Die Radiologie der Hand wird die von A. WACKENHEIM herausgegebene Reihe Radiodiagnostische UEbungen fort- setzen. Schon immer versuchten die Menschen, die verschiedenen Formen und Linien der Hand zu deuten, um den Charakter eines Menschen und seinen Lebenslauf zu erkennen. Der Symbolismus der Hand spielte eine wichtige Rolle im Kultur- leben der Alten Welt. Daher ist es nicht verwunderlich, dass sich das erste Buch uber die Hand von Johannes Hartlieb mit der Chiromancie befasste und dass es seit der zweiten Halfte des 15. Jahrhunderts bereits in vier Auflagen vorlag. Als 1895 Wilhelm Roentgen die Hand seiner Frau auf eine photographische, mit schwarzem Papier umhullte Platte legte und anschliessend in die neuentdeckte Strahlung hielt, war die Radiologie geboren. Nur 2 bis 4% aller radiologischen Unter- suchungen entfallen heute auf die Hand. Dieser Band soll dem Leser zeigen, wie uberraschend vielfaltig und verschieden die Pathologie der Hand ist. Besonderen Dank moechte ich meinen Freunden Y. DIR- HEIMER (Rheumatologe), J. C. DOSCH (Traumatologe) und G. FOUCHER (Handchirurg) fur das freundlicherweise zur Verfugung gestellte Bildmaterial aussprechen. P. BOURJAT VII Inhaltsverzeichnis 1 1. Teil: Roentgenbilder. . . 117 2. Teil: Text und Schemata 203 Sachverzeichnis . . . . . .

Die orale Goldtherapie hat sich behutsam unter begleitenden MaBnahmen der Arzneimittelsicherheit in das Konzept der Basistherapie der chronischen Poly- arthritis eingefUgt. Es ist arztliche Aufgabe, die Handhabung dieses Medi.kamentes immer wieder kritisch zu uberprufen und damit das Nutzen-Risiko-Verhaltnis so gunstig wie m6glich zu gestalten. Die leichte Handhabung fur den Patienten und die geringe Frequenz schwerer unerwunschter Wirkungen darf keinesfalls zur "breiten Anwendung" der Goldsalze fUhren. Die Indikation unterliegt den strengen Gesichtspunkten al- ler sogenannten Basistherapeutika der chronischen Polyarthritis, denen wohl eine lang anhaltende antiphlogistische Wirkung, aber in unterschiedlichem AusmaB wohl auch eine immunmodulierende Wirkung zukommt. Diese Monographie uber die orale Goldtherapie der chronischen Polyarthritis beginnt mit den grundlegenden Er6rterungen uber die Kriterien der medika- ment6sen Basistherapie bei dieser Krankheit uberhaupt. Damit wird den Ge- sichtspunkten einer allgemeinen IndikationderBasistherapieRechnung getra- gen. Spezielle Gesichtspunkte, unterwelchenVoraussetzungeneineorale Goldthe- rapie angezeigt ist, wie lange siedurchzufuhrenistundvor allemwelche Anfor- derungen an die Therapiekontrollezu stellen sind, wird indem zweitenBeitrag besprochen. Die dann folgenden Referate beschaftigen sich mit dem wichtigen Gebiet derTherapiesicherheitund gebenunteranderem auch das Ergebnis des Arzneimittelsicherheitsprogrammes fur das orale Gold (Ridaura) wieder. SchlieBlich wird das Problem besprochen, wie zu verfahren ist, wenn bereits andere Basistherapien gegeben wurden und aufeine orale Goldtherapie umge- setzt werden soll.

GrundIagenforschung, klinische Forschung und klinische Praxis haben den Rheuma- begriffin den letzten 25 Jahren verandert. Eine eindeutige Festlegung hat der Rheu- mabegriff bis heute nicht erfahren. Unter Erkrankungen des rheumatischen Formen- kreises verstehen wir vielmehr Leiden ganz unterschiedlicherAtiologie und Pathogene- se. Ober die ZugehOrigkeiteinzelner Krankheiten und die Abgrenzung des Rheumabe- griffs gibt es dernnach auch heute noch unterschiedliche Auffassungen; kein Zweifel besteht aber daran, daB rheumatische Erkrankungen ein groBes interdisziplinares Interesse beanspruchen und die Erforschung von Atiologie, Pathogenese und Therapie weltweit mit groBem Nachdruck betrieben wird. Mehr noch als in anderen Bereichen der klinischen Medizin sind in der Rheumatologie an der experimentellen Erforschung unterschiedlichste Fachrichtungen beteiligt. 1m Juni 1985 wurde in GieBen eine Arbeitstagung mit dem Thema "Experirnentelle Rheumatologie" durchgefuhrt und gemeinsam von der Orthopadischen Klinik GieBen, der KIinik fur Physikalische Medizin, Balneologie und Rheumatologie GieBen/Bad Nauheim und der Medizinischen KIinik III des Zentrums fur Innere Medizin in Gie- Ben ausgerichtet. Ziel der Veranstaltung war es, einen Erfahrungsaustausch verschiedener Arbeitsgrup- pen aus unterschiedlichen Fachgebieten zu zwei aktuellen Themen der experimentel- len Rheumatologie zu ermoglichen, den derzeitigen Forschungsstand zu beschreiben und klinische Beziige herzustellen.

