Als im Jahre 1978 Herr Professor Mayrhofer die Frage an mich herantrug, ob ich bereit ware, eine Monographie uber die kardio- pulmonale Wiederbelebung zu verfassen, habe ich sie ohne zu zoe- gern und mit Freude, mit Ja beantwortet. Ich hatte namlich an- genommen, dass ich aufgrund meiner verhaltnismassig langen Tatig- keit auf einer Intensivstation mit einem gemischten Patienten- kollektiv unter der Leitung von Professor R. Kucher und spater von Professor H. Benzer, sowie in meinem jetzigen Aufgabenbe- reich - zustandiger Oberarzt fur die 11. Universitatsklinik fur Unfallchirurgie - genug praktische Erfahrungen sammeln ko- te und auch die theoretischen Grundlagen der Wiederbelebung weitgehend beherrsche. Ich musste wahrend den Vorbereitungsarbei- ten aber bald einsehen, dass meine Annahme, die an mich - stellte Aufgabe mit Leichtigkeit loesen zu koennen, unrichtig war, denn je mehr ich mich in die Materie vertieft hatte, desto um- fangreicher schien die Thematik zu sein und desto mehr wurde fur mich bis dahin unbekanntes Material zum Vorschein gebracht. Es muss jedoch auch vermerkt werden, dass meine Begeisterung an der Arbeit parallel mit meinen zunehmenden Erkenntnissen wuchs, weil die Notwendigkeit dieses Buchs in dieser Schriftenreihe fur mich immer offenkundiger wurde. Fur diese Behauptung koennen mehrere Grunde angefuhrt werden: 1) Im deutschen Sprachgebiet existiert meines Wissens keine um- fassende Darstellung uber die Wiederbelebung. 2) Die Zahl der entsprechenden Buchbeitrage, ubersichtsreferate und Originalarbeiten ist zwar sehr gross, die vielfach verlangte Ein- heit der Lehre, die im Interesse der Sache gefordert wird, fehlt jedoch im Gegensatz zur englischsprachigen Literatur.

Dieser Band faBt die Vortrage und Ergebnisse der wissenschaftlichen Ausstellung (postersession) zum Thema "Regionalanaesthesie" zu- sammen, die auf der 17. Gemeinsamen Tagung der Osterreichischen Gesellschaft fUr Anaesthesiologie, Reanimation und Intensivthera- pie, der Schweizerischen Gesellschaft fUr Anaesthesiologie und Reanimation sowie der Deutschen Gesellschaft fUr Anaesthesiologie und Intensivmedizin - Zentraleuropaischer Anaesthesiekongre- yom 15. bis 19. September 1981 im Internationalen Congress Centrum (ICC) in Berlin gehalten wurden. Die Regionalanaesthesie hat in der letzten Dekade eine wich- tige und bemerkenswerte Renaissance gehabt. Die vor vielen Jahren entwickelten Methoden wurden tiberprtift und unter Verwendung neuer Medikamente weiterentwickelt. Die Definition der speziellen Indikationen fur Risikopatienten macht Fortschritte. Urn dem interessierten Leser einen Vberblick tiber den aktuellen Stand der Forschung auf diesem Gebiet zu geben, haben wir des- halb die auf dem KongreB aus organisatorischen Grunden verstreu- ten Beitrage zu diesem Hauptthema zusammengefaBt. 1m einzelnen handelt es sich urn die Manuskripte der Vortrage des Panels E 16 "Regionalanaesthesie - Aktuelle Probleme" (Moderator: H. Bergmann, Linz) sowie freie Vortrage aus den Ver- anstaltungen "Regionalanaesthesie I", G 1 (Vorsitz: K.H. Weis und J. WUst, DUsseldorf), G 8 (Vorsitz: W. Haider, Wien und P.M. Suter, Genf), G 14 (Vorsitz: P. Frey, ZUrich und F. Jesch, Mtinchen), "Regionalanaesthesie II", G 15 (Vorsitz: E. Lanz, Mainz und G. Mitterschiffthaler, Innsbruck), G 18 (Vorsitz: R. Dennhardt, Berlin-Steglitz und K.F. Rothe, Ttibingen) sowie der Postersession. Den Vorsitzenden sei an dieser Stelle noch einmal Dank gesagt fUr die straffe Leitung der Sitzungen und die lebhaften Diskussio- nen nach den Vortragen.

Die gegenwartige Einstellung der Anaesthesiologen zur Praxis der kontrollierten Hypotension ist zwiespaltig: die einen verteidigen sie nachdrucklich als Bereicherung der Anaesthesie- Technik, die anderen stehen ihr skeptisch gegenuber oder lehnen sie als sinnlos und ge- fahrlich ab [17, 18,24,25,27,32,36,55,59,102]. Die Kontroverse hat vor allem historische Hintergrunde. In den ersten Jahren der praktischen Anwendung fehlte eine verbindliche Definition des Begriffes kontrollierte Hypotension; es gab eine Vielzahl hoechst unterschiedlicher Techniken; die physiologischen Reaktionen des Organismus waren metho- disch nicht erfassbar und die Assoziation zum gefurchteten Schock-Syndrom lag nahe. Zusatzlich war die kontinuierliche uberwachung wahrend und nach der Hypotension unzulanglich und Komplikationen daher keine Seltenheit [25,27,39,55,59]. Inzwischen haben sich Konzept und Methoden der kontrollierten Hypotesion erheblich gewandelt. Die Sicherheit fur den Patienten ist auf der Grundlage genauerer Kenntnisse uber die Wirkung der Blutdrucksenkung auf die Organe sowie verbesserter kontinuierlicher uberwachungstechniken groesser geworden; sie hat sogar nach Meinung von Enderby [27], einem Wegbereiter der kontrollierten Hypotension, in den Handen des Erfahrenen ein Ausmass erreicht, das demjenigen einer in Normotension durchgefuhrten Anaesthesie gleich- zusetzen ist.

