. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5. 2. Scheintod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 6. Die Diagnose des Hirntodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6. 1. "Koma" im Hirntod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 6. 2. Atemstillstand (Apnoe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 6. 3. Hirnnerven- und Hirnstammzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 6. 3. 1. Pupillen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 6. 3. 2. Kornealreflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 6. 3. 3. Okulozephaler Reflex (Puppenkopfphanomen) . . . . . . . . . 28 6. 3. 4. Okulokardialer Reflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 6. 3. 5. Okulovestibularer Reflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 6. Audiookularer Reflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 7. Wiirgereflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 8. Hustenreflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 3. 9. Masseterreflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. 4. Spinale Reflexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 6. 5. Elektroenzephalographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6. 5. 1. Technischer Standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Auf den ersten Blick mag es unverstandlich erscheinen, weshalb dem Thema "Enterale Emiihrungstherapie" eine so groBe Bedeutung zugemessen wird, daB dieser Themenbereich als Gegenstand eines wissenschaftlichen Workshops ausgewiihlt wurde, wo doch die enterale Substratzufuhr die natiirlichste Applikation zu sein scheint. Die Begriindung liegt in einer interessanten und stiirmischen Entwicklung der klinischen Emabrungstherapie. Es besteht kein Zweifel, daB die medizinische Leistungsbreite in vielen Bereichen wesentlich von der Entwicklung der parenteralen Emiihrungstherapie mitgetragen wird. Auf der Grundlage der in der Entwicklung der parenteralen Emiihrungstberapie gewonnenen Erkenntnisse sind heute Voraussetzungen erfiillt, neue Emiihrungstherapien auch auf enteralem Wege zu er- forschen und zu entwickeln. Wir miissen zunachst festhalten, daB nicht nur die Vermeidung schwerwiegender Komplika- tionen der parenteralen Emahrungstherapie maBgebend war, sondem die Erfiillung von Vorbedingungen die Entwicklung enteraler Emabrungstherapiekonzepte wesentlich stimulierte. Eine Voraussetzung zur Entwicklung enteraler Emiihrungstherapien bestand in der Unter- suchbarkeit der Funktion des Magen-Darm-Trakts unter physiologischen und pathologischen Bedingungen. Uber neue biochemische und biophysikalische Verfahren wurden nicht nur Antworten zu Fragen der Motilitat und der Energieversorgung des Darms, sondem gan;z besonders auch die hormonelle Charakterisierung und Quantifizierbarkeit der Digestions- und Absorptionsleistungen - vor allem des an sich gesunden Intestinums unter pathologischen Korperbedingungen - moglich. Die Wiederentdeckung des Magen-Darm-Trakts als Organ hatte zur Folge, daB iiber neue Technologien die Bereitstellung von Nabrgemischen ermog- licht wurde, die an die veranderten Digestionsleistungen adaptiert wurden und so weitgehend die fehlgeschlagenen Elementardiaten durch die modemen Oligopeptid- und Saccharid- praparate ersetzten.

Die Ausdehnung der Operationsindikationen auf zunehmend al tere Patienten, die stetige Erweiterung des AusmaBes operativer Inter- ventionen sowie die steigende Zahl polytraumatisierter Patienten haben zu gesteigerten Anforderungen an Anasthesiologen und In- tensivmediziner geftihrt. Umfassende Kenntnisse der Physiologie und Pathophysiologie in der perioperativen Phase sind unerlaBlich geworden. Die Verfeinerung und Anpassung der Anasthesietechni- ken, die Ausdehnung diagnostischer MaBnahmen und moderner Dberwachungsmethoden sowie die Ubernahme neuer Therapiekon- zepte in der Intensivmedizin sind unbedingte Voraussetzung zur Risikominimierung als Folge der Entwicklung der operativen Medi- zin der vergangenen Jahre. Die in dem vorliegenden Band zusammengefaBten Referate ge- ben einen Einblick in den derzeitigen Kenntnisstand tiber Anfor- derungen und Beeintrachtigungen zentraler Organe bzw. Organsy- sterne: Herz/Kreislauf, Lunge/Gasaustausch, Niere sowie Stoff- wechsel durch Narkose und operativen Eingriff. Theoretische Zu- sammenhange wie auch praktisch-therapeutische Konsequenzen werden aufgezeigt. Ein weiterer Schwerpunkt liegt in der Bewer- tung neuer Ansatze in der kardiorespiratorischen Dberwachung von Risikopatienten. Wir danken allen Referenten flir ihre informativen und aktuel- len Beitrage und den beteiligten Firmen flir die groBztigige Unter- sttitzung dieser Veranstaltung. Insbesondere danken wir dem Springer-Verlag, der es ermbglicht hat, in ktirzester Zeit diese Publikation herzustellen.

