabolischen Status zu definieren, um damit verla liche Aussagen tiber den moglichen Energie- und Sub- stratumsatz und die Toleranzbreite des Organismus in der Akzep- tanz exogen zugeftihrter Substrate zu erhalten.