Thromboembolische Erkrankungen ziihlen zwar schon seit langer Zeit zu den diagnostischen und therapeutischen Problemen sowohl der operativen Hicher als auch der inneren Medizin, doch ist gerade in den letzten Jahren das Interesse an der Beherrschung dieser Komplikationen erheblich gestiegen. Die Ursachen daftir liegen einerseits in der betrachtlichen Verfeinerung der Diagnostik, an derseits in der Verfligbarkeit neuer prophylaktischer und thera peutischer Moglichkeiten. Bei konsequenter Anwendung sind diese imstande, das Thromboserisiko und die Folgezustande nach Thrombosen erheblich zu vermindern. Es wurde deshalb der Versuch gemacht, das Problem der Thromboembolien umfassend darzustellen. Dabei kamen Anato men, Physiologen, Pathologen, Angiologen, Radiologen, Chirurgen und Internisten zu Wort, die die mannigfaltigen Probleme aus der Sicht der verschiedenen Fachgebiete beschrieben. Die Hauptkapitel des vorliegenden Bandes behandeln die Ana tomie der Venen, die Physiologie der Hiimostase und der Zirkula tion, die pathophysiologischen Grundlagen von Thromboembolien, die Methoden der Diagnostik venoser und arterieller Thrombosen und Embolien und die prophylaktischen sowie die therapeutischen konservativen und chirurgischen Moglichkeiten. Besondere Schwer punkte bilden die Gebiete der postoperativen Thrombosen sowie der arteriellen thromboembolischen Erkrankungen. Das Buch wendet sich an alle Kliniker, die sich mit dem Thromboseproblem befassen mussen und die sich tiber den derzeitigen Stand des ein schlagigen Wissens umfassend orientieren wollen."

Die kontinuierliche Messung des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks erlaubt eine fortlaufende tiberwachung des pulmonalen Gasaus- tausches. Dieses bisher noch wenig gebrauchliche Verfahren diirfte mit der Weiterentwicklung kontinuierlicher tiberwachungstechni- ken in der Intensivmedizin und Anaesthesiologie wachsende Be- deutung erlangen. In dem vorliegenden Buch werden nach einer EinfiUuung in die Grundlagen des polarographischen Me prinzips und der kontinuier- lichen Sauerstoffmessung im BIut eigene Untersuchungen der In- vitro- und In-vivo-Eigenschaften zweier Typen intravasaler P0 - 2 Elektroden vorgelegt. Es folgen die Ergebnisse der kontinuierlichen P0 -Messung bei Intensivpatienten und Patienten mit Lungen- 2 erkrankungen, wobei das dynarnische Verhalten des arteriellen P0 2 bei Spontanatmung und bei Respiratorbeatmung, kreislaufbedingte Schwankungen des arteriellen P0 und das Vbergangsverhalten des 2 arteriellen P0 bei sprunghafter Anderung der inspiratorischen 2 Sauerstoffkonzentration beschrieben werden. In einer vergleichen- den Untersuchung des kontinuierlich arteriell und transcutan ge- messenen P0 wird die unterschiedliche Aussagekraft beider Ver- 2 fahren dargestellt. Nach Diskussion der Komplikationsmoglich- keiten wird in einer zusammenfassenden Beurteilung die klinische Wertigkeit der kontinuierlichen P0 -Messung im Vergleich mit 2 konkurrierenden Verfahren erortert. Ziel des Buches ist es, neben einer EinfiUuung in die Grundlagen und die methodischen Pro- bleme der kontinuierlichen arteriellen P0 -Messung einen tiber- 2 blick tiber die derzeitigen Moglichkeiten und den klinischen Stellen- wert dieses Verfahrens zu geben. Das Buch wendet sich sowohl an den praktisch tlitigen Intensivmediziner, Anaesthesisten und Atem- physiologen als auch an den biomedizinischen Techniker, der an der Anwendung und Entwicklung kontinuierlicher tiberwachungs- verfahren interessiert ist. Den Herren Prof. Dr. G.