Fur den Deutschen AniisthesiekongreB 1984 habe ich als Schwer- punktthema: "Der Risikopatient in der Aniisthesie" ausgewiihlt. Unser Fachgebiet hat in den zuruckliegenden Jahren weitere we- sentliche Fortschritte erzielen konnen. Neue Aniisthetika und Ad- juvanzien, verbesserte Methoden der Diagnostik, insbesondere der Uberwachung, nicht zuletzt deutliche Fortschritte in der tech- nischen Ausstattung unserer Arbeitspliitze, haben uns neue Mog- lichkeiten erschlossen, die Aniisthesieverfahren noch sicherer ge- macht und vor allem den operativen Disziplinen neue Indikatio- nen erschlossen. Sorgen bereiten uns zwei sich stiindig verschiir- fende Probleme. Zum einen steigt der Anteil der Risikopatienten stiindig an, die Gefahrdung des Patienten durch Vorerkrankun- gen im Sinne einer M ultimorbiditiit nimmt damit zu. Zum ande- ren steigt aber auch, vor allem ohne Berucksichtigung der perso- nellen und materiellen Ausstattung, die rechtliche Bedrohung. Zahlreiche Auflagen, deren Realisierung auch wir uns wunschen, sind aus Kostengrunden nicht erfullbar, die Grenzen der Lei- stungsfiihigkeit vieler Aniisthesieabteilungen sind erreicht oder uberschritten. Aus diesen Grunden wiihlten wir zum Themenkomplex "Der Risikopatient in der Aniisthesie" fUnf Panelveranstaltungen aus, urn die Aufgabenstellungen fUr den Aniisthesisten unter den dargestellten Voraussetzungen definieren zu konnen. Neben den prii-, intra-und postoperativen Bereichen widmeten wir ein Panel dem Problem der klinischen Erstversorgung im Kindesalter, schlieBlich ein weiteres den juristischen Aspekten.

Wahrend der Narkose vertraut der Patient sein Leben vollstandig dem Anasthe- sisten an: sein Bewusstsein und seine Atemtatigkeit sind ausgeschaltet, seine Schutzreflexe teilweise unterdruckt. Eine luckenlose UEberwachung hilft dem Arzt, dass diese Phase heute in den allermeisten Fallen sicher und ohne Schadigung uberstanden wird. Denn lebenswichtige Organsysteme - Herz, Gehirn, Lungen, Nieren, Leber - und der Stoffwechsel durfen in ihrer Funktion nicht mehr beeintrachtigt werden als operationsbedingt unumganglich. Auch bei schwer- kranken Patienten aufIntensivstationen ist eine fruhzeitige und moeglichst genaue Erfassung von Funktionsstoerungen oft lebensentscheidend. Dem Arzt in Anas- thesie und Intensivmedizin steht dafur eine umfangreiche Palette von diagnosti- schen Methoden, Messverfahren und UEberwachungsgeraten zur Verfugung. Diese Fulle erschwert in der taglichen klinischen Arbeit die Auswahl der geeigneten Gerate und UEberwachungsprogramme fur den einzelnen Patienten. Viele AErzte sind mit den physikalisch-technischen und physiologischen Grundlagen zahl- reicher Mess-und Registrierverfahren auch zu wenig vertraut, um begrundet die notwendigen und nutzlichen Methoden auswahlen und auf solche verzichten zu koennen, deren Aussagewert in keinem Verhaltnis zum finanziellen und per- sonellen Aufwand steht. Diese Problematik veranlasste uns, das 2. Internationale Erlanger Anasthesie- Symposion unter das Thema "Notwendiges und nutzliches Messen in Anasthesie und Intensivmedizin" zu stellen. Wenn AErzte heute vom Messen und den dazu verwendeten Geraten sprechen, so geraten sie damit in den Augen der OEffentlichkeit in das Spannungsfeld zwischen technischer Perfektion und Humanitat. Aber: die Technik - gut beherrscht und indikations-und bedeutungsgerecht angewandt - ist aus unserer Sicht ein Humanum ersten Ranges.

Der Anteil alterer und alter Menschen nimmt in der operativen Me- dizin standig zu. Dies geht einher mit der Veranderung der Alters- struktur in der Bevoelkerung industrialisierter Lander. Nicht zuletzt deshalb stellen gefasschirurgische Eingriffe einen quantitativ bedeu- tenden Anteil am chirurgischen Krankengut dar. Gerade altere und alte Menschen weisen eine Vielzahl von Vor- und Begleiterkrankungen auf, die fur den perioperativen Verlauf von Bedeutung sind. Dementsprechend muss das gesamt operative Risiko fur gefasschirurgische Eingriffe besonders hoch eingestuft werden. In einer am Institut fur Anaesthesiologie der Ludwig-Maxi- milians-Universitat Munchen durchgeftihrten prospektiven Studie zur Einschatzung des Risikos in der operativen Medizin war die In- zidenz schwerer Komplikationen mit 20,0% in der Gefasschirurgie am hoechsten. Die geringste Inzidenz mit 0,4% wiesen - zum Ver- gleich - Patienten nach sogenannten kleinen Eingriffen in der Hals- Nasen-Ohren-Klinik bzw. Urologie auf. Soll das Risiko in der Gefasschirurgie weiter gesenkt werden, so kann dies nur durch weiter verbesserte pra-, intra-und postopera- tive Diagnostik und Therapie erreicht werden. Gerade fur diese Pa- tienten ist die interdisziplinare Zusammenarbeit der Schlussel zum Erfolg. Allerdings mussen auch die neuen Erkenntnisse z. B. der Physiologie und der Pathophysiologie des Herz-Kreislauf-Systems sowie der Pathobiochemie in die Klinik transformiert werden. So besteht kein Zweifel, dass den Eikosanoiden z. B. den Pro- staglandinen, Thromboxanen und Leukotrienen eine zunehmende Bedeutung als Mediatoren zukommt, die fur Regulationsprozesse und zellularen Interaktionen im Bereich des kardio-vaskularen Sy- stems von Bedeutung sind. Die Arachidonsaure steht als quantitativ wichtigste Ausgangssubstanz fur die Eikosanoid-Synthese im Mittel- punkt der Betrachtungen (Neuhof).

