(G. Heberer) Die Politisierung aller Bereiche unseres Lebens betrifft auch die Medizin, ganz besonders die in der Bundesrepublik unverantwortlich vemachliissigte Katastrophenmedizin. Ich glaube, daB die Zeit gekommen ist, der Katastro phenmedizin sine ira et studio den richtigen Platz und Stellenwert in unserem iirztlichen Denken einzuriiumen und absichtlichen oder unabsicht lichen Fehlinterpretationen unseres iirztlichen Auftrages im Zusammenhang mit der Katastrophenmedizin entgegenzutreten. Politisierung und Emotio nalisierung haben in der Vergangenheit niemals Fortschritte in der iirztli chen Leistung beWirkt. In ungleich hOherem MaBe wie bei der Notfallmedizin, wird die Oberle bensprognose von Katastrophenopfem von Organisation, Art und Ge schwindigkeit der SofortmaBnahmen, Transportmoglichkeiten und Lei stungsfahigkeit der Krankenhiiuser bestimmt. Katastrophenmedizin ist Massenmedizin. Sie hat die Aufgabe. das Bestmogliche fiir die groBte Zahl zur rechten Zeit am rechten Ort zu tun. Daraus geht hervor, daB unter Katastrophenbedingungen eben nicht mehr das Optimum fiir jeden einzel nen Verletzten geleistet werden kann, sondem das Bestmogliche fiir die groBte Zahl. Katastrophenmedizin muB groBriiumig, iiberregional, liinger fristig arbeiten. Sie benotigt zahlreiche Behandlungseinrichtungen und meh rere Behandlungsstufen auf verschiedenen Ebenen. I?eshalb bedarf sie einer straffen, den Behandlungseinrichtungen und -stufen iibergeordnete iirztliche Leitung, urn erste Laienhilfe, erste iirztliche Hilfe, Transport, fachiirztliche und Krankenhausbehandlung moglichst effektiv einsetzen, d. h. koordinie ren zu konnen. Damit verlangt die optimale Versorgung von Kl\. tastrophen opfem vom Arzt neben den Kenntnissen der organisatorisch-technischen Seite auch eine entsprechende medizinische Aus-und Fortbildung. Nur die elektiv, am einzelnen Patienten erworbenen Kenntnisse konnen auch unter Katastrophenbedingungen erbracht werden.

Kalzium hat in der Physiologie eine Schlusselstellung und ist lebens- wichtig, es hat eine stabilisierende Wirkung auf erregbare Membrane, einen direkten Einfluss auf die Membrandurchlassigkeit ftir Natrium und Kalium. Es steuert die Koppelung zwischen den elektrischen Ereignissen an der Zellmembran und der kontraktilen Funktion der Muskelzelle. Kalziumionen haben zudem eine direkte Wirkung auf die Sekretion von Katecholaminen, Insulin und Vasopressin. Sie beeinflussen ebenfalls direkt die Gefasspermeabilitat, die Effekte verschiedener Medikamente auf die Kontraktilitat des Herzens und die Regulation des peripheren GeHisstonus. Mehrere Enzymsysteme koennen nur in Anwesenheit von Kalziumionen aktiviert werden. Daniel Scheidegger und Lambertus J. Drop, beide Schuler von Professor M. B. Laver, haben mit dem vorliegenden Buch einen grossen Beitrag geleistet zur Klariflzierung dieser rur die Klinik so wichtigen Zusammenhange. Sie haben dazu interessante und schwierige Experimente durch- gefiihrt und sie mit grosser Sorgfalt analysiert. Die groesste Qualitat dieser Arbeit, im Sinne und Geiste M. B. Laver's ausgefuhrt, liegt in der wissenschaftlichen Genauigkeit und Ehrlichkeit, sowie in der Klarheit der darausgezogenen Schlussfolgerungen. Genf, im Mai 1984 Prof. Dr. M. Gemperle Inhaltsverzeichnis Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 1 . . . . . . Das kalziumselektive Elektrodensystem ............... 5 Die Ionenselektivitat der Kalziumelektrode .. . . . . . . . .. . . 5 Wasserstoffionen .............................. 5 Natriumionen ................................ 6 Kaliumionen .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 6 . . . . . Magnesiumionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 6 . . . . . Anionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 6 . . . . . . . Ionenaktivitat oder Ionenkonzentration .. . . . . . . . . .. . . . 7 Normalwert der Konzentration des ionisierten Kalziums. . . .. 7 Faktoren, die die gemessene Konzentration des ionisierten Kalziums beeinflussen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 7 . . . . Kalziumionenkonzentration und das Q-T-Intervall im EKG . .. 12 Elektromechanische Koppelung durch Kalziumionen . . . . .. . 15 Transmembranoeser Kalziumionenfluss . . . . . . . . . . . .. . . 15 . . Die inotrope Wirkung von Kalzium und seine Kinetik .... _. 15 Intrazellularer Kalziumionenuberschuss . . . . . . . . . . .. . . 17 . .