Durch die Reorganisation der Rettungsdienste und durch eine Ver- schiebung des Unfallgeschehens gelangen immer mehr Poly trauma- tisierte in die Hand des Arztes. Ihr Schicksal hiingt davon ab, wie gut die verschiedenen Schadigungen erkannt und wie zuverlassig die Schwere des Verletzungsgrades eingeschatzt wird. Dabei wird nicht nur der erstbehandelnde Arzt am Ort des Geschehens, sondern auch der Klinikarzt vor schwerwiegende Entscheidungen gestellt. Die Letalitat in der Literatur schwankt je nach Definition zwischen 25 und 70%. Polytraumatisierte sind einerseits durch die erlittenen Verletzungen, andererseits durch den damit verbundenen trauma- tisch-hiimorrhagischen Schock und daraus resultierenden patholo- gischen Verlaufe vital gefahrdet. Bei der Entscheidung tiber die Art der zu beginnenden Thera- pie reicht es nicht aus, sich imf den klinischen Gesamteindruck zu verlassen. Laborchemische Parameter konnen bei der Entscheidung der Lage eine wertvolle Hilfe sein, wobei nicht verkannt wird, d sie keineswegs als alleinige Grundlage des therapeutischen Konzep- tes dienen konnen. So vielfach die Einzelverletzungen sein konnen, so uniform sind die pathophysiologischen Reaktionen auf die Ver- letzungen. Eine erfolgreiche Therapie mu zwangslaufig interdiszi- plinar sowohl die Einzelschadigungen beriicksichtigen, wie auch den Zustand des gesamten Organism us. Somit wird neben einer chirurgischen Versorgung der Traumatisierungen auch die Normali- sierung der veranderten physiologischen Systeme erforderlich sein. Der Organismus reagiert auf die Traumatisation sofort, d.h. nach we- nigen Minuten mit einer Umstellung der Stellgro en des Stoffwech- sels. Diese Umstellung ist keineswegs alleinige Folge der verander- ten Kreislaufverhaltnisse durch den Blutvolumenmangel, sondern humoral initiiert und somit auf alle Stoffwechselkreise sich aus- dehnend.

Der Erfolg einer Operation am offenen Herzen hangt - neben an- deren Faktoren - vor allem von der Qualitat des intraoperativen Myokardschutzes ab. Die Einfuhrung kardioplegischer Methoden in die Klinik hat das Risiko offener Herzoperationen entschei- dend gesenkt. Die Injektionskardioplegie und Infusionskardioplegie stellen heute die gebrauchlichsten kardioplegischen Verfahren dar. Sie wurden in zahlreichen tierexperimentellen Untersuchungen aus- giebig beforscht. Allerdings erfolgten derartige Studien bislang immer an gesunden Tierherzen. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, diese Kardioplegieverfahren im Tierversuch am vorgeschadigten, hypertrophierten Myokard auf ihre Wirksamkeit zu uberprufen. Die tierexperimentellen Untersuchungen wurden von 1976- 1978 in der Abteilung fur experimentelle Chirurgie und im bio- chemischen Labor der Chirurgischen Univ.-Klinik Tubingen durch- gefuhrt. Fur die wissenschaftliche Unterstutzung und Beratung bei den experimentellen und insbesondere den biochemischen Unter- suchungen danke ich Herrn Professor Heller und seinen medizi- nisch-technischen Assistentinnen sehr herzlich. Herrn Professor Hoffmeister danke ich herzlich fur die Foerde- rung dieser Untersuchungen, seine wertvollen Anregungen und die kritische Durchsicht des Manuskriptes. Meinen Kollegen Herrn Dr. Fenchel und Herrn Dr. Huth sowie den Mitarbeitern des Tier-OP danke ich fur ihre Mithilfe bei der Durchfuhrung der Versuche. Schliesslich habe ich Herrn Juranek, Abteilung fur Medizinische Dokumentation und Datenverarbeitung an der Chirurgischen Univ.- Klinik Tubingen, fur die statistische Auswertung der Ergebnisse zu danken. Tubingen, im April 1981 W. Seybold-Epting Inhaltsverzeichnis I. Einfuhrung in die Problematik des Myokardschutzes wahrend Operationen am offenen Herzen ...... . 1. Koronarperfusion . . . . . . . . . . . . . . . . ...... .

Die Beatmung mit positiv-endexspiratorischem Druck (PEEP) ist derzeit die Methode der Wahl zur Behandlung der akuten respira- torischen Insuffizienz. Trotz der erwunschten gunstigen Wirkung auf die Lungen- funktion gelingt es nicht immer, die Gesamtsituation des Patienten zu verbessern. Als eine der Ursachen fur diese Resistenz gegenuber PEEP-Beatmung wurde schon fruhzeitig die Abnahme des Herz- minutenvolumens festgestellt und folgerichtig eine Volumensubsti- tution und Behandlung mit positiv inotropen Pharmaka empfohlen. Obwohl durch diese Behandlung sowie verschiedene Verfahren zur Ermittlung des sogenannten "best" oder "optimal PEEP" eine Verbesserung der Erfolge bei PEEP-Beatmung erreicht werden konnte, sind die Gesamtveranderungen, die durch PEEP-Beatmung induziert werden, bislang nicht bekannt. Insbesondere fehlen syste- matische Studien uber die Verteilung des Herzrninutenvolumens auf die einzelnen Organe, d.h. die regionale Organdurchblutung sowie Untersuchungen uber die lokale Versorgung der Gewebe mit Sauerstoff. Die simultane Messung und Registrierung der wesentlichen Parameter von Lungenfunktion, Hamodynamik, lokaler Sauerstoff- versorgung sowie Organfunktion und Stoffwechsel erfordert einen ausserordentlichen personellen und technischen Aufwand. Am Institut fur Chirurgische Forschung der Universitat Mun- chen standen die Methoden zur Analyse von Veranderungen der Makro- und Mikrohamodynamik, des Gasaustausches und der Ge- websoxygenierung zur Verfugung. Es waren daher Untersuchungen uber die Auswirkungen einer graduierten PEEP-Beatmung sowohl bei normaler Lunge als auch am Modell der akuten respiratorischen Insuffizienz moeglich. Eine weitere Voraussetzung zur Durchftih- rung einer derart umfangreichen Studie ist eine mit den Unter- suchungstechniken vertraute Arbeitsgruppe. Unseren Kollegen, Dr. med. Bernhard Endrich, Dr. med.