Die Anasthesie hat aufgrund intensiver Forschungstatigkeit ein hohes Mass an Sicherheit erreicht. Risiken birgt in sich noch der Patient mit schweren Vorerkrankungen und der Patient aus ex- tremen Altersbereichen. Dazu zahlt auch das Kindesalter und hier insbesondere das Fruhgeborenen-, das Neugeborenen- und das Sauglings alter. Der Anasthesie im Kindesalter war deshalb Ende 1984 ein Symposium in Berlin gewidmet, das sich eines regen Zuspruchs erfreuen konnte. Es ging nicht nur um das noch ungeklarte Pro- blem der Pramedikation im Kindesalter, vielmehr wurde ein breites Spektrum anasthesiologischer Fragen im Kindesalter an- gesprochen und eingehend diskutiert. Kinderanasthesie - das bedeutet nicht Subspezialisierung in einer schon extrem spezialisierten Medizin. Dennoch sind Sym- posien mit dieser Spezifizierung notwendig, um den Erfahrungs- austausch zwischen denen zu foerdern, die sich mit der Proble- matik taglich beschaftigen, und um Informationen an jene wei- terzugeben, die diese fur ihre tagliche Arbeit brauchen. Die Veroeffentlichung der Referate und der Diskussionsbei- trage in diesem Buch soll dieser Informationsubermittlung die- nen.

Der polytraumatisierte Patient stellt die Anasthesiologie und die unterschiedlichen operativen Bereiche immer wieder vor neue Probleme, da nicht nur das AusmaB der Verletzungen, sondem auch deren Lokalisation und Kombination tiber den Ablaufder Versorgung, vor allem die sich nahtlos anschlie endepostoperative Intensivtherapie entscheiden. Der Polytraurnatisierte ist nicht nur durch die Verletzungen und deren direkte Folgen, wie Blutung, Schock, Gewebezertriimmerung, gefahrdet, sondem er entwickelt zusatzlich eine schwere Stoffwechselkrankheit mit eigengesetzli- chem Ablauf, die als Postaggressionssyndrom gekennzeichnet wird. Moore legte vor nunmehr 30 Jahren die erste urnfassende Unter- suchung tiber das Stoffwechselgeschehen bei traumatisierten Pa- tienten vor und defmierte die Stadien des Ablaufes. Seit dem erga- ben sichjedoch aus unterschiedlichen Grunden wesentliche Veran- derungen der Voraussetzungen. Die Anzahl polytraurnatisierter Pa- tienten nahm nicht nur zu, die Vberlebenschancen stiegen auch bei schwersten Schadigungen durch die verbesserte praklinische Erst- versorgung, die erweiterten Moglichkeiten der Anasthesie und ope- rativen Medizin, die Fortschritte in der Infusions- und Tranfusions- therapie, besonders aber durch den Einsatz neuer Methoden und Verfahren der Intensivmedizin. Eine wesentliche Rolle zur Vber- wachung der Stoffwechselkrankheit spielt neben der Stabilisierung der vitalen Funktionen die Emahrungstherapie. Diese Therapie mu jedoch dem jeweiligen Zustand des Stoffwechsels adaptiert werden. An einem Kollektiv polytraumatisierter Patienten hat Herr J. E. Schmitz zunachst urnfassende Untersuchungen mit der Ziel- setzung durchgeftihrt, den metabolischen Status zu definieren, um damit verla liche Aussagen tiber den moglichen Energie- und Sub- stratumsatz und die Toleranzbreite des Organismus in der Akzep- tanz exogen zugeftihrter Substrate zu erhalten.

Die Etablierung der Anasthesie als eigenstlindiges Fach hat in den letzten 30 J ahren zu einer erheblichen Reduzierung narkosebedingter schwerer und todlicher Komplikationen geftihrt [210]. Immer eingreifendere chirurgische Ma1l, nahmen hatten diese Verselbstandigung der Anasthesie ebenso erforderlich gemacht wie der arztliche Wille, dem Patienten eine moglichst groBe Sicherheit zu gewahrleisten. Die Entwicklung der anasthesiologischen Methoden hat den Tod in "tabula" zur gro en Seltenheit werden lassen. Gewandelt hat sich auch das Spektrum narkosebedingter Kompli- kationen. In friiherer Zeit standen v. a. respiratorische Probleme im Vordergrund. Heute gilt das Augenmerk den Komplikationen, die de postoperativen Verlauf entscheidend beein- flussen konnen. Zunehmend werden seit einigen J ahren auch Unvertraglichkeitsreaktionen nach Applikation von Medikamenten beobachtet [89, 158]. Dies scheint in Zusammenhang mit einer Zunahme der Allergieneigung in der Bevolkerung zu stehen [135, 394]. Die Komplikationsdichte in der Anasthesiologie wurde mittlerweile auf ein so niedriges Niveau gesenkt, da1l, in der Bevolkerung nicht selten Unkenntnis iiber das Narkoserisiko herrscht. Dies gilt insbesondere flir geplante Eingriffe. Presseberichte, die jeden Narkose- zwischenfall spekulativ aufbereiten, tragen ihren Teil dazu bei, diese Einstellung eher noch zu verstarken [283]. Urn so mehr muB es daher im Bestreben aller Anasthesisten liegen, das Risiko der Narkose noch weiter zu senken.