Der zweite Band aus der Reihe Kinderanasthesie hat ein Gebiet zum Thema, das nicht ganz unumstritten ist. Dennoch hat auch die Regionalanasthesie im Kindesalter ihre Indikation. Als alleinige Form der Anasthesie stellt sie sicherlich die Ausnahme dar, abgese- hen von der Regionalanasthesie des Plexus brachialis. Ein weites Gebiet, auf dem die Lokalanasthesie im Kindesalter eine wichtige und sinnvolle Rolle spielen wird, ist die postoperative und thera- peutische Schmerzbekampfung. Dieser Problembereich wird in dem vorliegenden Buch von verschiedenen Seiten dargelegt und diskutiert und damit auch dem Anasthesisten nahegebracht, der nur selten mit Kindern zu tun hat. Deshalb wunschen wir dieser Ab- handlung eine weite Verbreitung. Klaus Kuhn Hannover, im Juni 1984 Jurgen Hausdoerfer Inhaltsverzeichnis J. Hausdoerfer Einfuhrung: Ist die Regionalanasthesie im Kindesalter sinnvoll? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 B. van den Berg Kaudalanasthesie im Kindesalter -ja oder nein? . . 3 G. Sprotte Kaudalanasthesie bei orthopadischen Eingriffen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 U. Bauer-Miettinen Regionalanasthesie -eine kindgerechte Narkose? 17 E. Lanz Blockaden des Plexus brachialis im Kindesalter 23 K. Kuhn Postoperative Schmerzbekampfung mittels periduraler Opiatanalgesie bei Kindern. . . . . . . . . . . . 31 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . 37 Mitarbeiterverzeichnis U. Bauer-Miettinen Anasthesieabteilung, Kinderspital, Ronergasse 8, CH-4005 Basel B. van den Berg Anasthesieabteilung, St. -Antonius-Hospital, 4190 Kleve E. Lanz Institut fur Anasthesiologie, Klinikum der lohannes-Gutenberg-Universitat, Langenbeckstrasse 1, 6500 Mainz G. Sprotte Institut fur Anasthesiologie der Universitats kliniken, losef-Schneider-Strasse 2, 8700 Wurzburg Einfuhrung: Ist die Regionalanasthesie im Kindesalter sinnvoll? J.

Der polytraumatisierte Patient stellt die Anasthesiologie und die unterschiedlichen operativen Bereiche immer wieder vor neue Probleme, da nicht nur das AusmaB der Verletzungen, sondem auch deren Lokalisation und Kombination tiber den Ablaufder Versorgung, vor allem die sich nahtlos anschlie endepostoperative Intensivtherapie entscheiden. Der Polytraurnatisierte ist nicht nur durch die Verletzungen und deren direkte Folgen, wie Blutung, Schock, Gewebezertriimmerung, gefahrdet, sondem er entwickelt zusatzlich eine schwere Stoffwechselkrankheit mit eigengesetzli- chem Ablauf, die als Postaggressionssyndrom gekennzeichnet wird. Moore legte vor nunmehr 30 Jahren die erste urnfassende Unter- suchung tiber das Stoffwechselgeschehen bei traumatisierten Pa- tienten vor und defmierte die Stadien des Ablaufes. Seit dem erga- ben sichjedoch aus unterschiedlichen Grunden wesentliche Veran- derungen der Voraussetzungen. Die Anzahl polytraurnatisierter Pa- tienten nahm nicht nur zu, die Vberlebenschancen stiegen auch bei schwersten Schadigungen durch die verbesserte praklinische Erst- versorgung, die erweiterten Moglichkeiten der Anasthesie und ope- rativen Medizin, die Fortschritte in der Infusions- und Tranfusions- therapie, besonders aber durch den Einsatz neuer Methoden und Verfahren der Intensivmedizin. Eine wesentliche Rolle zur Vber- wachung der Stoffwechselkrankheit spielt neben der Stabilisierung der vitalen Funktionen die Emahrungstherapie. Diese Therapie mu jedoch dem jeweiligen Zustand des Stoffwechsels adaptiert werden. An einem Kollektiv polytraumatisierter Patienten hat Herr J. E. Schmitz zunachst urnfassende Untersuchungen mit der Ziel- setzung durchgeftihrt, den metabolischen Status zu definieren, um damit verla liche Aussagen tiber den moglichen Energie- und Sub- stratumsatz und die Toleranzbreite des Organismus in der Akzep- tanz exogen zugeftihrter Substrate zu erhalten.