In den zuruckliegenden Jahren hat die intravenoese Narkose zweifellos an Bedeutung gewonnen und die Verfahren der Inhalationsanasthesie zuruckgedrangt. Dieser Vorgang wurde nicht zuletzt durch Publikationen ausgeloest oder zumindest unterstutzt, die nicht nur die Nebenwirkungen von Inhalationsanasthetika auf den narkotisierten Patienten selbst, sondern vor allem auch die schadlichen Auswirkungen auf das Anasthesiepersonal betrafen. Ob diese Entwicklung berechtigt war, ob sich heute nicht schon wieder eine Wende anbahnt, mag dahingestellt bleiben. Intravenoes anwendbare Anasthetika spielen nicht nur eine Rolle bei der Neuroleptanalgesie oder anderen empfohlenen intravenoesen Mono-bzw. Kombinationsnarkosen. Jede AHgemeinnarkose wird heute mit einem i. v. Anasthetikum eingeleitet; die dafur ver- wendeten Medikamente haben im weiteren Sinne auch eine zunehmende Bedeutung im Bereich der Pramedikation sowie der postoperativen Schmerzbekampfung und Sedierung, schliesslich auch in der Intensivtherapie. In den zuruckliegenden Jahren konnten auf diesem Gebiet umfassende neue Forschungsergebnisse gesammelt werden, die die klinische Praxis massgeblich beeinfiusst haben. So wurden unterschiedliche Formen intravenoeser Kombi- nationsnarkosen empfohlen, die klassische Neuroleptanalgesie modifiziert, es stehen aber auch zahlreiche neue Substanzen, z. B. aus der Reihe der Benzodiazepine, zur Verfugung oder sie befinden sich in klinischer Prufung. Insgesamt sahen wir in der Entwicklung der letzten Jahre genugend Grunde, um das Thema Die intravenoese Narkose fur die ganze Breite der eben genannten Indikationen erneut aufzugreifen.

Prinzip unserer Therapie bei Mehrfachverletzungen mu - bezogen auf den Wasser-Elektrolyt- Haushalt - sein, den Erhaltungs-und Funktionsstoffwechsel zu sichem bzw. wieder herzustel- len. Die korpereigenen Kompensationsmechanismen konnen vom Organismus nur zeitlich limi- tiert aufrech t erhal ten werden; eine friihzeitige und ausreichende Volumensubsti tu tion en tspre- chend den hiiufig sehr hohen Verlusten ist daher entscheidend. Nur so konnen irreversible Or- ganschiiden, die unabhiingig von der primiiren Verletzung den weiteren Verlauf des Schockge- schehens bestimmen, vermieden werden. Literatur 1. Ahnefeld, F . W., Burri, C., Kilian, J.: Schock und Schockbehandlung. Chimrg 47, 157 (1976) 2. Allgower, M.: Der traumatisch-hamorrhagische Schock. Chimrg 45,103 (1974) 3. Berman, I. R., Iliescu, H., Ranson, J. H. C., Eng, K.: Pulmoaruy capillary permeability - a transfusion lesion. J. Trauma 16,471 (1976) 4. Davis, J . 0.: What signals the kidney to release renin? Circulation Res. 28,3011 (1971) 5. Eigler, J., Held, E.: Mikrozirkulation in der Niere. In: Mikrozirkulation. Ahnefeld, F. W., Burri, C., Dick, W., Halmagyi, M. (Hrsg), p. 102, Schriftenreihe Klin. Anasthesie und Intensivtherapie, Bd. 5, Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1974 6. Ganzoni, A. M.: Fortschritte der Transfusionsmedizin. ArztI. Praxis 28, 3115 (1976) 7. Ganzoni, A. M., Reuff, U., Stampe, D., Koerner, K., Kilian, J.: Mikroaggregate im gelagerten Blut. Ver- und buffycoatfreiem Erythrozytenkonzentrat. Anaesthesist gleichende Untersuchungen an Vollblut 27, 115 (1978) 8. Jarhult, J.: Osmotic fluid transfer from tissue to blood during hemorrhagic hypotension. Acta physiol. scand.

Muskelrelaxanzien gehOren zu den Substanzen, mit denen der Anasthesist taglich umgeht - sowohl wahrend der Narkose als auch im Bereich der Intensivtherapie und in der Notfallmedizin. Die verschiedensten Arter. von Muskelrelaxanzien sind seit der klinischen Anwendung der ersten Substanzen neu-oder weiterentwickelt worden, einige von ihnen haben Eingang in die Klinik gefunden. Trotz der vielfachen Beschaftigung mit Muskelrelaxanzien sind die beiden Substanzen, die in der jeweiligen Gruppe urspriinglich entwickelt und eingeflihrt wurden, immer noch im Gebrauch. Ebenso ist man jedoch immer noch auf der Suche nach besseren, besser steuerbaren, nebenwirkungsarmeren oder gar nebenwirkungsfreien Substanzen, die ihre Wirkung in dem gewtinschten graduellen und zeitlichen AusmaB entsprechend der Dosierung, der Injektionsgeschwindigkeit etc. entfalten und die dariiber hinaus keine anderen als eben diese muskelrelaxierenden Eigenschaften besitzen. Wahrend im englischen Sprachraum in den letzten Jahren zumindest zwei einschlagige Monographien bzw. Zusammenstellungen tiber Muskelrelaxanzien erschienen sind (S. A FELDMAN: Muscle relaxants. Philadelphia, London, Toronto: W. B. Saunders Company 1979; R. L. KATZ: Muscle relaxants. Amsterdam, London, New York: Excerpta Medica 1975), wurden im deutschen Sprachraum Muskelrelaxanzien in Einzelarbeiten, Ubersichtspublikationen oder in Teilaspekten dargestellt.