Der vorliegende Band enthalt die Vortrage zu den Hauptthemen so wie die der Panels vom Deutschen Anasthesiekongress 1982 (DAC '82). Durch die Hauptthemen: "Der Umgang des Anasthesisten mit dem wachen Patienten" und "Interaktionen der Anasthesiologie" sollten bei diesem Kongress alle die angesprochen werden, die neben der wissenschaftlichen Forschung auch am Zweck dieser Forschung interessiert sind, weil die letzten Endes doch da ist fUr einen Patien ten, der zunehmend von unseren technischen Moglichkeiten irri tiert wird. Der Patient ist immer Mittelpunkt unserer Arbeit gewe sen, oft aber im Sinne von "Objekt." Wir sollten lernen, ihn als "Subjekt" zu sehen, als "patiens," der unseren Medizinbetrieb "er leiden" muss, wenn er gesund werden will. Wenn wir auf unsere Pa tienten wirklich eingehen, werden wir viele ihrer Aggressionen ab bauen. Nicht nur die klinische Anasthesie, auch die Forschung in der Anasthesie muss sich heute der Forderung nach "mehr Humanitat" stellen; das fordert nicht nur arztliche Ethik von uns, das verlangt heute auch die Rechtsprechung, wenn sie das Personlichkeitsrecht jedes einzelnen so entscheidend betont."

Der Workshop, der diesem Band zugrunde liegt, trug urspriinglich den Titel "Balancierte Anasthesie". Der Begriff der "Balanced anesthesia" wurde 1926 erstmals durch LUNDY fUr die Kombination von Priimedikation, Lokalanasthesie und Aligemeinanasthesie verwendet. Das Konzept findet sich schon bei CRILE, 1905. BONICA merkt in seinem Buch "Obstetric analgesia und anesthesia" unter anderem an "Mit der Einfiihrung der Muskelrelaxantien, neuer Inhalations- und intravenoser Anasthetika und einer weiterentwickelten Technik ihrer Anwendung hat sich die, Balanced anesthesia' verbreitet." Und weiter " ..., daB die Verwen- dung verschiedener Substanzen, von denen jede mit einem bestimmten Ziel eingesetzt wird ..., wahrend sie Nebenwirkungen eliminieren oder. zumindest vermindem, wesentlich besser fUr den Patienten ist als der Versuch, die Erfordernisse mit einer einzigen Substanz abzu- decken." Wenngleich das Konzept der modemen Kombinationsanasthesie damit perfek)lbeschrieben worden ist, wird unter balancierter Anasthesie bzw. dem jiingst verwendeten Begriff der balancierten Regionalanasthesie auch die Kombination mit Pramedikationssubstanzen, unter Umstanden die Kombination mit blutdrucksenkenden Mittel etc. verstanden. Urn den Inhalt des Workshops und den Inhalt dieses Bandes gegeniiber dem moglicherweise umfassenderen Begriff der "Balanced anesthesia" abzugrenzen, wurde anliiBlich des Work- shops entschieden, den Titel des Workshops selbst und den Titel des Bandes in "Kombina- tionsanasthesie" zu andem.

Die Anasthesie bei Kindern ist tratz der ganz graBen Fortschritte, die wir in unserem Fachgebiet in den zurlickliegenden J ahren errei- chen konnten, ein unterentwickelter Bereich geblieben. Schwer- punkte in dieser speziellen Aufgabenstellung haben sich nur an eini- gen wenigen Kliniken gebildet, dort wo die Anzahl der anasthesio- logisch zu versorgenden Kinder graB genug ist, urn entsprechende Erfahrungen in der Praxis zu sammeln, aber auch Forschung betrei- ben zu k6nnen. Nur wenige Anasthesisten wandten sich ausschlieB- lich, insbesondere an Kinderkrankenhausern, dieser Aufgabe zu. In allen anderen Bereichen muB jeder Anasthesist auch die Anasthesie im Kindesalter sicherstellen. Padiater und Anasthesisten weisen immer wieder darauf hin, daB ein Kind nicht die Miniaturausgabe eines Erwachsenen darstellt, daB es also nicht nur anatomische, sondern insbesondere physiolo- gische Besonderheiten gibt, die bei der Auswahl der Anasthesiever- fahren, der Durchftihrung der Narkose, aber auch der AUSWalll der Gerate und des Monitorings zu beach ten sind. Mit der Zielsetzung, die Sicherheit flir unsere Patienten weiter zu verbessern, hat die Deutsche Gesellschaft flir Anasthesiologie und Intensivmedizin Empfehlungen entwickelt, die die Geratekonstruk- tion, aber auch die tiberwachung betreffen. Dabei stellte sich heraus, daB diese Forderungen bei Verwendung der iiblichen Narkosesyste- me gerade im Kindesalter nicht zu realisieren waren. Herr Altemeyer, der Padiater und Anasthesist ist, hat in klinischen und tierexperi- mentellen Untersuchungen die Frage bearbeitet, welche Narkosesy- sterne unter welchen Voraussetzungen im Kindesalter anwendbar sind, urn die gleiche Sicherheit auch fiir diese spezielle Gruppe un- serer Patienten zu erreichen.