Die standigen Fortschritte auf allen Gebieten der Medizin und die daraus resultierende Verpflichtung zur Bewaltigung des medizinischen Wissens zwingen uns zu immer neuer Korrektur und Erganzung des Erlernten. Wie jegliche Entwicklungsgeschichte verlauft auch die medizinische Entwicklung nicht geradlinig von einem Punkt zum nachsten, sondern nimmt ihren Lauf uber viele Umwege. Als ein Umweg kann auch die Verwendung von Kno- chenzement bei der Implantation von Huftprothesen angesehen werden. Zwei Jahrzehnte, nachdem Charnley die Zementfixation in die Endoprothetik eingefiihrt hatte, zwingt die zunehmende Zahl von Lockerungskomplikationen mit einer anwachsenden Lawine von Reoperationen zu einer Ruckbesinnung auf den verlassenen Weg der zement- freien Implantationstechnik, den Ring kontinuierlich weiter verfolgt hatte. Das Ziel der dauerhaft n, stabilen Verankerung der Prothesenteile im Knochen wird dabei mit ganz unterschiedlichen Konzepten in einer solchen Vielfalt angestrebt, dass es selbst dem Einge- weihten schwerfallt, alle Entwicklungen zu uberblicken. Die zementfreie Huftendoprothetik ist in den letzten Jahren nicht nur in jeder Hinsicht wissenschaftlich tragfahiger geworden, es sind auch Fortschritte in der Grundlagenfor- schung erzielt worden, die es lohnenswert erscheinen lassen, eine Standortbestimmung vorzunehmen. Es war daher das Bestreben der Herausgeber, die Grundlagen, Erfahrungen und aktuellen Tendenzen der zementfreien Huftprothesenimplantation in einem Symposium uberschaubar darzustellen. Ein Symposium dient der wissenschaftlichen interdisziplinaren Kommunikation ebenso wie der Fort-und Weiterbildung. Das am 18. und 19. Oktober 1985 von der Unfallchirurgischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover veranstaltete "Symposium Zementfreie Huftprothese" vermittelte den aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse auf diesem Gebiet.

Das in England von J.Crawford Adams geschriebene Lehrbuch "Outline ofOrthopaedics" wendet sich hauptsachlich an den Stu- denten und an den angehenden Arzt. Es will weniger eine Enzy- klopadie der orthopadischen Krankheitsbilder sein, als viehnehr Wege beschreiben, wie man abwagend Diagnosen bei Erkran- kung des Haltungs- und Bewegungsapparates stellt. Besonderer Wert wurde dabei auf die Darstellung der Untersuchungstechni- ken gelegt. Es fliessen eine Reihe von praxisnahen Ratschlagen ein, die auf einer langjahrigen Erfahrung beruhen und die persoen- liche Note des Autors tragen. Die therapeutischen Moeglichkeiten werden entsprechend den ein- zelnen Krankheitsbildern besprochen. Die Bearbeiter hatten in bestimmten Kapiteln gerne einige Ergan- zungen und Umstellungen vorgenommen. Dies hatte jedoch zu ei- ner Ausweitung des Stoffes gefuhrt, die zu Gunsten einer straffen Gliederung und Begrenzung vermieden werden sollte. Fur den interessierten Studenten und angehenden Arzt bietet das Literaturverzeichnis eine Menge von Quellenangaben aus dem englischen Sprachgebiet. Es ist somit die Moeglichkeit geboten, durch Studium der entsprechenden Basisarbeiten aus der angel- sachsischen Literatur bereits vorhandene Kenntnisse zu erwei-- terno Beigefugt ist ein Schlussel zum Gegenstandskatalog, der dem Stu- dierenden eine rasche Information uber den fur die arztliche Pru- fung geforderten Stoff des Fachgebietes Orthopadie ermoeglicht. Besonderen Dank schulden wir Herrn Dr. Heinz Goetze vom Springer-Verlag, der auf den Vorschlag, ein derartiges Lehrbuch ins Deutsche zu ubersetzen, sofort und bereitwillig einging und fur die hervorragende Ausstattung sorgte, welche die Werke des Springer-Verlages kennzeichnet.