Der vorliegende Band gibt die Beitrage eines Symposions wieder, das unter dem Thema "Anaesthesie in der Geburtshilfe" an der Medizinischen Hochschule Hannover abgehalten wurde. Zusatzlich wurde ein Kapitel tiber den diaplazentaren Transport von Analgetika aufgenommen, sowie ein Beitrag tiber die gerade in letzter Zeit vieldiskutierte Methode der peri- duralen Opiat-Analgesie. Der Wunsch nach einem solchen Btichlein kam erst wahrend bzw. nach der Veranstaltung auf, so daB die interessante und sehr leb- hafte Diskussion leider nicht festgehalten werden konnte. Die Darstellung der einzelnen Themen erfolgt durch Pharmakologen, Anas- thesisten und Geburtshelfer und raumt damit bewuBt dem subjektiven Urteil der Fachkollegen ausreichend Platz ein. Ais Grundlage dienen zwei Kapitel tiber den diaplacentaren Transport von Analgetika und Lokalanaesthetika. Die klinischen Referate behandeln neben der Allgemeinanaesthesie vor allem Techniken der Re- gionalanaesthesie, ein Schwerpunkt liegt hier bei der Periduralanaesthesie. Die kritische Wertung der einzelnen Techniken solI fUr den Geburtshelfer und den Anasthesisten eine Entscheidungshilfe geben bei dem Bemtihen, Schmerzen wahrend der Geburt zu lindern. M. Zenz H. Weitzel Inhaltsverzeichnis EinfUhrung I. Pichlmayr Diaplacentarer Transport von Analgetica: Bedeutung fUr die Arzneimittel- therapie in der Perinatal peri ode P. S. SchonhOfer und G. Kuschinsky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Diaplacentarer Transport von Lokalanaesthetica H. Weitzel ...................................................... 15 Vollnarkose in der Geburtshilfe - Vergleich zur Periduralanaesthesie H. Muller und G. Hempelmann .................................... 29 Peridurale Opiatanalgesie in der Geburtshilfe H. Muller, A. Brahler, M. Stoyanov und G. Hempelmann . . . . . . . . . . . 44 . . . Pudendusanaesthesie und Paracervicalblockade G. Lamberti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 . . . . . . . . . . . . . . . .

UEber das fur dieses Workshop ausgewahlte Thema Therapie mit Blutkomponenten ist in den zuruckliegenden Jahren auf Kongressen und Symposien immer wieder be- richtet und diskutiert worden, es entstand eine reichhaltige Literatur. Spezialisten unterschiedlicher Herkunft haben ihre Erkenntnisse dargestellt und Empfehlungen abgegeben. Bei einer kritischen Sichtung der Aussagen beherrschen, wie in der mo- demen Wissenschaft immer haufiger, Schlagworte die Szene, die zu entsprechenden Polarisierungen der Auffassungen fuhrten. Auch in diesem Bereich erscheint unter anderem die Klarung der Frage notwendig, was bei Abwagung der Kosten in Relation und Anforderungen sinnvoll und moeglich und auf grund der zu den Bedurfnissen Weiterentwicklung der Medizin wunschenswert oder erforderlich ist. Verstandlicher- weise stehen fur die Transfusionsmediziner andere Probleme im Vordergrund als fur den Kliniker, ja selbst in diesen beiden Gruppen bewirken unterschiedliche Voraus- setzungen, wie sie bei oertlichen und regionalen Blutspendediensten bestehen, oder auch ein unterschiedliches Krankengut Kontroversen oder zumindest andere Bewer- tungsmassstabe. Ohne einen standigen Erfahrungsaustausch und eine enge Kooperation ist die Loesung der anstehenden Probleme nicht moeglich. Experten sind heute nicht nur aufgerufen, die Weiterentwicklung auf allen medizinischen Gebieten voranzutreiben, sie mussen in Zwischenbilanzen auch uberprufen, ob sich ihre Vorstellungen im klini- schen Alltag, also an jedem Krankenhaus, realisieren lassen. Ohne eine solche kritische Bestandsaufnahme reden wir eher aneinander vorbei; die von allen gewunschte positive Entwicklung wird durch eine Verunsicherung ersetzt. Wir durfen insbesondere nicht vergessen, dass sich unsere Aufgaben, z. B. in der operativen Medizin, in den letzten zehn Jahren weiter und wesentlich verandert haben.