1m Jahre 1981 veranstaltete das Institut fUr Anasthesiologie der Ludwig-Maximilians-Universitat Mtinchen ein erstes internationales Symposium tiber Inhalationsanasthetika. 1982 wurden die wich- tigsten Beitrage in der Reihe Aniisthesi%gie und Intensivmedizin publiziert. In der damaligen Zeit galt das europaische Interesse dem gerade in die Klinik eillgeftihrten Isofluran. 1m amerikanischen Schrifttum waren bereits seit Jahren Untersuchungen zu diesem Produkt publiziert worden. Das vorliegende Buch beschiiftigt sich wiederum mit allen drei Inhalationsanasthetika, insbesondere auch mit Isofluran. Inzwischen liegen jedoch im Gegensatz zur damaligen Zeit umfangreiche experimentelle und klinische Untersuchungen im europaischen Schrifttum tiber das letztgenannte Produkt vor. Es war von Beginn an nicht das Ziel eine Diskussion tiber die Wer- tigkeit der Inhalationsanasthesie (balanced anesthesia) gegentiber der intravenosen Anasthesie zu ftihren, vielmehr sollten die wesent- lichen durch Isofluran hervorgerufenen Effekte und Interaktionen herausgearbeitet werden. Dabei interessierten auch die Nebeneffek- te und deren Wertigkeit bei unterschiedlichen Patientengruppen. Der heutige Wissensstand tiber Inhalationsanasthetika, besonders tiber Isoflurane, sollte aktuell, umfassend und kritisch dargestellt werden. 1m Mittelpunkt des Interesses standen wahrend des Sympo- siums und stehen dementsprechend in dem vorliegenden Buch die Wirkungen von Isofluran auf das kardiovaskulare System. Der Effekt auf die Koronarperfusion im Vergleich zu Enfluran und Halothan wird eingehend dargestellt. In mehreren Beitragen wird versucht die Frage zu beantworten, ob Isofluran giinstige oder ungiinstige Effekte auf das ischamische Myokard besitzt. Dieser Frage kommt eminente klinische Bedeutung zu.

Ultrasound Guided Procedures and Radiologic Imaging for Pediatric Anesthesiologists is intended as a ready resource for both experts and novices. It will be useful to both those with extensive training and experience as well as beginners and those with distant experience or training. A wealth of knowledge in the human factors of procedure design and use has been applied throughout to ensure that desired information can be easily located, that steps are clearly identified and comprehensible, and that additional information of high relevance to procedure completion is co-located and salient. This book begins with the basics, but quickly progresses to advanced skill sets. It is divided into four parts. Part I starts with a primer on ultrasound machine functionality as well as procedural chapters on lung ultrasound to detect a mainstem intubation or pneumothorax, and gastric ultrasound to assess gastric contents in incompletely fasted patients. Part II covers ultrasound guided peripheral intravenous line placement through the 'incremental advancement' method, ultrasound guided arterial line placement, and ultrasound guided central line placement. Part III details several ultrasound guided regional anesthesia techniques. Part IV covers radiology of the pediatric airway and mediastinum, lungs, gastrointestinal, genitourinary, musculoskeletal, neurologic systems.

Anasthesieabteilungen sind ebenso wie Intensivstationen heutzuta- ge integrierter Bestandteil eines Krankenhauses geworden. Differen- zierte Anasthesieverfahren und Behandlungsmethoden in der Inten- sivtherapie erfordern die VerfUgbarkeit physiologischer Daten fUr den behandelnden Arzt und das Pflegepersonal, urn schnelle und exakte Entscheidungen in lebensbedrohlichen Situationen treffen zu konnen. In den vergangenen Jahren hat sich die Computertechnologie zu einem hilfreichen und mittlerweile unverzichtbaren Bestandteil in der Oberwachung wiihrend der Narkose und der Intensivtherapie entwickelt. Die Verbesserung des physiologischen Monitorings flihrte zu einer sicheren Patientenversorgung. Das vorliegende Buch beinhaltet die Erfahrungen, die wir in 6 Jahren mit dem Einsatz der Computertechnologie in dem Bereich der Anasthesie und Intensivtherapie gesammelt haben .. Es kann nicht die Absicht dieses Buches sein, eine allgemeine Obersicht tiber die Moglichkeiten dieser neuen Technologie in der Medizin zu ge- ben, vielmehr sollte aus der Sicht des Anwenders die personliche Wertung tiber den Nutzen von ProzeBrechnern im Bereich der Anasthesie und Intensivmedizin anhand von sinnvollen Anwendungs- beispielen aufgezeigt werden. Es liegt in der Natur der verwendeten Technologie, daB viele Einsatzbeispiele, die in diesem Buch beschrieben werden, durch die rasante Entwicklung auf dem Computermarkt zum Teil als tiber- holt anzusehen sind. So hat sich die Rechnerkapazitat, die man fUr einen US-Dollar kaufen kann, in den letzten 5 Jahren etwa urn den Faktor 50000 erhOht. 1m wesentlichen gleich geblieben ist dagegen die Leistung, die ein Fachmann innerhalb eines Jahres an Software erstellen kann.