Dieses Buch ist zum bevorzugten Gebrauch flir Medizinstudenten, Assi- stenzarzte in Weiterbildung, Anasthesie- und Intensivschwestern bzw. -pfleger geschrieben. Es solI als praktisch orientierte, stichwortartige Anlei- tung ein Leitfaden flir die tagliche Praxis im Operationssaal sein. In den grundlegenden Kapiteln: Praoperative Uberlegungen, Techni- ken der GefaBpunktion, Standardverfahren der Narkoseeinleitung, Praxis der Intubation, Betrieb des Narkoseapparates, Prinzipien der MeBwerter- fassung des intraoperativen Monitorings, Aufrechterhaltung der Anasthe- sie und Medikamentensupplementierung, Narkosekomplikationen, Reani- mationstechniken, Durchflihrung regionaler Verfahren wird besonders auf die moglichen Fehler-und Gefahrenquellen sowie deren Vermeidung hin- gewiesen. Unterschiedliche Erkrankungen erfordern ein differenziertes Vorgehen bei der Anasthesie und Medikation ebenso wie die Interaktion von Me- dikamenten und Anasthetika. Dies wird genauso berlicksichtigt wie die Dosierungsangaben von Narkotika und vasoaktiven Medikamenten. Ein sehr ausflihrlicher Tabellenanhang liefert die wichtigsten Parame- ter flir Herz-und Kreislauf-, Lungen-, Blut-und Harnwerte. Das vorliegende Werk reflektiert seiner Natur nach die Einstellung der Autoren, was aber nicht bedeutet, daB wir nicht versucht haben, allge- meingliltige Regeln in der Durchflihrung einer Anasthesie zu berlicksichti- gen. Flir kritische Anmerkungen sind wir dankbar. 1. Pdioperative Dberlegungen Die Dringlichkeit des chirurgischen Eingriffs beziiglich der gegenwartigen Beschwerden und/oder der vitalen Beeintrachtigung des Patienten ist flir die anasthesiologische Planung und Vorbereitung des Patienten entschei- dend. Prinzipiell gilt: je dringender der Eingriff beziiglich der Sicherstellung der vitalen Funktionen indiziert ist, desto weniger Zeit verbleibt flir die anasthesiologische Vorbereitung. Bei elektiven Eingriffen muB der Patient praoperativ in den best- moglichen Zustand gebracht werden.

Die Ausdehnung der Operationsindikationen auf zunehmend al tere Patienten, die stetige Erweiterung des AusmaBes operativer Inter- ventionen sowie die steigende Zahl polytraumatisierter Patienten haben zu gesteigerten Anforderungen an Anasthesiologen und In- tensivmediziner geftihrt. Umfassende Kenntnisse der Physiologie und Pathophysiologie in der perioperativen Phase sind unerlaBlich geworden. Die Verfeinerung und Anpassung der Anasthesietechni- ken, die Ausdehnung diagnostischer MaBnahmen und moderner Dberwachungsmethoden sowie die Ubernahme neuer Therapiekon- zepte in der Intensivmedizin sind unbedingte Voraussetzung zur Risikominimierung als Folge der Entwicklung der operativen Medi- zin der vergangenen Jahre. Die in dem vorliegenden Band zusammengefaBten Referate ge- ben einen Einblick in den derzeitigen Kenntnisstand tiber Anfor- derungen und Beeintrachtigungen zentraler Organe bzw. Organsy- sterne: Herz/Kreislauf, Lunge/Gasaustausch, Niere sowie Stoff- wechsel durch Narkose und operativen Eingriff. Theoretische Zu- sammenhange wie auch praktisch-therapeutische Konsequenzen werden aufgezeigt. Ein weiterer Schwerpunkt liegt in der Bewer- tung neuer Ansatze in der kardiorespiratorischen Dberwachung von Risikopatienten. Wir danken allen Referenten flir ihre informativen und aktuel- len Beitrage und den beteiligten Firmen flir die groBztigige Unter- sttitzung dieser Veranstaltung. Insbesondere danken wir dem Springer-Verlag, der es ermbglicht hat, in ktirzester Zeit diese Publikation herzustellen.

Wahrend der Narkose vertraut der Patient sein Leben vollstandig dem Anasthe- sisten an: sein Bewusstsein und seine Atemtatigkeit sind ausgeschaltet, seine Schutzreflexe teilweise unterdruckt. Eine luckenlose UEberwachung hilft dem Arzt, dass diese Phase heute in den allermeisten Fallen sicher und ohne Schadigung uberstanden wird. Denn lebenswichtige Organsysteme - Herz, Gehirn, Lungen, Nieren, Leber - und der Stoffwechsel durfen in ihrer Funktion nicht mehr beeintrachtigt werden als operationsbedingt unumganglich. Auch bei schwer- kranken Patienten aufIntensivstationen ist eine fruhzeitige und moeglichst genaue Erfassung von Funktionsstoerungen oft lebensentscheidend. Dem Arzt in Anas- thesie und Intensivmedizin steht dafur eine umfangreiche Palette von diagnosti- schen Methoden, Messverfahren und UEberwachungsgeraten zur Verfugung. Diese Fulle erschwert in der taglichen klinischen Arbeit die Auswahl der geeigneten Gerate und UEberwachungsprogramme fur den einzelnen Patienten. Viele AErzte sind mit den physikalisch-technischen und physiologischen Grundlagen zahl- reicher Mess-und Registrierverfahren auch zu wenig vertraut, um begrundet die notwendigen und nutzlichen Methoden auswahlen und auf solche verzichten zu koennen, deren Aussagewert in keinem Verhaltnis zum finanziellen und per- sonellen Aufwand steht. Diese Problematik veranlasste uns, das 2. Internationale Erlanger Anasthesie- Symposion unter das Thema "Notwendiges und nutzliches Messen in Anasthesie und Intensivmedizin" zu stellen. Wenn AErzte heute vom Messen und den dazu verwendeten Geraten sprechen, so geraten sie damit in den Augen der OEffentlichkeit in das Spannungsfeld zwischen technischer Perfektion und Humanitat. Aber: die Technik - gut beherrscht und indikations-und bedeutungsgerecht angewandt - ist aus unserer Sicht ein Humanum ersten Ranges.