Dieser Band stellt die Publikation eines ebenso konzentrierten wie umfangreichen KongreBes dar. Den Veranstaltern ging es darum, den gegenwartigen Stand der Rheumatologie darstellen zu lassen. Diese ohnehin interdisziplinar betriebene Wissenschaft hat eine enorme Diversifikation durchgemacht. Man muB dies als Ausdruck der Stimulation betrachten, die von dem faszinierenden "musculoscelettal System" ausgeht, wenn klinische und subjektive Storungen das Ratsel der ursachlichen Verkettung aufgeben und gleichzeitig den Auf trag zu einem therapeutischen Konzept. Nur sehr langsam u11d stellenweise kommen sich die Fakten der Empirie und Grundlagenforschung naher, so daB ein Bruckenschlag versucht werden kann. Verkniipfungen dieser Art bediirfen der Forde- rung durch gegenseitige Anregung und gleichzeitig der Qualitatskontrolle durch kompetente Kritik. Es war somit notwendig, durch gezielte Thematik auf der einen und geniigend Freiraum auf der ande- ren Seite den KongreB in dem Sinne attraktiv zu machen, daB die Experten aller mit der Rheumato- logie verbundene Fachrichtungen prasent waren, und damit quasi die Wirkung einer Jury ausiibten. Man kann im Nachhinein den KongreB als Mittel zum Zweck der Hervorbringung dieser Procee-dings betrachten. Es war auch an der Zeit, daB sich die deutschsprachige Rheumatologie in groBerem Rahmen und in allen Dimensionen darstellen konnte.

Lumbalsyndrome, die auf vielseitige pathologische Ursachen zuruckzufuhrenden Stoerungserschemungen am Achsenorgan, treten insbesonders mit zunehmenden Alter bei einem umfangreichen Prozentsatz der Bevoelkerung auf. Die damit vergesellschaf- tet entstehenden schmerzhaften Funktionsstoerungen, die sich von einer Trubung des taglichen Lebens bis zur Arbeitsunfahigkeit auswirken koennen, geben der Behand- lung der Lumbalsyndrome daher eine besondere medizinische und sozialmedizinische Bedeutung. Die Vielschichtigkeit ihrer Ursachen stellt den behandelnden Praktiker oder Facharzt immer wieder vor komplizierte duferentialdiagnostische uberlegungen und eine dementsprechende Auswahlmoeglichkeit im therapeutischen Entschluss. Umso begrussenswerter ist es, dass die Ursachen der Lumbalsyndrome von einem erfahrenen Kenner der Materie in der vorliegenden Monographie nach den verschie- densten Gesichtspunkten und an Hand eines grossen Patlentengutes abgehandelt und besprochen werden. Die Kombination von genauen bewegungsphysiologischen, ana- tomischen und neurologischen Grundlagen mit der langjahrigen arztlichen Erfahrung eines konservativ handelnden Orthopaden, der be ondere Akzent, der auf Anamnese, genaue klimsche Untersuchung u!1d Beobachtung' de.s Patienten gelegt wird, die Hin- weise und Empfehlungen. fur 'eine vrelgestaltig einsetz bare Therapie, sowie das Neu- artige in sser AD.$icht ubef'rlie' Koniple'xitat der Stoerfaktoren und deren notwendige Beseitigung sollten jedem mit d'er vorliegenden Problematik befassten Arzt einen Leitfaden fur das UEberdenken von Untersuchung, Diagnose und Therapie zur Verfu- gung stellen.