Noch vor 40 Jahren verstarben 90% aller Unfalltoten innerhalb der ersten 24 h nach dem Un- fall (Kirschner 1938). Dieses Bild hat sich durch Einfuhrung der Schockbehandlung, die Ent- wicklung des Rettungswesens und die Anwendung ausgereifter Operationsverfahren v6llig ge- wandelt. Der Tod der Schwerstverletzten tritt nur noch in seltenen Hillen unmittelbar nach dem Unfall im irreversiblen Schock mit Herzkreislaufversagen oder im Nierenversagen ein (Baue 1975; Mittermayer 1973, 1977). Die jetzige Situation hat jedoch die Vorhersagen von Churchill (1947) bestatigt, dafll nach Ausmerzen schwacher Kettenglieder in der "UberIebenskette" der SchwerverIetzten mit dem Auftreten neuer Probleme zu rechnen seL An die Stelle der "schwachen Punkte" friiherer Zeiten ist in den 60er Jahren das Versagen der Lunge nach schwerem Trauma getreten. Trotz groGBPer Anstrengungen in Diagnostik und Therapie hat sich seit den ersten klassi- schen Berichten liber das posttraumatische Lungenversagen von Ashbaugh et al. (1967), Mosely u. Doty (1970), Powers et al. (1970), Pontoppidan et al. (1972), Barnes u. Merendino (1972), Blaisdell (1973), und Blaisdell u. Schlobohm (1973) nichts daran geandert, dafll diese Erkran- kung die haufigste Todesursache nach schwerem Trauma und Schock ist. Die Vielzahl der friiher verwendeten Bezeichnungen wie Schocklunge, RespiratorIunge u. a. wird heute unter dem Oberbegriff "adult respiratory distress syndrom"(ARDS) zusammengefaGBPt(BlaisdellI973). Je nach Schweregrad und Stadium werden unterschiedliche Letalitatszahlen angegeben. Divertie (1982) beziffert die Letalitat nach Eintritt eines Lungenversagens auf mehr aIs 50%.

Der vorliegende Band enthalt diejenigen "freien Vortrage", die yom Wissenschaftlichen Komitee flir den JahreskongreB 1982 (DAC '82) der Deutschen Gesellschaft flir Anasthesiologie und Intensivmedi- zin zum Vortrag ausgewahlt wurden. Die Auswahl erfolgte an Hand der zur Anmeldung eingereich- ten Abstracts, auf denen flir das Komitee Autor und Klinik zuvor unkenntlich gemacht wurden, urn so die Anonymitat des Anmel- ders zu wahren. Annahmen zum Vortrag erfolgten auf Mehrheitsbe- schluB. MaBgebend flir das Komitee war dabei der wissenschaftliche Wert der Anmeldung sowie das Faktum, daB sich die Mitteilung auch zum Vortrag eignete. Wichtige Arbeiten, die sich mit komplizierten Apparaturen oder mit komplexen Fragestellungen beschaftigten oder die komplexe Ergebnisse zum Inhalt hatten, also Themen, die sich einem Zuschauer besser nahebringen lassen als einem Zuhdrer, wurden auf die wissenschaftliche Ausstellung verwiesen. Einige we- nige Vortragende wurden gebeten, ihre Arbeit sowohl mUndlich vorzutragen als auch innerhalb der wissenschaftlichen Ausstellung darzustellen. Das war als Auszeichnung gedacht flir besonders ein- drucksvolle Arbeitsberichte. lu diesem KongreB DAC '82 wurden yom Wissenschaftlichen Komitee sehr viele der eingesandten Vortragsanmeldungen nicht angenommen. Ein haufiger Grund zur Ablehnung war die Einsen- dung eines Abstracts, aus dem wegen zu kurzer, dem behandelten Thema nicht angemessener Darstellung oder mangels konkret dar- gelegter Forschungsergebnisse sich das Komitee kein eindeutiges Bild yom wissenschaftlichen Wert der Anmeldung machen konnte. Denn das Komitee hatte sich das liel gesetzt, die Langeweile aus den Sitzungen flir freie Vortrage herauszuhalten.

(G. Heberer) Die Politisierung aller Bereiche unseres Lebens betrifft auch die Medizin, ganz besonders die in der Bundesrepublik unverantwortlich vemachliissigte Katastrophenmedizin. Ich glaube, daB die Zeit gekommen ist, der Katastro phenmedizin sine ira et studio den richtigen Platz und Stellenwert in unserem iirztlichen Denken einzuriiumen und absichtlichen oder unabsicht lichen Fehlinterpretationen unseres iirztlichen Auftrages im Zusammenhang mit der Katastrophenmedizin entgegenzutreten. Politisierung und Emotio nalisierung haben in der Vergangenheit niemals Fortschritte in der iirztli chen Leistung beWirkt. In ungleich hOherem MaBe wie bei der Notfallmedizin, wird die Oberle bensprognose von Katastrophenopfem von Organisation, Art und Ge schwindigkeit der SofortmaBnahmen, Transportmoglichkeiten und Lei stungsfahigkeit der Krankenhiiuser bestimmt. Katastrophenmedizin ist Massenmedizin. Sie hat die Aufgabe. das Bestmogliche fiir die groBte Zahl zur rechten Zeit am rechten Ort zu tun. Daraus geht hervor, daB unter Katastrophenbedingungen eben nicht mehr das Optimum fiir jeden einzel nen Verletzten geleistet werden kann, sondem das Bestmogliche fiir die groBte Zahl. Katastrophenmedizin muB groBriiumig, iiberregional, liinger fristig arbeiten. Sie benotigt zahlreiche Behandlungseinrichtungen und meh rere Behandlungsstufen auf verschiedenen Ebenen. I?eshalb bedarf sie einer straffen, den Behandlungseinrichtungen und -stufen iibergeordnete iirztliche Leitung, urn erste Laienhilfe, erste iirztliche Hilfe, Transport, fachiirztliche und Krankenhausbehandlung moglichst effektiv einsetzen, d. h. koordinie ren zu konnen. Damit verlangt die optimale Versorgung von Kl\. tastrophen opfem vom Arzt neben den Kenntnissen der organisatorisch-technischen Seite auch eine entsprechende medizinische Aus-und Fortbildung. Nur die elektiv, am einzelnen Patienten erworbenen Kenntnisse konnen auch unter Katastrophenbedingungen erbracht werden.