Stoerungen im Stoffwechsel und Endokrinium sind in der operativen Medizin in der Regel Begleiterkrankungen, zu denen sich das Grundleiden addiert, das zur operativen Interven- tion fuhrt. Die Risiken durch endokrine oder metabolische Stoerungen in der pra-, intra- und postoperativen Phase interessieren den Anasthesisten und Operateur gleichermassen und erfordern meist eine konsiliarische Betreuung durch den internistischen Fachkollegen. Durch Stoerungen im Stoffwechsel und Endokrinium entstehen spezielle anasthesiologische Risiken, die die Auswahl der Anasthesiemittel und -methoden wesentlich beeinflussen. In der deutschsprachigen anasthesiologischen Literatur finden sich kaum ubersichtliche und praxis bezogene Darstellungen daruber, wie bei Patienten mit Stoerungen des Stoff- wechsels bzw. Endokriniums das Behandlungsrisiko durch pra-, intra- und postoperative Massnahmen vennindert werden kann. Die Teilnehmer des Workshops aus den verschiedensten medizinischen Disziplinen ver- suchten in wissenschaftlichen Beitragen und einer umfangreichen Diskussion Grundlagen und Empfehlungen zu folgenden Problemkreisen zu erarbeiten: Auswirkungen von Stoerungen des Stoffwechsels und Endokriniums auf Anasthesie und operatives Vorgehen. Auswirkungen von Anasthesie und operativen Eingriff auf diese Stoerungen und pra-, intra- und postoperative Massnahmen, die das Behandlungsrisiko auf ein moeglichst ge- ringes Ausmass reduzieren. Besonders sollten die praoperativen Massnahmen herausgestellt werden, welche der An- asthesist in Zusammenarbeit mit den internistischen Fachdisziplinen ergreifen muss, um die Ausgangslage der Patienten zu verbessern und um eine sichere UEberwachung wahrend der Anasthesie und des operativen Eingriffs zu gewahrleisten. Ferner sollten die Besonder- heiten der postoperativen Phase und die Moeglichkeiten ihrer Erkennung und Behandlung hervorgehoben werden.

l..ebensrettung aus akuten NotfaIlen erfordert Entschlossenheit und rasches Handeln, aber auch ein wissenschaftlich stichfestes Konzept; dies gilt fiir die manuellen Methoden der Reanimation und ebenso fiir den Einsatz von Medikamenten bei der Herz-Kreislauf-Wiederbelebung. Mit der Entdeckung und Entwicklung einer breiten Palette herz- wirksamer Medikamente wurden aber (aus mehr oder weniger theore- tischen UEberlegungen) auch zur Behebung des akuten Herzstillstands Medikamente empfohlen, deren Nutzen bei dieser speziellen Indikation nicht ausreichend erwiesen war. Mein Mitarbeiter G. Meuret hat sich die Aufgabe gestellt, hier Klar- heit zu schaffen. Mit sehr sorgfaltigen, umfassenden und aufwendigen hamodynamischen und metabolischen experimentellen Untersuchungen konnte er nachweisen, dass die a-sympathikomimetische Stimulation fiir die Wiederherstellung der Koronarperfusion unentbehrlich ist und Adrenalin alle anderen Katecholamine an EffIZienz ubertrifft; dass der Azidoseausgieich massgerecht erfolgen sollte und ein Zuviel nachteiliger ist als ein Zuwenig; und dass die Gabe von Kalzium eher schadlich ist als nutzlich, ja dass vielmehr die Gabe von Kalziumantagonisten eine Zukunft hat - nicht nur zur Protektion des Herzens, sondern auch des Gehirns.

Das Fachgebiet Anasthesiologie ist jetzt 30 Jahre alt geworden. Seit seiner Grlindung im Jahre 1953 hat es eine gewaltige Entwicklung durchlaufen. Aus den ersten "Narkosespezialisten", von denen die Laien, aber auch viele A.rzte nichts oder nur Unzureichendes wu - ten, hat sich ein Netz einer umfassenden Anasthesieversorgung ent- wickelt, das weitaus mehr umfa t als nur die "Spezialitat Narkose". Der Berufsverband Deutscher Anasthesisten hat im Mai 1983 in Berlin aus diesem Anla seine Jahrestagung unter das Thema "Das Berufsbild des Anasthesisten" gestellt. Auf dieser Tagung wurde ver- sucht, den gegenwartigen Standort des Fachgebiets in der klinischen Anasthesie, in der Intensivmedizin und der Notfallmedizin, aber auch in der Niederlassung und in der Schmerztherapie zu bestim- men und Perspektiven ftir seine weitere Entwicklung aufzuzeigen. Der vorliegende Band enthalt die Vortrage dieser Tagung. Allen Referenten, die sich fUr diese Aufgabe zur Verfiigung ge- stellt und sie mit groi1er innerer Beteiligung erflillt haben, sei an die- ser Stelle noch einmal herzlich gedankt. Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. J. B. Brlickner und Frau A. Mahlitz, Berlin, flir die Orga- nisation dieser Tagung wie auch fUr die Bearbeitung der Vortrags- manuskripte. Auch dem Springer-Verlag sei ftir die schnelle und sorgfaltige Ausfiihrung und Gestaltung dieses Buches gedankt.