Sowohl die Forschung wie die praktische Tatigkeit am Krankenbett zeigten in den letzten lahren im Arbeitsgebiet der Rheumatologie eindeutig die Tendenz sich auszuweiten tiber das urspriingliche Geschehen am Gelenk-und Bewegungsapparat hinaus. Es geht dabei urn den Miteinbezug weiterer Organe und Organsysteme ins rheumatologische Arbeitsgebiet. Der Grund dafUr ist ein zweifacher, namlich einer seits die Frage, ob das Bindegewebe als Trager rheumatologischer Erkrankungen auch in anderen Organen als dem Bewegungsapparat Krankheitsmanifestationen aufweisen kann und andererseits urn die Frage, inwiefern die teils "aggressive" me dikamentose Therapie rheumatischer Krankheiten Nebenwirkungen an verschieden sten Organen nach sich ziehen kann. Letzteres vor allem, wenn man bedenkt, wie haufig langdauernde Medikationen beim Rheumatiker verordnet werden mtissen. Beispiele dafUr lassen sich viele aufzahlen: die Mitbeteiligung des lymphatischen Systems am immunologischen Geschehen entziindlich-rheumatischer Erkrankungen, die Beeinflussung des hlimatopoetischen Systems, die Mitbeteiligung der Lunge oder des Nervensystems und die Schlidigungen der Niere unter Goldmedikationen, die Hautmanifestationen unter bestimmten Medikamenten und andere mehr. Mein ehemaliger Oberarzt, Dr. R. Rau, hat sich die Mtihe genommen, die Leber als zentrales Objekt seiner Arbeit auszuwahlen und die obgenannte doppelte Fra gestellung abzukl1iren versucht. Weil dariiber noch sehr wenig bekannt ist, mu1l>te auch die altere Literatur durchgesehen und gesichtet werden, erganzt durch eigene Untersuchungen unter Einbezug neuerer funktioneller Leberuntersuchungen und morphologischer Befunde aus Leberbiopsien bei Rheumatikern. Herrn Rau ist es gelungen, einen tlberblick tiber den heutigen Stand des Wissens zu bekommen."

Die einmalige fruhmorgendliche Gabe von Nebennierenrindenhormon-Praparater. ist sinnvoll, zunachst einmal unter der Voraussetzung, dass die dabei erforderliche Gesamttagesdosis derjenigen bei Verteilung uber den Tag entspricht. Das ist bei einem Teil der Patienten gegeben, vor allem, wenn man mittags und abends nicht steroidale Antirheumatika einsetzt. Bei einem anderen Teil ist es jedoch dann nicht moglich, mit der gleichen Steroiddosis auszukommen, vor allem nicht bei den ambulanten Patienten, die im normalen Arbeitsprozess stehen. Es ist nocb offen, ob man hinsichtlich aller Nebenwirkungen besser liegt, wenn man fruh evtl. eine hohere Steroiddosis als eine insgesamt niedrigere uber den Tag verteilte Dosis gibt. Hinsichtlich der NNR-Suppression ist der Vorteil jedenfalls anzuerkennen. Wir wissen nicht, ob auf Grund einer bei verschiedenen Derivaten unterschied lichen Gewebshaftung trotz evtl. langerer klinischer Wirkungsdauer der NNR supprimierende Einfluss nicht auch entsprechend lang anhalt. Im allgemeinen ist bei langerer therapeutischer Wirkung auch ein langer anhaltender supprimierender Effekt anzunehmen. In Anbetracht der Forderung der einmaligen morgendlichen Gabe bieten also langer wirkende Praparate (unter Vorbehalt des eventuellen Vorzuges bezuglich der Gewebshaftung) keine Vorteile, sondern waren in dieser Beziehung eher nachteilig. Praparate mit Depot- bzw. Retardwirkung sind in jedem Falle ungeeignet. Der gelegentliche Applikationsmodus mit einmaliger Gabe alle 48 Stunden ist in der Rheumatologie nicht durchfuhrbar. IV. Parenterale Glukokortikoid-Applikation als Dauertherapie Mit Zustimmung der Tagungsteilnehmer stellte Mathies fest, dass sich eine parenterale Dauertherapie mit NNR-Steroiden aus den vorangegange nen Diskussionen und wegen der dabei gewonnenen Erkenntnisse die Zweckmassigkeit der einmal taglichen fruhmorgendlichen Gabe verbietet."

Die progredient chronische Polyarthritis (Pcp) oder rheumatoide Arthritis (RA) steht zur Zeit zweifellos im Mittelpunkt des allgemeinen Interesses an der Rheumatologie. Die Griinde dafiir sind vielseitig und sowohl prak- tischer als aurn theoretischer Art. Die Forschungen uber die Pathogenese mit ihrem immunologischen Anteil, uber die Bedeutung der Rheumafaktoren und anderer Autoantikorper und uber die therapeutisrnen Konsequenzen einer immunsuppressiven Therapie sind in vollem FluB. Die Anwendung einer chirurgischen Therapie, speziell der Synovektomie, ist in Zunahme begriffen. Die nosologische Stellung und Abgrenzung, Fragen der Epide- miologie, die Einflusse exogener Faktoren, die Erblichkeit - uber alle diese und viele andere Teilprobleme sind die Akten nicht geschlossen. Ein Zeit- punkt, indem alles, was wir uber die chronische Polyarthritis wissen oder auch nur annehmen, noch in lebhafter Entwicklung ist, scheint denkbar ungunstig zu einer monographischen Darstellung zu sein. Diesem Einwand, der zweifellos seine Berechtigung hat, ist aber zu entgegnen, daB eine Be- standsaufnahme gerade in Zeiten rasrner Entwicklung nutzlich ist und die vor uns liegenden Probleme aufzeichnen kann und daB es fiir den Autor besonders reizvoll ist, zu versuchen, in mancher Beziehung das Unvoll- kommene darzustellen und das Risiko, daB rasch Neues hinzukommen wird, auf sich zu nehmen. Bei der immer rascher werdenden Entwicklung in allen Zweigen der Medizin besteht dieses Risiko ja ganz allgemein. Es wurde in der Darstellung des Gebiets vor allem den klinischen Aspek- ten Raum gegeben und dabei die internationale Literatur der letzten 12 Jahre besonders berucksirntigt. Eine VollsUi.