Das Syndrom des Kreislaufschocks kann durch viele, sehr unterschiedliche Ursachen ausge- loest werden: Trauma, Blutverlust, Infektion, Versagen der Pumpfunktion des Herzens, Ver- giftungen, Antigenreaktionen seien hier genannt, um haufige Schockursachen aufzuzahlen. Das schockausloesende Moment mindert die Sauerstoffversorgung des Organismus, resultie- rende Regelmechanismen zielen auf Kompensation dieser Stoergroesse. Die Summe aller Reak- tionen, die der Schockursache folgen, direkte Schaden und feedback-Mechanismen, die so- wohl den Sauerstoffmangel verbessern aber auch verschlimmern koennen, bilden letztlich das klinische Bild des Kreislaufschocks. Schock ist ein ausgepragt dynamisches Geschehen, die pathophysiologischen Veranderungen koennen je nach gewahltem Beobachtungszeitpunkt eine sehr unterschiedliche Auspragung aufweisen. Von einem bestimmten Schweregrad der Schadigung oder auch der Dauer des Sauerstoffmangels an wird die UEberlebenschance im- mer kleiner: Der Schock mundet in das therapieresistente irreversible Stadium. Bei der Vielzahl moeglicher Schockursachen und der Haufigkeit des Syndroms uberrascht es nicht, dass hier die Forschung einen grossen Stellenwert hat und in verschiedenen Spezial- gebieten der Medizin Beitrage dazu erfolgen. Leider ist trotz dieser vielfaltigen Bemuhun- gen unser Wissen um die pathophysiologischen Zusammenhange des Schocks noch immer sehr luckenhaft. Wenn es auch in den letzten Jahren gelang, dem Arzt wichtige therapeuti- sche Hilfsmittel-Volumenersatz und Beatmung seien hier als Beispiele genannt - in die Hand zu geben, so sterben immer noch viele unserer Patienten im schweren Schock, ohne dass wir in der Lage sind, das Geschehen aufzuhalten.

Ais Dr. J. Neumark im Sommer 1974 von einem ein und einhalbjahrigen Studienaufenthalt in den USA nach Wien zuriickkehrte, beauftragte ich ihn mit der Verbesserung und moglichsten Standardisierung der Anaesthesiemethoden in der Geburtshilfe in unserem Klinikum. Er hat sich seither dieser Aufgabe mit gro er Hingabe unterzogen und es ist zweifellos sein Verdienst, die kontinuierliche lumbale Epiduralanaesthesie als geburtshilfliche Schmerzausschaltungsme- thode in Osterreich eingeflihrt, propagiert und gelehrt zu haben. Mit zunehmender Vertiefung in die theoretischen und praktischen Aspekte dieser Methode wurde es Herm Neumarkjedoch immer deutlicher bewu t, d noch viele Fragen offen wa- ren und einer wissenschaftlichen Bearbeitung bedurften. Umfangreiches Literaturstudium er- gab zwar, d viele Teilaspekte (z. B. Technik, Pharmakologie, Kreislaufdynamik) bereits durchforscht worden waren - wobei z. T. sehr widerspriichliche Resultate zutage traten -, d es aber an einer kritischen Sichtung und zusammenfassenden Bewertung mangelte. Ich bestarkte daher Herm Kollegen Neumark vor etwa zwei Jahren in seiner Idee, diesem Mangel abzuhelfen und eine Monographie zu verfassen, die auch seine eigenen Erfahrungen und expe- rimentellen Erkenntnisse mit einbeziehen sollten. Was uns dabei vorschwebte, war eine Me- thode, die sich nicht nur in der Geburtshilfe, sondem auch aufvielen anderen Gebieten der operativen Medizin bewahrt hatte, kritisch zu durchleuchten, ihre Moglichkeiten und Grenzen darzulegen und dies einem gro eren Kollegenkreis zur Kenntnis zu bringen.

Die Entwicklung langwirksamer, gering toxischer Lokalanaesthetika sowie die Weiterentwicklung der Kathertechnik haben in den letzten Jahren eine Renaissance der gro en riickenmarksnahen Leitungsan- aesthesien bewirkt. Dieses stiindig wachsende Interesse flihrte im Juni 1978 interna- tionale Experten zu einem ersten Symposium in Dtisseldorf zusam- men, urn tiber neue Aspekte in der Regionalanaesthesie zu diskutieren. In diesem Band sind die 24 Vortrage zusammengef t, die zu den drei Themenkreisen tiber die Wirkung der Epiduralanaesthesie auf Herz und Kreislauf, tiber den Einflu der Epiduralanaesthesie bzw. der Allgemeinnarkose au(Stressreaktionen wahrend der Opera- tion sowie tiber die postoperative Fortsetzung der Epiduralanaesthe- sie in ihrer Auswirkung auf die Atemfunktion und die Haufigkeit von Lungenkomplikationen gehalten wurden. Anhand der weitgehend neuen Erkenntnissen wurden die Vor- und Nachteile der Epiduralanaesthesie im Vergleich zur Allgemein- narkose, insbesondere beim Risikopatienten, herausgearbeitet. Den Erfolg dieses Symposiums danken wir den informativen und interessanten Beitragen der Referenten und Diskussionsteilnehmer sowie der gro ziigigen Unterstiitzung durch die Firma Astra Chemi- cals, Wedel/Holst. Die vorgetragenen Ergebnisse dieses Symposiums werden den praktisch tiitigenAnaesthesisten in der Hoffnung zuganglich gemacht, d sie aus den neuesten Erkenntnissen der internationalen F orschung Anregungen zur Verb esse rung der taglichen Routine erhalten.