Der Workshop, der diesem Band zugrunde liegt, trug urspriinglich den Titel "Balancierte Anasthesie". Der Begriff der "Balanced anesthesia" wurde 1926 erstmals durch LUNDY fUr die Kombination von Priimedikation, Lokalanasthesie und Aligemeinanasthesie verwendet. Das Konzept findet sich schon bei CRILE, 1905. BONICA merkt in seinem Buch "Obstetric analgesia und anesthesia" unter anderem an "Mit der Einfiihrung der Muskelrelaxantien, neuer Inhalations- und intravenoser Anasthetika und einer weiterentwickelten Technik ihrer Anwendung hat sich die, Balanced anesthesia' verbreitet." Und weiter " ..., daB die Verwen- dung verschiedener Substanzen, von denen jede mit einem bestimmten Ziel eingesetzt wird ..., wahrend sie Nebenwirkungen eliminieren oder. zumindest vermindem, wesentlich besser fUr den Patienten ist als der Versuch, die Erfordernisse mit einer einzigen Substanz abzu- decken." Wenngleich das Konzept der modemen Kombinationsanasthesie damit perfek)lbeschrieben worden ist, wird unter balancierter Anasthesie bzw. dem jiingst verwendeten Begriff der balancierten Regionalanasthesie auch die Kombination mit Pramedikationssubstanzen, unter Umstanden die Kombination mit blutdrucksenkenden Mittel etc. verstanden. Urn den Inhalt des Workshops und den Inhalt dieses Bandes gegeniiber dem moglicherweise umfassenderen Begriff der "Balanced anesthesia" abzugrenzen, wurde anliiBlich des Work- shops entschieden, den Titel des Workshops selbst und den Titel des Bandes in "Kombina- tionsanasthesie" zu andem.

Die Regionalanasthesie hat nach dem Jahrzehnte wahrenden Ver- lust ihrer urspriinglichen Bedeutung flir die operative Medizin in den letzten Jahren eine erstaunliche Renaissance erlebt. Mit dem Rtistzeug der modernen Medizin ist es heute m6glich, das Verhalten der verschiedenen Organsysteme intra- und post- operativ zu beobachten. Vergleichende Untersuchungen mit statisti- scher Berechnung lassen eine Aussage tiber die Auswirkungen ver- schiedener Anasthesieverfahren zu. In der vorliegenden Arbeit von Wtist werden die Ergebnisse so1cher Untersuchungen bei der Anwen- dung der Epiduralanasthesie mit Sedierung, der Halothankombina- tionsnarkose und der NLA vorgestellt. Sie erOffnen neue Perspekti- ven flir den klinischen Einsatz der Epiduralanasthesie. Der zweite Beitrag von Schulte-Steinberg befa t sich mit der Ausbreitung von Lokalanasthetika im kindlichen Epidural- raum bei kaudaler Injektion. Anhand von Korrelationsberechnun- gen lie sich ein Dosierungsschema ermitteln, das die praktische Anwendung dieses speziellen Epiduralverfahrens im Kindesalter erleichtert. Die Anwendung kann somit je nach geplantem Ein- griff gezielt erfolgen. H. J. Wtist O. Schulte-Steinberg Danksagung Mit wertvollen RatschHigen und einer hilfreichen Diskussion hat Herr Prof. Dr. M. Zindler die DurchfUhrung dieser Untersuchung sehr gefordert. Herrn Prof. Dr. K. Kremer, an dessen Klinik diese Untersu- chungen durchgeftihrt wurden, danke ich fUr die gro zugige Hilfe und Forderung. Herrn Prof. Dr. J. O. Arndt, Herrn Prof. Dr. H. J. Jesdinsky und Herrn Prof. Arnold danke ich fur die konstruktive Kritik. Die Programmstellung und statistische Auswertung wurden durch die hilfsbereite Unterstutzung von Herrn Prof. Dr. H. J.

Noch vor 40 Jahren verstarben 90% aller Unfalltoten innerhalb der ersten 24 h nach dem Un- fall (Kirschner 1938). Dieses Bild hat sich durch Einfuhrung der Schockbehandlung, die Ent- wicklung des Rettungswesens und die Anwendung ausgereifter Operationsverfahren v6llig ge- wandelt. Der Tod der Schwerstverletzten tritt nur noch in seltenen Hillen unmittelbar nach dem Unfall im irreversiblen Schock mit Herzkreislaufversagen oder im Nierenversagen ein (Baue 1975; Mittermayer 1973, 1977). Die jetzige Situation hat jedoch die Vorhersagen von Churchill (1947) bestatigt, dafll nach Ausmerzen schwacher Kettenglieder in der "UberIebenskette" der SchwerverIetzten mit dem Auftreten neuer Probleme zu rechnen seL An die Stelle der "schwachen Punkte" friiherer Zeiten ist in den 60er Jahren das Versagen der Lunge nach schwerem Trauma getreten. Trotz groGBPer Anstrengungen in Diagnostik und Therapie hat sich seit den ersten klassi- schen Berichten liber das posttraumatische Lungenversagen von Ashbaugh et al. (1967), Mosely u. Doty (1970), Powers et al. (1970), Pontoppidan et al. (1972), Barnes u. Merendino (1972), Blaisdell (1973), und Blaisdell u. Schlobohm (1973) nichts daran geandert, dafll diese Erkran- kung die haufigste Todesursache nach schwerem Trauma und Schock ist. Die Vielzahl der friiher verwendeten Bezeichnungen wie Schocklunge, RespiratorIunge u. a. wird heute unter dem Oberbegriff "adult respiratory distress syndrom"(ARDS) zusammengefaGBPt(BlaisdellI973). Je nach Schweregrad und Stadium werden unterschiedliche Letalitatszahlen angegeben. Divertie (1982) beziffert die Letalitat nach Eintritt eines Lungenversagens auf mehr aIs 50%.