Kalzium hat in der Physiologie eine Schlusselstellung und ist lebens- wichtig, es hat eine stabilisierende Wirkung auf erregbare Membrane, einen direkten Einfluss auf die Membrandurchlassigkeit ftir Natrium und Kalium. Es steuert die Koppelung zwischen den elektrischen Ereignissen an der Zellmembran und der kontraktilen Funktion der Muskelzelle. Kalziumionen haben zudem eine direkte Wirkung auf die Sekretion von Katecholaminen, Insulin und Vasopressin. Sie beeinflussen ebenfalls direkt die Gefasspermeabilitat, die Effekte verschiedener Medikamente auf die Kontraktilitat des Herzens und die Regulation des peripheren GeHisstonus. Mehrere Enzymsysteme koennen nur in Anwesenheit von Kalziumionen aktiviert werden. Daniel Scheidegger und Lambertus J. Drop, beide Schuler von Professor M. B. Laver, haben mit dem vorliegenden Buch einen grossen Beitrag geleistet zur Klariflzierung dieser rur die Klinik so wichtigen Zusammenhange. Sie haben dazu interessante und schwierige Experimente durch- gefiihrt und sie mit grosser Sorgfalt analysiert. Die groesste Qualitat dieser Arbeit, im Sinne und Geiste M. B. Laver's ausgefuhrt, liegt in der wissenschaftlichen Genauigkeit und Ehrlichkeit, sowie in der Klarheit der darausgezogenen Schlussfolgerungen. Genf, im Mai 1984 Prof. Dr. M. Gemperle Inhaltsverzeichnis Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 1 . . . . . . Das kalziumselektive Elektrodensystem ............... 5 Die Ionenselektivitat der Kalziumelektrode .. . . . . . . . .. . . 5 Wasserstoffionen .............................. 5 Natriumionen ................................ 6 Kaliumionen .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 6 . . . . . Magnesiumionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 6 . . . . . Anionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 6 . . . . . . . Ionenaktivitat oder Ionenkonzentration .. . . . . . . . . .. . . . 7 Normalwert der Konzentration des ionisierten Kalziums. . . .. 7 Faktoren, die die gemessene Konzentration des ionisierten Kalziums beeinflussen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 7 . . . . Kalziumionenkonzentration und das Q-T-Intervall im EKG . .. 12 Elektromechanische Koppelung durch Kalziumionen . . . . .. . 15 Transmembranoeser Kalziumionenfluss . . . . . . . . . . . .. . . 15 . . Die inotrope Wirkung von Kalzium und seine Kinetik .... _. 15 Intrazellularer Kalziumionenuberschuss . . . . . . . . . . .. . . 17 . .

Der zweite Band aus der Reihe Kinderanasthesie hat ein Gebiet zum Thema, das nicht ganz unumstritten ist. Dennoch hat auch die Regionalanasthesie im Kindesalter ihre Indikation. Als alleinige Form der Anasthesie stellt sie sicherlich die Ausnahme dar, abgese- hen von der Regionalanasthesie des Plexus brachialis. Ein weites Gebiet, auf dem die Lokalanasthesie im Kindesalter eine wichtige und sinnvolle Rolle spielen wird, ist die postoperative und thera- peutische Schmerzbekampfung. Dieser Problembereich wird in dem vorliegenden Buch von verschiedenen Seiten dargelegt und diskutiert und damit auch dem Anasthesisten nahegebracht, der nur selten mit Kindern zu tun hat. Deshalb wunschen wir dieser Ab- handlung eine weite Verbreitung. Klaus Kuhn Hannover, im Juni 1984 Jurgen Hausdoerfer Inhaltsverzeichnis J. Hausdoerfer Einfuhrung: Ist die Regionalanasthesie im Kindesalter sinnvoll? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 B. van den Berg Kaudalanasthesie im Kindesalter -ja oder nein? . . 3 G. Sprotte Kaudalanasthesie bei orthopadischen Eingriffen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 U. Bauer-Miettinen Regionalanasthesie -eine kindgerechte Narkose? 17 E. Lanz Blockaden des Plexus brachialis im Kindesalter 23 K. Kuhn Postoperative Schmerzbekampfung mittels periduraler Opiatanalgesie bei Kindern. . . . . . . . . . . . 31 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . 37 Mitarbeiterverzeichnis U. Bauer-Miettinen Anasthesieabteilung, Kinderspital, Ronergasse 8, CH-4005 Basel B. van den Berg Anasthesieabteilung, St. -Antonius-Hospital, 4190 Kleve E. Lanz Institut fur Anasthesiologie, Klinikum der lohannes-Gutenberg-Universitat, Langenbeckstrasse 1, 6500 Mainz G. Sprotte Institut fur Anasthesiologie der Universitats kliniken, losef-Schneider-Strasse 2, 8700 Wurzburg Einfuhrung: Ist die Regionalanasthesie im Kindesalter sinnvoll? J.