Flut und Ebbe der Lehre von der Herdinfektion und den Herderkrankungen fallen zeitlich ziemlich genau zusammen mit der Dauer des Berufslebens der- jenigen Arzte, die heute das 75. Jahr iiberschritten haben. Sie begannen ihr Studium am Ende des ersten Jahrzehnts des 20. Jahrhunderts. Auf dem Inter- nistenkongreB 1909 erregte H. PASSLER die Gemiiter mit seinen Ausfiihrungen "Ober die Beziehungen einiger septischer Krankheitszustande zu chronischen Infektionen der Mundhohle". Es sei deshalb einem dieser alten Arzte vergonnt, den Ablauf der Lehre von den Herden im Zusammenhang mit ihren Folgekrankheiten zu betrachten, und zwar in den Grenzen der ihm vertrauten Rheumatologie. Sind es doch einmal die rheumatischen Krankheiten im weiten Sinne des Be- griffs, die in der Praxis unter den "Zweiterkrankungen" groBen Raum einnehmen und ist es doch zum anderen auch heute noch notwendig, gerade an diesem Bei- spiel zu lehren, wie es auf saubere Begriffe in der Diagnostik entscheidend an- kommt, wenn es darum geht, die atiologisch und pathogenetisch verschieden- artigen rheumatischen Krankheiten und Leiden mit Herdwirkungen zusammen- zubringen oder gar zu erkHiren. Der Plan zu dieser Schrifl: ist schon ein paar Jahre alt. Immer wieder bin ich zuriickgescheut, nicht zuletzt abgestoBen von der chaotischen Fiille der Veroffent- Iichungen. Sie sind so widerspruchsvoll, so ungleichwertig, daB es Oberwindung gekostet hat, sich heranzumachen. Das was schlieBlich ausgewahlt wurde, wird hoffentlich ein leidlich klares Bild geben und die verbindende Linie zwischen den zum Teil ausfiihrlichen Berichten iiber bemerkenswerte Arbeiten erkennen lassen.

Die vielsei tigen Schmerzsymptome in bindegeweblichen Organen bei Frauen sind von der offiziellen Rheumaforschung trotz der kleinen Monographie (Dresden und Leipzig 1941) in der Sammlung "Der Rheumatismus" (Bd.21) von H. KUSTNER wenig beachtet worden. Damals war der Begriff des Rheuma tismus noch wesentlich weniger definiert als heute. Die Frauenarzte haben sich daher ihre eigenen Vorstellungen und ihre spezielle Nomenklatur gebil det. Diese nicht mehr zeitgemasse Doppelgleisigkeit zu uberwinden, ist das vorliegende Buch in besonderem Masse geeignet. Ihm liegt die enge Zusam menarbeit eines Gynakologen mit dem Internisten eines Kreiskranken hauses zugrunde, welcher sich als Rheumatologe verdient gemacht hat (vergl. W. HANGARTER: Das Erbbild der rheumatischen und chronischen Gelenkerkrankungen Der Rheumatismus, Bd.13, Dresden und Leipzig 1939]). So ist zu hoffen, dass dieses Buch in gleicher Weise dem Gynakologen und Geburtshelfer wie dem Internisten und Rheumatologen dienen wird. Bei der schwierigen Beurteilung dessen, was wir mit einem Sammelbegriff als "Weichteilrheumatismus" zu bezeichnen pflegen, wird sich hoffentlich eine fruchtbare Diskussion uber die Beteiligung der bindegeweblichen Becken organe am rheumatischen Geschehen ergeben, die unsere unvollkommenen Kenntnisse uber die "Fibrositis" zu erweitern vermag."