Ohne Morphium mochte ich kein Arzt sem. Es ist der Freund, welcher in der Hand des kundigen Arztes Schmerzen nimmtund dort, wo es Not tut, Euthanasie schafft. Un- gezahlten . Millionen Menschen hat es in allen Erdteilen, bei allen VOlkem geholfen und hilft noch taglich. Es ist eine Pflicht der Dankbarkeit, mitzuwirken, da, der Name seines Entdeckers, des Apothekers S e r ii t r n e r, wenigstens allen deutschen Arzten und Apothekem aL') den engeren F ach- genossen vertraut wird. Nur wenige kennen ihn bisher. Zwar erwahnt ihn eine Anzahl deutscher Lehrbiicher der Pharma- kologie; in vielen fehlt er, wie fast regelm ig in den aus- landischen, welche ich einzusehen Gelegenheit hatte. Es ist der Miihe wert, da da Wandel geschaffen wird. Drei wissenschaftliche Verdienste sind es, welche S e - t ii r n e r s amen N mit ehernen Buchstaben in die Wissenschafts- geschichte eingeschrieben haben: - V- die Entdeckung des M 0 r phi urn s; die dabei klar herausgearbeitete Entdeckung der ganzen chemischen Gruppe der Alkaloide; die bestimmt ausgesprochene Ansicht, dag der Erreger de r C hoI era "ein giftiges, belebtes, also sich selbst fort- pflanzendes belebendes Wesen sei" (1831). Auger Lockemann und Schelenz haben aus Pader- born stammende Gelehrte, wie der Apotheker Koch, Coenen und Kromeke, in den letzten Jahren Serturners Namen aus der Verborgenheit herausgezogen.

Unter Mitarbeit zahlreicher Fachwissenschaftler

Die Tachykiudien bei Aufregung, Scham, Zorn, aber auch Freude, sind ebenso Zeichen fUr die dominierende Rolle zentral-nervoser EinflUsse auf den Kreislauf wie die extremen Bradykardien im na- ttirlichen Schlaf. Das autonome Nervensystem vermittelt tiber seine vagalen und sympathischen Efferenzen diese Herzfrequenzreaktio- nen, und zwar unabhlingig von der Funktion homoostatischer Kreislaufreflexe, aber in enger Beziehung zum kortikalen Aktivie- fUr Anaes- rungszustand, der Vigilanz. Obwohl das Zielorgan thetika in erster linie das Gehirn ist und auch bekannt ist, d Anaesthetika die Vigilanz beeinflussen, wurde den zentral- nervosen Einfllissen bei der Beurteilung der Kreislaufumstellung in Narkose kal, lm Beachtung geschenkt. Vier Jahre lang hat Herr Priv.-Doz. Dr. K. Inoue die Bedeutung autonomer Antriebe auf das Herz fUr die Kreislaufumstellung in f t die Flille seiner Narkose tierexperimentell bearbeitet, und er Beobachtungen und die daraus folgenden Oberlegungen und Ver- allgemeinerungen in dem vorliegenden Buch, seiner Habilitations- schrift, zusammen. Es gelingt ihm durch Kombination verschiedener methodischer Ansiitze, u.a. durch Ableitung elektrischer Signale von vagalen Herz- efferenzen sowie durch wechselweise selektive Ausschaltung vagaler und sympathischer Antriebe auf das Herz am Beispiel einer Reihe von Injektionsanaesthetika verschiedenster Herkunft nachzuweisen, da1\ die fUr sie charakteristischen Herzfrequenzeffekte Folge ihrer zentral-vagolytischen Wirkung, nicht jedoch reflektorischer oder peripher-vagolytischer Natur sind.

Die Zahl der verfugbaren Beta-Rezeptor-Antagonisten und Narkose- mittel hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen. So ist es sehr willkommen, dass die vorliegende Monographie eine systema- tische UEbersicht daruber gibt, welche Auswirkungen die verschiede- nen Beta-Blocker im Vergleich untereinander auf die Kontraktions- frequenz und -kraft des Herzens haben, welche Ruckwirkungen auf die myokardiale Anpassungsfahigkeit gegenuber Belastungen zu erwarten sind und welchen zusatzlichen Einfluss die Applikation von Halothan, Enfluran oder Neuroleptanalgetika hat. Unter den Beta-Blockern wurden sieben verschiedene Arzneimittelspezialita- ten ausgewahlt. Die gewonnenen Daten vermitteln eine Vielzahl von Informationen. Dabei sind zwei Einsichten besonders wichtig: Einerseits bestehen zwischen den einzelnen Beta-Rezeptor-Blockern durchaus fassbare und klinisch bedeutsame Unterschiede wie Intrin- sic activity, Betat -Pravalenz und Dosisbreite zwischen Betat -Anta- gonismus und negativ inotroper Wirkung, andererseits haben aber Beta-Rezeptoren-Blocker in adaquater Dosierung keine nennens- werten direkt negativ inotropen Wirkungen. Ausserdem entstehen bei Anwesenheit von Narkotika, soweit sie hier uberpruft wurden, keine nachteiligen Effekte. Das Verdienst der vorliegenden Arbeit liegt also wesentlich darin, die kontroverse Diskussion um die Wechselwirkung zwischen Beta-Blockern und bestimmten, die moderne Narkosetechnik beherrschenden Narko- tika ausgeraumt zu haben und daruber hinaus die Vielzahl von Arzneimittelspezialitaten mit beta-antagonistischer Wirkung her- vorragend differenziert und systematisiert zu haben. In Anbetracht des Gesamtumfanges der Monographie ist es ein Vorteil, dass die einzelnen Abschnitte in sich abgeschlossene Pro- blemkreise abhandeln und insofern auch gesondert studiert werden koennen.