Dieses Buch ist zum bevorzugten Gebrauch flir Medizinstudenten, Assi- stenzarzte in Weiterbildung, Anasthesie- und Intensivschwestern bzw. -pfleger geschrieben. Es solI als praktisch orientierte, stichwortartige Anlei- tung ein Leitfaden flir die tagliche Praxis im Operationssaal sein. In den grundlegenden Kapiteln: Praoperative Uberlegungen, Techni- ken der GefaBpunktion, Standardverfahren der Narkoseeinleitung, Praxis der Intubation, Betrieb des Narkoseapparates, Prinzipien der MeBwerter- fassung des intraoperativen Monitorings, Aufrechterhaltung der Anasthe- sie und Medikamentensupplementierung, Narkosekomplikationen, Reani- mationstechniken, Durchflihrung regionaler Verfahren wird besonders auf die moglichen Fehler-und Gefahrenquellen sowie deren Vermeidung hin- gewiesen. Unterschiedliche Erkrankungen erfordern ein differenziertes Vorgehen bei der Anasthesie und Medikation ebenso wie die Interaktion von Me- dikamenten und Anasthetika. Dies wird genauso berlicksichtigt wie die Dosierungsangaben von Narkotika und vasoaktiven Medikamenten. Ein sehr ausflihrlicher Tabellenanhang liefert die wichtigsten Parame- ter flir Herz-und Kreislauf-, Lungen-, Blut-und Harnwerte. Das vorliegende Werk reflektiert seiner Natur nach die Einstellung der Autoren, was aber nicht bedeutet, daB wir nicht versucht haben, allge- meingliltige Regeln in der Durchflihrung einer Anasthesie zu berlicksichti- gen. Flir kritische Anmerkungen sind wir dankbar. 1. Pdioperative Dberlegungen Die Dringlichkeit des chirurgischen Eingriffs beziiglich der gegenwartigen Beschwerden und/oder der vitalen Beeintrachtigung des Patienten ist flir die anasthesiologische Planung und Vorbereitung des Patienten entschei- dend. Prinzipiell gilt: je dringender der Eingriff beziiglich der Sicherstellung der vitalen Funktionen indiziert ist, desto weniger Zeit verbleibt flir die anasthesiologische Vorbereitung. Bei elektiven Eingriffen muB der Patient praoperativ in den best- moglichen Zustand gebracht werden.

Das Fachgebiet Anasthesiologie ist jetzt 30 Jahre alt geworden. Seit seiner Grlindung im Jahre 1953 hat es eine gewaltige Entwicklung durchlaufen. Aus den ersten "Narkosespezialisten", von denen die Laien, aber auch viele A.rzte nichts oder nur Unzureichendes wu - ten, hat sich ein Netz einer umfassenden Anasthesieversorgung ent- wickelt, das weitaus mehr umfa t als nur die "Spezialitat Narkose". Der Berufsverband Deutscher Anasthesisten hat im Mai 1983 in Berlin aus diesem Anla seine Jahrestagung unter das Thema "Das Berufsbild des Anasthesisten" gestellt. Auf dieser Tagung wurde ver- sucht, den gegenwartigen Standort des Fachgebiets in der klinischen Anasthesie, in der Intensivmedizin und der Notfallmedizin, aber auch in der Niederlassung und in der Schmerztherapie zu bestim- men und Perspektiven ftir seine weitere Entwicklung aufzuzeigen. Der vorliegende Band enthalt die Vortrage dieser Tagung. Allen Referenten, die sich fUr diese Aufgabe zur Verfiigung ge- stellt und sie mit groi1er innerer Beteiligung erflillt haben, sei an die- ser Stelle noch einmal herzlich gedankt. Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. J. B. Brlickner und Frau A. Mahlitz, Berlin, flir die Orga- nisation dieser Tagung wie auch fUr die Bearbeitung der Vortrags- manuskripte. Auch dem Springer-Verlag sei ftir die schnelle und sorgfaltige Ausfiihrung und Gestaltung dieses Buches gedankt.

Stoerungen im Stoffwechsel und Endokrinium sind in der operativen Medizin in der Regel Begleiterkrankungen, zu denen sich das Grundleiden addiert, das zur operativen Interven- tion fuhrt. Die Risiken durch endokrine oder metabolische Stoerungen in der pra-, intra- und postoperativen Phase interessieren den Anasthesisten und Operateur gleichermassen und erfordern meist eine konsiliarische Betreuung durch den internistischen Fachkollegen. Durch Stoerungen im Stoffwechsel und Endokrinium entstehen spezielle anasthesiologische Risiken, die die Auswahl der Anasthesiemittel und -methoden wesentlich beeinflussen. In der deutschsprachigen anasthesiologischen Literatur finden sich kaum ubersichtliche und praxis bezogene Darstellungen daruber, wie bei Patienten mit Stoerungen des Stoff- wechsels bzw. Endokriniums das Behandlungsrisiko durch pra-, intra- und postoperative Massnahmen vennindert werden kann. Die Teilnehmer des Workshops aus den verschiedensten medizinischen Disziplinen ver- suchten in wissenschaftlichen Beitragen und einer umfangreichen Diskussion Grundlagen und Empfehlungen zu folgenden Problemkreisen zu erarbeiten: Auswirkungen von Stoerungen des Stoffwechsels und Endokriniums auf Anasthesie und operatives Vorgehen. Auswirkungen von Anasthesie und operativen Eingriff auf diese Stoerungen und pra-, intra- und postoperative Massnahmen, die das Behandlungsrisiko auf ein moeglichst ge- ringes Ausmass reduzieren. Besonders sollten die praoperativen Massnahmen herausgestellt werden, welche der An- asthesist in Zusammenarbeit mit den internistischen Fachdisziplinen ergreifen muss, um die Ausgangslage der Patienten zu verbessern und um eine sichere UEberwachung wahrend der Anasthesie und des operativen Eingriffs zu gewahrleisten. Ferner sollten die Besonder- heiten der postoperativen Phase und die Moeglichkeiten ihrer Erkennung und Behandlung hervorgehoben werden.