Anllifllich des 25jiihrigen Bestandes der Osterreichischen Gesellschaft fUr Anaesthesiologie, Reanimation und Intensivtherapie fand am 5. und 6. November 1976 im Palais Auersperg in Wien ein Jubiliiumssymposium statt, dessen Ergebnisse in diesem Band verOffentlicht werden. Die vorangestellten Gruflworte der Priisidenten der Deutschen und Schweizerischen Fachge- sellschaften legen einmal mehr Zeugnis davon ab, dafl tiber die seit Jahrzehnten gemeinsam veranstalteten Zentraleuropiiischen Anaesthesiekongresse hinaus die deutschspracliigen Anaes- thesisten enge sowohl fachliche als auch freundschaftliche Beziehungen pflegen. Die Vertre- ter der Schwesterngesellschaften lieflen es sich daher nicht nehmen, zum Geburtstag ihres "iiltesten" Familienmitgliedes herzliche Gltickwiinsche darzubringen. Dberleitend zum eigentlichen wissenschaftlichen Teil wird sodann der Werdegang unserer osterreichischen Gesellschaft durch einen ihrer ftihrenden Mitbegriinder dargestellt. Nicht ohne gewissen Stolz auf schon Erreichtes hinweisend, werden dabei vorausschauend auch je- ne Aufgaben umrissen, die die niichste Anaesthesistengeneration zu bewiiltigen haben wird. Die thematische Vielfalt der wissenschaftlichen Beitriige aus universitiiren Einrichtungen, Schwerpunktkrankenhiiusern und auch kleineren Spitiilern, die sowohl Forschung als auch Fragen der taglichen klinischen Praxis umfassen, solI als bewuflt breit gestreuter Querschnitt publizistischer Tatigkeit der osterreichischen Anaesthesiologen verstanden werden. Die wis- senschaftliche Aktualitat dieser Standortbestimmung und die darin klar zum Ausdruck kom- mende Tatsache, dafl sich seit der Griindungszeifdie Intensivtherapie zu einem integrierenden Bestandteil unseres Fachgebietes entwickelt hat, haben uns veranlaflt, die Ergebnisse dieser Tagung als "Geburtstagsbiindchen" einer breiteren, fachlich interessierten Offentlichkeit zu- giingig zu machen.

Die coronare Herzkrankeit stellt - neben dem "vollen Magen" - das hochste Risiko fUr die Anaesthesie dar, wenn sie nicht behandelt oder - noch schwerwiegender - nicht erkannt wird. Coronare Herzkrankheit schrankt namlich die Reserven ein, die das gesunde Herz hat, urn selbst schwerwiegende Narkosebelastungen unbeschadet durchzustehen. Zumindest in unseren Breiten einer Uberflull. gesellschaft nimmt die Haufigkeit der coronaren Herzkrankheit stetig zu, relativ als Folge von seelischem Strell. und korperlichem Wohlleben, absolut als Folge der Erhohung des durchschnittlichen Lebensalters. So wird der Anaesthesist standig mehr mit dieser Erkrankung konfrontiert werden - und das nicht nur an den Zentren, wo die Chirurgie sie mit neuen Methoden wie der "Coronarchirurgie" zu beherrschen ver- sucht, wo also Patienten mit coronarer Herzkrankheit eigens zur Behandlung dieser Erkran- kung anaesthesiert werden miissen. Eine sichere Narkose auch beim Schwerkranken wird nur derjenige Anaesthesist flihren kon- nen, der die Schwere der Erkrankung erkennt, der urn ihre Ursachen weill. und der dariiber hinaus auch die Veranderungen, die seine Narkosemittel bei der bestehenden Krankheit am Patienten bewirken, kennt: welche von ihnen die Krankheit verschlechtern, welche sie verbes- sern, welche sie unbeeinflull. t lassen. Haufig wird die Wirkung des Narkosemittels auf den kran- ken Organismus als alleinige Ursache bei Zwischenfallen angeflihrt. Die Kunst des Anaesthe- sisten besteht aber gerade darin, trotz ungiinstig wirkender Mittel den Patienten in jedem Fall wieder unbeschadet aufwachen zu lassen.

Ein geftirchteter und hiiufiger AnllGBP ftir die maschinelle Beatmung Kranker mit gestortem pulmonalem Gaswechsel ist der pathologisch erhohte intrapulmonale Rechts-Links-Shunt. Er entsteht, wenn mehr oder weniger ausgedehnt Anteile des Lungenparenchyms nicht mehr be- ltiftet werden. Verteilte und konsolidierte Atelektasen, entztindliche Infiltration, interstiti- elles und intraalveolares adem, bzw. der hier fehlende Kontakt von inspiriertem Gas zum Blut, ftihren zur Beimischung variabler Mengen venosen BIutes zum arterialisierten Kapillar- blut aus noch regelrecht beltiftbaren Lungenanteilen. Die Arbeit beginnt mit ihrem theoretischen Teil mit der Darstellung einer allgemeinen Bezie- hung, in die die fUnf wesentlichen, die Oxygenierung des arteriellen und venosen Misch- blutes beeinflussenden Variablen gebracht wurden. Es sind dies: die inspiratorische Sauer- stoffkonzentration, der Haemoglobingehalt, die Sauerstoffaufnahme, das Herzrninutenvolu- men und der intrapulmonale Rechts-Links-Shunt. Die graphisch dargestellten Losungen dieser Beziehung geben dem die Respiratortherapie tiberwachenden Arzt die Moglichkeit, beispielsweise die Auswirkung einer ansteigenden pulmonalen Kurzschlu perfusion bei kon- stant vorgestellten tibrigen Variablen auf die Bilanz aktueller Sauerstoftbedarf - z.Zt. der Messung moglicher Sauerstofftransport, vorauszusagen. Gleiches gilt ftir die Beurteilung einer isolierten, spontanen oder induzierten Anderung der anderen genannten Faktoren.