Als mit Beginn des technischen Zeitalters die Erfmdung der Inhala- tionsnarkose die operative Medizin entscheidend veranderte, war die Geburtshilfe eingeschlossen. So wurde schon ab Januar 1847 uber Zangengeburten und Kaiserschnitte unter AEtherinhalation be- richtet und man versuchte auch die neue Methode zur Erleichte- rung des Geburtsschmerzes einzusetzen. Gleichzeitig begann man moegliche Nebenwirkungen zwischen Anaesthesie, Geburtsv- gang und Zustand des Kindes zu beobachten: "Die Hauptbesorg- nisse, die man hegte, dass in Folge der gewoehnlich eintretenden Muskelerschlaffung die Wehenthatigkeiten unterbrochen werden durften, und dass ein nachtheiliger Einfluss auf das Kind stattfmden koennte, haben sich bisher als unstatthaft erwiesen. Die Kontraktio- nen des Uterus dauerten wahrend des Betaubungszustandes, sowohl ihrer Starke, als ihrer Raschheit gleich fort, und die Kinder wurden gesund und lebend zur Welt befoerdert" (A. Bauer, Prag 1847, S. 52). Auch die moderne Anaesthesie wurde rasch an die speziellen Gegebenheiten der Operationssale unserer Frauenkliniken adap- tiert. Zunehmend fanden sich Anaesthesisten, die sich den hier vor- handenen Spezialproblemen widmen. Wiederbelebung des Neu- geborenen und Anwendung der Regionalanaesthesie zur Schmerz- behandlung brachten eine Ausweitung unserer Anaesthesietatigkeit mit sich. Die Zusammenarbeit mit den Geburtshelfern war immer unproblematisch; die Anaesthesisten wurden hier stets als willkom- mene Partner begrusst. Auf dem Zentraleuropaischen Anaesthesiekongress 1981 in Berlin war ein ganzer Vormittag der Tatigkeit des Anaesthesisten in der Geburtshilfe gewidmet. Gerti Marx und Erich Saling waren die Moderatoren, namhafte Spezialisten aus den beiden Fachgebie- ten sassen im Panel.

Anasthesie in der Neurochirurgie ist ein Bereich unseres Fachgebietes, der gelegentlich als Stiefkind behandelt wird. Ein solcher Eindruck entsteht, wenn man nach deutschsprachi- gen Monographien, einschlagigen KongreB- oder Zeitschrifienbeitragen sucht. Jeder Anasthesist muB aber heute in der Lage sein, im Rahmen seiner klinisch-praktischen Tatigkeit zumindest die auBer- und innerklinische Erstversorgung Schadel-Hirn-traumati- sierter Patienten zu tibernehmen. Das Fehlen einer deutschsprachigen Monographie als Weiter- und Fortbildungsmoglichkeit war fUr die Veranstalter des Workshops, auf das dieser Band zuriickgeht, AnlaB genug, den Versuch zu unternehmen, eine tiberschaubare Monographie zu erarbeiten, die den moder- nen Aspekten anasthesiologischer Verfahren bei neurochirurgischen Eingriffen Rechnung tragt. Zutreffend haben CAMPKIN und TuRNER (1) in der Einleitung ihres Buches konstatiert, daB friiher Asphyxie und Anasthesie zu schwersten Schaden des Patienten gefUhrt haben und daB deshalb neurochirurgische Eingriffe in jenen Zeiten vorwiegend in Lokalanasthesie durchgefUhrt wurden. Wahrend der letzten zwei Jahrzehnte sind jedoch wesentliche Kenntnisse tiber Physiologie und Pathophysiologie, tiber den EinfluB der Pharmaka auf Hirndurchblutung und intrakra- nie11en Druck erarbeitet worden; so kann heute die Anasthesie in der Neurochirurgie als si- cher und komplikationsarm gelten. Die Indikationen fUr neurochirurgische Eingriffe wer- den durch die Probleme der Anasthesie nicht mehr eingeschrankt.

Die Entwicklung von Spezialgebieten hat sich auch in der Anasthe- sie in den letzten J ahren mehr und mehr durchgesetzt. 1m Gegensatz zu den angloamerikanichen Liindem begann die Spezialisierung der Kinderanasthesie in Deutschland erst relativ spat. Die physiologischen, pathophysiologischen und pharmakodyna- mischen Reaktionen des Kindes sind unterschiedlich zu denen des Erwachsenen. Nur unter Beriicksichtigung dieser Unterschiede kann eine sichere und adaquate Narkose im Kindesalter durchgefiihrt werden. Das vorliegende Buch greift aus dem Gesamtgebiet der Kinder- anasthesie einen Problemkreis heraus, um ihn von allen Seiten zu durchleuchten. In lockerer Folge werden weitere Ausgaben der Reihe die Kin- deranasthesie betreffende Ergebnisse aus Forschung und Klinik referieren und diskutieren. Auf diese Weise solI versucht werden, Fortschritte und Trends aus einem Spezialgebiet der Anasthesie allen Interessierten und Beteiligten nahezubringen. Deshalb wiinschen wir dieser Broschiire eine weite Verbreitung. Hannover, im Miirz 1983 Klaus Kiihn Jiirgen Hausdorfer Inhaltsverzeichnis J. Hausdorfer Einfiihrung . 1 K. KUhn und J. Hausdorfer Rektale Narkoseeinleitung bei Kindem . 3 U. Bauer-Miettinen Narkoseeinleitung bei Kindem durch i.m.-Verabreichungen von Methohexital . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 18 . .

Dieser Band faBt die Vortrage und Ergebnisse der wissenschaftlichen Ausstellung (postersession) zum Thema "Regionalanaesthesie" zu- sammen, die auf der 17. Gemeinsamen Tagung der Osterreichischen Gesellschaft fUr Anaesthesiologie, Reanimation und Intensivthera- pie, der Schweizerischen Gesellschaft fUr Anaesthesiologie und Reanimation sowie der Deutschen Gesellschaft fUr Anaesthesiologie und Intensivmedizin - Zentraleuropaischer Anaesthesiekongre- yom 15. bis 19. September 1981 im Internationalen Congress Centrum (ICC) in Berlin gehalten wurden. Die Regionalanaesthesie hat in der letzten Dekade eine wich- tige und bemerkenswerte Renaissance gehabt. Die vor vielen Jahren entwickelten Methoden wurden tiberprtift und unter Verwendung neuer Medikamente weiterentwickelt. Die Definition der speziellen Indikationen fur Risikopatienten macht Fortschritte. Urn dem interessierten Leser einen Vberblick tiber den aktuellen Stand der Forschung auf diesem Gebiet zu geben, haben wir des- halb die auf dem KongreB aus organisatorischen Grunden verstreu- ten Beitrage zu diesem Hauptthema zusammengefaBt. 1m einzelnen handelt es sich urn die Manuskripte der Vortrage des Panels E 16 "Regionalanaesthesie - Aktuelle Probleme" (Moderator: H. Bergmann, Linz) sowie freie Vortrage aus den Ver- anstaltungen "Regionalanaesthesie I", G 1 (Vorsitz: K.H. Weis und J. WUst, DUsseldorf), G 8 (Vorsitz: W. Haider, Wien und P.M. Suter, Genf), G 14 (Vorsitz: P. Frey, ZUrich und F. Jesch, Mtinchen), "Regionalanaesthesie II", G 15 (Vorsitz: E. Lanz, Mainz und G. Mitterschiffthaler, Innsbruck), G 18 (Vorsitz: R. Dennhardt, Berlin-Steglitz und K.F. Rothe, Ttibingen) sowie der Postersession. Den Vorsitzenden sei an dieser Stelle noch einmal Dank gesagt fUr die straffe Leitung der Sitzungen und die lebhaften Diskussio- nen nach den Vortragen.

In der Bundesrepublik Deutschland erleiden jahrlich 9.500 bis 10.000 Menschen schwere Verbrennungen oder Verbruhungen. Etwa 1.250 Verletzte bedurfen einer Intensivbehand- lung, fur die 138 "Spezialbetten" benoetigt werden. Diese Zahlen entstammen einer Denkschrift des Hauptverbands der Gewerblichen Berufs- genossenschaften. Tatsachlich verfugt die Bundesrepublik nur uber etwa 48 Betten in Spe- zialabteilungen fur Brandverletzte. Diese sind fast ausschliesslich von den Berufsgenossen- schaften erstellt worden, decken aber nicht einmal ein Drittel des Bedarfs, namlich fur gesetzlich versicherte Arbeits-und Wegeunfalle. Zwei Drittel aller Verbrennungen und Ver- bruhungen ereignen sich namlich in Haushalten, in der Freizeit und im Verkehr. Fur sie fehlt es an optimalen Behandlungsmoeglichkeiten. Die Bundesrepublik ist im Hinblick auf die Versorgung von Schwerbrandverletzten ein unterentwickeltes Land: Schweden, Dane- mark, Holland, Frankreich, England, die Schweiz, OEsterreich, die CSSR und Jugoslawien verfugen zum Teil bereits seit 20 Jahren uber ausreichende Behandlungszentren. Welche Grunde haben zu dieser Situation gefuhrt? 1. Schwerbrandverletzte haben keine Lobby. Entweder sie sterben oder sie werden -mehr oder weniger erfolgreich -"wiederhergestellt". Sie sind nicht chronisch krank oder pfle- gebedurftig, wie etwa Schadel-Hirn-Verletzte, Querschnittsgelahmte oder Multiple-Skle- rose-Kranke, und deshalb verschwinden sie - auch nach Brandkatastrophen -bald aus dem Bewusstsein der OEffentlichkeit.