1. Die Aufgabe von Kreislauf und Atmung 2 2. Die Beobachtung der Atmung 4 2. 1 Die Atembewegungen 4 2. 1. 1 Flankenatmung . . 4 2. 1. 2 Bauchatmung . . . 4 2. 1. 3 Atemhilfsmuskulatur 5 2. 2 Atemnot und angestrengte Atmung 6 2. 2. 1 Die Atemnot . . . . . . . 6 2. 2. 2 -Die angestrengte Atmung- 6 2. 3 Der Stridor 6 3. Der freie Atemweg . 8 3. 1 Der Flimmerepitheltransport (oder: Die kontinuierliche Reinigung der kleineren Luftwege) . . . . . . . . . . . . 8 3. 2 Das Aushusten (oder: Der schubweise Abtransport aus den groBeren Luftwegen) 10 3. 2. 1 Der Hustenreflex . . . . . . . . . . . . . . . 10 3. 2. 2 Lungenvolumina . . . . . . . . . . . . . . . 10 3. 2. 3 Ausatmungskraft, Ausatmungswiderstand und Sekundenkapazitat . . . . . . . . . . . 13 3. 2. 4 Der HustenstoB . . . . . . . . . . . . . 13 3. 3 Unsere Hilfe bei ungeniigender Expektoration 14 3. 3. 1 Flimmerepithel und Sekrete 14 3. 3. 2 Vitalkapazitat . . . . 14 3. 3. 3 Der Bronchospasmus 16 3. 4 Folgen der Intubation . . . 16 4. Anatomische und physikalische Grundlagen der Atmung 18 4. 1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4. 2 Der Diffusionstransport der Atemgase 20 4. 3 Der Sauerstoffpartialdruck bei Inspiration . 20 4. 4 Der Obergang von Ventilation zu Diffusion 21 5. Die Blutgasanalyse . . . . . . . . . . . . . . . 23 5. 1 Der Sauerstoff im Blut (Sauerstoffdruck, Sauersto- sattigung und Sauerstoffgehalt) . . . . . . . . . . 23 5. 2 Die Kohlensaure im Blut (arterieller Kohlensau- partialdruck) . . . . . . . 27 5. 3 Der Sauregrad des Blutes . . ."

Die Erkenntnis, daB Kinder keine kleinen Erwachsenen sind und folglich auch nicht als solche behandelt werden durfen, hat unter anderem dazu geflihrt, daB die Piidiatrie der Notwendigkeit einer parenteralen bzw. enteralen bzw. gemischten Substitution von Fliissigkeit, Mineralien und Niihrstoffen bereits zu einem Zeitpunkt Beachtung geschenkt hat, als entsprechende Erkenntnisse in der Erwachsenenmedizin - aus we1chen Grunden auch immer - noch keine klinisch relevanten Konsequenzen hatten. Die Piidiatrie hat wiederum in den letzten lahren Folgerungen aus der Erkenntnis gezogen, daB selbst Neugeborene keine kleinen Kinder sind und folglich auch nicht als solche behandelt werden durfen. Diesen beiden Statements wurde - gewissermaBen als Ausgangspunkt des Workshop mit dem Thema "Grundlagen der Erniihrungsbehandlung im Kindesalter" - ein drittes Statement hinzugefligt: Kranke Kinder - gleichgultig welcher Altersstufe - sind nicht identisch miteinander und durfen folglich - speziell bezogen auf Infusionstherapie und parenterale Erniihrnng - auch nicht identisch behandelt werden. Ais geradezu klassische Beispiele flir eine derartige Aussage werden z. B. schwerstkranke Kinder mit Enteritiden auf der einen Seite und schwersttraumatisierte bzw. operierte Kinder auf der anderen Seite zitiert. Die Stichhaltigkeit einer derartigen Hypothese muBte jedoch - und hier lag ein Schwerpunkt des Workshop - uberpruft werden, wobei insbesondere der Fragestellung nachzugehen war, ob sich die moglicherweise altersspezifischen Reaktionsweisen beim "konservativ" erkrankten Kind anders auswirken als beim "operativ" erkrankten, ob nicht doch weitgehend identische pathophysiologische Verhaltensmuster erkennbar sind, ob dementsprechend die Therapie in Abhiingigkeit von der zugrundeliegenden Erkrankung und dem Alter nicht doch uniform konzipiert und auch gehandhabt werden kann.

Das in jtingster Zeit standig wachsende Interesse am Themenkreis der Anaesthesie in der Geburtshilfe betrifft vor allem das Ge- biet der Regionalanaesthesie. Die hierbei verwendeten Lokalanaesthetica treten je nach ihren pharmakologischen Eigenschaften und nach der Applikationsart in unterschiedlichem MaBe diaplazentar auf das Kind tiber und kan- nen z. T. betrachtliche Nebenwirkungen beim Fetus und Neugebo- renen hervorrufen. Das Bemtihen um graBere Sicherheit ftir Mutter und Kind richtete sich in den letzten Jahren vor allem auf technische Verbesserun- gen der angewandten Verfahren sowie auf die Entwicklung neuer Lokalanaesthetica. Dieses Bemtihen war auch das Hauptanliegen des Dtisseldorfer Symposiums, auf dem Pharmakologen, Anaesthesiologen sowie Gyna- kologen und Geburtshelfer gemeinsam die pharmakologischen und klinischen Fragestellungen der Regionalanaesthesie in der Ge- burtshilfe am Beispiel des neuen Lokalanaestheticums Carticain (Ultracain) erarbeiteten. Der vorliegende Bericht mage einen Beitrag dazu leisten, die Anaesthesie in der Geburtshilfe zu fardern und sie ftir Mutter und Kind gleichermaBen sicher zu machen.